천수 손상

[희망]

< 외상성 척수손상>Spinal Cord Injury

1-1. 정의

 선천적인 문제로 발생하는 척수손상을 제외

 자동차 사고, 총상, 낙상, 스포츠 활동 등의 외적인 힘이 척수에 가해져 손상

 손상 부위 이하의 운동, 감각, 자율신경 기능이 일시적 또는 영구적 변화를 초래

1-2. 발생빈도

 외상성 척수손상의 평균 나이 37.6세

- 16~30세에 주로 발생, 남성이 80%

- 폭행과 스포츠 손상 : 젊은 연령, 낙상 : 노인

 미국척수손상협회 분류

- 목 53.8%, 가슴 34.4%, 허리엉치 10%

- C5>C4>C6>T12>C7>L1

- 불완전 팔다리마비 34.5%, 완전 하반신마비 23.1%

완전 팔다리마비 18.4%, 불완전 하반신마비 17.5%

 최근, 불완전 병변 증가 추세(응급의학기술 발달, 빠른 응급 처리)

1-3. 원인 및 병인

 간접적인 힘: 가장 빈번함, 머리와 몸통의 움직임에 의해 발생, 척수를 직접적으로 손상시키지 않고 주위 조직에 영향을 주어 이차적 신경손상

 직접적인 힘 : 드믐

 척수손상기전

- 굽힘: 교통사고 시 머리가 운전대 부딪히면서 발생, 척추뼈의 앞쪽이 골절, 뒤쪽 구조물은 찢김 손상

- 과폄: 뒤에서 추돌할 때 많이 발생, 뒤쪽 구조물 골절, 앞쪽 파열

- 압박: 낙하물이 떨어지거나 다이빙 같은 수직 압력, 파열골절

- 굽힘-돌림: 복합적 동작

 C5~7, T12~L2 가장 손상이 많이 발생하는 부위

1-4. 분류 및 구분

 팔다리마비(tetraplegia, quadriplegia)

- 척수내 신경 구조물 손상으로 목분절의 운동과 감각 손상 또는 상실

- 몸통, 다리, 골반, 팔, 호흡근 기능 상실

 하반신마비(paraplegia)

- 척수내 신경 구조물 손상으로 등, 허리, 엉치의 운동과 감각의 손상

- 팔 기능 보존, 몸통, 다리, 골반의 기능 상실, 말총과 척수원뿔 손상 시에도 발생

▣ 신경학적 수준에 따른 분류

 척수 손상 환자의 운동과 감각의 손상 정도에 따라 분류

 미국 척수 손상 협회의 국제적 표준(ISNCSCI)

(1) 신경학적 결정기준(neurological level)

 몸의 왼쪽과 오른쪽 모두에서 정상적 운동과 감각 기능을 가지는 척수의 가장 아래쪽 분절

예) 운동수준 C7/C7, 감각 수준 C6/C6 -> 신경학적 결정 기준은?

(2) 운동수준(motor level)

 신체 양쪽의 정상 운동 기능을 가지는 척수의 가장 아래쪽 분절

 가장 아래쪽 분절의 핵심 근육의 근력 등급이 3이상, 그 위 분절의 등급이 5일 때 가장 아래쪽 근육의 분절

 근절이 없는 부위는 감각수준과 같게 표시: C1~4, T2~L1, S2~S5

(3) 감각수준(sensory level)

 양쪽 몸의 핵심 피부분절에 가벼운 촉각과 바늘통각 검사에서 정상으로 평가된 가장 아래쪽 분절

 3점 척도 : 0(부재), 1(손상), 2(정상)

▣ 신경학적 손상 정도에 따른 분류

(1) 완전손상

 가장 아래쪽 엉치분절(S4~5)에서 감각과 운동 기능이 상실된 상태

 엉치척수 보존 검사(sacral sparing test) 양성반응: 척수의 불완전 손상

- 엄지발가가락 굽힘근의 능동 수축(S1)

- 항문 주위의 자극(S2,3,4)

- 항문 조임근의 수축(S2,3,4)

(2) 부분적 보존 지역(zone of partial preservation, ZPP)

 완전 손상을 가진 척수손상 환자에서 신경학적 결정기준 아래쪽에 남아있는 감각과 운동기능의 영역

(3) 불완전 손상

 S4~5에 감각과 운동 기능을 포함하여 신경학적 결정기준 아래쪽의 감각과 운동기능을 가지고 있는 상태

▣ 불완전 척수손상 증후군 ★

(1) 중심척수증후군

 목부위에 과폄 손상, 척주관의 선천적 또는 퇴행성 변화에 의해 좁아짐, 출혈과 부종이 발생

 불완전척수증후군(50%), 외상성 척수손상환자(9%)

 팔>다리, 운동>감각

 엉치척수로의 보존으로 성기능과 대소변 기능이 정상적으로 유지

 독립적 보행 가능

(2) 브라운–시쿼드 증후군

 척수의 반쪽절단(hemisection), 총이나 칼로 인한 관통상, 비대칭성 마비, 전체 외상성 척수손상자의 2~4%에서 발생

 병변의 같은쪽

- 뒤섬유기둥(뇌줄기 교차) 손상 : 고유수용성감각, 진동, 촉각(입체인지감각) 상실

- 겉질척수로(뇌줄기 교차) 손상 : 운동마비

 병변의 반대쪽

- 척수시상로(척수에서 교차) 손상 : 통증, 온도 감각, 비분별적 촉각 상실

 기능회복 예후 좋음(75% - 보행, 80% - 방광과 장 기능 회복)

(3) 앞척수증후군

 목의 직접적 힘에 의한 굽힘 손상, 앞척수동맥의 혈액공급 장애로 발생

 척수 앞쪽 2/3 손상, 뒤쪽 1/3정상

 대칭성 마비양상, 외상성척수손상(2.7%)

 겉질척수로 손상 : 손상 아래 양쪽 운동기능 상실

 척수시상로 손상 : 손상 아래 양쪽 통증, 온도감각, 비분별적 촉각 상실

 뒤섬유기둥 정상 : 고유수용감각, 진동, 촉각(입체인지감각) 정상

 보행 어려움(다리 운동기능 결손)

(4) 뒤척수증후군 : 빈도가 아주 적음

 뒤섬유기둥 손상 : 고유수용 감각, 진동, 촉각(입체인지감각 상실

 겉질척수로 정상 : 운동 정상

 척수시상로 정상 : 통증, 온도감각, 비분별적 촉각 정상

 보행 어려움(고유수용감각 결손)

(5) 말총증후군

 첫번째 허리뼈 아래(L1~2) = 척수원뿔, 위 구조물 아래쪽 신경뿌리 손상

 비교적 넓은 면적 형성하고 있어 불완전손상, 비대칭성 양상

 다리의 근력약화와 위축, 무반사성 방광과 장, 안장부위 감각 소실

 말초신경손상으로 재생가능성, 척수손상보다 예후가 좋음

▣ 척수원뿔 증후군

 척수원뿔(conus medullaris) : 첫번째 허리뼈 가장자리, 척수의 마지막 분절

 위원뿔 손상 : 척수의 L4~S1, 손상 시 다리, 발등 아래쪽 부분 손상,

엉치분절은 정상적으로 유지, 망울해면체 반사와 배뇨반사는 잔존, UMN증상

 척수원뿔 손상: S2~4 앞뿔 세포 손상으로 LMN 증상인 항문 조임근과 배뇨근 병변 초래, 방광과 항문 반사는 감소 또는 소실, 다리 근력 유지

- 작은 부분 차지해서 말총증후군에 비해 대칭적 손상을 초래하고, 회복 제한적

1-5. 임상양상

▣ 일반적 임상증상

(1) 척수충격spinal shock

 척수손상으로 척수 반사 활동이 손상부위 이하에 일시적으로 상실된 상태

 고위중추와 척수 사이의 갑작스런 연결 상실로 인해 발생

 24시간 이내에 회복, 1~3일 정도에서 반사가 돌아옴, 1~4주 정도 과반사 증가, 1~6개월 최종적 과반사

 특징

- 손상 아래 이완성 마비 : 모든 운동 및 감각 기능상실

- 모든 반사 활동 상실

- 자율조정기능 상실로 저혈압과 땀분비 및 털세움 조절 능력의 상실

- 깊은힘줄반사, 망울해면체 반사, 고환올림근반사, 바빈스키반사 상실

- spinal shock 회복의 첫징후 : 망울해면체 반사 양성반응 -> 고환올림근반사 -> 정상발바닥반응 -> 다리의 깊은힘줄반사

(2) 운동과 감각 손상

 손상부위 이하의 운동과 감각이 완전 손상이나 부분 손상

(3) 호흡기능 손상

 C1~2: 가로막 신경과 자발적 호흡 능력을 상실, 인공호흡기나 가로막 신경 자극기를 통해 생명을 보존, 기도청결을 위한 보조가 요구됨

 C3~4: 부분적인 가로막 신경의 지배와 목갈비근, 어깨 올림근, 등세모근의 도움, 초기에 기계적 환기장치의 지원 -> 회복기와 훈련 시 자발적 호흡 훈련

 C5~8: 기침 능력 가능하나 약함

 T10 이하: 정상에 가까운 환기와 호흡능력을 가짐

 복부의 근육 조절은 T5~12에서 이루어져 복부내압이 일정하게 유지되고 효율적 호흡이 이루어짐

(4) 경직(spasticity)

 척수손상 환의 65%가 경직을 가짐, 목 수준 환자에서 더 많음

 손상수준 아래쪽으로 척수충격 이후 서서히 나타남 -> 6개월 동안 증가 -> 1년 후 안정기

 경직 증가요인: 자세변경, 피부자극, 온도, 꽉 조이는 옷, 방광 또는 콩팥의 돌, 대변 막힘, 요로감염, 욕창, 감정적 스트레스

 적절한 경직: 기능활동 보조에 도움

 강한 경직: 이동동작에서 균형 상실 및 낙상 유발하여 독립적 기능 저해

(5) 방광과 장 기능 장애

1) 방광의 생리적 기능

 배뇨근(민무늬근)으로 구성된 주머니

- 가슴허리척수: 교감신경(배뇨근 이완, 속요도조임근 수축)

- 엉치척수(S2~4): 부교감신경(배뇨근수축, 속요도근 이완), 배뇨 유발

- 대뇌겉질의 체성 신경: 바깥 요도조임근(가로무늬근)

 소변 증가 시 방광벽 확장으로 장력 증가 -> 일정 수준의 방광내압 발생 ->

배뇨반사와 방광의 율동적 수축 -> 바깥요도조임근 이완 -> 배뇨

 방광의 한계 용량: 400~450ml, 최대 용량 800ml

 한계 용량 이상 저장을 위하여 상위중추의 수의적 조절이 필요함

- 촉진중추: 시상하부와 다리뇌

- 억제중추: 대뇌겉질(가장 중심 역할)과 중간뇌

★정상 배뇨기전★

 방광은 원래 쭈글쭈글한 상태로 배뇨근에 싸여 있음-> 소변에 의해 팽창

- 신장에서 소변생성-> 방광에 소변 유입-> 방광자극, 배뇨근 팽창 -> 방광 이완-> 속, 바깥요도조임근 수축-> 소변 축적(300cc) -> 소변 배출 욕구-> 배뇨근자극, 배뇨근 수축-> 방광수축 -> 속, 바깥요도조임근 이완-> 소변 배출

※ 소변을 참아야 할 경우 바깥요도조임근 수축으로 (대뇌에서 조절) 소변을 참을 수 있다.

2) 방광 기능 장애

 배뇨를 위한 척수조절은 S2~4 엉치 분절에서 이루어 짐

① 경직성 방광 = 과반사성 방광, 위운동신경세포 방광

· 척수원뿔과 엉치분절 위쪽의 손상

· 반사활 정상으로 반사적 수축가능, 배뇨근의 과반사로 과긴장

· 배뇨근 과긴장으로 소변 용적이 작아짐, 배뇨근과 조임근 사이의 협응이 감소함

· 반사적 비우기: 두덩위 영역이나 넙다리 부위 쓰다듬기(stroke), 문지르기(kneading), 톡톡치기(tapping), 아래배 쓰다듬기, 꼬집기(pinching), 털 당기기

· 방광 훈련 프로그램: 간헐적 도뇨법(intermittent catheterization), 규칙적, 예측 가능한 간격으로 방광 비우기

② 이완성 방광 = 무반사성 방광, 아래운동신경세포 방광

· 엉치분절 또는 척수원뿔의 손상

· 배뇨근의 반사적 활동 이 사라짐

· 비우기: 발살바 기법(복부내압 증가), 크레데 방법(아랫배에 수기 압력)

· 방광 훈련: 시간제 배뇨 프로그램(timed voiding program), 잔뇨량과 실금 패턴을 확인하여 예측 가능한 간격으로 배뇨를 훈련함

3) 장기능 장애

- 척수 손상의 98%에서 문제를 가지고 34%에서 장 관리를 위한 보조적 수준이 요구됨

- 일상생활과 사회생활, 삶의 질에 영향을 많이 줌

① 반사성 장: 척수의 S2위쪽 손상, 반사적 배변이 나타남, 손가락 자극기법과 좌약

② 무반사성 장: S2~4 또는 말총신경 손상, 반사적 장 비우기를 하지 못함, 수기 비우기, 가벼운 발살바 기법

(6) 성기능 장애

 신체적 + 정신적 영향을 미침

 남성: 발기(UMN > LMN, 불완전 병변 > 완전 병변)

- 반사성 발기: 생식기와 샅 부위의 외부적 자극, 정상적 반사활(S2~4)이 요구됨

- 심인성 발기: 성욕에 대한 상상과 인지적 활동, 대뇌겉질에서 정보가 가슴허리 또는 엉치척수 전달됨

- 사정능력: LMN손상, 하위수준의 척수손상, 불완전 손상↑

 여성:

- 반사적 반응: UMN 손상(질 윤활, 음순 충혈, 음핵 발기 등 성적 각성), LMN 손상(나타나지 않음)

- 심인성 반응: UMN 손상(나타나지 않음), LMN 손상(나타남)

- 월경: 1~3개월 후 정상

- 생식력과 임신가능, but c-sec

(7) 자율성 반사기능장애(Autonomic dysreflexia, AD)

 T6 이상의 SCI 환자, 병변 아래쪽 유해자극 발생 시 갑작스런 자율성 활동

 유발자극 : 방광팽창, 욕창, 직장팽창, 요로결석, 방광감염, 신장기능부전, 요로와 방광의 과민, 주위 환경에서의 온도변화, 유해표피자극, 치료사에 의한 엉덩관절 수동신장 등으로 발생

 발생기전: 유해자극-> 들신경-> 척수 전달-> 교감성 반응 유발-> 혈관 수축, 혈압상승(정상: 억제성 신호에 의해 혈관이 확장되고 혈압이 낮춰짐)

 자율성 반사기능장애 증상: 고혈압, 느린맥, 두통, 병변 위쪽의 과다 땀분비, 경직 증가, 불안, 병변 아래쪽 혈관수축 및 털세움, 병변부위 위쪽 혈관확장 및 홍조, 동공수축, 코막힘

 치료적 중재: 소변 카테터, 꼭 끼는 옷이나 복대 확인 후 자극요소 해결, 바로누운자세에서 앉은 자세로 변경

(8) 체온조절 손상

 시상하부에서 피부혈류와 땀분비 조절 안됨(내부체온 조절 반응 상실)

 떨림 상실, 열에 대한 혈관 확장과 냉에 대한 혈관 수축 상실

 땀 분비 능력 결핍: 손상부위 위 level의 과도한 보상적 땀남(diaphoresis)

 체온은 외부 환경에 많은 영향을 받음, 목 손상 > 가슴허리 손상

▣ 척수손상 수준별 기능

 운동수준, 나이, 동반 병변, 사고 이전의 건강 상태, 이차적 합병증, 체형, 정신학적 상태 등에 의해 결정

 환자의 수준별 기능은 치료의 목표와 결과에 의미가 있음

신경학적 수준	주요 근육	가능한 움직임	기능수준(기능,보조도구)
C1~3	얼굴과 목근육 (뇌신경지배)	말하기, 씹기, 마시기, 불기	-호흡: 기계적 인공호흡기 사용. -컴퓨터, 전등스위치, 책장 넘기기, 호출 단추, 가전제품, 스피커전화기 등 작동(환경 조정 장치 사용) -전동휠체어(이동형 호흡기, 마이크로 스위치 또는 호흡으로 조절하는 입력장치 사용)
C4	등세모근 목빗근 가로막	호흡 어깨 올림	-제한적인 식사(전동팔꿈치보조기를 가진 이동형 팔 지지대, 개조된 식사도구(긴 빨대, 손잡이를 붙인 살림도구 등) -타이핑(머리나 입막대 사용, 호흡으로 조절하는 입력장치를 이용한 컴퓨터 조작) -전등스위치, 호출단추, 가전제품, 스피커 정화기 등의 작동(환경조정장치 사용) -전동휠체어(머리, 입, 턱, 호흡으로 조절하는 입력장치 사용)
C5	어깨세모근 가시아래근 큰마름근 작은마름근 위팔두갈래근 위팔근 위팔노근 뒤침근	어깨관절의 가쪽돌림, 90도벌림, 제한적 굽힘 팔꿉관절 굽힘 아래팔 뒤침	-식사(이동형 팔 지지대, feeder(피더)사용 -타이핑(손 스프린트, 개조한 타이핑 막대) -제한적 자조활동(손 스프린트) -휠체어(평지에서 바퀴손잡이가 달린 수동 휠체어 독립적, 조이스틱 또는 팔로 조절 가능한 전동 휠체어) -이동활동(의존적) -운전(개조된 조절기가 달린 밴에서는 독립적)
C6	가시아래근 넓은등근 작은원근 큰가슴근의 빗장뼈부분 앞톱니근 원엎침근 노쪽손목폄근	어깨관절의 굽힘, 폄, 안쪽돌림, 모음 어깨뼈의 벌림, 위쪽돌림 아래팔의 엎침 손목관절의 폄	-식사(유니버셜커프, 손가락에 끼울 수 있는 숟가락) -옷 입기(지퍼끈, 단추걸이 이용, 옷을 개조하여 입음) -자조활동(굽힘근 경첩 스프린트, 유니버셜커프) -약하게 움켜잡기 가능(tenodesis grasp) -휠체어(바퀴손잡이 또는 마찰력이 있는 손잡이 사용으로 수동 휠체어 독립적, 장거리 이동 시 전동휠체어) -이동활동(비슷한 높이에서 미끄럼판을 이용하여 독립적) -체중이동을 통한 압력 이완(독립적) -배에 압력 시 기침 유발(독립적)
C7	위팔세갈래근 바깥손가락폄근 긴엄지폄근 짧은엄지폄근 노쪽손목굽힘근	팔꿉관절 폄 손목 관절 굽힘 손가락 폄	-식사 가능(독립적) -옷 입기(독립적이나 단추에 고리가 필요) -자조활동(샤워의자, 손으로 유지하는 샤워노즐, 목욕용품에 적절한 손잡이 부착이 요구) -휠체어 조작(마찰력이 있는 손잡이 사용으로 수동 휠체어 독립적 이동) -이동활동(transfer.미끄럼판 없이 가능) -소변과 대변 관리(적절한 기구 사용 시 독립적-디지털 자극기, 좌약, 높은 변기, 소변기 등) -운전(손 조절기가 달린 자동차, 휠체어를 차에 올리고 내릴 수 있음)
C8~T1	바깥손가락굽힘근 안쪽손가락굽힘근 자쪽손목굽힘근 긴엄지굽힘근 짧은엄지굽힘근	할근육의 모든 기능 (섬세한 동작, 강한 쥐기)	-일상생활활동(독립적, 모든 자조활동과 개인위생을 독립적 수행) -휠체어 조작(표준 수동휠체어) -가사일(가벼운 가사일과 식사준비는 독립적) -이동활동(독립적) -운전(손 조절기가 달린 자동차) -일(건축물의 장애가 없는 건물에서 근무가 가능)
T4~6	갈비사이근의 위쪽 반 등의 긴 근육(엉치가시근, 반가시근)	몸통 조절 향상 호흡 잔기량 증가	-일상생활활동(모두 독립적) -휠체어 조작(휠라이를 이용해 보도턱 넘기, 휠체어 스포츠 활동) -생리학적 서기(기립대, 척추 보조기와 양쪽 KAFO착용후 기립)
T9~T11	아래의 복부근 모든 갈비사이근	몸통 조절 향상 지구력 증가	-실내 보행(양쪽 KAFO착용과 보행기 또는 목발, 이동 시 많은 에너지 소비) -휠체어(장거리 이동 시 사용)
L1~3	허리네모근 두덩정강근 엉덩허리근 넙다리곧은근 넙다리빗근	엉덩관절 굽힘, 모음 무릎관절 폄	-기능적 이동(양족 KAFO착용과 목발) -휠체어(편의성과 장거리 이동 시 사용)
L4~S1	넙다리네갈래근 앞정강근 넙다리뒤근 장딴지근 중간볼기근 큰볼기근 뒤정강근 발가락폄근 종아리근 발가락굽힘근	강한 엉덩관절 굽힘 강한 무릎관절 폄, 무릎관절 굽힘 발목관절 발등굽힘, 발바닥 굽힘, 가쪽번짐 발가락 폄	-기능적 이동(both AFO, 목발or지팡이) -휠체어(L4수준 손상은 장거리 이동 시 사용)

▣ 합병증

(1) 욕창pressure sores

 지속적 압력과 전단력에 의해 피부 및 연부조직에 궤양이 생김

 원인 : 감각기능 손상, 체위변환 능력상실, 완전손상, 팔다리 마비, 경직, 소변과 대변 실금, 영양결핍, 장기간의 고정, 담배, 불량한 피부 관리

 발생부위: 뼈 돌출부(엉치뼈, 발뒤꿈치, 궁둥뼈, 큰돌기, 어깨뼈, 팔꿉, ASIS, 무릎),

 치료 : 규칙적인 소독과 자세 변화

 진행단계

- 1기: 정상피부, 지속적 표피의 홍반과 염증, 압력제거하면 원래상태

- 2기: 표피와 진피층까지 파괴, 피부손상(찰과상, 물집), 부종, 압력 완화되면 1~2주 회복

- 3기: 피부 및 피하지방 포함(근막 정상), 피부밑조직 괴사, 악취(삼출물), 부종, 괴사조직 관찰 괴사조직 제거하여야 하며, 회복 수개월

- 4기: 전층의 파괴, 근육, 인대 골격까지 손상, 근육, 뼈 힘줄, 관절 조직 괴사, 수술적 치료

 치료원칙

- 압력감소: 2시간마다 체위변경, 30도 기울어진 자세, 욕창침대

- 피부관리: 따뜻한 물이나 세정제로 세척

- 감염관리: 드레싱을 교환

- 영양관리: 지속적 영양공급, 4000kcal 고칼로리, 150g 고단백질 제공

- 세척: 생리식염수 + 베타딘 or 과산화수소 희석

- 조기활동

(2) 깊은 정맥 혈전증(deep venous thrombosis; DVT)

 다리운동마비-> 하지근육의 능동적 수축 상실-> 정상적 펌핑 작용 상실 -> 다리의 혈류 느려짐, 국소부위에 트롬빈 농도 증가로 혈전을 유발 -> 혈전의 색전화 -> 폐색전 유발

 항응고성 약물치료(2~3개월 지속), 체위변경(압력제거), 수동관절운동, 탄력스타킹, 하지를 높게 위치(정맥혈 환류)

(3) 구축

 관절 주위 구조물의 지속적인 단축으로 인해 기능과 운동의 제한

 초기: 근조직 변화, 관절 주머니와 주위 조직의 비가역적 손상

 원인:

- 경직

- 이완에 의해 늘어난 상태 지속

- 능동적 근 기능 부족

- 침대와 휠체어에서의 나쁜 자세

- 적절한 조기 치료의 부재

(4) 딴곳 뼈되기Heterotopic ossification

 손상아래의 연부조직에 비정상적인 뼈가 형성되는 것, 손상 후 1~4개월에 가장 많이 발생

 원인: 혈류정체로 인한 조직의 저산소증, 비정상적 칼슘대사, 국소압력, 미세외상(과도한 ROM)

 발생부위: 힘줄, 근육사이 결합조직, 널힘줄 조직, 근육의 말초부위(엉덩, 무릎관절 多)

 초기증상: 종창, 관절가동범위 감소, 홍반, 관절 주위 국소 열감, 혈청 알칼리성 인산효소 증가, 방사선 음성 소견

 후기 증상: 연부조직 종창 감소, 방사선 양성 소견

 물리치료: 관절가동 범위 유지, 기형예방, 규칙적 운동과 약물치료

(5) 뼈엉성증: osteoporosis

 칼슘대사의 이상으로 뼈흡수 능력이 뼈형성 능력보다 크게 나타나 뼈기질의 소실이 나타남, 고칼슘 농도로 결석이 형성

 골반뼈, 넙다리뼈 관절융기 위, 넙다리뼈 목에서 생성

 예방: 규칙적인 운동, 기립자세 유지 훈련, 전기치료, 약물치료

(6) 기립성 저혈압: orthostatic hypotension

 환자가 일어나거나 앉거나 설 때, 급격한 혈압의 저하

 교감신경계의 혈관수축 조절 능력이 상실, 말초정맥 울혈과 내장혈액 저류에 의해 심해짐

 증상: 어지러움, 현훈, 기억상실, 실신, 다리부종

 환자를 세울 때는 점진적, 천천히, 시간 서서히 조절

 스타킹과 압박붕대, 복대 이용

1-6. 진단평가

▣ 임상평가

(1) ASIA 손상척도(ASIA Scale)

등급	설명
A(완전손상)=complete	엉치분절 S4~5에 잔존하는 감각과 운동기능이 전혀 없음
B 감각 불완전손상	감각기능은 가지고 있지만, 엉치분절 S4~5를 포함하여 신경학적 수준 아래쪽 운동기능이 없음.
C 운동 불완전손상	운동기능은 신경학적 수준 아래쪽으로 잔존하지만 신경학적 수준 아래쪽 핵심 근육 중 반 이상 근육의 근력등급이3(Fair)미만 일 때(0~2)
D 운동 불완전손상	운동기능은 신경학적 수준 아래쪽으로 잔존하지만 신경학적 수준 아래쪽 핵심 근육 중 반 이상 근육의 근력등급이3(Fair) 이상 일 때
E 정상	척수손상은 있었지만 감각과 운동 기능이 모든 분절에서 정상 등금. 척수손상 없는 사람을 아시아등급으로 판정하지는 못함.

(2) 운동과 감각기능

 감각기능: 가벼운 촉각, 바늘 통각

0: 감각이 없는 상태, 1: 감각이 손상된 상태, 2: 감각이 정상인 상태

 운동기능: 6점 척도

(3) 호흡기능 검사

 관찰을 통하여 가로막과 갈비사이근의 근력을 평가(명치, 가슴벽 변화)

 가슴 확장을 평가: 바로누운자세에서 줄자를 이용

(겨드랑이와 칼돌기 부위의 최대 들숨과 날숨의 차이값 측정)

 호흡기능 검사: 폐활량계 사용

 기능적 기침: 날숨 시에 큰 소리로 힘있는 기침을 할 수 있어 분비물 배출

 약한 기능적 기침: 부드러운 기침, 작은 양의 분비물 배출

 비기능적 기침: 기침을 할 수 없고 분비물 배출을 위해 보조기구 사용

(4) 피부상태

 시진과 촉진으로 검사

 욕창에 대한 관찰 필요

 촉진 시 피부온도의 변화 확인-> 온도 상승 시 충혈반응

 발적, 국소 열감, 국소 부종, 국소적 피부상처(과도한 압박), 찰과상과 타박상에 주의 기울여야 함

(5) 반사

깊은힘줄반사(DTR)

단계	반응	내용
0	결손(absent)	눈에 보이거나 촉진 가능한 근수축이 전혀 없음
1+	저반사(hyporeflexia)	관절 움직임이 일어나지 않을 정도의 최소한의 근수축을 보임
2+	정상(normal)	약간의 관절 움직임과 함께 적절한 근수축을 보임
3+	과반사(hyperreflexia)	적절한 관절 움직임과 함께 뚜렷한 근수축을 보임
4+	비정상(abnormal)	일시적인 간대성경련(clonus)과 함께 강한 근수축을 보이며, 반대쪽까지 영향을 줌
5+	비정상(abnormal)	지속적인 간대성경련(clonus)과 함께 강한 근수축을 보이며, 반대쪽까지 영향을 줌

5) 반사

 바빈스키 반사

 호프만 징후

(6) 관절가동범위

 어깨 : 정상범위 이상(기능적 활동)

 넙다리뒤근 길이, 엉덩관절 폄, 발목 발등굽힘 정상범위(기능적 활동)

(7) 일상생활동작

 척수 독립성 지수Ⅲ: 1997년 Catsz등에 의해 개발, 자조활동, 호흡과 조임근 조절, 이동으로 나뉨 (부록 1)

 수정된 바델지수(MBI): 만성 질환 환자의 일상생활의 자립성 평가도구

 기능적 독립측정(FIM): 입원 시, 퇴원 시, 퇴원 후 자료 수집하여 평가

- 신체영역(자기간호, 조임금, 옮기기, 가동성), 인지영역(의사소통 사회적 인지)

▣ 의학적 검사

(1) 방사선 검사

 x선 촬영

 골절, 뼈의 기형, 관절의 위치변화 손상 진단 시 유용함

(2) 특수영상 촬영

 CT와 MRI

1-7. 중재

▣ 운동치료

(1) 급성기 운동치료

: 환자의 안정성, 골절과 수술 부위의 치유 정도, 다른 손상 부위 상태, 불안정한 척추의 스트레스가 최소화 되도록

 호흡관리: 환기기능 향상, 효율적 기침 능력 향상, 가슴긴장과 비효율적 호흡 패턴으로 변화를 예방

① 심호흡운동: 가로막 호흡, 들숨과 날숨 동안 치료사가 복장뼈 아래쪽에 가벼운 저항을 적용함

② 혀인두호흡운동: 입술, 인두의 근육, 혀를 이용하여 공기를 들이마시는 것, 작은 양의 공기를 들이 마시도록 반복적인 훈련, 6~10번 반복

③ 공기이동연습: 최대로 공기를 들이마신 후 성대를 닫고, 가로막을 이완시킴, 과환기로 인해 어지러우면 휴식 필요

④ 기침보조훈련: 자가보조 기침을 훈련, 치료사의 수기 보조에 의해 기침 유발시켜 분비물 제거, 치료사가 환자의 명치부위에 손을 얹고 안쪽과 위쪽 방향으로 빠르게 압력을 가하면 환자에게 기침을 유발시킴

 관절가동범위 운동과 선택적 뻗침 운동

: 연부조직 구축예방, 혈액순환 증진, 근육의 탄력성 증가, 통증과 경직 감소

구축 발생 시 장시간 수동 뻗침을 해야 함(20~30분 동안 지속적 고정)

- 팔다리 마비환자 앉은자세 유지

: 아래몸통근육의 단단함(몸통 안정성), 넙다리뒤근 SLR 100도 유지(앉아있는 자세와 옷입기 기능 활동)

- 체중이동과 호흡관리, 침상이동

: 앞쪽가슴부 근육 뻗침상태 유지

 근력강화운동

: 모든 근육에 대해 최대의 근력 강화 유지. 그러나, 급성기 단계 골절 부위 근력강화 주의

 조기가동성운동

: 기립 자세 유지(침대, 리클라이닝 휠체어, 경사대 이용), 구르기, 누운 자세에서 앉기, 이동 기법

(2) 아급성기 운동치료

 근력강화운동: 앞톱니근, 넓은등근, 큰가슴근, 돌림근띠 근육, 위팔세갈래근

(일주일에 2~4번 실시, 1회 최대중량의 60~80%로 8~12번, 2~3세트 반복), 아령, 풀리, 모래주머니. 탄력밴드 사용

 심장혈관계 지구력 훈련: 유산소 능력 향상, 팔에르고메터, 휠체어 추진, 수영, 트레드밀(일주일에 3~5번, 최대 심박률의 50~80%, 20~60분 정도 실시)

▣ 물리적 인자치료

(1) 기능적 전기자극

: 근수축을 일으켜 기능적 동작 유발하는 전기치료기구

관절가동범위 유지, 증가, 근력강화, 자발적 움직임 촉진, 경직 억제, 보조기의 보조수단, 기립성 저혈압 예방

(2) 수치료

: 하버드탱크(5%의 식염수+2.5% 황화마그네슘, 36.6℃)

- 괴저성 조직 세척, 치유자극, 동통 완화

바드라가즈링 방법, 할리윅, 왓츠, 아이치 방법

▣ 보조도구 적용

 허리척수손상

: 넙다리네갈리근 사용 유무

- 무릎발목발보조기(KAFO): 서기와 걷기

- 발목발보조기(AFO)+보행기, 목발, 아래팔 목발, 지팡: 걷기

▣ 일상생활활동 훈련

(1) 침상이동 훈련

 구르기: 침상 훈련의 시작, 침상 내 이동 촉진, 욕창 방지를 위한 자세변경을 위해 실시함

 바로 누운자세에서 앉기: 도움없이 일어나 앉기 위해 실시함

 앉은 자세 유지하기: 이동, 옷입기, 휠체어 훈련 같은 기능적 과제를 위해 실시함

(2) 이동 훈련

 앉은 자세 균형 유지, 침상 및 바닥에서 휠체어, 휠체어에서 침상, 바닥, 자동차, 욕조, 화장실 등으로 이동

(3) 보행훈련

 적절한 근력, 균형 능력, 자세 정렬, 관절가동범위, 심혈과 지구력 등 요소가 필요함, 손상 이전보다 6배의 에너지가 소비 됨

(3) 보행훈련

 적절한 근력, 균형 능력, 자세 정렬, 관절가동범위, 심혈과 지구력 등 요소가 필요함, 손상 이전보다 6배의 에너지가 소비 됨

(4) 휠체어 훈련

 전방이동, 후방이동, 돌기, 경사로 오르내리기, 휠리(wheelie), 울퉁불퉁한 지형 통과하기

1-8. 의학적 처치 및 관리

▣ 응급처치

 사고현장에서 시작, 즉각적인 고정, 이송, 처치가 환자 예후에 중요함

 척추지지대, 전신 지지대, 목 칼라

 심장, 혈액순환, 호흡상태 등의 안정 중요

▣ 골절부위 고정

헤일로, 가슴허리엉치보조기(TLSO)

▣ 수술

뼈의 정렬을 원상태로 회복, 부가적인 척수의 손상을 예방

[출처] 척수손상에 대하여|작성자 단비