[단독] 하이푸 시술, 입원 인정 안 돼...대법, 보험사에 손

[슈바 (박병규)]

[단독] 하이푸 시술, 입원 인정 안 돼...대법, 보험사에 손

'외견상 6시간' 아닌 '실질적 6시간' 여부가 핵심
보상전문가 "일괄적 입원의료비 지급 거절은 경계해야"

최근 대법원이 하이푸(HIFU, 고강도초음파집속술) 시술을 받은 환자가 보험사에 입원의료비 지급을 청구한 사건에서 원고의 상고를 기각하며 보험사의 손을 들어줬다.

18일 보험업계에 따르면 대법원(2024다296893)은 지난 1월 보험금 지급 소송에서 원고 A씨의 상고를 기각했다. 해당 사건이 소액사건심판법에서 정한 상고허용사유에 해당하지 않으므로 심리불속행 기각한 것. 이에 하이푸 시술을 위한 단기 입원이 보험약관상 ‘입원치료’에 해당하지 않는다는 원심 판결이 확정됐다.

앞서 A씨는 2010년 5월 B보험사의 실손의료보험에 가입했다. 입원의료비 최대 5000만원, 통원의료비 회당 최대 25만원을 보장하는 상품이다.

A씨는 2021년 12월 자궁근종 치료 목적으로 하이푸 시술을 받고 B사에 입원의료비 등 약 1312만원의 보험금을 청구했다. B사는 해당 시술이 A씨의 질환에 필요하거나 적절한 시술이 아니고, 보험약관상 입원치료에도 해당하지 않는다며 통원치료비 지급 책임만 인정했다.

1심(부산지방법원 2022가소547269) 재판부는 하이푸 시술의 필요성과 적절성은 인정했지만 A씨가 받은 하이푸 시술이 보험약관상 입원치료에 해당하지 않는다고 판시했다.

보건복지부 고시에 따르면 입원은 6시간 이상 병원에 체류하며 의료진의 지속적인 관찰 및 관리 아래 치료를 받는 경우를 뜻한다. 앞서 A씨는 입퇴원확인서상 오전 11시30분에 입원, 오후 6시에 퇴원했다. 즉 외견상 6시간 30분 동안 입원실에 체류했다.

하지만 재판부는 하이푸기록지와 마취기록지 등을 고려하면 의료진의 관찰 및 관리가 필요했던 실제 시간은 4시간 미만이라고 봤다. 이에 보험약관상 입원치료를 받았다고 보기 어려우므로 B사가 통원치료비 34만1200원의 지급 책임만 있다고 판결했다.

A씨는 항소했으나 2심(부산지방법원 2023나62397)에서도 같은 판결이 내려졌다. 2심 법원은 1심과 동일한 이유로 A씨의 항소를 기각했다.

대법원 역시 이번 사건이 소액사건에 해당하며 특별한 상고 사유가 없다고 판단했다. 이에 하급심 판결을 유지하며 최종적으로 A씨의 패소가 확정됐다.

이번 판결이 하이푸 시술에 대한 보험금 지급에 영향을 미칠 것이란 관측이다. 특히 보험약관에서 규정하는 입원치료의 범위와 적정성을 두고 향후 유사 소송에서 중요 판례로 작용할 전망이다.

한 보상 전문가는 "일부 예외를 제외하면 하이푸 시술은 입원이 필요치 않다는 게 의학업계의 공통된 의견"이라며 "'당일 퇴원', '30분 시술' 등을 강조하는 상당수 병원이 정작 환자에게는 입원의료비를 받을 수 있다고 안내하는 건 모순"이라고 짚었다.

다만 판례를 앞세운 보험사의 일괄적인 입원의료비 지급 거절은 경계해야 한다는 지적도 나온다.

다른 보상 전문가는 "해당 판례는 실질적인 입원 시간이 6시간을 넘는지에 초점을 맞추고 있다"면서도 "판례 취지를 넘어 보험사가 자의적인 보상지침으로 모든 환자의 입원 필요성을 일괄적으로 부정하는 건 소비자 피해를 야기할 수 있다"고 우려했다.

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[요약]

1. 대법원이 하이푸 시술 관련 입원의료비 청구 소송에서 보험사의 손을 들어주었습니다.
2. 입원 인정 기준은 '외견상 6시간'이 아닌 '실질적 6시간' 의료진의 관찰·관리 시간입니다.
3. 하이푸 시술은 일반적으로 입원이 필요하지 않으나, 보험사의 일괄적 입원의료비 지급 거절은
   경계해야 합니다.

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