IMNR검진 내시경 및 부속 기구의 재처리 단계_세척 및 소독 지침_2018

[난그렇다.]

내시경 및 부속 기구의 재처리 단계 1. 예비세척(Precleaning) 1) 내시경 검사가 끝난 직후 내시경 선단이 수검자에서 분리된 뒤 바로 일회용 거즈를 세척액에 담가서 적신 뒤, 내시경 삽입관(insertion tube)의 표면을 닦아낸다. 해 설 예비세척은 내시경 표면과 채널 안의 혈액, 체액, 오염물질을 제거하여, 생균수(bioburden)를 감소시키고 균막 (biofilm)의 형성과 분비물이 마르는 것을 막기 위한 조치이므로, 가능한 빨리 시행하는 것이 좋다. 개인보호기 구를 착용하고 내시경 검사실에서 바로 시행한다[6,13]. 일회용 거즈를 사용하여 세척액에 적신 뒤 내시경 삽입 관의 표면을 닦고, 사용한 거즈는 버린다. 현재 내시경 소독 관련 국제지침에서는 효과적인 세척액으로 효소세 척액 또는 거품이 덜 나는 의료용 중성세척액을 제조사의 사용설명서에 따라 만들어 사용할 것을 권고하고 있 으나, 아직 국내에서 의료용 중성세척액은 시판되지 않고 있다. 2) 내시경 선단을 세척액에 담근 뒤 먼저 다량의 세척액을 흡입한 후, 다시 공기를 흡입한다. 그 다음, 송기/송수밸브를 눌러 물을 관류시킨 후, 공기를 넣는다. 해 설 내시경의 모든 채널 내부에 있는 오염물질을 제거하고 막힘이 있는지 확인한다. 흡입밸브를 눌러 흡입 채널 내 로 세척액[6,11‐14]과 공기[13,16]를 흡입한다. 송기/송수밸브를 눌러 송수 채널 내로 물을 주입하여 선단부에 흐르게 한 후[11,13,14,16], 다시 송기 채널에 공기를 넣는다(Figure1)[13,16]. 췌담도 내시경처럼 특수 채널 을 가진 내시경은 제조회사의 사용 설명서에 따라 시행한다.  Basic design of a gastrointestinal endoscope. Courtesy Olympus Korea Co. Ltd  3) 내시경을 본체에서 분리하고, 내시경 방수보호캡을 부착한다. 해 설 내시경을 본체의 광원연결부와 흡입펌프로부터 분리하고 방수보호캡을 부착한다[6,11‐13]. 세척소독실로 이동 하기 전에 내시경 표면에 이물질 및 손상된 부분이 있는지 육안으로 관찰한다[11,14,15]. 2. 이동(Transporting) 본체에서 분리된 내시경을 전용 용기에 담아 세척소독실로 가져간다. 해 설 내시경 운반 중에 오염 물질이 의료진이나 환자 또는 병원 내에 노출되는 것을 막기 위해 전용 용기에 담아 운 반하며, 세척소독실까지 거리가 먼 경우에는 덮개로 덮어 운반한다[6,13]. 전용 용기는 내시경 삽입부가 꼬여서 손상되지 않도록 충분히 큰 것이어야 하고, 내시경이 손상되는 것을 막기 위해 재사용 가능한 생검겸자 등의 처 치기구들은 다른 용기에 담아 운반한다[12] 3. 누수검사(Leak testing) 1) 흡입밸브, 송기/송수밸브, 겸자공 고무마개를 내시경에서 분리하고, 누수검사기계 또는 자동소 독기를 이용하여 건식 또는 습식 방식으로 내시경이 누수되는 부분이 있는지 검사한다. 해 설 누수검사는 내시경을 세척액과 소독액에 담그기 전에 외부 및 내부 손상 여부를 미리 검사함으로써, 내시경이 추가로 손상되는 것을 막기 위한 과정이다. 먼저 방수보호캡이 부착되었는지 다시 확인하고, 흡입 밸브 및 송기 /송수 밸브, 겸자공 고무마개를 내시경에서 분리한다. 이후 수동 또는 자동 누수검사기계를 이용하여 내시경에 누수되는 부분이 있는지 검사한다. ▸누수검사 기계의 종류와 사용법[12,13] (1) 수동 건식 누수검사 ① 수동 누수 검사기를 내시경에 부착한다. ② 검사기의 압력을 증가시키고 누수검사기의 압력이 유지되는지 30초간 확인한다. ③ 압력을 감소시키고, 검사기를 내시경에서 분리한다. (2) 수동 습식 누수검사 ① 수동 누수검사기를 내시경에 부착한다. ② 검사기의 압력을 증가시키고, 내시경을 깨끗한 물에 담근다. ③ 기포로 인해 내시경이 누수 되는 것이 안보일 수 있으므로 누수검사를 시행하는 물에는 세척액이 들어 가면 안된다. ④ 내시경이 물에 잠겨있는 상태에서 내시경 선단을 모든 방향으로 구부려 보면서 기포가 발생하는지 관 찰한다. ⑤ 내시경을 깨끗한 물이 담긴 용기에서 꺼내고, 누수검사기를 분리한다. (3) 자동 기계 누수검사 (전용 자동누수 검사기 또는 내시경 자동소독기에 포함된 자동검사기) ① 자동 누수검사기를 내시경에 부착한다. ② 누수검사기의 전원을 켜고, 검사기의 제조사의 사용설명서에 따라 누수 검사(건식 또는 습식누수검사) 를 시행한다. ③ 자동 누수검사기를 내시경에서 분리한다. 2) 내시경에서 누수되는 것이 확인되면, 내시경 제조사의 사용설명서에 따라 조치한다 [12,13].  4. 손세척(Manual cleaning) 1) 내시경이 충분히 잠길 수 있는 용기에 세척액을 넣고 내시경과 부속기구들을 완전히 잠기게 한다. 해 설 누수가 없는 것이 확인되면 손세척은 가능한 이른 시간 내에 시행한다. 전용 용기에 내시경이 충분히 잠길 수 있을 정도의 세척액을 채운 후 내시경과 부속기구들이 세척액 속에 완전히 잠기도록 용기 속에 넣는다. 세척액 은 효소 세척액 또는 거품이 적은 의료용 중성 세척액을 이용하는데, 이는 거품이 많으면 이물질 확인이 어렵 고, 세척액과 내시경의 접촉면이 줄어들어 충분한 세척이 되지 않기 때문이다. 세척액의 희석농도 및 온도 등의 사용 조건은 제조사의 사용설명서에 따른다. 2) 내시경 표면은 부드러운 천 또는 스폰지를 이용하여 세척하고 각 채널과 부속기구들은 솔을 이용하여 모든 부위를 세척한 후 세척액을 주입한다. 해 설 세척액 속에 내시경이 완전히 잠긴 상태에서 먼저 일회용 또는 소독된 부드러운 천이나 스폰지를 이용하여 내 시경 표면을 세척한 다음, 세척용 솔을 이용하여 각 채널의 입구와 조정레버 사이, 채널 내부 등의 구석진 곳을 세척한다. 채널 내부 세척을 위해서 우선 솔을 채널 내로 밀어 넣어 반대편으로 나오게 하고, 세척액 속에서 손 으로 문질러 이물질을 제거한 후 반대방향으로 회수하는데, 솔에 오염물질이 끼어 나오지 않을 때까지 반복한 다. 솔질 후에는 세척액을 각 채널에 주입하여 채널 내 모든 부위에 세척액이 접촉하도록 하며, 이때 어댑터와 세척액 주입 튜브의 사용을 권장한다. 췌담도 내시경이나 초음파 내시경 등의 특수 채널을 가진 내시경은 제조 사의 사용설명서에 따라 세척한다. 송기/송수 및 흡입 밸브, 겸자공 고무마개 및 재사용이 가능한 처치기구 등 의 부속기구들도 세척액에 담근 상태에서 이물질이 보이지 않을 때까지 솔질한다. 세척 후 사용한 세척액은 버 리고 재사용하지 않는다. 일부 자동소독기는 소독 과정 전에 세척 기능이 같이 있으나 효과적인 고수준 소독 과 정을 위해서 손세척이 권장된다[6,12‐14]. 세척용 솔, 채널 어댑터 및 주입 튜브 등의 세척 도구들은 사용 후 일회용은 버리고, 재사용이 가능한 것은 동일한 손세척 과정을 거친 후 고수준 소독 또는 멸균을 시행한다 [6,12]. 3) 솔 세척이 어려운 내시경 부속기구들은 초음파 세척기를 이용하여 추가로 세척할 수 있다. 해 설 재사용 생검겸자나 내시경 부속기구들이 손세척 만으로는 충분한 세척이 어렵다고 판단되는 경우, 추가로 초음 파 세척기를 이용하여 세척할 수 있다. 이때 부속기구들이 충분히 잠길 수 있을 정도만큼만 세척액을 사용한다 [6,11].  5. 세척 후 헹굼(Rinsing after cleaning) 1) 깨끗한 물을 이용하여 내시경 표면을 씻어내고, 모든 채널의 내부도 물을 주입하여 씻어 낸다. 부속기구들도 깨끗한 물로 씻어낸다. 해 설 세척 후 내시경의 표면 및 모든 채널 내부, 부속기구에 남아 있는 세척액과 오염물질을 완전히 제거하기 위해 깨끗한 물을 이용하여 충분히 씻어낸다[12,13]. 2) 헹굼 후 깨끗한 천으로 내시경 표면의 물기를 닦아내고, 모든 채널의 내부는 주사기나 압축공 기를 이용하여 물기를 제거한다. 해 설 내시경 표면과 채널 내에 물기가 남아 있으면 고수준 소독 단계에서 소독액이 희석되고 소독액과의 접촉 면적 이 줄어들어 효과가 감소하므로 내시경 채널안과 표면의 물기를 제거해야 한다[12‐14]. 일부 자동소독기는 소 독 과정 전에 채널 내부의 물기 제거 기능이 있으므로 이를 이용할 수 있다. 6. 육안 점검(Visual inspection) 내시경과 부속기구에 손상된 부분이나 변색, 이물질이 남아 있는지 육안으로 관찰한다(자동세척 기를 사용하는 경우에도 여기까지의 과정을 거친다). 만약 적절한 세척이 되지 않은 것으로 판단 되면 손세척 과정을 다시 반복한다. 해 설 고수준 소독으로 진행하기 전에 육안 관찰을 통해 적절한 손세척이 되었는지를 확인하는 중간 점검 과정으로, 적절한 세척이 되지 않은 것으로 판단되면 손세척 과정을 다시 반복한다[10,12,13]. 이와 동시에 내시경과 부 속 기구의 기능 이상을 평가하여 다음 과정인 고수준 소독으로의 진행 여부를 결정한다[6,10]. 재사용이 가능한 생검겸자나 올가미 등의 처치기구는 손세척, 헹굼, 건조 후 소독 과정 없이 바로 멸균 과정을 거친다[6,10,12].  7. 고수준 소독(High level disinfection) 1) 손소독 ① 고수준 소독액이 담긴 용기 내에 내시경과 부속기구들이 완전히 잠기도록 한다. 모든 채널과 겸자공 내에도 공기방울이 남지 않도록 반대편 끝에 소독액이 보일 때까지 주입한다. 이후 용기 크기에 꼭 맞는 덮개로 용기를 덮어둔다. 해 설 소독액에 부식되지 않으면서 내시경이 무리하게 꼬이지 않을 정도로 충분한 크기의 용기를 사용한다. 각 채널안 과 겸자공을 포함한 모든 부분이 소독액에 닿지 않으면 완전히 세균을 제거할 수 없다. 그러므로 내시경과 부속 기구를 소독액에 완전히 담근 상태에서, 각 채널에 어댑터를 부착한 후 주입 튜브를 통해 소독액을 주입하여 채 널 내에 공기가 남지 않도록 한 후 제거한다[6,12,13]. 이후 소독액 증기가 인체에 노출되는 것을 최소화하기 위해 용기 크기에 꼭 맞는 덮개로 용기를 덮어둔다[12,13]. ② 소독액 제조사에서 권장하는 소독시간과 온도에 맞춰 담그고, 소독액 최소 유효농도와 유효 기간을 준수한다. 해 설 현재 국내에서 사용 가능한 소독액은 2020년 12월 18일 개정된 보건복지부 고시 제 2020‐295호 ‘의료기관 사용 기구 및 물품 소독 지침’에 따라 높은 수준의 소독제로 식품의약품안전처에 신고 및 허가 받은 의약품, 의 약외품, 의료기기 등을 사용해야 하고, 글루타르알데히드(glutaraldehyde) 계열, 올소‐프탈알데하이드 (orthophthalaldehyde) 계열, 과초산/과산화수소(peracetic acid/hydrogen peroxide) 계열, 전해살균수 (electrolyzed acid water) 계열이 있다. 각각의 소독액을 사용할 때는 고수준의 소독 효과를 위해 제조사에서 권장하는 소독시간과 조건을 준수해야 하고 이를 위해 타이머와 온도계를 이용할 수 있다. 소독액의 최소 유효 농도(minimum effective concentration) 측정은 제조사의 사용설명서에 따라 시행하고, 최소 유효 농도를 유지하지 못하거나 유효기간이 지난 소독액은 폐기한다[6,12,13]. 2) 자동소독 ① 자동소독기는 제조사의 사용설명서를 준수하여 사용한다. ② 소독기에 내시경을 넣은 후 내시경 채널에 어댑터를 부착하고 소독기의 노즐과 튜브로 연결 한다. 밸브와 겸자공 고무마개 등의 부속기구는 소독기내 지정된 장소에 둔다. ③ 소독액 제조사의 기준에 맞게 자동소독기의 시간과 온도를 설정하여 소독을 시행하고, 소독 액 최소 유효농도와 유효기간을 준수한다. 해 설 자동소독기는 내시경 및 분리 가능한 부속기구의 소독 과정을 시행한다. 자동소독기는 편리하고 일관된 소독과 정을 시행할 수 있고, 내시경실 종사자가 소독액에 노출될 위험성이 적은 장점이 있다[4,6,12,13]. 각각의 내시 경 모델과 자동 소독기의 호환성을 제조사에 확인한다. 대부분의 자동 소독기는 췌담도 내시경이나 내시경 초음 파가 가진 특수 채널의 소독 기능이 없으므로 제조사에 확인하고 필요시에는 손소독을 시행한다[6,13‐15].      8. 소독 후 헹굼(Rinsing after disinfection) 마실 수 있을 정도의 깨끗한 물로 내시경과 부속기구를 충분히 씻어낸다. 겸자공과 채널 안은 물을 직접 주입하여 씻어낸다. 대부분의 자동소독기는 헹굼까지 완료할 수 있으므로 제조사의 사용 설명서를 참고하여 헹굼과정을 시행한다. 해 설 헹굼은 잔존 소독제로 인한 피부나 점막의 손상을 예방하므로 내시경 표면 및 모든 채널, 모든 부속기구를 철저 히 헹군다. 헹굼이 어려운 겸자공과 채널 안은 물을 주입하여 씻어낸다. 한번 사용한 물은 재사용하지 않는다 [6,11‐14]. 대부분의 자동소독기에는 헹굼과정까지 완료하는 기능이 있으므로 제조사의 사용 설명서를 참고한 다[13]. 9. 건조(Drying) 1) 70‐90% 에탄올 또는 이소프로필 알코올을 각 채널에 관통시킨 다음, 압축 공기로 채널 내에 남아있는 물기와 알코올을 제거하고 건조시킨다. 이후 부드럽고 깨끗한 천을 이용하여 내시경 표면을 닦는다. 2) 소독 후 내시경 전용장에 보관하지 않고 곧바로 다시 검사할 때는 알코올 주입을 생략할 수 있다. 해 설 건조는 소독 후 헹굼 과정에서 남아 있는 습기로 인해 보관 과정에서 생존하여 증식할 수 있는 녹농균과 같은 수인성 세균에 의한 재오염을 줄인다. 먼저 알코올을 채널 반대쪽 입구에 보일 때까지 모든 채널에 관통하여 주 입하고 다시 압축 공기를 주입하여 채널 내의 알코올을 제거하고 남아 있는 물을 증발시켜 건조를 촉진시킨다. 이때 지나치게 높은 압력은 채널 내에 손상을 줄 수 있으므로 제조사의 사용설명서를 따르며, 가능하면 의료용 압축 공기를 권장한다[12]. 연속된 내시경 검사로 보관 과정 없이 곧바로 사용할 때는 알코올 주입 없이 압축공 기만으로 부분 건조 후 재사용할 수 있다[14,16]. 일부 자동소독기는 알코올과 압축공기 주입 과정까지 완료할 수 있으므로 제조사의 사용 설명서를 참고한다[12]. 이후 부드럽고 깨끗한 천을 이용하여 내시경 표면을 닦는다. 10. 보관(Storage) 1) 내시경은 문이 있는 전용장 안에 수직으로 곧게 세워, 바닥에 선단이 닿지 않고 서로 부딪히지 않도록 걸어둔다. 내시경 전용장은 오염된 세척소독 공간과 떨어진 깨끗하고 환기가 잘되는 공간에 두는 것을 권장한다. 보관 후 다시 재처리 과정 없이 내시경을 사용할 수 있는 기간은 확실하지 않다.  해 설 내시경은 물리적 충격으로부터 보호하고 재오염 되는 것을 방지하기 위해 문이 있는 전용장에 넣어 보관하고, 전용장은 오염된 세척소독 공간과 떨어진 깨끗하고 환기가 잘되는 공간에 둔다. 보관 과정에서 습기가 축적되어 미생물이 증식되는 것을 막기 위해 내시경이 꼬이지 않도록 수직으로 걸어 둔다. 보관 후 재오염의 위험성이 없 다고 받아들여지는 적절한 기간은 아직 근거가 불충분하여 외국 지침 마다 3‐14일까지 다양하게 제시하고 있 다. 또한 지나치게 긴 보관기간으로 인해 실제 환자에게 감염이 발생했다는 보고도 아직 없어 명확하게 정립되 지 않은 상황이다. 최근 발표된 지침에서는 면역저하자 등의 특수한 경우를 제외하고, 재처리와 보관 과정이 적 절히 잘 이루어졌다는 전제조건하에 7일간은 다시 재처리 없이 사용할 수 있음을 보고하였다[13,16]. 2) 흡입밸브, 송기/송수밸브, 겸자공 고무마개 등의 부속기구는 내시경에 연결하지 않은 채 전용 장에 함께 보관한다[6,12,13]. 11. 기타 부속 기구 1) 송수병과 연결기구들은 최소한 매일 고수준 소독 또는 멸균을 시행하고, 멸균수를 채워 사 용한다. 해 설 송수병과 연결기구들도 부적절한 세척, 소독 또는 멸균 과정의 누락, 수돗물 사용 등으로 인해 오염원이 될 수 있다. 그러므로 최소 하루 한번 이상은 손세척 후 재질에 따라 소독 또는 멸균하고, 멸균수를 채워 사용한다 [6,11,12,14,15]. 2) 재사용이 가능한 처치기구는 손세척하고 건조한 뒤, 고수준 소독과정 없이 제조사가 정한 사용설명서에 따라 바로 멸균하여 사용한다[6,9,10,12]. 3) 일회용 처치기구(주사침, 생검겸자 등)는 소독하여 재사용해서는 안 된다[14]  결 론 대한위대장내시경학회 내시경 세척 및 소독 지침은 국제 지침에 충실히 부합하고 우리나라 실정 에 맞는 정확한 정보를 제공하여 내시경 및 부속기구 재처리의 질을 향상시킬 뿐 아니라, 실무자가 쉽게 이해하고 실행할 수 있는 용어와 단계를 사용함으로써 순응도를 올려 향후 국내에서 내시경 관련 감염을 충분히 예방할 수 있을 것이다   / 내시경 세척 및 소독 지침 / 2018년