외상성 뇌손상 환자의 재활

[나쁜 놈]

외상성 뇌손상 환자의 재활

가. 평가
외상성 뇌손상 환자의 평가도 포괄적 평가이어야 하며 여기에는 신체적 기능의 평가뿐 아니라, 인지기능의 평가, 행동장해의 평가 및 사회적 기능에 대한 평가가 포함되어야 한다. 특히 신경행동학적 평가 및 신경정신적 평가도 필요하며 이러한 포괄적 평가의 바탕 위에서 재활치료의 목표와 필요한 프로그램을 설정하게 된다.?

나. 재활치료

외상성 뇌손상 환자의 재활치료는 장기적, 포괄적 치료과정이며 여기에는 내과적, 신경학적 문제 및 비뇨기과적 문제 등을 포함한 다양한 문제의 치료가 포함되며 그 외 신체기능, 인지기능, 행동심리학적 및 사회적 기능장해의 평가와 치료가 포함된다. 따라서 외상성 뇌손상 환자의 재활프로그램에는 많은 경험있는 의사, 치료사, 임상심리사, 사회사업가 등의 참여가 필요하며 병원에서의 재활은 첫단계의 재활치료 과정이며 퇴원 후에도 여러 가지 단계에서 재활치료가 계속되어야 한다.?

1. 내과적 문제
외상성 뇌손상 환자에게 부수적인 생리적 스트레스가 가해질 경우 중추신경계의 기능이 저하되므로 내과적 합병증의 치료는 중요하다. 특히 패혈증은 초기 재활시기에 중요한 합병증의 하나이다. 초기의 의식이 나쁜 상태에서는 감각저하 및 구역반사의 저하로 흡인성 폐렴의 위험이 높으며, 따라서 환자의 연하기능에 대한 평가가 중요하다. 연하작용의 평가는 구강기, 인두기 및 식도기의 각 단계를 평가하여야 하며 투시영화촬영술 검사를 한다. 연하작용의 호전이 없을 경우에는 식이를 위해 위루술이나 공장루술을 한다. 위산과다, 위장출혈 등의 문제가 되기도 하며 외상을 받으면, 췌장염, 간기능의 이상 등이 동반될 수 있다. 혼수상태에서 장기간 침상안정을 하는 동안 욕창이 발생할 수 있으므로 예방이 중요하며 뇌손상으로 대사 요구량이 증가하므로 회복을 돕기 위해 영양 공급을 충분히 해 주어야 한다.

뇌손상 환자는 대부분 연령이 낮기 때문에 심폐기능의 문제는 적으나 흉부손상이 동반되었을 경우가 있으며 재활치료를 할 때 장기간 침상안정에 의한 기립성 저혈압이 문제가 되기도 한다. 시상하부의 손상으로 내분비 기능의 이상이 동반될 수도 있다.

2. 신경학적 문제

1) 외상성 간질

뇌손상후 간질발작의 빈도는 5%에서 50%까지 다양하게 보고되고 있으며 간질의 위험요소로는 손상 후 1주 이내에 발작이 있거나, 경막 손상, 대뇌피질의 손상, 함몰성 두개골 골절, 국소적 신경학적 증상 등이 있는 경우, 24시간 이상의 뇌손상 후 기억상실이 있는 겨우 등이다.

간질발작의 위험이 높은 환자에서는 예방적으로 항경련제를 투여한다. 그러나 phenytoin과 phenobarbital 등은 인지기능의 저하를 유발하므로 외상성 뇌손상 환자에게는 인지기능에의 영향이 적은 carbamazepine을 사용하는 것이 더 좋은 것으로 알려져 있다.

2) 치매

치매와 외상성 뇌손상과의 관련성에 대해서는 논란이 많으나 더 이상의 뇌손상을 받는 것을 막기 위해 머리에 충격을 주는 운동이나 알코올, 약물 등의 신경독성 물질은 사용하지 않는 것이 좋다.

3) 기타 신경학적 이상

기타 동반되는 신경학적 문제들로는 소뇌실조, 활동성 진전 등이 있으며 이들은 차단제로 치료를 한다. 그 외 병적 웃음, 활동시 간대성근경련, 발작성 무정위운동, 저산소증후 백질뇌병증 등이 드물게 발생할 수 있다.

3. 신경외과적 문제

재활치료를 받는 환자들의 20%가 신경외과적 합병증으로 수술이 필요하게 되며 따라서 급성기를 지난 환자들도 정기적으로 전산화단층촬영 및 자기공명영상의 추적검사가 필요하다. 가장 흔히 발생하는 신경외과적 문제들은 다음과 같다.

1) 종괴 병소

종괴 병소로는 뇌내출혈, 경막하출혈 및 경막하 수낭종 등이 뇌손상 후 합병증으로 동반될 수 있으며 늦게는 6개월 후 재출혈이 보고 되기도 하므로 추적관찰이 중요하다.

2) 수두증

수두증은 외상성 뇌손상 후 비교적 잘 발생하여 40%의 환자에서 동반되는 것으로 보고되어 있다. 대개는 2주 이내에 나타나며 뇌조직의 위축으로 인해 이차적 발생하는 진공성 수두증과 폐쇄성 수두증을 감별하여야 한다. 폐쇄성 수두증은 두개강내 압력을 상승시켜 신경증상을 악화시키므로 두개강외 단락술을 시행하여야 한다.?

3) 뇌농양

외상성 뇌손상과 동반된 뇌내 감염은 드문 합병증으로 개방성 뇌손상, 뇌내 이물질, 두개저 골절 등이 있을 경우 빈도가 증가한다.

4. 이비인후과적 문제

장기간 기관 삽관 및 기관절개를 하고 있는 경우가 많으므로 이들로 인한 합병증으로 기도 협착 등이 발생할 수 있으므로 이를 예방하여야 한다. 재활치료를 받는 중에도 기관절개관을 갖고 있는 경우가 많으며, 이 경우 점차 기관절개관의 크기를 줄이고 구멍을 막아줌으로써 호흡에 적응을 시킨 후 기관절개관을 뽑아준다.



5. 근골격계 문제

뇌손상과 동반된 골절은 가장 간과하기 쉬운 동반손상이며 뇌손상 환자의 골절치료를 할 때 고려해야할 점은 고정할 때 굴곡 구축을 일으키지 않도록 위치를 유지하는 것이다.

경직으로 인한 관절구축의 예방을 위해, 항경직제의 투여와 함께 부목을 대주거나, 페놀 차단을 해 준다. 관절구축의 수술적 치료는 건이완술 및 전위술을 시행하나 뇌손상 후 적어도 18개월이 지난 후 고려하여야 한다.

뇌손상 환자에서 항경직제의 투여는 진정작용과 인지기능의 저해작용 및 근위약 등의 부작용으로 주의해서 사용해야 하며 특히 benzodiazepine계통 의 항경직제는 사용하지 않는 것이 좋다. 뇌손상 환자에서는 dantrolene sodium이 근육에 직접 작용하므로 가장 효과적이나 간독성 등의 부작용이 문제가 된다.

이소성 골화증이 뇌손상 환자에서도 호발하나 척수손상 환자와 달리 관절주위에 잘 생기며 상지에도 많이 발생한다. 이소성 골화증의 빈도는 20% 정도이며 예방을 위해 부드러운 관절운동을 해 주어야 한다. Etidronate disodium을 예방적으로 투여하나 장기적 효과는 아직 논란이 있다. 기능적으로 문제가 도리 경우에는 수술적 치료가 필요하다.

신경근육계의 불균형 및 경직 등으로 척추측만증 및 체간과 골반의 비정상 자세가 발생하기도 하여, 환자의 이동동작 훈련에 장해가 되므로 재활치료 초기에 의자차에서 편안하고 정확한 자세유지를 해 주는 것이 필요하며, 병적 반사 패턴, 대칭 경부 반사, 비대칭 경부 반사, 굴곡 신전 반사 등의 억제가 필요하다.

6. 이동동작의 장애

외상성 뇌손상 환자의 이동동작은 신체적 기능만의 장해에서부터 인지기능만의 장해까지의 다양한 원인으로 장애가 나타나며 많은 환자들은 신체적 기능과 인지기능의 복합적 장해가 원인이 된다. 따라서 앞에서 언급한 바와 같이 신체적 기능의 평가 뿐아니라 공간지각 능력을 비롯한 여러 가지 인지기능의 평가가 필요하며 재활치료의 초기부터 이들 장해들을 극복시키기 위한 적극적인 재활치료가 필요하다. 영구적인 보조기구의 결정은 환자의 신체기능 수준이 확실해진 후로 연기하는 것이 적당하다.

7. 일상생활동작의 장애

외상성 뇌손상 환자의 일상생활동작도 이동동작과 마찬가지로 신체적 장해 뿐 아니라 인지기능 장해의 복합적 장애로 나타난다. 따라서 식사하기, 옷입기, 목욕하기 등의 기본 동작의 훈련은 세가지 원칙에 따라서 시행하며 아래와 같다.

(1) 관절 구축에 대해서 단계적 석고 고정을 해준다거나, 공간지각 능력장애에 대해서 점진적 구축 훈련을 해주는 것과 같이 신체적 장해 및 인지기능 장해 자체를 향상시킨다.

(2) 신체적 장해를 보상하기 위해 보조장구를 착용시키거나, 인지기능의 장해를 보상하기 위해 문구나 그림으로 신호를 표시한 카드를 사용하게 하는 것과 같이 신체적 장해 및 인지기능의 장해를 보상한다.

(3) 각 동작을 작은 단계로 잘라서 훈련을 시킨 후 이들을 연결하여 강화 시키는 행동학적 훈련 방법을 사용하여 각 기능적 손실을 따로따로 생각하지 않고 통합기능의 수준에서 재훈련 시킨다.

기본 동작을 습득한 환자들은 요리하기, 장보기, 빨래하기 등과 같이 가사활동을 훈련시키며 이때에도 앞에서와 같은 치료원칙을 적용하나 계획, 조직 등과 같은 인지 기능이 더 강조된다.

8. 비뇨기과적 문제

흔한 합병증으로 요로 감염이 있으며 대개 장기간의 지속도뇨로 인해 발생한다. 외상성 뇌손상 환자의 흔한 신경인성 방광 유형은 비억제 유형이며 대뇌피질의 손상으로 발생하나, 하부 뇌간의 손상이 있을 경우에는 배뇨근-괄약근 실조가 나타나기도 한다.


9. 시각, 청각의 재활치료

시각소실은 시각전달계의 여러 부위의 손상으로 발생할 수 있으며 시신경의 손상의 경우에는 별다른 치료가 불가능하나 대뇌피질 손상으로 인한 시야장해의 경우에는 재교육 등의 방법으로 기능회복이 가능하다. 안구 주위근의 위약 또는 마비로 인한 복시의 경우 양쪽 눈을 번갈아 가며 가려주는데, 6세 이하의 소아에서 시행하며 성인의 경우에는 복시로 인해 기능의 장해가 있을 경우 적용한다.

측두골 골절과 동반하여 청각손상이 있을 경우에는 이경검사와 전산화 단층촬영 및 청각유발전위 등의 검사를하여 평가를 한 후 그에 따른 치료를 한다. 청각-전정기관의 다른 손상으로 현기증이 나타나기도 하며 일반적 치료로 증상이 완화된다.

10. 언어장해의 재활치료

외상성 뇌손상 환자에서의 언어장해는 전통적인 실어증의 형태를 보이지 않고 혼합된 형태를 나타나는 경우가 많으며, 구음장해, 구개범인두 기능부전 등이 동반되어 있는 경우가 많다. 언어 소통 보조기구가 도움이 되는 경우가 많으며 구개범인두 가능부전의 경우에는 수술적 치료가 도움이 되기도 한다.

11. 인지기능 및 행동장해의 재활치료

인지기능 장해 및 행동자해는 외상성 뇌손상 환자의 재활에 가장 문제가 되는 장해이며 최근에는 이들 환자들의 재활 프로그램은 인지기능의 재교육 또는 교정에 중점을 두고 있다. 인지기능의 장해는 다양하나 일정한 패턴을 보이는데 이는 손상부위가 전두엽과 측두엽의 회색질이냐 중뇌와 뇌교의 백질이냐에 따라 달라지며 이들 프로그램에는 각성기능, 주의력, 기억력, 언어기능 및 공간감지능력을 향상시키기 위한 것들로 지금까지의 결과로는 기억력이나 학습능력의 향상보다는 각성기능, 주의력 및 공간 감지능력 등의 향상에 도움을 주고 있다. 외상성 뇌손상 환자에서 흔히 관찰되는 인지능력의 장해와 각성 및 주의력장해의 치료는 Table 12-9 및 Table 12-10과 같다.

뇌손상으로 인한 행동장해의 증상들은 행동의 탈억제에 의한 증상들과 행동의 소실로 인한 증상들로 나눌 수 있으며, 재활을 위한 프로그램들은 행동의 수정, 심리치료 및 정신활성 약물치료 등이 포함되어 있으며 증상에 따라 단계적 재활치료를 시행한다.

12. 정신 심리적 재활치료

뇌손상 후 신경정신적 문제가 환자의 재활에 장애가 되기도 하는데, 자아소실, 충동조절장해, 기억상실, 행동장해 등이 있을 경우 문제가 된다. 뇌손상 환자의 공격적 증상은 잘 알려져 있으며 이는 전두엽, 측두엽 및 변연계의 손상이 있을 경우 잘 나타난다. 그밖에 우울증, 조울증, 정신분열병 등의 증상이 나타나기도 하며 이러한 기질성 뇌 증후군의 경우 정신치료 및 행동치료를 새행하며, 약물의 투여는 가급적 늦춰야 한다.