당뇨병의 약물치료

[청류]

당뇨병의 약물치료

당뇨 치료의 기본은 생활습관 개선이다.

즉 식이요법과 운동을 꾸준히,

평생동안 해야 되는 것인데,

한국은 평생 백수 수준의 삶을 살지 않는 이상 이게 거의 불가능하기 때문에

보통 혈당강하제를 복용하게 된다.

크게 8 가지 계열의 약제가 국내에 출시되어 있다.

•메트포르민(metformin) :

1920년대에 개발되었지만 지금까지 나온 약제 중에서는 효과,

부작용을 같이 고려해봤을때 여전히 당뇨약의 최강자.

이 약을 끼지 않고는 당뇨병 약처방에 보험도 되지 않는다.

워낙 나온지 오래된지라 장기 복용에 따른 안전성이 보장되어 있고

인슐린을 짜내는 것이 아니라 저혈당에 빠질 부작용이 없고

그외에 다른 부작용도 거의 없는데다(신장 기능이 안좋아질수 있다.)

가격도 완전 저렴하여 이 약은 신장이 많이 안좋은 환자가 아니면

기본으로 깔고 간다.

약의 기전은 간의 혈당 합성을 막고 인슐린 저항성을 개선하며

위장관에서의 혈당 흡수를 다소 저해한다.

신기능이 좋지 않을 경우 처방이 제한된다.

일반적으로 임상에서 보는 가장 흔한 부작용은 복부 팽만과 설사.

•설포닐유레아(sulfonylurea) :

베타세포를 직접 자극해서 인슐린 분비를 촉진시키는 원리이다.

혈당 강하 효과는 좋긴 한데 저혈당 위험이 있다.

글리메피리드(glimepiride)가 가장 많이 처방되는 성분으로,

국내에는 아마릴이라는 이름으로 한독약품에서 판매하고 있다.

~~아마릴이 대표적이긴 하지만 물론 당뇨약이 대체로 그렇다시피 똑같은,

비슷한 성분의 시판 약들이 대단히 많다.

췌장을 쥐어짜는 형태의 기전인지라 저혈당의 위험이 매우높다.

식사를 하지 않을 것이라면 절대 먹어서는 안된다.

•메글리티나이드(meglitinide), 나테글리니드 (Nateglinide) :

설포닐우레아와 비슷한 베타세포에 작용하는 약품이지만

설포닐우레아가 하루 종일 유지되는 강렬한 혈당 강하 효과를

장점이자 단점으로 가지고 있다면

나테글리니드는 짧고 굵게 작용한다는 특징이 있다.

따라서 식전에 복용한다면

식후 1~2시간 혈당이 최고점을 찍는 시간에 작용해서

당뇨 환자에게 가장 골치아픈 식후 혈당 문제를 해결해 준다 라고 하는데

당연하게도 설포닐우레아와 작용 기전이 같기 때문에 병용할 수가 없다.

따라서 설포닐우레아를 써야 될 정도의 중환자는 해당 사항이 없고

그 보다는 경증의 환자에게만 적용이 가능하다.

제약회사에서는 저혈당의 위험이 적다고 광고하지만

저혈당은 의외로 자주 온다(...) 단,

위험할 정도의 저혈당이 드물긴 하다. 식후 고혈당 환자를 잡는데 효과가 좋다.

•a-glucosidase 억제제 :

상부위장관에서 탄수화물의 흡수를 억제한다.

저혈당, 췌장 기능 저하 등의 주요 부작용은 적지만

위장관계 부작용

(속이 매우 불편하고 가스가 많이 찬다.

탄수화물이 장에 있음으로 당연히 발효가 일어나고 가스가 찬다.)이

나타나고 복용이 번거롭다.

국내에서는 보글리코스(voglicose) 성분이 베이슨이라는 이름으로

CJ헬스케어에서 판매하고 있으며,

아카보스(acarbose) 성분의 글루코바이(바이엘)라는 제품도 있다.

SGLT2 inhibitor와 더불어 1형당뇨환자에게 쓸수 있는

유일한 경구 약제이지만 효과가 약하고 사회생활을 하는 사람들의 경우

배가 더부룩하다는 것은 매우 큰 문제라 잘 쓰이지않는다.

•TZD(thiazolidinedione) :

말초에서 상당부분 인슐린 감수성을 개선시키는 계열의 약제이기 때문에

이 부분을 중요하게 생각하는 의사들이 많이 처방한다.

실제로 메트포민 비교해서 효과가 좋다.

다만 체중증가와 같은 부작용이 있고,

심혈관 질환과 뼈가 부러질수 있는 안전성 문제로 시끌시끌했다.

피오글리타존(pioglitazone) 성분의 액토스(다케다)가 가장 유명하며,

최근에는 국내 신약으로 종근당에서 로브글리타존(lobeglitazone) 성분의

듀비에를 출시했다.

•DPP4 억제제 :

위장관의 소화 작용에 반응하여 인크레틴이 분비되고,

인크레틴은 췌장을 자극하여 인슐린과 글루카곤의 분비에 영향을 준다.

인크레틴을 분해시키는 DPP4라는 효소를 억제함으로써

인슐린 생산을 촉진하는 기전인데,

혈당이 높아질 때만 선택적으로 혈당을 낮추고

체중증가와 같은 부작용이 없어서 최근에 많이 쏟아져 나오고 있다.

자누비아, 트라젠타, 가브스, 제미글로, 온글라이자, 네시나 등이 있으며,

제미글로는 특히 LG생명과학에서 개발한 신약이다.

2015년기준으로 가장 널리 사용되고 있다. (메트폴민 과 더불어..)

•GLP-1 수용체 유사체 :

최근에 많이 개발되는 계열로,

DPP4 억제제처럼 포도당 의존적으로 인슐린 분비시키고

효과는 DPP4보다 높다고 보이나 비싸고 주사제인데다

DPP4 억제제가 적은 부작용으로 굉장히 빠르게 대중화된 것과 달리

이 쪽은 부작용이 상당한 편이라 열심히 개량 중이다.

현재는 임상에서 사용중이며

인슐린과 병합할 경우 좋은 효과가 있는 정도로는 인정되고 있다.

•SGLT2 수용체 억제제 :

혈중 포도당은 신장에서 사구체에서 걸러지고 세뇨관에서 다시 재흡수된다.

재흡수가 되지 않을만큼 양이 많은 것이 바로 당뇨병.

이 당뇨병의 원리를 이용해서 당뇨를 극복하는 독특한 양이다.

이 재흡수를 막아버려 당뇨가 초기인 사람들의 피에서

당분을 소변으로 쫙쫙 빼는 신기원의 약. 혈당을 드라마틱하게 낮추고

체중도 줄기 때문에 매우 좋지만 신장기능에 따라서 사용여부가 결정된다.

부작용으로 요로감염등의 합병증이 증가한다고하나

사실상 이는 그닥 중요한 문제가 아니고

진짜 문제는 포도당이 담긴 엄청난 양의 소변이 빠져나가

수분 부족에 시달리기 쉽다는 점.

물을 매우 자주 마셔야한다.

어리거나 젊고 합병증이 없는 당뇨환자에게서 기대되는 신약이다.

1형 당뇨 2형당뇨 모두 사용할수 있는 장점도 있다.

아직 새로 나온 따끈따끈한 신약인 관계로 아직 데이터가 부족하다고 한다.

효능효과 및 부작용에 대한 데이터가 충분하다고 볼 수 있는 상황이 아니며

이로 인해 안정성에 대한 논란이 있는 상황이다.

그래도 최근엔 가장 각광받는 약이다.

실제로 최근 당뇨병 관련 커뮤니티등에 들어가봐도

10~20대 혹은 30대의 어리거나 젊은 당뇨 환자들이

이 약을 새로 처방 받았다며

효능 및 부작용에 대한 논의를 하는 모습을 자주 볼 수 있다.

처음 치료를 시작하게 되면

메트포르민 혹은 메트포르민+DPP4 억제제로 시작하지만,

약이 잘 듣지 않거나 처음 진단받을 때 상태가 매우매우 심하게 좋지 않으면

세 종 이상을 같이 복용하게 된다.

그래도 상태가 안좋으면 바로 인슐린 투여.

하지만 혈당이 너무 높거나 당뇨의 다음,다갈,다뇨 증상이 너무 심하다면

췌장을 쉬게하는 개념으로 인슐린으로 초반에 사용한후 안정이되면

경구제제로 전환하기도 한다.

혹은 3개월간 평균 당뇨수치(HBA1C) 가 너무높다면 (10%정도?)

바로 인슐린을 사용하는 경우도 있긴 있다.

이 외에도 여러 가지 기전의 약제가 끊임 없이 개발되고 있다.

혈당강하제 시장이 국내에서만 5천억 원에 달하는,

전세계적으로 거대한 규모이므로..

하지만 이런 많은 약들도 모두 공통적인 문제점을 가지고 있다.

바로 약을 복용해도 완치/근치가 없다.

그리고 여전히 생활이 불편하다.

많은 당뇨 환자들은 아무리 많은 약을 복용하더라도,

결국은 본인의 식이요법과 운동요법이 우선되어야 한다.

아예 1형 당뇨병은 초속효성 주사때문에

운동시간과 식이에도 제약이 크게 따른다.

약물이 불러오는 저혈당과 초속효성 인슐린이 불러오는 저혈당은

속도부터가 다르다.

아무리 성능이 뛰어난 약을 복용해도 일반 환자들 처럼 마음대로 양껏 먹으면?

혈당조절이 안된다.

그렇다고 닥치고 굶을 수도 없다. 굶으면?

지방질을 변환하는 과정에서 생기는 당뇨성 케톤산증으로 더 빨리 죽는다.

아니 그전에 저혈당 쇼크로 의식 잃을 가능성이 훨씬 높다.

식이요법 & 운동요법이 전혀 없이 마음대로 먹으면서

약물로만 혈당조절이 정상적으로 가능한 약이 나온다면

의사와 환자와 보호자 모두가 편하다.

문제는.. 향후 20~30년 이내로 가능할지가 의문.

과연 획기적인 당뇨약이 단기간에 나올 수 있을지는 심히 회의적인 편.