관상동맥바이패스수술

<table id=cafe_editor_main_table_color bgColor='#ffffff' cellpadding=0 cellspacing=0 border=0 width=100%><tr><td id=cafe_editor_main_table class=text><DIV style="LINE-HEIGHT: 30px">중요사항 1. 관상동맥질환은 심장근육에 혈액을 공급하는 동맥들이 단단해지는 현상(동 맥경화) 때문에 발현한다. 2. 관상동맥질환의 진단에 도움이 되는 검사들에는 EKG, 스트레스 테스트, 심장 초음파검사와 관상동맥촬영을 포함한다. 3. 관상동맥바이패스수술(CABG)로 산소와 영양물들을 심장 근육에 배달하기 위해 충분한 혈류량을 복구시킨다. 4. CABG의 바이패스 재료로는 다리 정맥 또는 내흉벽의 동맥이 사용된다. 관상동맥바이패스수술(CABG) 관상동맥바이패스수술(CABG)은 미국에서 매년 약 350,000건이 시행되고 있는 수술로，가장 흔히 실행되는 주요 수술 중 하나이다. CABG 수술은 심장 동맥 의 현저한 협착과 폐색(관상동맥질환)을 가지고 있는 선택된 그룹의 환자들에 게 추천된다. CABG 수술은 좁아지고 막힌 동맥들 주위로 새로운 길들을 만들어 서，충분한 혈액이가 산소와 영양물들을 심장 근육들에 배달하게 한다. 관상동맥질환은 어떻게 발생하는가? 동맥경화성 플라크가 심장에 혈액을 공급하는 동맥들의 벽에서 쌓일 때(동맥경 화) 관상동맥질환은 일어난다. 이 플라크는 주로 콜레스테롤으로 만들어져 있 다. 플라크 축적은 흡연, 고혈압, 고콜레스테롤혈증과 당뇨병에 의해 더 빨리 발 생할 수 있다. 만일 환자들이 고령(남성의 경우 45세 이상, 여성의 경우 55세 이 상)이거나, 조기 심장혈관질환의 가족력이 있을 경우에도, 플라크의 축적 위험 성이 높다. 동맥경화과정은 하나 이상의 관상동맥들에서 현저한 협착을 일으킨다. 관상동 맥에 50-70% 이상의 협착이 생기게 되면, 플라크를 통과하는 혈액의 양이 운동 시 늘어나는 산소 요구량에 모자라게 된다. 이 동맥들이 혈액을 공급하는 부위 의 심장 근육은 산소가 부족하게 된다.(허혈) 혈액 산소 공급이 요구량보다 모 자랄 때 환자들은 자주 심장의 통증(협심증)을 경험한다. 최고 25% 의 환자들 은 적절한 혈액과 산소 공급이 명확하게 부족한 경우임에도 불구하고 흉통을 경험하지 않는다. 이 환자들은“조용한”협심증을 갖고 있는 상황이고, 협심증 에 걸린 사람들과 같은 심장마비의 위험성을 갖는다. 핏덩어리(혈전)가 이 플라크 위에 형성될 때, 동맥은 완전하게 막혀서 심장마비 를 일으킨다. 동맥들이 90-99%를 초과하여 좁아지면, 많은 경우 환자들은 휴식 시의 협심증 (불안정협심증) 또는 진행된 협심증을 갖고 있는 상태이다. 불안정 협심증은 신체 자신의 혈전용해보호체계에 의해 녹아서 떨어져 나온 혈전에 의 해 일어날 수도 있다. 어떻게 관상동맥질환이 진단되는가? 휴식시의 심전도검사(EKG)는 심장의 전기적 활동을 기록하고, 심장의 산소 부 족(허혈)또는 심장마비를 가리키는 변화들을 나타낼 수 있다. 휴식시 EKG는 관 상동맥질환과 협심증 환자들에서 종종 정상으로 나타난다. 자전거운동 또는 자 전거 검사(스트레스 테스트)가 현저하거나 중간 정도의 중증도 관상동맥질환 (CAD)을 갖고 있지만 정상 EKG 결과를 나타내는 환자들에 대한 유용한 선별검 사로 이용된다.들이다. 이 스트레스 테스트들은 현저한 CAD의 진단에 60-70% 의 정확도를 갖는다. 만일 스트레스 테스트들로 진단이 되지 않으면, 스트레스 테스트 동안 정맥내 에 핵의학검사물질(타리움)을 주입하는 검사로 더 정확한 결과를 얻을 수 있 다. 타리움을 주입하여 외부의 카메라로 심장의 여러 부위를 핵의학적으로 촬 영할 수 있다. 휴식시에는 정상 혈류량을 공급받지만 운동시에는 그렇지 못한 부위는, 이 검사를 통해 공급 혈관의 현저한 협착을 확인할 수 있다.   운동 스트레스 심장초음파(심장 근육의 초음파 사진)검사 (스트레스 심장초음 파검사 또한 CAD를 찾는데 있어 매우 정확한 기술이다. 중요한 협착이 존재할 때, 이 동맥에 의해 혈액을 공급받는 심장 근육은 심장 근육의 나머지만큼 수축 하지 않는다. 스트레스 심장초음파검사와 타리움 스트레스 테스트들은  주요관 상동맥질환을 찾는 데 있어 80-85% 의 정확도를 갖는다. 신경 또는 관절 질환을 갖고 있어 환자가 운동 스트레스 테스트를 받을 수 없을 때, 심장에 운동이 미치는 부담의 모의 검사를 하기 위해 약물을 정맥내로 주사 하고, 초음파나 핵의학 촬영으로 영상을 얻을 수 있다.   심장카테터동맥촬영(관상동맥 조영술)은 좁아진 관상동맥을 찾는 가장 정확한 검사이다. 작은 속이 빈 플라스틱 튜브들(카테터)은 2개의 주된 심장 동맥들(좌 우의)의 입구로 Ｘ 선 촬영으로 유도되어 나아가게 된다. Ｘ 선 비디오가 기록되 는 동안 옥소조영제(“염료”)가 동맥들에 주사된다. 때때로, 검사 후 중간 정도 의 협착(40- 60% )이 실제로 허혈을 일으키고 있고, 따라서 처치를 필요로 하는 지 알아보기 위해 운동스트레스검사가 이루어진다. CAD의 치료는? 협심증을 다루기 위해 사용되는 약제들은 줄어든 혈액 공급을 보상하기 위해 심장 근육의 산소 수요를 줄인다. 3개의 일반적으로 사용되는 세 종류는 질산 염, 베타 브로커들과 칼슘 브로커들이다. 니트로글리세린(니트로-비드)는 질산 염의 예이다. 베타 브로커들의 예들은 프로프라놀롤(INDERAL)와 아테놀롤 (TENORMIN)를 포함한다. 칼슘 브로커들의 예들은 니카디핀(CARDENE)와 프로 카디아(NIFEDIPINE)를 포함한다. 불안정협심증은 또한 아스피린과 정맥 혈액 희석제인 헤파린으로 치료된다. 아스피린은 혈소판이 뭉치는 것을 막는 반면, 헤파린은 현저하게 좁아진 동낵들의 플라크 위에 혈전이 생기는 것을 막는다. 환자들이 최대 약물 투여에도 불구하고 협심증이 계속하여 생길 때 또는 심한 허혈이 운동 검사중 일어날 때, 대부분의 경우 관상동맥 조영술이 필요하다. 관 상동맥 조영술로 모아진 자료는 의사들이 환자가 관상동맥 혈류량을 늘리기 위 해 풍선 혈관성형술 (경피경내강적관상혈관성형술)이나 관상동맥바이패스수술 (CABG)을 고려하여야 하는지를 결정하는 데 사용된다. 풍선 혈관성형술은 쉽게 접근이 가능한 위치에 존재하는 1개 또는 2개의 짧은 길이의 협착이 일어난 혈관을 갖고 있는 환자들 중 신중하게 선택된 환자들에 서 우수한 결과를 얻을 수 있다. Ｘ 선 촬영 유도 하에, 전선을 사타구니에서 관 상동맥까지 들여보낸다. 풍선이 달린 작은 카테터의 끝이 전선을 타고 좁아진 부분으로 들여보내지면, 동맥이 열리도록 밀어내기 위해 풍선을 부풀린다. 관 상동맥스텐트(풍선으로 이동되고 펼쳐진 채 동매내에 남아있게 되는 철제 그 물 또는 코일 모양 장치)와 회전 아테로마제거술(매우 작은 입자들로 플라크를 갈아내는 고속도 회전 송곳) 등의 최근의 발전은 수술 없이도 더 개선된 결과 를 얻을 수 있게 한다. CABG 수술은 약물 치료에 실패하고, 풍선 혈관성형술의 적응증이 될 수 없는 환자들에서 협심증을 경감하기 위해 시행된다. CABG 수술은 여러 개의 관상동 맥 가지들이 좁아진 환자들에게 이상적으로, 당뇨 환자들의 경우에 자주 쓰인 다. CABG는 왼쪽 주관상동맥의 협착이 존재하거나, 중요한 3개의 관상동맥이 좁아진(특히 심장 근육 펌프 기능이 감소된 경우) 환자들의 장기 예후를 개선하 는 것으로 밝혀져 있다. CABG 수술은 왼쪽 전하강관상동맥이 포함된 2개의 관 상동맥이 좁아져 있을 경우에도 환자들의 장기 생존율을 개선할 수 있다. 비록 CABG가 협심증을 배제하는 데에는 약물 치료 또는 풍선 혈관성형술보다 효과적이라고 해도, 심장사 또는 미래의 심장마비의 위험성을 줄이거나 심장 근육 기능을 개선하는 데에는 더 이상 효과적이지 않다. CABG 수술 방법은? 심장외과의는 가슴 중앙을 절개하고 흉골을 절단한다. 이 과정은 중앙(중간)흉 골절단술이라고 불린다. 보존용액이 심장 동맥들에 주사되는 동안 심장을 얼 린 소금물로 차갑게 식힌다. 이 과정은 수술동안 줄어든 혈류로 인한 손해를 최 소로 하고, “cardioplegia.”라고 불린다. 수술이 이루어지기 전에, 심폐우회술 이 시행되어야 한다. 정맥혈을 신체 밖으로 빼내 플라스틱 장치(막산소화기)로 보내기 위해 우심방에 플라스틱 튜브를 삽입한다. 이후 산소화된 혈액은 신체 에 되돌려지게 된다. 주 대동맥은 조여져서 우회술을 시행하는 동안 피가 없는 상태로 유지된다. 가장 일반적으로 사용되는 바이패스는 다리의 복재정맥이다. 바이패스 이식은 협착 또는 폐쇄된 부위를 넘어 관상동맥들에 우회혈관들을 꿰매는 것을 포함한 다. 이 정맥의 다른 끝은 대동맥에 붙여진다. 과거 10-15년 전, 심장 벽 동맥들 （특히 왼쪽의 내흉동맥들）이 바이패스로 더 많이 사용되었다. 이 동맥은 심 장 벽으로부터 떼어져, 협착을 넘어 보통 왼쪽 전흉하강동맥 이나 그 주요한 가 지들 중 하나로 이어지게 된다. 내흉동맥들을 사용하는 방법의 주요한 이점은 정맥의 바이패스보다 오랫 동안 열린 채로 있게 되는 경향이 있다는 것이다. CABG 수술 10년 후, 내흉동맥들 중 90%와 비교하여 66% 의 정맥 바이패스만 이 열려 있는 채로 남아있게 된다. 그러나, 동맥 바이패스는 제한된 길이에서만 이루어지고, 관상동맥들의 시작 부위(기시부에 가까운)근처에 위치한 병변의 경우에서만 사용될 수 있다. 심장 벽으로부터 떼는 데 필요로 하는 시간 때문에 수술 시간도 길어진다. 그러므로, 관상동맥들 혈류를 본래 상태로 되돌리는데 시간이 촉박한 응급 상황일 때는 내흉동맥들은 사용되지 않는다. CABG 수술을 완료하는 데는 약 4시간이 걸린다. 대동맥은 약 60분 동안 떨어져 서 죄어지고, 몸은 약 90분 동안 심폐우회술로 지탱된다. 현재 3개, 4개, 또는 5 개의 바이패스로 이루어지는 심폐우회술이 일반적으로 쓰이고 있다. 수술의 끝 과정으로, 흉골은 스테인레스 강철선으로 꿰매지고, 가슴의 절개선은 봉합 된다. 플라스틱 튜브들(심장 튜브들)이 심장 주위의 공간 (mediastinum)에 남아 있는 어떤 혈액이라도 배출시키기 위해 적절하게 남겨지게 된다. 약 5% 의 환자 들은 수술 후에도 지속되는 출혈 때문에 첫 24시간 이내에 개흉을 필요로 하게 된다. 심장 튜브들은 보통 수술 하루 후 제거된다. 호흡 튜브는 수술 후 보통 바 로 제거된다. 환자들은 보통 수술 다음날 침대에서 나올 수 있고, 집중 치료실에 서 나오게 된다. 최고 25% 의 환자들에게 CABG 수술 후 3- 4일 안에 심장 리듬 의 이상이 발생한다. 이 리듬 이상들은 보통 일시적인 심방세동이며，어떤 면에 서는 심장의 외상이라고도 할 수 있는 심장 수술 자체와 관련된 것으로 생각된 다. 이 부정맥들 중 대부분은 표준적인 약물치료에 반응하고, 수술 후 1개월까 지는 사라지게 된다. CABG 수술에 필요한 평균 입원일수는 5-6일이다. 많은 젊 은 환자들의 경우 심지어 3일 이면 집에 갈 수도 있다. 환자들은 CABG 수술 후 어떻게 회복되는가? 봉합사들은 가슴은 퇴원 전에, 다리(만일 복재정맥이 사용되었을 경우)는 7-10 일 후에 제거된다. 비록 더 작은 다리의 정맥들이 복재정맥들의 기능을 대신할 것이라고 해도, 시술 부위의 발목이 어느 정도 부푸는(부종)것이 보통이다. 환 자들은 수술 후 4-6 주 동안 낮에는 탄력이 있는 지지 스타킹을 입고, 앉아 있을 때에는 다리를 올려 두어야 한다. 이 부종은 6-8 주 후 보통 사라진다. 흉골이 아 무는데는 약 6 주 정도 걸리고, CABG 수술 후 회복을 제한하는 가장 큰 요인이 다. 이 기간 동안에는 환자들은 10 파운드 이상 나가는 물건은 아무것도 들어 올 리지 않도록 해야 하고, 힘을 많이 쓰는 일은 삼가해야 한다. 또한 가슴에 조금 이라도 상처가 가해지지 않도록, 수술 후 4 주 동안은 운전을 삼가해야 한다. 가 슴이나 윗 팔에 체중을 가하는 체위를 삼가한다면, 환자들은 성생활을 다시 시 작할 수 있다. 직장 복귀는 보통 6주 후부터 가능하다. 일반적으로 CABG 수술 4-6 주 후 운동 스트레스 테스트를 하게 되고, 이는 심 장 재활 프로그램의 첫 단계로 이루어지는 것이다. 이것은 점차적으로 늘려나 가게 되는 12주의 운동 프로그램으로1주에 3번 1시간씩 관찰 하에 이루어지게 된다. 환자들은 또한 더 이상CAD를 일으킬 가능성을 낮추기 위해 생활 양식 변 화들의 중요성에 관해 배우게 된다. 여기에는 담배를 끊고, 체중과 음식에 포함 된 지방을 줄이고, 고혈압과 당뇨병을 억제하고, 콜레스테롤 수준들을 낮추는 것 등이 포함된다. CABG 수술의 위험성과 합병증들은 무엇인가? CABG의 총체적인 사망률은 3-4%이다. CABG 수술 중 혹은 바로 후, 5-10% 의 환자들에서 심장마비가 일어나고, 사망의 주된 원인이다. 약 5% 의 환자들은 출 혈 때문에 개흉을 필요로 한다. 이 두번째의 수술은 심장 감염과 폐 합병증들의 위험을 늘린다. 뇌졸중은 1-2%에서 일어나는데, 주로 나이가 지긋한 환자들에 게 생긴다. 사망률과 합병증들은 고령(70세 이상), 약한 심장 근육 기능, 좌측 주 관상동맥 폐색, 당뇨, 만성 폐질환, 만성 신부전 등의 요인이 있을 경우 증가하 게 된다. 사망률은 또한 여성에서 두 배 정도 높게 나타나는데, CABG수술을 받 을 때의 나이가 더 많고 관상동맥의 크기가 작은 때문인 것 같다. 여성들은 남성 들보다 약 10년 후에 관상동맥질환에 걸리는데 월경을 할 동안에는 호르몬의 “보호”작용이 있기 때문인 것 같다. 여성들은 일반적으로 몸의 구조가 남성보 다 작고, 관상동맥도 더 작다. 이런 작은 관상동맥들은 CABG 수술을 기술적으 로 더 어렵게 만들고, 수술이 길어지게 한다.만든다. 작은 동맥들은 또한 바이패 스 혈관의 단기 및 장기 기능을 감소시킨다. CABG 수술 후 장기적인 결과는 어떠한가? 정맥 대체혈관의 5-10%는 혈액 응고 때문에 CABG 수술 후 2 주이내에 막힌다. 주로 대체혈관이 접합된 부위 너머의 작은 동맥이 피의 흐름을 불규칙하게 만 들기 때문에 일어난다. 다른 10% 의 정맥은 CABG 후 2주-1년 사이에 막히게 된 다. 혈액을 묽게 만드는 아스피린을 사용할 경우 50% 정도 이후의 폐쇄가 줄어 드는 것으로 나타났다. 대체 혈관들에는 수술 5년 후부터 세포들이 안쪽에 달라 붙어 증식함으로써, 반흔조직의 형성 (혈관내막섬유화)과 동맥경화가 생기게 된다. 10년 이후, 정맥 대체 혈관의 2/3만이 열린 상태로 유지되고, 이들 중 1/2 이 최소한도의 중등도 협착을 나타낸다. 내흉동맥을 대체혈관으로 사용했을 경 우 10년 이후 열린 상태로 유지될 확률은 매우 높다(90%). 이 차이는 바이패스 의 재료로 정맥들보다 동맥들을 사용하는 방향으로 수술이 이루어지는 경향을 불러 일으켰다. 내흉동맥 이외에 사용되는 동맥들(위의 위대망동맥, 팔의 요골 동맥, 하흉벽동맥 등)은 사용된지 얼마 되지 않아 얼마나 잘 유지되는지 분석 한 결과는 아직 나오지 않고 있다. 최근의 연구에서는 LDL콜레스테롤(나쁜 콜레스테롤)의 수치가 높은 CABG환자 들에게, 프라바스타틴(PRAVOCHOL)같은 110 이하로 LDL콜레스테롤을 낮추는 약물을 투여한 경우, 정맥대체혈관의 기능이 연장되었다는 결과를 나타내었 다. 환자들은 또한 관상동맥에 더 이상의 동맥경화를 발생시킬 기회를 줄이기 위해 생활 양식 변화들의 중요성에 관하여 배운다. 여기에는 금연, 운동, 체중 감량과 음식의 지방 섭취 감소, 고혈압과 당뇨의 관리 등이 포함된다. CABG재 수술은 이따금, 첫번째 수술과 같은 적응증들의 경우에 하게 된다. CABG재수술 의 사망률은 5-10%이고, 처음 수술보다 협심증을 줄이는 효과가 떨어진다. CABG 수술과 PTCA를 비교하면? CABG 수술과 풍선 혈관성형술의 처치 결과를 비교하는 연구가 진행중이다. 장 기적인 결과는 아직 나오지 않았다. 시술 후 2년 내의 심장발작 빈도는 차이가 없다. 풍선 혈관성형술을 받은 환자들의 경우 재시술을 필요로 할 경우의 빈도 가 더 높다. 그러나, 최근의 정맥 대체혈관의 기능 부전이 일어나기 시작하는 시 기에서의 실험은 이루어 진 적이 없다. 혈관성형술 합병증들을 줄일 수 있는 더 새로운 방법들(관상동맥스텐트와 회전 아테로마 제거술)과 약물(REOPRO)은 혈관성형술의 결과를 개선할 수 있겠지만, CABG 수술과 비교 연구가 이루어진 적은 없다.</DIV></tr></td></table>