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[이희태]

암 이야기(2)-위암

2008.01.05 12:58 | 일(의학 이야기) | 칼잡이 http://kr.blog.yahoo.com/dr_kaljaby/1661 

위암(gastric cancer)은 우리나라와 일본 등에서 많은 발생을 보이는 암입니다.
우리나라의 경우에는
남자는 전체 암 발생자 중 약 24%(1위) 정도를 차지하고,
여자는 약 15.3%(2위) 정도를 차지하고 있습니다.
(2002년 한국중앙암등록 보고서)
또한, 통계청에서 작성한 2005년 사망원인통계연보에 따르면
2005년도 위암 사망률은 인구 100,000 명 당 남자 29.4명, 여자 15.7명으로
다른 장기에 발생한 암으로 인한 사망률에 비해 비해 높은 편입니다.
이는 폐암(lung cancer)에 이어 두번째로 높은 사망률입니다.
 
전형적인 위암의 내시경 소견

앞서 '암 이야기(1)-암이란?'편에서 언급되었습니다만,
'위암(gastric cancer)'이란 용어는 암이 발생한 신체의 부분에 따른 명칭이고,
여기에는 암세포가 기원한 조직에 따라 병리학적으로 구분되는 몇 가지 종류가 있습니다.
전체 위암의 95%는 위점막의 분비선(secetory gland)를 구성하는 세포에서 기원한
선암(adenocarcinoma)입니다.
드물게 림프 조직(lymphoid tissue)에서 기원한 림프종(lymphoma)이나,
근육층에서 기원한 평활근육종(leiomyosarcoma) 등도 있습니다만,
대부분의 위암이 선암이기 때문에
보통 위암이라고 말하면 위의 선암(gastric adenocarcinoma)을 지칭하는것이고,
위에서 발생한 다른 종류의 암은 그 암의 종류를 명시하여 부릅니다.
즉, 위에서 발생한 림프종은 위림프종(gastric lymphoma)이라고 하고,
위에서 발생한 평활근육종은 위평활근육종(gastric leiomyosarcoma)이라고 부릅니다.
따라서 앞으로 위암이라고 함은 위의 선암을 말하는것으로 이해하시면 됩니다.
 
위에서 선암(adenocarcinoma)이 발생하는 위선(gastric gland)의 구조

위암에 대한 모든것을 다 다루자면 너무 양이 방대하기 때문에,
본 글에서는 너무 전문적이지 않은것들로
일반인들에게 중요한 내용만 선별적으로 다루기로 하겠습니다.
암에 대한 내용은 인터넷의 많은 사이트에서 다양한 정보들을 제공하고 있으므로
부족한 부분은 따로 참고하시기 바라며,
본 글을 작성하는데 많은 참조를 했던 사이트인
보건복지부-국립암센터 국가암정보센터(http://www.cancer.go.kr)를 추천해 드립니다.

암에 대해서는 지금 이순간에도 세계 곳곳에서 수 많은 사람들에 의해 다양한 연구가 진행되고 있기 때문에
새로운 정보가 끊임없이 쏟아지고 있습니다.
그러나 확실히 검증되지 않은 내용에 대해서는 섣불리 다룰 수가 없으므로
본 글은 국내에서 외과 수련의 교재로 사용되는
Sabiston Textbook of Surgery(16th edition)를 주 내용으로 하였음을 먼저 밝힙니다.

위암은 여자보다는 남자에서 많이 발생합니다.
고위험군(high-risk population)에서는 남녀 비율이 2:1로 남자가 여자보다 2배정도 많이 위암에 이환되고
저위험군(low-risk populatio)에서는 남녀 비율이 3:2로 나타납니다.
여기서 고위험군과 저위험군은 주로 국가별로 구분을 합니다.
앞서 위암이 우리나라와 일본에 많다고 했습니다만,
국가별 통계를 보면 가장 위암 발생이 많은것으로 알려진 나라는
남미의 코스타리카(Costa Rica)입니다.
다음 표는 1988년~1991년의 국가별 인구 100,000명당 위암 사망률입니다.

국가	인구 100,000명당 위암 사망률
코스타리카(Costa Rica)	77.5
러시아(Russia)	52.8
일본(Japan)	50.5
칠레(Chile)	48.6
영국(England/Wales)	17.6
캐나다(Canada)	11.4
미국(United States)	7.5

(출처; Sabiston Textbook of Surgery,16th edition)

즉, 국가별로 보면 코스타리카는 위암의 최고위험군(highest-risk population) 국가에 속하며,
러시아를 비롯하여 일본, 칠레, 그리고 일본과 비슷한 우리나라는
 위암의 고위험군 국가에 속합니다.
표에서 나타나듯이 위암 사망률이 가장 높은 코스타리카와 가장 낮은 미국은
무려 10배 이상의 차이가 납니다.
이러한 차이가 발생하는 데에는 물론 인종적인 차이도 있겠지만
무엇보다도 환경적인 요인(특히 식생활 습관)이 주요 인자로 작용하는것으로 알려져 있습니다.
그에 대한 연구로 미국에서 일본인을 대상으로한 이민자 연구가 있습니다.
일본의 위암 발생률(혹은 위험군)을 인구 100,000명당 100으로 봤을 때
일본식 식생활 습관이 완전히 바뀌지 않은 이민 1세대에서는
인구 100,000명당 70으로 나타나고,
서구스타일로 식생활이 바뀐 이민 2세대에 들어서는
35로 현저하게 감소되는 것을 확인할 수 있었습니다.

위암과 음식물과의 연관관계가 확실히 밝혀진것은 아닙니다만,
고염식(high salt intake)이 위암과 밀접한 관계가 있는것으로 알려져 있습니다.
즉, 짜게 먹는 사람은 위암이 발생할 확률이 높다는 이야기 입니다.
또한 절인 생선이나 훈제한 육류, 그리고 피클 등의 저장식품도 위암발생에 관여하는것으로 여겨집니다.
그러한 음식에는 다량의 염분과
질산염(nitrate, M(NO3)n), 아질산염(nitrite, MⅡ(NO2)2)이 함유되어 있어서
그 성분들이 암을 유발할 수 있기 때문입니다.
특히 탄 음식에 많이 함유되어 있는 다환 방향족탄화수소(polycyclic aromatic hydrocarbons, PAHs)는
널리 알려진 발암물질로,
훈제 음식 속에 다량 함유되어 있습니다.
특히 이러한 성분들은 위 내에서 헬리코박터균(Helicobacter pylori)을 만나서 상호작용을 하게되면
암 발생 확률이 몇 십배 높아지게 됩니다.
         
위암 발생에 밀접한 관계가 있는 음식들
고염도의 식품, 탄 음식, 훈제 음식, 절인 음식 등의 저장식품

이 외에 음식과 관계되는 위암 발생 요인으로는
지방이나 단백질의 섭취가 부족하거나(low fat & low protein diet),
비타민 A와 C의 섭취가 부족한 경우가 있습니다.
다시 말해서 못먹고 못살면 위암에 잘 걸린다는 있다는 이야기 입니다...ㅠㅠ
많은 연구결과에 따르면
섬유질이 많고 비타민 A(beta-carotene)와 비타민 C(ascorbic acid)가 다량 함유되어 있는
채소나 과일을 많이 먹는 사람들에게서는,
암 발생이 30~50% 정도가 낮아진다고 합니다.
비타민 A와 C는 산화방지제(antioxidant)로 작용할 뿐 아니라,
아질산염(nitrite)이 강력한 발암물질인 니트로사민(N-nitrosamine)으로 변환되는것을 방지해줍니다.
 
강력한 발암물질인 N-nitrosamine이 형성되는 화학구조식

음식물 외에 위암 발생과 관련이 있는 위험인자로
흡연(smoking)을 들 수 있습니다.
흡연은 위암 뿐 아니라
폐암(lung cancer), 후두암(laryngeal cancer), 자궁경부암(uterine cervical cancer) 등
수 많은 암의 원인이 되기 때문에 굳이 언급하지 않아도 될듯 싶습니다.
다행히(?) 술(alcohol)은 위암 발생 위험도를 높이지는 않는다고 합니다...^^;

헬리코박터균(Helicobacter pylori) 자체도 위암 발생의 위험인자인데,
헬리코박터에 감염되어 있는 사람이 감염되어있지 않은 사람에 비해
위암 발생 위험도가 60% 정도 증가한다고 합니다.
 
위암 발생의 위험인자인 헬리코박터 파일로리(Helicobacter pylori)

위의 양성 질환으로 부분 위절제술(partial gastrectomy)을 받은 사람에게서도
위암 발생 위험도가 증가하는 것으로 보고되고 있습니다.
주로 소화성 궤양(peptic ulcer)으로 인한 합병증으로 수술을 시행한 경우로,
십이지장궤양(duodenal ulcer)보다는 위궤양(gastric ulcer)의 경우에 더 잘 발생합니다.
이 경우 위를 절제하고 남은 부위에 암이 발생하기 때문에,
위 잔여부암(gastric remnant carcinoma, gastric stump carcinoma)이라고 합니다.
이 위 잔여부암은 극히 예후가 나쁜것으로 알려져 있습니다.
위에 관계되는 수술이라 하더라도
위절제를 하지 않고 미주신경절단술(vagotomy)만 시행한 경우에는
위암 발생과 연관이 없습니다.
('위장관 질환(3)-소화성 궤양'편 참조)
 
부분 위절제술 후 남은 위와 장의 문합(anastomosis) 방법
Billroth I 은 위와 십이지장을 연결해주는 방법이고 Billroth II 는 위와 소장을 연결해주는 방법이다.
위 잔여부암(gastric remnant carcinoma)은 위의 절제된 부위에서 발생하며
Billroth II 문합에서 주로 관찰되나,
문합 방법과 위 잔여부암 발생의 위험도와는 상관관계가 없는것으로 보고되고 있다.

또 하나의 위암 발생 위험인자로
만성 위염(chronic gastritis)를 들 수 있는데,
특히 악성 빈혈(pernicious anemia)과 연관된 경우에는 그 위험도가 매우 높습니다.
그러한 경우에는
위의 위저부(fundus)에서 점막 위축(mucosal atrophy)이 발생하고,
위산을 분비하는 벽세포(parietal cell)와 소화효소인 펩신(pepsin)을 분비하는 주세포(chief cell)가 소실되며,
그 영향으로 위내에 저염산증(hypochlorhydria)이 발생하고
위산 분비를 촉진시키는 호르몬인 가스트린(gastrin)의 혈중농도가 높아지는
고가스트린혈증(hypergastrinemia)이 발생합니다.
이러한 모든 요소들이 위암 발생을 증가시키는 위험인자들입니다.

만성 위축성 위염(chronic atrophic gastritis) 자체도 암으로 발전할 수 있는
암 전구병소(precancerous lesion)로 알려져 있는데,
여기에는 여러가지 인자들이 작용을 합니다.
정상 위점막에서 급성 표재성 위염(acute superficial gastritis)이 발생한 후
고염식(high salted diet) 등으로 인하여 만성 위축성 위염(chronic atrophic gastritis)으로 발전합니다.
여기에 여러가지 인자들이 작용하여
위 점막의 세포가 장 점막의 세포의 형태로 바뀌는 장상피화생(intestinal 장상피화생 중에서도
소장 점막의 세포 형태로  바뀌는 소장형 장상피화생(small intestinal 대장 점막의 세포 형태로 바뀌는 대장형 장상피화생(colonic 위암 발생 위험도가 훨씬 더 높습니다.
결국 장상피화생이 오래 지속되다 보면 비정상적인 세포가 출현하는 이형성(dysplasia)이 일어나고
마침내 위암으로 발전하게 되는것입니다.
이 모든 과정은 약 20~30년에 걸쳐서 서서히 일어나며,
그 중간에 암 발생을 억제시키는 음식들을 자주 섭취한다든지
암 발생의 위험 인자들을제거한다든지 하면
위암이 발생할 가능성은 현저하게 감소하게 됩니다.
정상 점막에서 위암으로 발전하는 과정이 장기간에 걸쳐서 진행되기 때문에
위암은 대부분 40대 이후에 발생하고 그 호발연령이 60~70대가 되는것입니다.
다만 아주 젊은 연령에도 위암이 발생할 수 있는데
이 경우는 대부분 암의 형태상 미만형(diffuse type) 위암으로 극히 예후가 좋지 못합니다.
 
위암 발생의 모식도
만성 위축성 위염이 15년내에 위암으로 발전할 확률은 약 10% 정도이다.
(출처; Sabiston Textbook of Surgery,16th edition)

이러한 위암 발생에 관여하는 또 다른 인자로
유전적인 요인과 가족력을 들 수 있습니다.
이에 대한 보고에 따르면 위암이 잘 발생하는 가족력을 가지고 있는 사람은
정상적인 사람보다 위암 발생 확률이 8배 높다고 합니다.
역사적으로 유명한 위암 고위험군 가족으로는 보나파르트 가족(Bonaparte family)이 있습니다.
그 유명한 나폴레옹(Napoleon)의 가족으로,
나폴레옹 자신을 비롯하여 그의 부친과 조부가 위암으로 사망했고,
4대에 걸쳐서 위암으로 사망한것이 확인된 가족만 8명에 이른다고 합니다.
이러한 가족력이 환경적인 요인인지 유전적인 요인인지에 대해서는
아직 명확히 밝혀지지는 않았으며 연구가 진행중입니다.

위암중에서도 조기위암(early gastric cancer, EGC)이라는 개념이 있는데,
이는 1962년 일본 위장관내시경 학회(Japanese Gastroenterologic Endoscopic Society)에서 정립한 개념으로
위의 점막층(mucosa)과 점막하층(submucosa)에만 국한된 위암을 의미하는 용어입니다.
이 조기위암은 예후가 매우 좋아서 수술 후 5년생존률이 95~100%에 이릅니다.
단, 조기위암의 개념 자체가
원발병소인 위의 어느 부위까지 침범했느냐를 기준으로 하는것이기 때문에
림프절 전이(lymph node 즉, 조기위암이라고 하더라도 위의 병변 외에
위 주변으로 림프절 전이나 혈관 침범이 있을 수 있고,
그러한 경우에는 예후가 나쁠 수도 있다는 이야기입니다.
조기위암에 반해서
위의 근육층 이상을 침범한 경우를 진행성 위암(advanced gastric cancer)이라고 합니다.
 
조기위암과 진행성 위암의 침범 정도 모식도
(출처; Sabiston Textbook of Surgery,16th edition)

위암을 분류하는 방법은 여러가지가 있습니다만
가장 흔하게 사용하는 분류방법은 외관상 형태로 분류하는것입니다.
이 분류법은 조기위암을 분류하는 방법과 진행성 위암을 분류하는 방법이 조금은 차이가 있습니다.
먼저 조기위암을 분류하는 방법은 다음 그림과 같습니다.
 
조기위암의 육안분류 방법
(출처; 보건복지부-국립암센터 국가암정보센터)

진행성 위암을 분류하는 방법은 보우만(Borrmann) 분류법을 사용하는데
다음 그림과 같습니다.
 
진행성 위암의 보우만 분류법
(출처; 보건복지부-국립암센터 국가암정보센터)
보우만 분류상 제 1형인 융기형(protruded type)과 제 2형인 궤양형(ulcerative type)은
그림에서와 같이 암과 정상조직과의 경계가 비교적 분명하고
예후도 다른 형(type)에 비해 좋은 편이지만,
제 3형인 궤양침윤형(ulceroinfiltrated type)과 제 4형인 미만형(diffuse type)은
암과 정상조직과의 경계도 불분명하고
대체적으로 예후도 썩 좋지 못합니다.
특히 보우만 제 4형 위암으로 거의 전 위를 침범한 경우에는
가죽주머니처럼 위가 딱딱하게 변했다고 해서
가죽주머니형 위(linitis plastica, 증생성 위벽염)라고 부릅니다.
이 가죽주머니형 위로 변한 위암은 예후가 극히 좋지 못하며,
젊은 연령에 발생한 위암이 대부분 이 형태입니다.
가장 흔한 위암의 형태는 보우만 분류상 제 3형입니다.

위암 뿐 아니라 거의 모든 암의 예후를 결정하는데 가장 중요한 것은
암의 병기(stage)입니다.
즉, 암이 얼마나 진행되었느냐에 따라 예후가 좋을수도 있고 나쁠 수도 있습니다.
이러한 암의 병기를 매기는 방법으로 국제적으로 약속된 방법이 있는데,
바로 TNM 암 분류법(TNM cancer classification)입니다.
이 분류법으로 암의 예후를 예상할 뿐 아니라
수술적 처치를 시행하고나서 향후 치료의 방침을 설정하게 되는것입니다.

'T'는 원발암(primary tumor)이 어느정도 깊이 침범했느냐를 나타내는것으로,
'Tumor'의 'T'를 따서 표기한것입니다.
구체적으로는 다음과 같이 표시합니다.

원발암(Primary Tumor)의 침범 정도(T)
TX    원발암을 동정하지 못함
T0    종양의 증거가 없슴
Tis   상피내 암(Carcinoma in situ) :              
               종양이 점막의 상피층에만 국한되어 있고 고유층(lamina propria)을 침범하지 않음
T1    종양이 점막의 고유층을 침범했거나 점막하층(submucosa)까지 침범함
T2    종양이 고유근육층(muscularis propria)를 침범했으나 장막층(serosa)은 침범하지 않음
T3    종양이 장막층을 침범했으나 주위 장기는 침범하지 않음
T4    종양이 장막층을 뚫고 나가서 주위 장기까지 침범함

 
원발병소에서 종양의 침범 정도를 나타내는 T병기의 모식도

'N'은 암이 발생한 장기 주변의 림프절(lymph node) 중에서
얼마나 많은 림프절에 암세포가 전이가 되었는가를 나타내는것으로
'Node'의 'N'을 따서 표기한것입니다.
우리 몸에서 림프절은 일차적인 면역기능을 담당하는 야전부대와 같은 조직으로
온 몸 구석구석에 분포되어 있습니다.
위 주위에도 수 많은 림프절들이 분포되어 있으며,
그 림프절들이 모여있는 위치에 따라 각각 번호와 명칭이 부여되어있습니다.
(의과대학과 수련의 시절에 그 번호와 명칭을 열심히 외우던 생각이 납니다...^^;)
암이 발생하면 암세포는 림프관(lymphatic duct)을 따라서 림프절로 전이될 수 있습니다.
따라서 암이 발생한 원발병소는 제거하더라도
림프절에 남아있는 암세포 때문에 암이 재발할 수 있기 때문에,
암 수술을 할 때에는 주변의 림프절들을 같이 제거해 줍니다.
물론 암이 발생한 위치에 따라 제거해주는 림프절 그룹의 종류가 달라집니다.
제거한 림프절들을 조사하여 암세포의 침범여부를 확인하는데,
암세포가 침범한 림프절이 많을 수록 더 심하게 진행된 암이라는 의미가 됩니다.
구체적으로 표시하면 다음과 같습니다.

국소 림프절(Lymph Node) 전이(N)
NX    국소 림프절을 동정하지 못함
N0    국소 림프절 전이가 없슴
N1    1~6개의 국소 림프절 전이가 있슴
N2    7~15개의 국소 림프절 전이가 있슴
N3    15개 이상의 국소 림프절 전이가 있슴

 
위 주위의 림프절 그룹(lymph node groups)


'M'은 원발병소에서 멀리 떨어져 있는 장기에 암이 전이된
원격전이(distant '구체적으로 표시하면 다음과 같습니다.

원격전이(Distant MX    원격전이 여부를 동정하지 못함
M0    원격전이가 없슴
M1    원격전이가 있슴

여기에 추가로 수술로 원발병소(암)가 깨끗하게 제거되었느냐 그렇지 못했느냐에 따라
수술 결과(surgical result)를 나타내는 'R' 병기가 있습니다.
구체적으로는 다음과 같이 나타냅니다.

수술 결과(Surgical Result)(R)
R0     잔여암이 없슴
R1     현미경적으로 잔여암이 확인됨
R2     육안적으로 잔여암이 확인됨

이러한 TNM 분류를 토대로
아래와 같이 위암의 구체적인 병기(stage)를 나누게 됩니다.
병기 결정에는 TNM만 사용되며 R은 사용되지 않습니다.
병기가 중요한 이유는 병기에 따라 5년 생존률(5-years survival rate)에 많은 차이를 보이므로
치료의 방향이 달라질 수 있기 때문입니다.
암 치료에는 '완치'라는 용어를 사용하지 않고 5년 생존률이라는 용어를 사용하는데
이는 말 그대로 수술 후에 5년을 살 수 있는 확률을 말하는 것으로,
치료가 성공적이었슴을 의미하는 말입니다.

병기(stage)	TNM 분류	5년 생존률
0	Tis      N0       M0	100%
IA	T1       N0       M0	95%
IB	T1       N1       M0   T2       N0       M0	85%
II	T1       N2       M0   T2       N1       M0   T3       N0       M0	70%
IIIA	T2       N2       M0   T3       N1       M0   T4       N0       M0	50%
IIIB	T3       N2       M0	30%
IV	T4       N1       M0   T1       N3       M0   T2       N3       M0   T3       N3       M0   T4       N2       M0   T4       N3       M0 모든T   모든N    M1	10%

이 병기에서 보통 위암이 초기라 함은
수술 후 5년 생존률이 거의 90% 이상 되는 위암으로
보통 0기를 비롯하여 1A기와 1B기를 말하는데,
이 개념은 앞서 언급된 조기위암과는 다른 개념임을 유의해야 합니다.
굳이 조기위암을 TNM 분류법으로 표시하자면
T1으로 모든 N과 M이 다 해당되는 위암으로이라고 할 수 있습니다.
물론 점막하층에만 국한된 위암이
주변의 림프절에 전이가 있거나 원격전이가 있을 확률은 극히 적지만,
그 가능성은 충분히 있습니다.
따라서 조기위암과 TNM 분류에 의한 진행성 위암과는
서로 다른 개념으로 따로 구분하여 생각하는것이 맞습니다.

그럼, TNM 분류(혹은 TNMR 분류)와 그에 따른 병기를 결정하는 방법의 예를 한번 들어보겠습니다.
만약 어떤 환자의 위암 수술 후 T2N2M0R0로 결과가 나왔다면,
이는 암이 위 벽의 고유근층까지 침범했으나 장막층에는 침범하지 않았고
위 주위의 림프절 7~15개를 침범했으며,
원격전이는 없고 수술 후에 남은 암 조직은 관찰되지 않는다는 의미가 됩니다.
이 환자의 위암 병기는 3A기 위암으로
수술 후 5년 생존률은 50% 정도일 것으로 예상할 수 있습니다.

위 표에 나타난 5년 생존률을 보면
위암의 병기가 3기를 넘어서면서부터 50% 이하로 급격히 감소하는것을 알 수 있습니다.
조금이라도 더 일찍 발견하여 수술을 시행해주면
그만큼 더 좋은 결과를 기대할 수 있다는 이야기입니다만,
안타깝게도 대다수의 위암이 3기를 넘어서서 발견되고 있습니다.
그만큼 위암은 조기에 발견하기가 힘들다는 이야기인데,
그 이유는 위암을 의심할 수 있을만한 특별한 증상이나 징후가 없기 때문입니다.
즉, 위암은 아무런 증상이 없이 발생한다는 의미입니다.
(대부분의 암이 특별한 증상이 없이 발생합니다.)
그나마 있는 증상으로는
체중감소(weight loss)가 가장 많고,
복통(abdomina pain), 오심(nausea), 식욕부진(anorexia), 연하곤란(dysphagia) 정도이며,
이 증상도 어느정도 암이 진행된 후에야 나타납니다.
더군다나 모든 증상들이 위암에만 나타나는 특이한 증상이 아니라,
대부분의 위장관 질환에서 나타날 수 있는 증상이라는 점이
위암의 진단을 더 어렵게 만듭니다.
그러나, 다행히도 최근에는 다양한 검사 방법이 개발되어서
위암을 조기에 발견하는것이 가능하게 되었습니다.
     
위암 진단에 사용되는 다양한 검사 방법들
위내시경 검사(좌), 상부위장관 조영술(중), 복부 CT(우)

그중 가장 대표적인것이 바로 위내시경 검사(gastroscopy)로
위암을 조기발견할 수 있는 가장 확실한 방법입니다.
단순히 육안적 관찰로도 위암 여부에 대해 추정진단이 가능하지만
좀 더 확실한 진단을 위해서는
꼭 조직검사(biopsy)나 브러시 세포진단(brush cytology)를 실시해야합니다.
   
위내시경에 조직검사용 기구가 삽입된 모습(좌)과 조직검사용 기구로 조직검사를 시행하는 모습(우)

과거에는 위암의 진단에 상부위장관 조영술(upper gastrointestinal seriese, UGI)이 많이 사용되었습니다만,
위내시경 검사가 보편화 되면서
상부위장관 조영술은 특수한 경우 외에는 거의 시행되지 않고 있습니다.
복부 CT는 위암의 진단을 위해서라기 보다,
주로 위내시경 검사를 통해 위암으로 진단된 환자에게 시행하여
위암의 병기(stage)를 수술전에 미리 확인하고자 하는데 목적이 있습니다.
즉, 암이 위벽의 어느정도만큼 침범했는지,
주변의 림프절에 전이되지는 않았는지,
원격전이는 없는지 등을
복부 CT를 통해 추정하여 수술 및 향후 치료 계획을 수립합니다.

위암을 비롯한 모든 암의 치료에는 국소적 치료와 전신적 치료가 있습니다.

국소적 치료란 원발병소에 시행되는 치료를 말하며,
위암에서 시행되는 대표적인 방법은 개복수술로 위의 일부를 절제해내는 것입니다.
수술 외에 국소적 치료로 방사선 치료를 들 수 있습니다만,
최소한 위암 치료에 있어서는 큰 효과가 없는것으로 알려져 있습니다.
아직까지는 위암 치료의 가장 기본적인 치료방법이 바로 수술적 절제입니다.
그러나, 모든 위암에서 다 수술적 처치가 가능한것은 아닙니다.
암이 다른곳으로 퍼지지 않고 위에 국한되어 있어야 하며
위 주변의 국소 림프절에만 전이되어 있어서 수술로서 모두 제거가 가능할 때만
수술적 처치의 적응증이 됩니다.
암이 위벽을 넘어서서 인접장기까지 침범하여 절제가 불가능하다든지
원격전이가 발생하여 간이나 폐 등에 이차적으로 암이 발생했다든지 하는 경우에는
그나마 수술적 처치도 불가능하게 됩니다.
간혹 위벽을 뚫고 나온 위암에서 암세포가 복강내로 씨앗을 뿌리듯이 퍼져나가
복막(peritoneum)을 비롯하여 거의 모든 복강내 장기에 파종되어 자나라는 것을 볼 수도 있는데,
이러한 경우에는 어찌 손써볼 도리가 없습니다...ㅠㅠ

다행히 수술적 처치가 가능한 위암에서 수술을 시행할 때에는
원발 병소의 완전한 제거와
절제된 장기의 적절한 연결로
영양 섭취 및 입상 생활에 최대한 문제가 없도록 재건하는것을 목표로
수술에 임하게 됩니다.

원발 병소를 완전히 제거하는데에는
먼저 암 덩어리 자체를 완전히 제거해 주는것이 중요합니다.
그런데 간혹 암 수술을 한다고 하면 암 덩어리만 달랑 떼어내는것으로 알고있는 분들도 있는데,
만약 그럴 경우에는
암에 인접한 조직이 육안으로는 정상으로 보일지라도 이미 암세포들이 침투해 있기 때문에
그곳에서 100% 암이 재발하게 됩니다. 
때문에 암과 정상조직의 경계면으로부터 충분한 거리를 가지고 절제를 하는것이 원칙입니다.
보통 조기위암의 경우에는 경계면으로부터 최소 2cm의 거리를 두고 절제를 하며
진행성 위암의 경우에는 최소 4cm의 거리를 두고 절제를 하는데,
일반적으로 위에서 십이지장으로 내려가는 방향 쪽 보다는
위에서 식도로 올라가는 방향 쪽에 더 충분한 거리를 확보하는것이 원칙입니다.
때문에 진행성 위암으로 위를 절제할 때에는
최소 위의 2/3를 절제하는 위아전절제술(subtotal gastrectomy)을 시행해주거나
위 전체를 절제하는 위전절제술(total gastrectomy)를 시행해줍니다.
주로 암이 위의 하부(십이지장과 가까운 쪽)에 있을 때에는 위아전절제술을,
위의 상부(식도와 가까운 쪽)에 있을 때에는 위전절제술을 시행해줍니다.
드물게 위의 상부에 암이 있을 때 위의 상부만 절제하는
근위부 위아전절제술(proximal subtotal gastrectomy)를 시행하는 경우도 있습니다만
흔히 사용하는 술식은 아닙니다.
대신 위전절제술을 주로 시행하는데 그 이유는
위의 혈관 분포상 상부 위만 절제하기가 힘들고
설사 상부 위만 절제했더라도 남은 하부 위와 식도를 연결하기가 힘들기 때문입니다.
 
위의 하부에 암이 있을 때 위아전절제술을 하고
위-공장 문합술(gastrojejunostmy, Billoth II)을 시행한 술식의 모식도

 
위의 상부에 암이 있을 때 위전절제술을 하고
루앙 와이 식도-공장 문합술(Roux-en-Y esophagojejunostomy)과
공장-공장 문합술(jejunojejunostmy)를 시행한 술식의 모식도

위암에서의 위절제술은 위의 다른 양성질환에서의 위절제술과는 많은 차이가 있는데,
위에 부착되어있는 소망(lesser omentum)과 대망(great omentum) 뿐 아니라
위 주변의 림프절 및 결체조직까지 한덩어리로 절제를 하게됩니다.
이는 림프관을 타고 전이되던 암세포들이
절단된 림프관을 통해 복강내로 파종되는것을 방지하기 위함으로,
마치 뼈에 붙은 고기를 뼈대만 남기고 발라내듯이
가장자리부터 깨끗하게 박리하여 떼어냅니다.
이러한 위절제술을 근치적 위절제술(radical gastrectomy)이라고 하는데,
위의 2/3를 절제하고 주변의 결체조직과 림프절을 같이 제거한 경우의 정식 수술 명칭은
림프절 곽청술을 포함한 근치적 위아전절제술(radical subtotal gastrectomy with lymph node dissection)이라고 하고,
위 전체를 절제하고 주변의 결체조직과 림프절을 같이 제거한 경우의 정식 수술 명칭은
림프절 곽청술을 포함한 근치적 위전절제술(radical total gastrectomy with lymph node dissection)이라고 합니다.

위 주변에 분포되어 있는 림프절을 적절하게 제거해 주는것도
원발 병소인 암을 완전히 제거해 주는것 만큼 중요합니다.
암이 전이되는 방법 중에서 가장 흔한 방법이 바로 림프관을 타고 전이하는 방법이므로
암이 진행될 수록 더 많은 림프절에 암세포가 침범을 했다는 의미가 됩니다.
따라서 위암 수술시 림프절 절제는
전이되었으리라 예상되는범위보다 한 단계 더 넓은 범위의 림프절을 절제하는것이 원칙입니다.
또한 암이 발생한 위치와 암의 진행 정도에 따라
절제하는 림프절의 범위가 조금씩 달라지는데,
구체적인 내용은 너무 전문적이기 때문에 생략하도록 하겠습니다.

최근 들어서 위암 수술에 복강경(laparoscope)을 이용한
근치적 복강경 위절제술(laparoscopic radical gastrectomy)을 시행하기도 하는데,
이는 개복수술 보다 상처가 작고 회복이 빠른 장점이 있는 반면,
수술 시간이 길고 비용이 많이 드는 단점이 있습니다.
   
복강경 위절제술을 시행하는 모습

일부 조기위암은 내시경으로 암을 절제하기도 합니다.
이를 내시경적 점막절제술(gastroscopic mucosal resection)이라고 하는데,
조기위암 중에서도
직경 2cm 이하로 점막에만 국한되어 있으며 분화도가 좋은 암에 한해서
림프절 전이가 없을것으로 여겨지기 때문에 시행이 가능합니다.
내시경적 점막절제술은 수면내시경 하에서 실시하는데,
암 바로 아래에 생리식염수를 주사하여 위점막을 부풀린 다음에
전기 올가미(snare)를 이용하여 잘라냅니다.
이 때 암이 도려내어진 부위에 궤양이 생기는데
이는 1~2개월 가량 소화성 위궤양과 동일한 약물치료로 쉽게 회복될 수 있습니다.
시술 시간은 30분 정도밖에 걸리지 않으며
시술 후 2~3일 만에 퇴원할 수 있고,
정상적인 위를 가지고 생활할 수 있기 때문에 삶의 질이 향상되는 장점이 있습니다.
 
 
조기위암에 대한 다양한 내시경적 점막절제술 방법의 모식도

조기위암을 비롯하여 낮은 병기의 진행성 위암의 경우에는
수술적 처치도 충분히 가능하고 그 예후도 좋지만,
앞서 언급했던것처럼 진행이 많이 된 암에서는 수술 자체도 불가능한 경우가 많습니다.
간혹 위암이 위벽을 뚫고 나와서
주변의 인접 장기인 간(liver), 췌장(pancrease), 비장(spleen), 대장(colon) 등에
직접 전이(direct invasion)가 발생한 경우에
이를 위와 함께 절제하는 병합 절제(combined resection)를 시행하기도 합니다.
단, 원격전이가 없고 대동맥 주위의 림프절에 전이가 없는 경우에 한하며,
워낙 대수술이기 때문에 환자가 수술을 견딜 수 있는지
환자의 상태를 고려하여 신중하게 결정해야 합니다.
만약 근치적 수술이 불가능한 경우에는
조금이라도 삶의 질을 향상시키기 위한 보존적 시술(paliative procedure)을 시행하기도 합니다.
즉, 위암으로 유문부(pylorus)가 막혀서 음식물이 넘어가지 못하는 경우에
내시경을 이용해 음식물이 넘어갈 수 있는 통로를 확보해준다든지
암은 절제하지 못하더라도 우회로를 만들어 주는 수술 등을 시행해줍니다.
 
유문부 주위의 암으로 위출구 폐쇄(gastric outlet obstruction)가 발생한 경우에
내시경을 이용해 금속 스텐트(

이렇듯 수술적 처치로 어찌 해 볼 수 없는 위암의 경우에 선택할 수 있는 치료법은
항암제를 투여하는 화학요법입니다.
수술적 처치가 원발병소에 대한 국소적 치료인 반면,
항암화학요법은 전신적 치료라고 할 수 있습니다.
사실 항암화학요법을 시행하는 경우는,
수술 후에 육안적으로 확인할 수 없는 잔류암이 있을 수 있다고 판단되었을 때
수술에 대한 보조적인 치료 방법으로 시행하거나,
수술을 시행하기 전에 암의 크기를 감소시킬 목적으로 시행하는 경우가 주를 이룹니다.
수술적 치료가 불가능할 때 시행되는 항암화학요법은
다른 치료 방법이 없기 때문에 고식적으로 시행되는 치료방법인 셈입니다.
그래도 최근에 효과가 좋은 항암제가 많이 개발되었기 때문에
위암은 항암화학요법에 비교적 좋은 반응을 보이는 암으로 인식되고 있습니다.

항암화학요법에 이용되는 약물로는
5-플루로유라실(5-fluorouracil, 5-FU), 독소루비신(Doxorubicin(=아드리아마이신, Adriamycin)),
미토마이신(Mitomycin), 시스플라틴(Cisplatin) 메소트렉세이트(Methotrexate) 등이
오래전부터 사용되어 왔는데,
한가지 약제만 단독으로 사용하는 단독요법보다는
여러가지 약제들을 함께 사용하는 복합요법이 일반적인 항암화학요법으로 시행되어 왔습니다.
여기에, 비교적 최근에 개발된
파클리탁셀(Paclitaxel), 도세탁셀(Docetaxel), 이리노테칸(Irinotecan),
젤로다(Xeloda), 옥살로플라틴(Oxalopatin) 등이
기존의 복합요법에 추가되거나 새로운 복합요법으로 개발되는 등
항암화학요법에 대한 다양한 임상 시험이 활발하게 진행중입니다.
이러한 새로운 약제들의 경우
대개 단일 제제로서 기존의 약물에 비해 효과가 높으면서 부작용이 적은 것으로 증명된 약제들이므로
이 약제들의 임상 연구에 암환자들이 적극 참여하는 것은 권장할 만 합니다.

위암이 발견되어 수술적 처치와 항암화학요법 등을 시행하며 치료를 해나가는 과정에서
많은 합병증과 부작용이 발생할 수 있습니다.
이는 암 자체의 병기도 관여되지만,
수술 방법, 개인의 면역력, 치료 환경 등 여러가지 요인들의 차이로
치료를 받는 사람마다 차이가 발생하고,
심지어는 동일한 사람에게서도 치료 시기에 따라 달라질 수 있습니다.

가장 두드러지는 부작용으로는 위절제술 자체로 인한 부작용을 들 수 있습니다.
위 수술은 비교적 난이도가 높은 수술입니다.
수술 부위 주위에는 매우 중요한 장기와 큰 혈관들이 있어 세심한 수술 기법이 필요하며,
위로 수많은 혈관들이 들어가는데 이를 일일이 묶어야 하므로
수술 중이나 수술 후에 출혈(hemorrhage)의 위험성도 높은편입니다.
또한, 위절제후 남은 장기들끼리 연결한 문합부위가 잘 아물지 않아서 장 내용물이 복강으로 새어나오는
문합부 누출(anstomosis leakage)이 발생할 수도 있습니다.
이 경우에는 재수술을 하여 누출 부위를 다시 봉합하는것 보다는
대게 보존적 치료로
금식을 시키고 정맥으로 총비경구적 영양공급(total parenteral nutrition, TPN)을 시행하며,
항생제 등을 사용하여 복막염(peritonitis)이나 복강내 농양(abscess) 발생을 억제시키는 방법을 사용하여
누출 부위가 저절로 막히기를 기다립니다.
이 외에 위의 용적이 감소하여
위나 장 내용물이 역류하여 발생하는 역류성 식도염(reflux esophagitis)이나
고농도의 위 내용물이 급히 소장으로 흘러들어가서 발생하는 덤핑 증후군(dumping syndrome) 등이
발생할 수 있으며,
장유착에 의해 장폐색(intestinal obstruction)이 발생할 수도 있고,
췌장염(pancreatitis), 담낭염(cholecystitis), 빈혈(anemia) 등
여러가지 부작용이 발생할 수 있습니다.
수술 외에 항암화학요법이나 방사선치료 후에도
많은 부작용이 발생할 수 있습니다.
중요한 것은 이러한 부작용 발생이 최소화 되는 방향으로 치료계획을 수립하고 시행해야 하며
의심되는 부작용에 대해서는 신속히 진단 후 치료를 시행해야 한다는 점입니다.

위암을 비롯하여 어느정도 치료가 진행된 모든 암에서 중요한 것은 재발(recurr) 여부입니다.
위암의 수술 후 재발한 경우를 살펴보면,
전체 재발 중에서 2년 내에 재발한 경우가 50%이고,
3년 내에 70%, 5년 내에 90%가 재발한 것으로 알려져 있습니다.
따라서 위암 수술 후에 적어도 5년 동안은 정기적인 검진이 필요하다는 이야기입니다.
기본적으로 일반혈액검사와 간기능 검사를 통하여 전반적인 몸의 상태를 파악하고,
역시 혈액으로 확인할 수 있는 종양표지자(tumor marker)를 검사하여
암 재발 여부를 확인하여야 합니다.
종양표지자에는 CEA, CA 19-9, CA 72-4, AFP 등이 있으며,
암이 재발했을 경우에 혈중 농도가 증가하는데
암의 종류에 따라 증가하는 종류에 약간의 차이가 있기 때문에
암 수술 후에 재발 여부를 일차적으로 확인하는 선별검사(screening test)로 많이 사용됩니다.
위암 수술 후 정기적인 검진에 꼭 필요한 검사로는
역시 위내시경 검사를 들 수 있습니다.
대부분 재발한 암은 재수술을 한다고 해도 치료가 불가능하지만,
위내시경 검사로는 국소재발을 가장 빨리 확인할 수 있기 때문에
재수술로 치료가 가능한 경우가 많습니다.
복부 CT나 복부초음파 검사를 시행하여 재발 여부를 확인 하기도 합니다.

암은 아직도 정복되지 않은 질환입니다.
모든 암이 마찬가지이지만,
특히 우리나라 사람에게 많이 발생하는 위암에 대해서는
좀 더 경각심을 가지고 예방에 최선을 다 하며,
무엇보다 조기에 발견하여 치료하는것이 중요하리라 생각됩니다.
다음은 국립암센터와 대한위암학회의 위암의 검진 권고안입니다.

위암의 검진 권고안(국립암센터, 대한위암학회)
검진연령 : 만 40세 이상(남녀 공통)
검진주기 : 매 2년마다(증상이 없는 경우)
검진방법 : 위내시경검사 또는 상부위장관조영술
상한연령 : 제한 없슴
단, 위축성위염 및 장상피화생 등의 고위험군에서는
의사의 판단에 따라 검사간격을 줄일 수 있슴

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정정합니다 ;
본문의 내용 중 비타민 A와 비타민 C를 잘못 표기하였습니다.
비타민 A가 beta carotene이고
비타민 C가 ascorbic acid입니다.
필자의 실수이오니 양해바랍니다.
지적해주신  [박승호] from 67.185.187.175 님 감사합니다.

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덧붙이는 글 ; Q & A

시간이 허락하는대로 댓글로 올라온 문의사항 등에 대해
최대한 아는 한도내에서 답글을 작성하도록 하겠습니다.

***
Question
...위 내시경 검사 할때 구강을 통해 들어가는 기구들은 내시경 검사후 안팎으로 깨끗하게 소독이 되나요?
헬리코박터균에 감염된 분들 내시경으로 검사한 이후 소독은 어떻게 하는지 궁금합니다.
...헬리코박터균은 강한 위산에도 죽지 않는다고 들었는데...
...입으로 들어 가는 병원 내에서의 모든 기구들의 소독에 대해 많이 궁금합니다...
08/01/11 (금) 오후 1:06   [리브가] from 122.132.24.26
Answer
병원내 감염은 사실 전 세계적으로 상당히 심각한 문제입니다.
이 때문에 병원내에서 환자와 환자 사이의 직접적인 감염이나
의료인이나 의료기구를 통한 감염 등을 줄이기 위한
다방면의 노력들이 이루어지고 있어서 최근에는 많은 성과를 내고 있습니다.
내시경을 통한 감염도 최근 몇 년전에 메스컴을 떠들썩하게 했을만큼
문제가 된 적이 있었습니다.
그래서, 최근에 내시경을 갖춘 모든 의료기관은
내시경을 세척하고 소독하는 '내시경 세척기'를 필수적으로 보유하도록
법제화한것으로 알고 있습니다.
       
다양한 형태의 내시경 세척기
내시경 검사가 끝난 후에는 항상 이 세척기를 이용하여 내시경의 안과 밖을 살균, 세척을 합니다.
물론 헬리코박터균이 강한 위산 속에서도 살기는 합니다만,
내시경을 세척할 때 사용되는 여러가지 살균제에는 거의 살아남지는 못합니다.
내시경을 통한 헬리코박터균의 감염보다는,
손을 깨끗이 씻지않는 비위생적인 생활습관과 타액이 교환되는 다양한 상황(?) 등이 더 문제가 됩니니다.
또한 병원내에서 사용하는 모든 기구는
기구의 종류에 따라 열 소독, 가스 소독, 살균액 소독 등 철저한 살균과정을 거치므로
크게 걱정하지 않으셔도 됩니다.
더군다나 최근에는 어지간한 의료소모품은 거의 일회용으로 나오기 때문에
타인으로부터 이차감염은 거의 없다고 해도 과언은 아닙니다.

***
Question
...암조직이 상층부에 존재해 있었으므로 위전절제술을시행했습니다.
시술 초기에는 정말 식사량이 미미해도 통증이 심했지만 6개월이 지나면서부터 서서히 사라졌습니다.
시술한지 10여 년이 지난 지금은 식사량이 정상인과 다름 없지만 그로 인한 통증은 없습니다.
...속설대로 위가 새로 생긴 것인지,
아니면 식도와 공장의 연결부가 팽창하여 커진 것인지 궁금합니다.
또 그렇다면 주의해야 할 점은 무엇인지 궁금합니다.
08/01/11 (금) 야후!메일 [박OO]
Answer
위전절제술 후 식도와 공장을 연결할 때
본문의 그림처럼 식도의 말단부와 공장의 말단부를 바로 연결하는 단단문합(end-to-end anastomosis)도 있고,
공장을 주머니(pouch)처럼 만들어서 식도의 말단부와 연결하는 단낭문합(end-to-pouch)도 있습니다.
물론 주머니를 만들어서 식도와 연결하는 경우가
술후 식사 적응에 훨씬 더 유리하기는 합니다만,
시술이 복잡하고,
장을 봉합한 부위가 많기 때문에 그만큼 누출(fistula) 등의 합병증 발생가능성도 많습니다.
때문에 어떤 술식으로 식도와 공장을 연결할것인가 하는것은
전적으로 환자의 상태나 수술환경 등을 고려하여 집도의가 결정하기에 달려있습니다.
그러나, 어떤 술식으로 문합을 하더라도
시간이 지나면서 차츰 식사량이 늘어나며 거의 정상에 가깝게 되기도 하는데,
이는 식도와 연결된 공장 일부가 어느정도 팽창되기 때문입니다.
팽창된 공장은 위의 역할 중 섭취된 음식물을 일시적으로 저장하는 역할을 할 뿐이지
소화의 과정에서 위가 담당하는 역할을 하는것은 아닙니다.
따라서 새로운 위가 생긴다는 것은 어디까지나 속설에 불과합니다.
(팽창된 공장의 점막세포가 변하기는 한다고 합니다만 확실한것은 아닙니다.)
주의할 점은 아무리 식사량이 정상에 가깝게 회복되었다고 해도
절대 과식은 금물이라는 점입니다.
또한 음식물을 죽처럼 만드는 위의 역할이 없어졌기 때문에
음식물은 최대한 많이 꼭꼭 씹은 후 삼켜야 합니다.
따라서 식사는 항상 여유를 가지고 천천히 하도록 해야합니다.
이러한 것은 정상적인 위를 가진 사람들에게서도 건강한 위장을 지키기 위해서 필요한 식습관입니다.