랑게르한스세포조직구증, D76 이면 경계성 종양으로 고액암진단비에 해당하지 않을까요?

[태양신]

안녕하세요. 다시 손해사정사 시험 강의 시즌이 되어 바빠진 손해사정사 이윤석입니다.

오늘 알아볼 내용은 랑게르한스 세포조직구증이라는 질병인데요.

보험회사에서는 단순 소파술만 시행하고 항암치료를 받지 않는다는 이유로 D76으로 보아 경계성종양에 해당

하는 소액암 진단비만 지급하거나

예전에 이 질병으로 청구한 분들에게도 과거 D코드였다는 이유로 소액암 진단비만 지급하는 경우가 많이

있습니다. 과연 고액암 진단금에는 해당하지 않는 것일까요? 핵심만 추려서 알아보도록 하겠습니다.

랑게르한스세포조직구증은 혈액 중 백혈구 내의 조직구가 과다 생산되는 질병입니다. 

이 조직구가 하는 역할이 외부로 부터 유입되는 세균과 싸우는 역할을 하기 때문에

외부로부터 세균이 유입되지 않았는데도 조직구가 과다생산되면 인체의 장기나 뼈에 달라붙어서 이를

손상시키게 되는데요. 이때문에 장기부전이나 뼈의 골밀도 감소로 골다공증이 생기기도 합니다. 

정말 안타까운 점은 랑게르한스세포조직구증이 다발성 소아암의 일종이기 때문에 2-11세 사이의 아이들에게

호발한다는 점이죠.

그럼 다시 보험 보상문제로 돌아와서 과거 랑게르한스 세포조직구증은 D76으로 분류됐습니다.

이는 보험약관상 "경계성종양"에 해당하죠.

그래서 보험회사는 D76으로 청구가 들어오면 일반암 진단비의 10-20%만 지급했습니다.

하지만 학계에서는 이 질병을 지켜본 결과 후유증이나 악성도가 악성질환 못지 않다는 결론을 내리게 됐습니다.

이때문에 개정된 표준질병사인분류에서는 C96 으로 코드가 변경됐구요.

그렇다면 코드가 변경되기 전에 D76으로 경계성종양 진단금만 받은 분들은 어떻게 해야 할까요?

만약 이 질병으로 D76코드를 받아서 소액암진단비만 받았다면

다시 악성암에 해당한다는 진단서 또는 소견서를 받아서 재청구할 수 있습니다.

물론 보험회사에서는 아직도 단순병변으로 제거술만 받고 항암치료도 받지 않는다면

병리학적으로 악성종양에 해당하지 않기 때문에 일반암 진단비 또는 고액암 진단비를 지급하는 것은

부당하다고 주장하고 있습니다.

하지만 예를들어 감기가 약하게 걸렸다고 해서 감기가 아닌 것이 아니듯 랑게르한스세포조직구증도 임상적

진단과 혈액검사나 생검 조직검사가 일치하는 한 조혈, 림프계의 악성신생물로써 혈액암에 해당하는 고액암

진단비를 받아야 한다는 것이 제 생각입니다.

제가 손해사정을 하다보면 의학적으로 암에 해당하는 질병과  보험회사에서 진단금을 보상하기로 약정한

"약관상 암"의 차이때문에 분쟁이 발생하는 경우를 많이 겪었는데요.

환자 입장에서 가장 중요한 것은

의사의 의학적 암에 해당한다는 소견서가 아니라 약관상 암의 기준에도 부합한다는

소견과 의학적 지식, 보상관련 법령에 대한 이해가 필요합니다. 

혹시라도 가족의 마음아픈 병으로 고통받는 분들이 계신다면 언제든지 문의해 주세요.

저 또한 아이가진 아빠의 마음으로 다가가겠습니다.