질병수술Ⅱ(선천포함,혀유착증 및 선천성모반 제외)(비급여) 보장 특별약관(보험금의 지급사유)

[준호]

무배당굿앤굿어린이종합보험Q(Hi2607) 1종(표준형), 3종(보험기간연장형)

판매개시일:2026.07.01

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현대해상약관자료

2-153 질병수술Ⅱ(선천포함,혀유착증 및 선천성모반 제외)(비급여) 보장 특별약관

제1조 (보험금의 지급사유)

회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 진단확정된 질병의 치료를 직접적인 목적 으로 비급여수술을 받은 경우에는 아래의 금액을 보험수익자에게 보험금으로 지급합니다. (이하 ‘특별약관’은 ‘특약’, ‘이 특별약관의 보험기간’은 ‘보험기간’이라 합니다)

제2조 (수술 및 비급여수술의 정의와 장소)

① 이 특약에서 ‘비급여수술’이라 함은 제4항 내지 제8항에서 정한 ‘수술’ 중 ‘비급 여’ 대상에 해당되는 수술을 말합니다.

② 제1항의 ‘비급여’라 함은 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따라 보건복지부 장관이 정한 비급여 대상(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제9조 제1항 ([별표2] 비급여대상)을 말하며, 수술을 시행한 시점을 기준으로 적용합니다.

보영소 | 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 ( 약칭: 건강보험요양급여규칙 ) [시행 2026. 4. 15.] - Daum 카페

보영소 | 비급여대상(제9조제1항관련)[국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표 2] ＜개정 2026. 4. 15.＞] - Daum 카페

③ 전액본인부담금(100/100)(요양급여 비용 또는 의료급여 비용의 전부를 본인이 부담하는 경우)은 급여에 해당하므로 ‘비급여’로 보지 않습니다.

④ 이 특약에서 ‘수술’이라 함은 병원 또는 의원의 의사, 치과의사의 면허를 가진 자(이 하 ‘의사’라 합니다)에 의하여 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 의사의 관리 하에 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘 라 내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작(操作)을 가하는 것을 말합니다.

⑤ 제4항의 수술에는 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도변경시에는 동 위원 회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법 으로 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것도 포함됩니다.

⑥ 제4항의 수술은 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내 의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 행한 것에 한합니다.

⑦ 제4항 및 제5항에도 불구하고 눈 관련 질환의 경우 레이저(Laser)에 의한 수술을 포함합 니다. 다만, 다래끼 및 콩다래끼로 인한 레이저(Laser) 수술 및 선천성질병으로 인한 레이저 (Laser) 수술의 경우에는 질병비급여수술보험금을 지급하지 않습니다.

⑧ 제4항의 수술에서 아래 각호의 사항은 제외합니다.

1. 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것)

2. 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액ㆍ조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것)등의 조치

3. 신경(神經) 차단(NERVE BLOCK)

4. 미용성형 목적의 수술

5. 피임(避妊) 목적의 수술

6. 검사 및 진단을 위한 수술(생검(生檢), 복강경검사(腹腔鏡檢査) 등)

7. 기타 수술의 정의에 해당되지 않는 시술

제3조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

① 같은 질병으로 두 종류 이상의 질병 비급여수술을 받거나 같은 종류의 질병 비급여수술 을 2회이상 받은 경우에는 하나의 질병비급여수술보험금만 지급합니다. 질병 비급여수술 을 받고 365일이 경과한 후 같은 질병으로 새로운 질병 비급여수술을 받은 경우에는 다 른 질병으로 간주하고 제1조(보험금의 지급사유)에 따라 보험금을 지급합니다.

② 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못 할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니 다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험 금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

③ 제2조(수술 및 비급여수술의 정의와 장소) 제7항에서 정한 레이저에 의한 비급여수술의 경우, 레이저에 의한 수술개시일부터 60일 이내 2회 이상의 비급여수술은 1회의 비급여 수술로 간주하여 1회의 질병비급여수술보험금을 지급합니다.

제4조 (보험금을 지급하지 않는 사유)

① 이 특약의 보험금을 지급하지 않는 사유는 보통약관 제8조(보험금을 지급하지 않는 사 유) 제1항을 따릅니다.

② 제1항 이외에도 회사는 제9차 한국표준질병사인분류에 있어서 다음 각 호의 질병에 의하 여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.

1. 정신 및 행동장애(F04 ~ F99)

2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96 ~ N98) 단, 보장개시일부터 2년이 지난 후에 발생한 습관성 유산, 불임 및 인공수정 관련 합 병증(N96 ~ N98)으로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급합니다.

【 용어해설 】

< 습관성 유산, 불임 및 인공수정 관련 합병증 >

제9차 한국표준질병사인분류에 있어서 분류번호 N96~N98에 해당하는 질병을 말합 니다.

3. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 수술한 경우(O00 ~ O99)

4. 선천기형, 변형 및 염색체이상(Q00 ~ Q99) 단, 이 특약의 피보험자로 될 자가 계약체결시 ‘태아’인 계약의 경우에는 선천기형, 변형 및 염색체이상(Q00 ~ Q99)으로 인해 보험금 지급사유가 발생한 때에도 보험 금을 지급합니다. 단, 혀유착증(Q38.1) 및 선천성 비생물성모반(Q82.5)에 의하여 보 험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.

5. 비만(E66)

6. 요실금(N39.3, N39.4, R32)

7. 항문관련질환(K60 ~ K62) 8. 치아우식증, 치아 및 치주질환 등의 치과질환(K00 ~ K08)

③ 제1항 및 제2항 이외에도 회사는 다음 중 어느 한 가지의 경우에 의하여 보험금 지급사 유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.

1. 건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 수술은 보상합니다), 예방접종, 인공유산

2. 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불 임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진과 관련된 수술 3. 단순한 피로 또는 권태

4. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반, 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환

5. 발기부전(impotence)ㆍ불감증, 단순 코골음(수면무호흡증(G47.3)은 보상합니다), 치 료를 동반하지 않는 단순포경(phimosis), 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규 칙」 제9조 제1항([별표40] 비급여대상)에 따른 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환

6. 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 치료를 위한 수술

가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수(눈꺼풀처짐), 안검내반(눈꺼풀속말림) 등을 치료하기 위한 시력개선 목적의 이중검수술은 보상합니다), 코성형수술(융비술), 유방확대(다만, 유방암 환자의 유방재건술은 보상합니다)ㆍ축소술, 지방 흡입술, 주름살제거술 등

나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상) 의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술

다. 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)

라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술

제5조 (특약의 소멸)

피보험자가 사망한 경우 해당 피보험자에 대한 이 특약은 그 때부터 효력이 없습니다.

제6조 (약관상 보장하지 않는 원인으로 사망시 지급금)

① 피보험자가 보험기간 중 사망하였을 경우에는 ‘보험료 및 해약환급금 산출방법서’에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 해당 피보험자에 대한 이 특약의 사망당시 계약자적립 액 및 미경과보험료를 계약자에게 지급합니다.

② 제1항 및 제5조(특약의 소멸)의 ‘사망’에는 보험기간에 다음 어느 하나의 사유가 발생 한 경우를 포함합니다.

1. 실종선고를 받은 경우 : 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅 니다.

2. 관공서에서 수해, 화재나 그밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경우 : 가 족관계등록부에 기재된 사망연월일을 기준으로 합니다.

제7조 (준용규정)

이 특약에서 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 제12조(중도인출금), 제14조(출산지원금(중도환급금)의 지급) 및 제15조(만기환급금 의 지급)의 규정은 제외합니다.

[준호]

https://cafe.daum.net/insuranceprofit/Bo3B/2048

[준호]

https://cafe.daum.net/insuranceprofit/Bo3P/453

[준호]

https://www.law.go.kr/%EB%B2%95%EB%A0%B9/%EA%B5%AD%EB%AF%BC%EA%B1%B4%EA%B0%95%EB%B3%B4%ED%97%98%EB%B2%95

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[준호]

https://www.law.go.kr/DRF/lawService.do?OC=dl_lawinfosearch&target=law&MST=288079&type=HTML&mobileYn=&efYd=20260710