고시 제2017-91호, 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 고시

[남준식(연세미소내과의원,원장)]

보건복지부 고시 제2017 - 91호

「국민건강보험법」제41조제2항 및 제3항, 「국민건강보험법 시행령」제19조제1항 관련 별표2 제1호나목, 제3호 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항에 의한 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2016-190호, 2016.9.30.)」을 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.

2017년 5월 31일

보건복지부장관

□ 주요 개정 사항

〇 기준개정 총 10항목: 신설 3항목, 변경 7항목

구분	관련 급여기준	담당부서
신설	얼음검사 급여기준	의료행위등재부 (033-739- 1567,1571, 1584)
	프로칼시토닌 정량검사[비탁면역분석법]
	수산화칼슘을 이용한 부분치수절단술
변경	인유두종 바이러스 검사(Human Papilloma Virus, HPV검사) 급여기준	의료행위기준부 (02-2149- 4637)
변경	내시경하 호흡기 점막세포 채취용 치료재료의 급여기준	치료재료기준부 (02-2023- 1033,1035, 1037,1042, 1043,1047)
	액체형 색전물질 급여기준
	일반인대고정용 흡수성 Interference Screw(Biotenodesis Screw 등)의 급여기준
	흡수성 재질의 두개ㆍ안면골 고정재료(흡수성 Micro Plate & Screw, Mini Plate & Screw, Reconstruction Plate & Screw)의 급여기준
	Proximal 또는 Reconstruction nail set의 급여기준
	색전성 약물방출미세구의 급여기준

□ 시행일 : 2017.6.1.

보건복지부 고시 제2017 - 91호

「국민건강보험법」제41조제3항 및 제4항, 「국민건강보험법 시행령」제19조제1항 관련 별표2 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항에 의한 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2017-68호, 2017.4.12.)」을 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.

2017년 5월 30일

보건복지부 장관

「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부를 다음과 같이 개정한다.

Ⅰ. 행위 제2장 너793란 다음에 너794란을 다음과 같이 신설한다.

항목	제 목	세부인정사항
너794 얼음검사	얼음검사 급여기준	안검하수, 안구운동장애 환자에서 신경근접합부 질환의 진단 및 감별진단을 목적으로 30분 이상 실시한 경우에 인정함.

Ⅳ. 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제10조에의거 신의료기술로 신청된 항목중 이미 심사기준으로 운용되고 있는 항목 제2장 나231란 다음에 나239란을, 제10장 차5란 다음에 차9란을 다음과 같이 각각 신설한다.

항목	제 목	세부인정사항
나239 프로칼시토닌	프로칼시토닌 정량검사[비탁면역분석법]	나239나 프로칼시토닌-정량의 소정점수를 산정함.
차9 치수절단[1치당]	수산화칼슘을 이용한 부분치수절단술	차9 치수절단[1치당]의 소정점수를 산정함.

Ⅰ. 행위 제2장, Ⅲ.치료재료 2. 검사료, 4. 처치 및 수술료 등, 5. 중재적 시술료 중 제목, 세부인정사항 일부를 각각 별지와 같이 변경한다.

부 칙

이 고시는 2017년 6월 1일부터 시행한다.

[별지]

Ⅰ. 행위

항 목	제 목	세부인정사항
나595 중합효소 연쇄반응	인유두종 바이러스 검사(Human Papilloma Virus, HPV검사) 급여기준	1.인유두종 바이러스(Human Papilloma Virus, HPV)검사의 적응증은 다음과 같이 하며, 동 적응증 이외에는 요양급여하지 아니함.(비급여) - 다 음 - 가. 자궁경부 세포진 검사상 미확정 비정형 편평세포(ASC-US) 이상의 변화된 소견이 있는 경우 나. 조직검사상 구인두암 또는 구인두전구암이 확인된 경우 다. 상기 가. 또는 나. 이후 추적검사가 필요한 경우 2. 산정방법 상기 1.에 의한 적응증에 해당하는 경우 검사방법에 따른 다음 검사항목 중 1가지 검사만 인정함. 다만, 중합효소연쇄반응법(PCR)에 의한 HPV 검사인 나595, 너562, 너563 검사는 여러 HPV type을 실시하더라도 소정점수의 200%까지만 산정함. - 다 음 - 가. 나595-2 인유두종바이러스유전자형검사 나. 나595-3 인유두종바이러스검사 다. 나595 중합효소연쇄반응 라. 너562 중합효소연쇄반응 -제한효소절편길이다형법 (돌연변이 위치별 산정) 마. 너563 이중중합효소연쇄반응 <Bethesda System> * ASC-US: Atypical Squamous Cells of undetermined significance

제2장 검사료

Ⅲ. 치료재료

2. 검사료

제 목	세부인정사항
내시경하 호흡기 점막세포 채취용 치료재료의 급여기준	기관지 내시경하 호흡기 점막세포 채취용 치료재료인 ‘‘Cytology Brush’‘는 나759가 기본기관지경검사시 다음의 경우에 요양급여를 인정함. - 다 음 - 가. 기관지경 도달이 어려운 폐 말단부위에 병변이 있는 경우 나. 기관지내에 병변이 관찰되나 다른 검체 채취방법(조직검사 및 기관지세척술 등)만으로는 검체가 충분하지 않다고 판단될 경우

4. 처치 및 수술료 등

제 목	세부인정사항
액체형 색전물질 급여기준	액체형 색전물질(Onyx Liquid Embolic System 등)은 혈관색전술 시 사용하는 치료재료로, 뇌동정맥기형(뇌경막동정맥루 포함)에 한하여 3개까지 요양급여를 인정함. 동 인정개수를 초과하여 사용한 경우에는 관련 자료(영상자료 등)를 참조하여 사례별로 인정함.
일반인대고정용 흡수성 Interference Screw(Biotenodesis Screw 등)의 급여기준	1. 일반인대고정용 흡수성 Interference Screw는 관절부위 인대 등을 재건 시 사용하는 치료재료로, 다음의 경우에 요양급여를 인정함. - 다 음 - 가. 슬관절 전후방십자인대 및 측부인대성형술, 슬개건 재건술 나. 족관절의 인대 재건술 Suture Anchor(봉합나사못)와 같이 사용하는 경우에는 Suture Anchor(봉합나사못)개수를 포함하여 최대 2개까지 인정 다. 견관절 상완이두근건 고정술: 1개 2. 상기 1. 나. 족관절의 인대 재건술시 인정개수를 초과하여 사용한 치료재료 비용은「요양급여비용의 100분의 100 미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준」에 따라 본인 부담률을 80%로 적용함.
흡수성 재질의 두개ㆍ안면골 고정재료(흡수성 Micro Plate & Screw, Mini Plate & Screw, Reconstruction Plate & Screw) 의 급여기준	1. 흡수성 재질의 두개·안면골 고정재료는 골 고정 후 일정기간 경과 시 완전흡수가 되므로 골 성장장애 감소, 두개강 내 이동성 감소 등의 장점을 감안하여 다음의 경우에 요양급여를 인정함. - 다 음 - 가. 만12세 이하 : Hair line이하 안면골절 및 변형 나. 만7세 이하 (1) Hair line이하 안면골절 및 변형 (2) 두개골성형술 2. 상기 1.의 급여대상 이외 만12세 초과에서 Hair line이하 안면골절 및 변형에 사용한 치료재료 비용은 「요양급여비용의 100분의 100 미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함.
Proximal 또는 Reconstruction nail set의 급여기준	Proximal 또는 Reconstruction nail set는 대퇴골 골절에 골수내로 직접 삽입하는 치료재료로, 다음의 경우에 인정함. - 다 음 - 가. Proximal nail set : Compression Hip Screw로는 고정이 어려운 대퇴경부골절(Femur Neck Fx)이나 대퇴전자부 골절(Femur Trochanteric Fx) 나. Reconstruction nail set : 대퇴 경부골절(Femur Neck Fx)과 대퇴간부골절(Femur Shaft Fx)이 Combine된 경우

5. 중재적 시술료

제 목

세부인정사항

색전성 약물방출미세구 의 급여기준

색전성 약물방출미세구는 과혈관화된 간세포암에 공급되는 혈액을 막고, 종양에 지속적인 용량의 항암제를 전달하기 위하여 사용하는 혈관 색전 재료로 다음의 경우에 요양급여를 인정함. -다 음- 가. 적응증 : 아래의 조건을 모두 충족한 간세포암 (1) 경동맥화학색전술(TACE: Transcatheter Arterial Chemoembolization)을 고려하는 환자 중 잔존 간기능이 저하되어 차일드-퍼분류(Child-Pugh Class : 잔여 간기능검사 분류)상 점수가 B등급인 경우 (2) 종양의 크기가 10cm 이하인 경우 (3) 침윤형(Infiltrative type)이 아닌 경우 (4) 주요혈관의 침범(Hepatic vein or portal vein invasion)이 없는 경우 (5) 심한 동문맥단락(Massive arterioportal shunt)이 없는 경우 (6) 담관-장관문합수술(Bilioenteric surgery)의 과거력이 없는 경우 나. 상기 가. 적응증 중 (1)의 차일드-퍼 분류(Child-Pugh Class : 잔여 간기능검사 분류)상 점수가 A등급이고, (2)~(6)의 조건을 모두 충족한 경우는 「요양급여비용의 100분의 100미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 50%로 적용함. 다. 인정개수 : 환자 1인당 총 4vial (또는 syringe) 인정함(평생개념) 라. 요양급여비용 청구시 차일드-퍼 분류 (Child-Pugh Class : 잔여 간기능검사 분류)상 점수를 기재하여 청구하여야 함.

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항

신구조문 대비표

현 행			개 정
Ⅰ. 행위 제2장 검사료			Ⅰ. 행위 제2장 검사료
항목	제목	세부인정사항	항목	제목	세부인정사항
<신 설>			너794 얼음검사	얼음검사 급여기준	안검하수, 안구운동장애 환자에서 신경근접합부 질환의 진단 및 감별진단을 목적으로 30분 이상 실시한 경우에 인정함.
나595 중합효소연쇄반응	인유두종 바이러스 검사(Human Papilloma Virus, HPV검사) 인정기준	1.인유두종 바이러스(Human Papilloma Virus, HPV)검사의 적응증은 다음과 같이 하며, 동 적응증 이외에는 요양급여하지 아니함.(비급여) - 다 음 - 가. 자궁경부 세포진 검사상 이상 소견(ASCUS 이상)이 있는 경우 나. 조직검사상 구인두암 또는 구인두전구암이 확인된 경우 다. 상기 가. 또는 나. 이후 추적검사가 필요한 경우 2. 산정방법 위 1항에 의한 적응증에 해당하는 경우 검사방법에 따른 다음 검사항목 중 1가지 검사만 인정함. 다만, 중합효소연쇄반응법(PCR)에 의한 HPV 검사인 나595, 너562, 너563 검사는 여러 HPV type을 실시하더라도 소정점수의 200%까지만 산정함. - 다 음 - 가. 나595-2 인유두종바이러스유전자형검사 나. 나595-3 인유두종바이러스검사 다. 나595 중합효소연쇄반응 라. 너562 중합효소연쇄반응 -제한효소절편길이다형법 (돌연변이 위치별 산정) 마. 너563 이중중합효소연쇄반응 ※ ASCUS: Atypical Squamous Cell of Undetermined Significance	나595 중합효소연쇄반응	인유두종 바이러스 검사(Human Papilloma Virus, HPV검사) 급여기준	1.인유두종 바이러스(Human Papilloma Virus, HPV)검사의 적응증은 다음과 같이 하며, 동 적응증 이외에는 요양급여하지 아니함.(비급여) - 다 음 - 가. 자궁경부 세포진 검사상 미확정 비정형 편평세포(ASC-US) 이상의 변화된 소견이 있는 경우 나. 조직검사상 구인두암 또는 구인두전구암이 확인된 경우 다. 상기 가. 또는 나. 이후 추적검사가 필요한 경우 2. 산정방법 상기 1.에 의한 적응증에 해당하는 경우 검사방법에 따른 다음 검사항목 중 1가지 검사만 인정함. 다만, 중합효소연쇄반응법(PCR)에 의한 HPV 검사인 나595, 너562, 너563 검사는 여러 HPV type을 실시하더라도 소정점수의 200%까지만 산정함. - 다 음 - 가. ~ 마. (현행과 같음) <Bethesda System> * ASC-US: Atypical Squamous Cells of undetermined significance

현 행			개 정
Ⅲ. 치료재료 2. 검사료			Ⅲ. 치료재료 2. 검사료
제목		세부인정사항	제목		세부인정사항
내시경하 호흡기 점막세포 채취용 치료재료의 급여기준		‘’Cytology Brush“ 등은 내시경하에 호흡기 점막세포를 채취하기 위하여 사용하는 치료재료로 나759나 기관지경검사(기관지폐포세척술)시 별도 인정함.	내시경하 호흡기 점막세포 채취용 치료재료의 급여기준		기관지 내시경하 호흡기 점막세포 채취용 치료재료인 ‘‘Cytology Brush’’는 나759가 기본기관지경검사시 다음의 경우에 요양급여를 인정함. - 다 음 - 가. 기관지경 도달이 어려운 폐 말단부위에 병변이 있는 경우 나. 기관지내에 병변이 관찰되나 다른 검체 채취방법(조직검사 및 기관지세척술 등)만으로는 검체가 충분하지 않다고 판단될 경우
4. 처치 및 수술료 등			4. 처치 및 수술료 등
액체형 색전물질 “Onyx Liquid Embolic System” 급여기준		액체형 색전물질인 “Onyx Liquid Embolic System"은 뇌동정맥 기형 질환 색전술시 중합반응시간이 서서히 일어나며 혈관과 닿는 순간에 굳어져 혈관의 완전폐색이 가능하며 1회 시술로 많은 양의 혈관을 막을 수 있고 색전물질이 다른 부위의 혈관을 막는 부작용을 줄일 수 있는 바, 뇌동정맥기형(뇌경막동정맥루 포함)에 한하여 3개까지 요양급여를 인정함. 다만, 동 인정개수를 초과하여 사용한 경우에는 관련 자료(영상자료 등)를 참조하여 사례별로 인정함.	액체형 색전물질 급여기준		액체형 색전물질(Onyx Liquid Embolic System 등)은 혈관색전술 시 사용하는 치료재료로, 뇌동정맥기형(뇌경막동정맥루 포함)에 한하여 3개까지 요양급여를 인정함. 동 인정개수를 초과하여 사용한 경우에는 관련 자료(영상자료 등)를 참조하여 사례별로 인정함.
Biotenodesis Screw의 급여기준		1. 관절부위 인대 등을 재건 시 사용되는 Bio Absorbable Interference Screw의 일종인 Biotenodesis Screw는 다음의 경우에 요양급여를 인정함. - 다 음 - 가. 슬관절 전후방십자인대 및 측부인대성형술, 슬개건 재건술 나. 족관절의 인대 재건술 Suture Anchor(봉합나사못)와 같이 사용하는 경우에는 Suture Anchor(봉합나사못)개수를 포함하여 최대 2개까지 인정 다. 견관절 상완이두근건 고정술: 1개 2. 상기 1항의 급여대상 이외 족관절의 인대 재건술시 인정개수를 초과하여 사용한 치료재료 비용은「요양급여비용의 100분의 100 미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준」에 따라 본인 부담률을 80%로 적용함.	일반인대고정용 흡수성 Interference Screw(Biotenodesis Screw 등)의 급여기준		1. 일반인대고정용 흡수성 Interference Screw는 관절부위 인대 등을 재건 시 사용하는 치료재료로, 다음의 경우에 요양급여를 인정함. - 다 음 - 가. ~ 다. (현행과 같음) 2. 상기 1. 나. 족관절의 인대 재건술시 인정개수를 초과하여 사용한 치료재료 비용은「요양급여비용의 100분의 100 미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준」에 따라 본인 부담률을 80%로 적용함.
흡수성재질의 두개ㆍ안면골 고정재료(Micro Bone Plate & Screw, Mini Bone Plate & Screw, Reconstruction Plate & Screw, Protective Sheet Mesh)의 급여기준		1. 흡수성재질의 두개·안면골 고정재료는 골 고정을 위해 사용되며, 골 고정 후 일정기간 경과시 완전흡수가 되므로 골 성장장애 감소, 두개강내 이동성 감소 등의 장점을 감안하여 다음의 경우에 요양급여를 인정함. - 다 음 - 가. 만12세 이하 : Hair line이하 안면골절 및 변형 나. 만7세 이하 (1) Hair line이하 안면골절 및 변형 (2) 두개골성형술 2. 상기 1항의 급여대상 이외 만12세 초과에서 Hair line이하 안면골절 및 변형에 사용한 치료재료 비용은 「요양급여비용의 100분의 100 미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함.	흡수성 재질의 두개ㆍ안면골 고정재료(흡수성 Micro Plate & Screw, Mini Plate & Screw, Reconstruction Plate & Screw)의 급여기준		1. 흡수성 재질의 두개·안면골 고정재료는 골 고정 후 일정기간 경과 시 완전흡수가 되므로 골 성장장애 감소, 두개강 내 이동성 감소 등의 장점을 감안하여 다음의 경우에 요양급여를 인정함. - 다 음 - 가. ~ 나. (현행과 같음) 2. 상기 1.의 급여대상 이외 만12세 초과에서 Hair line이하 안면골절 및 변형에 사용한 치료재료 비용은 「요양급여비용의 100분의 100 미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함.
Proximal 또는 Reconstruction nail set의 급여여부 (Femur용)		Proximal nail set은 Compression Hip Screw로는 고정이 어려운 대퇴경부골절 (Femur Neck Fx)이나 대퇴전자부 골절(Femur Trochanteric Fx)에 한하여 별도 산정할 수 있음. Reconstruction Nail은 대퇴 경부골절(Femur Neck Fx)과 대퇴간부골절(Femur Shaft Fx)이 Combine된 경우에 급여대상으로 함.	Proximal 또는 Reconstruction nail set의 급여기준		Proximal 또는 Reconstruction nail set는 대퇴골 골절에 골수내로 직접 삽입하는 치료재료로, 다음의 경우에 인정함. - 다 음 - 가. Proximal nail set : Compression Hip Screw로는 고정이 어려운 대퇴경부골절(Femur Neck Fx)이나 대퇴전자부 골절(Femur Trochanteric Fx) 나. Reconstruction nail set : 대퇴 경부골절(Femur Neck Fx)과 대퇴간부골절(Femur Shaft Fx)이 Combine된 경우
5. 중재적 시술료			5. 중재적 시술료
색전성 약물방출미세구 의 급여기준		색전성 약물방출미세구는 과혈관화된 간세포암에 공급되는 혈액을 막고, 종양에 지속적인 용량의 항암제를 전달하기 위하여 사용하는 혈관 색전 재료로 다음의 경우에 요양급여를 인정함. -다 음- 가. (생 략) 나. 위 가. 적응증 중 (1)의 차일드-퍼 분류(Child-Pugh Class : 잔여 간기능검사 분류)상 점수가 A등급이고, (2)~(6)의 조건을 모두 충족한 경우는 「요양급여비용의 100분의 100미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 50%로 적용함. 다. 인정개수: 환자 1인당 총 4vial 인정함(평생개념) 라. (생 략)	색전성 약물방출미세구의 급여기준		색전성 약물방출미세구는 과혈관화된 간세포암에 공급되는 혈액을 막고, 종양에 지속적인 용량의 항암제를 전달하기 위하여 사용하는 혈관 색전 재료로 다음의 경우에 요양급여를 인정함. -다 음- 가. (현행과 같음) 나. 상기 가. 적응증 중 (1)의 차일드-퍼 분류(Child-Pugh Class : 잔여 간기능검사 분류)상 점수가 A등급이고, (2)~(6)의 조건을 모두 충족한 경우는 「요양급여비용의 100분의 100미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 50%로 적용함. 다. 인정개수: 환자 1인당 총 4vial (또는 syringe) 인정함(평생개념) 라. (현행과 같음)
Ⅳ. 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제10조에의거 신의료기술로 신청된 항목중 이미 심사기준으로 운용되고 있는 항목 제2장 검사료			Ⅳ. 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제10조에의거 신의료기술로 신청된 항목중 이미 심사기준으로 운용되고 있는 항목 제2장 검사료
항목	제목	세부인정사항	항목	제목	세부인정사항
<신 설>			나239 프로칼시토닌	프로칼시토닌 정량검사[비탁면역분석법]	나239나 프로칼시토닌-정량의 소정점수를 산정함.
제10장 치과 처치·수술료			제10장 치과 처치·수술료
<신 설>			차9 치수절단[1치당]	수산화칼슘을 이용한 부분치수절단술	차9 치수절단[1치당]의 소정점수를 산정함.