- 입원환자를 수술, 처치명, 연령, 진료결과 등에 따라 유사한 환자군으로 분류하고, 하나의 질병에 대해 미리 정해진 총치료비를 지급하도록 하는 진료지불제도
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환자에게 제공된 의료서비스의 횟수에 관계없이 환자들이 한 가지 질병에 대해서 미리 책정된 일정액의 진료비만 지급하도록 하는 제도이다. 포괄수가제도를 적용 받게 되는 환자는 의료기관에 입원 시 어떤 질병의 치료를 위하여 내원하였는지에 따라 정해진 금액에 합병증 및 입원일수를 적용하여 계산한 진료비만을 부담하게 되는 것이다.
백내장 수술을 한 경우 포괄수가제를 적용하면 의료기관에 일괄적으로 적용된 일정 금액만 지불하면 되지만, 행위별 수가제에서는 환자가 병원에 갈 때마다 진료비가 청구되므로 의사는 더 많은 금액을 받을 수 있다. 따라서 의사에 따라서 과잉진료가 될 가능성이 높다. 이러한 행위별 수가제를 보완하기 위해 포괄수가제 도입에 대한 논의가 계속되었으나, 의료계의 반대로 2002년부터 선택제 방식의 포괄수가제가 시행되었다. 참여를 희망하여 지정받은 일부 의료기관에서 분만 및 자궁 수술, 백내장 수술, 맹장염 수술, 치질, 서혜 및 대퇴부 탈장 수술, 편도 및 아데노이드 수술 등 8개 질병군에 대해 포괄수가제가 시범사업으로 시행되었다.
이후 지속적인 포괄수과제 도입을 추진한 결과 2012년 7월부터 4개 진료과 7개 질병군을 대상으로 전국 병원과 의원으로 확대되었다. 종합병원과 상급종합병원은 신청한 병원에 한해서 적용하며, 7개 질병군으로는 백내장수술(수정체수술), 편도수술 및 아데노이드 수술, 항문수술(치질 등), 탈장수술(서혜 및 대퇴부), 맹장수술(충수절제술), 제왕절개분만, 자궁 및 자궁부속기(난소, 난관 등)수술(악성종양 제외)이 이에 해당한다. 특진의사를 지정하여 진료를 받는 선택진료, 상급 병실을 이용하는 경우, 초음파 검사 등 일부 항목은 제외되어 이에 대한 병원비는 환자에게 별도 청구된다. 따라서 상당수의 의료기관은 질병에 따라 수술비, 입원비, 처치료 등 진료행위별로 일일이 건강보험공단에 급여비를 신청할 경우 건보공단이 이를 심사해 매달 지급하는 ‘행위별 수가제도’를 택하고 있다. 그리고 2013년에는 종합병원과 대학병원으로 확대된다. 행위별 수가제에서는 환자가 행해진 개별 진료행위수가를 모두 합해 총진료비를 산출하는 데 반해, 포괄수가제에서는 진료비 총액이 미리 책정되어 있다는 점이 다르다.
입원환자의 분류 및 지불단위로는 DRG분류체계를 이용한다. 포괄수가제가 DRG분류체계를 이용하기 때문에 포괄수가제를 DRG지불제도라고 부르기도 한다. DRG(diagnosis related group)는 진단명 기준 환자군이라 번역되며, 미국의 예일대학 팀에 의해 1960년대 말부터 10여 년에 걸쳐 병원의 산출물을 정의하기 위해 개발된 입원환자 분류체계이다. DRG분류체계에서는 모든 입원환자들이 주진단명 및 기타 진단명, 수술처치명, 연령, 성별, 진료결과 등에 따라 진료내용이 유사한 질병군으로 분류되는데, 이때 하나의 입원환자 분류군을 DRG라고 부른다.
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