9. 골다공증

[호시아나]

9.골다공증

1]병태생리

골형성 또는 골화(Ossification)는 새로운 뼈가 만들어지는 과정이다. 골화는 태아기 약 3개월째부터 시작되어 사춘기 후기에 끝나며 치밀뼈를 형성하는 과정과 골해면질을 형성하는 과정의 두 과정이 있다.

치밀뼈의 형성은 배(胚) 시기에 연골 모형의 골격이 점차 뼈로 대체되면서 이루어진다. 연골 안의 골모세포가 골유기 기질(Osteoid)을 분비하며 이 물질은 콜라겐과 유기아교인 뮤코 다당으로 이루어졌다. 골유기기질이 쌓이면 곧 그 안에 무기염이 침전되어 뼈라고 여겨지는 단단한 물질이 된다.

연골세포는 죽어서 없어지고 골화 중심부는 골모세포덩어리로 대체된다. 골형성은 이 중심부에서 바깥쪽으로 진행된다. 대부분의 짧은 뼈에는 뼈 가운데 1개의 공중심이 있고 팔, 다리의 긴뼈에는 전형적으로 3개의 공 중심이 있는데 뼈의 중심이 1개, 양끝에 2개가 있다. 긴뼈의 골화는 연골이 얇고 가느다란 조각 하나가 양쪽 끝에 남을 때까지 진행된다.

골단판(epiphyseal plate)이라고 하는 이 연골은 어른의 뼈 길이만큼 자란 후 뼈로 대체된다.

두개골과 그와 다른 골해면질은 치밀뼈에서처럼 연골로 형성되지 않고 주로 콜라겐과 혈관으로 이루어진 섬유막으로 형성되기 시작한다.

골재형성은 파괴와 재형성의 과정으로 성숙한 뼈가 큰 힘을 가지도록 더욱 정돈된 단위로 뼈를 조직하는 것이다. 무기성분 때문에 다른 조직같이 세포분열을 통해 자라지 못하는 뼈는 뼈파괴세포에 의해 파괴 또는 재흡수함으로써 크기와 모양이 변화되어 성숙한 뼈로 자라게 된다. 뼈파괴세포는 뼈의 안쪽 표면, 골수강과 골해면질의 공간 안에서 작용하여 강(腔)을 넓히며 뼈의 바깥 표면에도 작용하여 팔, 다리의 긴뼈 끝에서 뼈끝(eriphysis)이 부어오르는 것 같은 뼈의 융기를 축소시킨다.

뼈파괴세포의 활동은 뼈끝의 성장부위 뒤에서 이루어져 뼈끝의 융기로 늘어난 골간의 폭만큼으로 줄인다. 뼈 안에서 일어나는 뼈파괴세포의 파괴활동은 골원 발달의 중심으로 작용할 긴 관 모양의 공간을 깨끗이 치움으로써 흔히 무층골이라고 하는 미성숙한 뼈가 성숙한 치밀뼈로 전환하는 것을 돕는다. 파골세포가 여러 곳에서 뼈를 재흡수하는 동안, 뼈모세포는 골격구조를 유지하기 위해 새로운 뼈를 만든다.

골형성은 뼈가 압력을 받는 부분에서 가장 잘 일어난다. 따라서 움직이지 못하게 된 다리처럼 사용하지 않는 뼈는 재흡수되기 쉽다. 골재형성은 뼈의 구조를 변화시킬 뿐 아니라 혈액과 체액 중의 칼슘이온 농도를 조절할 수 있다. 신경전달 기능, 세포막의 통합성과 투과성, 혈액응고력을 적절하게 유지하려면 칼슘이온농도가 매우 좁은 범위 안에서 유지되어야 한다.

인체에 있는 칼슘의 약 99%는 뼈에 들어 있다. 인체의 칼슘이온 수준이 너무 낮아지면 부갑상선호르몬이 뼈파괴세포의 활동을 자극해 칼슘이온이 혈류로 방출된다. 칼슘의 수준이 너무 높아지면 칼시토닌이 뼈에서 칼슘이 빠져나가는 것을 억제한다.

뼈속에 포함되어 있는 칼슘의 양이 성장기에 증가하는 것은 잘 알려져 있다. 성인이 되어 키가 다 성장한 후에도 뼈에 포함되어 있는 칼슘의 양이 계속 증가한다. 인체의 뼈가 가장 단단한 때가 30대 중반 전후로 알려져 있으며 이때의 골밀도를 최대골밀도라고 한다.

최대골밀도는 남자가 여자보다 높고 비만한 사람이 마른사람보다 높다. 또 인종적 차이가 있어 흑인의 골밀도가 가장 높고 백인과 아시아 인종의 골밀도는 상대적으로 낮다.

여성의 경우에는 남성에 비하여 뼈가 약하고, 폐경 후에는 골밀도가 급격히 감소하여 남녀간의 창가 더욱 심하게 된다. 일반적으로 남성의 경우 최대골밀도의 20~30% 가량이 소실되고, 여성의 경우는 40~50%가 소실되어 골밀도의 소실정도는 남자보다 여자에서 더욱 심하다.

1. 정의

골의 형성과 흡수의 균형이 깨어지면서 골의 화학적 조성에 대한 변화 없이 단위용적 내 골량이 감소하는 질환으로 가벼운 충격으로도 척추, 골반, 엉덩이, 상박골, 손목이 쉽게 골절되는 질환이다.  진단은 DEXA(Dual Energy X-ray Absorptiometry)가 가장 널리 이용되어 젊은 정산 성인의 편균값에 대한 비교값인 T-score가 고밀도의 기준치가 되고 2.5보다 낮을 때 골다공증으로 진단된다.

2. 목표

첫째로 심한 통증을 없애주는 것이고 둘째는 골량이 검소되는 것을 방지 또는 개선시켜주고 셋째는 골량 감소로 인한 병적 골절을 예방하는 것이다.

원인 및 분류

골다공증은 크게 일차성(원발성)과 이차성(속발성) 골다공증으로 분류하며, 전자는 다른 원인 질환이 없이 발생한 골다공증이며 후자는 골다공증을 유발시키는 분명한 원인 질환이 성행되어서 발생한 골다공증이다.

일차성 골다공증은 다시 특발성 골다공증과 퇴화성 골다공증으로 나누고, 퇴화성 골다공증은 다시 제1형(Type 1) 골다공증과 제2현(Type 2) 골다공증으로 분류한다.

제1형은 갱년기 후 10~15년 이내에 발생하므로 갱년기 후 골다공증, 제2현은 70세 이상의 남녀노인에게 나타나는 것으로 노인성 골다공증이라고 한다.

이차성 골다공증은 대략 20% 미만으로 적은 부분을 차지하지만 이러한 경우 선행되는 원인질환의 치료없이는 골다공증의 치료가 힘들기 때문에 속발성 골다공증의 원인을 찾는데 최대한의 노력을 기울여야 한다. 이차성 골다공증의 원인으로 드물지만 다발성 골수증과 같은 악성 질환도 존재하므로 이러한 원인을 치료하여야 한다.

3. 증상

초기에는 특별한 증상이 없는 경우가 대부분이나 점차적으로 등이나 허리에 둔한 동통 및 피로감이 대표적 증상이다. 허리통증 및 골통증 외에 자각증상이 없으며 가벼운 일상 생활 중에도 골절되기 쉬운 부위는 척추와 대퇴경부 그리고 손목관절이다. 골량 감소로 발생되는 손목뼈의 골절은 향후 대퇴골의 근위부 골절이 일어날 수 있는 지표가 된다.

4. 발생

골다공증은 여러 가지 요소에 의한 복잡한 상호작용에 의해서 일어난다. 그 중에서 호르몬의 영향이 가장 크며 골다공증의 진행에서 특히 중요한 요소는 폐경에 의한 에스트로젠의 급격한 감소이다. 에스트로젠은 골흡수를 막는 중요한 작용을 하며 이 호르몬의 감소로 골흡수가 계속해서 진행되므로 뼈의 손실이 일어나게 된다. 그러므로 여성에게는 폐경기 이후에 급격한 뼈의 손실을 가져온다.

35세 이후부터 폐경기인 50세 정도까지 매년 감소되는 뼈의 양은 평균 수질골(뼈의 내부)이 2.4%, 피질공(뼈의 표면)이 1.5%에 이르며 폐경기 이후 65세까지 수질골18.7%, 피질골 17%가 감소되며 통계상으로 55세 이상 여성의 두 사람 중의 한 사람이 골다공증이 발병하며 60세 이상 여성의 1/4이 골다공증에 의한 척추압박골절이 발생되는 것으로 보고되고 있다.

5. 위험 요인

-연령 증가

-여성

-앉아 있는 생활 방식

-체형과 비만 : 뼈가 가늘고 체중이 적은 경우

-성호르몬의 감소 : 자연적 또는 수술에 의해 난소기능이 상실되어 조기 폐경이 된 경우

-무월결증 : 한두달씩 거르는 경우

-신경성 식욕부진이나 심한 육체적 운동 등으로 월경이 없어진 경우

-남성의 경우에도 고환기능의 약화로 남성호르몬이 감소된 경우

-약물 : 부신피질호르몬, 갑상선 호르몬, 항경련제 등의 약제를 장기적으로 복용하는 경우

-질병 : 갑상선긴으항진증. 위장관의 수술을 받은 경우

-장 흡수 장애에 문제 등

-부신피질호르몬이 증가된 쿠싱증후군

-오랫동안 운동이 억제된 경우

-생활습관 : 칼슘 섭취량이 적은 경우

-운동을 하지 않는 경우

-지나친 음주와 흡연을 하는 경우

-유전적인 요소(가족력)

6. 골밀도를 측정하여야 하는 사람

-장기간 ERT를 시작하려 할 때

-스테로이드 약물을 투여할 때

-최근에 골다공증의 의심으로 골절이 왔을 때

-원발성 부갑상선 항진증이 있을 때

-골다공증 치료의 진전을 측정하기 위해서

-위험요인이 많을 때

7. 골밀도 검사 결과의 의미

골다공증의 예방은 젊었을 때 특히 30세 이전에 튼튼한 뼈를만들어 놓는 것이 가장 중요하다. 적절한 칼슘 섭취가 골다공증 예방의 식이 요법의 주된 방법이다.

보통 1일 권장 칼슘의 양은 약 1000mg이다. 칼슘이 많이 들어있는 식품으로는 우유(특히 저지방 우유), 치브, 요구르트, 두유, 연어, 정어리, 및 신선한 과일 등이지만 유제품에 들어 있는 칼슘이 흡수가 잘 된다.

우유 한 컵(8온스)에는 약 300mg의 칼슘이 포함되어 있으므로 1일 2~3컵은 먹어야 한다.

또 칼슘 흡수를 증가시키기 위해서는 저지방 식품과 같이 섭취하고 또한 적당한 일관욕은 비타민 D를 활성화시킨다.

과량의 칼슘 섭취는 신장 결석 등을 고려하여야 한다. 흡연은 골밀도를 저하시키므로 금연하는 것이 바람직하며 지나친 음주는 삼가야 한다.

1일 칼슘 1500mg과 비타민 D 400~800IU를 같이 복용할 경우 골소실을 정지시킬 수 있어 사용되기도 한다.

1)운동요법

골다공증을 예방하는 운동

달리기는 다리와 척추에는 효과적이지만 팔 뼈에는 큰 영향이 없다. 반면 수영이나 자저너거타기는 세가지 뼈에 대한 골밀도 증가에 효과가 적다. 따라서 골다공증 환자에게 가장 좋은 운동은 체중이 부하되는 운동이다.

같은 종류의 운동을 하더라도 자주 사용하는 신체 부분의 골밀도가 높아진다.

운동 초보자 또는 쇠약한 사람에게는 우선 걷기 운동이 적절하다. 걸을 때 자신의 몸무게를 척추와 다리가 지탱하면서 자극이 되기 때문이다. 실제로 매일 1.5km 씩 걸으면 폐경기 여성의 골밀도를 유지하는데 도움이 되지만, 운동도 너무 지나치면 오히려 해가 된다. 생리가 정상이었던 여성이 과다 운동시 체지방이 너무 감소되어 생리가 중단되고 에스트로젠이 부족하면 골다공증이 바생하 수 있다.

2)호르몬 대체 요법(HRT, hormone replacement therapy)

HRT는 크게 에스트로겐을 휴약기간 없이 계속적으로 사용하는 계속적인 요법과, 일정한 주기를 단위로 에스트로겐을 사용하는 주기적 요법으로 나눌 수 있다.

부작용으로 자궁추혈과 유방통, 오심, 구토, 체중증가 등이 나타날 수 있다. 자궁출혈은 6개월 정도 후에 안정될 수 있고 유방통이 나타날 때는 브래지어를 느슨한 것으로 바꾸어 주고 몸에 붙는 옷을 피하고 규칙적인 운동을 하도록 한다.

에스트로겐 패취제는 제품에 따라 부착 방법이 다르다. 베타디올, 에스트란, 에스트라콤, 콤비트란은 1주 2회 부착하며, 클리마란의 경우 1주 1회 부착한다.

등하부, 복부, 엉덩이에 부착하며 가슴에는 부착해서는 안 된다. 피부에서 떨어진 경우에는 다시 부착할 수 있으며 패취제를 부착하고 수영 및 목욕을 할 수도 있다. 10초간 꼭 눌러 부착하도록 하고 새 패취로 바꾸어줄 때에는 다른 부위로 옮겨 부착하도록 한다.

3)비호르몬요법

비스포네이트제제는 복통, 오심, 구토 등의 위장관계 증상, 식도염, 근육통, 두통 등이 부작용으로 나타날 수 있다. 위장장애 시 식사를 하고 약을 복용하면 약효가 거의 없어지기 때문에 위장장애가 너무 심할 경우 약 복용 후 30분 이상 지난 후 제산제를 복용하도록 하고 위장장애가 점차 나아지면 좀 더 다량의 물로 복용하도록 권한다.

식도염은 약 복용후 누워 있거나 충분한 양의 물을 마시지 않은 경우 그 위험이 커질 수 있고 만약 식도염 증상이 나타나면 즉시 알리도록 한다.

따라서 환자에게 약을 충분한 양의 물(약 200ml)로 복용해야 하며 복용 후 적어도 30분간 눕지 않도록 하고 trl도 이상환자, 저카슘혈즈환자, 또는 적어도 30분간 앉거나 서 있을 수 없는 환자에게는 금기이다.

두통이 나타날 경우에는 아스피린보다는 아세타미노펜을 복용하도록 한다.

폐경 후 첫 5년종안 급격한 골소실이 일어나기 때문에 골다공증 치료를 위한 HRT는 일반적으로 폐경이후 3년 내에 시작하여 10~15년 정도 치료기간을 갖는다. 75세 이하의 경우에는 치료를 시작하는 것이 하지 않는 것보다 유익하므로 치료를 하는 것이 좋고 치료기간에 대해서는 논란이 많으나 HRT를 받다가 중단하는 경우 급격한 골소실이 일어나므로 장기간에 걸친 치료가 필요하다고 본다. 약물 치료법은 Hormone replacement therapy(HRT), Vit D와 Ca 공급, bisphosphonate 제제, Calaitonin 제제의 투여 등이 있다.

[2] 복약지도

1. Hormone replacement therapy(HRT)

HRT는 크게 estrogen을 휴약기간이 없이 계속적으로 사용하는 continuous therapy와 일정한 cycle 단위로 estrogen을 사용하는 cyclic therapy가 있다.

부작용으로 자궁출혈과 유방통, 오심, 구토, 치중증가가 나타날 수 있다. 자궁출혈은 6개월 정도 후에는 안정될 수 있고 유방통이 나타날 때는 브래지어를 느슨한 것으로 바꾸어 주고 옷도 몸에 붙는 것을 피해주며 체중이 증가한 경우에는 규칙적인 운동을 하도록 한다.

2.에스트로겐 패취제

에스트로겐 패추제는 제품에 따라 부착 용법이 다르다. 베타디올 패취, 에스트란 패취, 에스트라콤, 콤비트란은 1주 2회, 클리마라의 경우 1주 1회 부착하게 된다. 등하부, 복부, 엉덩이에 부착하며 가슴에는 부착하지 않는다. 피부에서 떨어진 경우에는 사용하던 것을 다시 부착할 수 있으며 패취제를 부착하고 수영, 목욕을 할 수 있다. 10초간 꾹 눌러 부착하도록 하고 새 패취로 바꾸어 줄 때에는 다른 부위로 옮겨주도록 한다.

3.Bisphosphonate 제제

복통, 오심, 구토 등의 위장관계 증상, 식도염, 근육통, 두통 등이 부작용으로 나타날 수 있는데 속이 불편하다고 식사를 하고 약을 복용하면 약의 효과가 거의 없어지게 되므로 너무 심할 경우 약 복용후 30분 이상 지난 후에 제산제를 먹어보도록 하고 점차 나아지면 좀 더 다량의 물로 복용하도록 권한다.

식도염은 약 복용후 누워있거나 충분한 양의 물을 복용하지 못했을 경우 그 위험이 더 커질 수 있고 그런 증상이 보이면 의사에게 보고하도록 한다. 두통이 나타날 경우에는 aspirin보다는 acetaminophen을 복용하는 것이 좋다.

4.Vit D 제제

5.Calitonin 제제

Salcation(Miacalic)은 salomon calcitonin 제제로 골흡수(bone resorptin)를 억제하여 골소실을 저해하는 효과를 나타내어 고칼슘혈증, 골흡수에 의한 뼈의 통증, 파제씨 병, 급, 만성 골다공증에 사용되는 약물이다. Salcatonin은 주사제와 비강 분무제가 있다.

- 비강 분무제 사용법 -

1)코를 풀어 코안(비공)을 깨끗이 한다.

2)사용전 위아래로 잘 흔들고 시험분사를 한다.

3)고개를 바로 하거나 약간만 뒤로 젖힌다.

4)용기의 주입부분을 비공에 삽입하고 입을 다물고 다른쪽 비공은 손가락으로 막아준다.

5)숨을 가볍게 들이쉬면서 약을 분무한다.

6)4~5초간 숨을 멈춘 후 입으로 서서히 내쉰다.

7)비공에서 흡입제용기를 빼고 흘러내리지 않도록 계속 코를 훌쩍이며(sniff) 들이쉰다.

8)1회 이상 투여시는 다른 한쪽 비공에도 똑같은 방법으로 되풀이한다.

9)비강흡입제의 보호캡을 덮어 보관한다.

적용환자	HRT 방법	Estrogen	Progesterone	특징
Intact uterus	Continuous	EST0.625mg (매일 복용)	MPG 5~10mg (D22~31)	정기적인 출혈
		EST0.625mg (매일 복용)	MPG2.5mg (매일 복용)	출혈이 처음에는 있으나 점차 감소
	Cyclic	EST0.625mg (D1~25)	MPG 5~10mg (D16~25)	progesterone 투약을 끝낸후 5일 이내 출혈 자궁절제
자궁절제수술환자		EST0.625mg (매일 복용)

상품명	Rocaltrol	Alfarol
성분	Vit D의 생체 활성형	Vit D3제제로 간에서 생체 활성형 Vit D로 되어 작용 발현
특징	체내변환이 필요 없으므로 간, 신 기능 모두 저하시에 유리신속	신기능 저하시 사용 가능

[3]생활지도

낙상을 피할 수 있는 단계

-정기적으로 시력과 청력을 검사하고 적당히 교정하십시오. 귀이지를 제거하는 단순한 일로 만도 평형을 개선시킬 수가 있습니다.

-상용 약에 대해서는 여러분의 의사나 약사에게 부작용이 있는가를 물어봐서 협조나 균형에 얼마나 영향을 주는지를 알아보십시오. 낙상으로부터 피할 수 있는 제시방법을 문의하십시오.

-음주를 제한하고 이미 균형과 반사 감각에 장애가 있는 사람은 아주 조그만 알코 섭취에도 많은 장애를 줄 수 있습니다.

-음식을 먹거나, 누워있거나 휴식시 너무 갑자기 일어날 때는 주의를 하십시오. 이럴 때 저혈압은 어지럼증의 원인이 될 수 있습니다.

-방에 집안 온도가 65도 F보다 낮지 않도록 유지하십시오. 찬 온도에 지속적인 노출은 체온이 떨어져서 어지러워 넘어지기 쉽습니다. 많은 고령인은 젊은 사람처럼 찬 것을 이겨낼 수 없습니다.

-만약 때때로 어지럼을 느끼던가 도로면이 고르지 않은 곳을 걸을 때 균형을 잡기 위해 지팡이를 집는다는지 보행기를 이용하십시오, 특히 만약 얼음 위나 젖은 외부를 걸을 때는 특히 주의를 하십시오.

-발을 잘 지지시키고 고무바닥에 굽이 낮은 신을 신도록 하십시오. 양말만 신거나 미끄러운 바닥의 신을 신거나 슬리퍼를 신으면 계단이나 젖은 곳에서 넘어지거나 미끄러지기 쉽습니다.

-운동을 규칙적인 프로그램을 유지하십시오. 규칙적인 신체활동은 근력을 증강시킵니다.

-적당한 운동 프로그램의 계획을 위하여 의사나 운동 처방사와 상의하십시오.