질병분류론 외인코드분류지침(2)

[sigma]

PART2. 근골격계 및 결체조직 질환의 코딩
(MUSCULOSKELETAL SYSTEM AND CONNECTIVE TISSUE)

[1301]

허리 긴장 (BACK STRAIN)

허리긴장('back strain')이라는 진단은 장기간 지속된 손상을 의미한다면, M54.5 Low back pain와 함께 late effect코드를 부여한다.
의무기록에 명백하게 명시되어 있지 않는 한, 'strain' 밑에 색인되어 있는 current injury로 코딩하지 않아야 한다.

[1302]

만성 아래허리통증 증후군(CHRONIC LOW BACK PAIN SYNDROME)

통증의 기저질환이 언급되어 있는 경우, 기저질환만 코딩한다.
기저질환이 알려져지지 않은 경우, M54.5 아래허리 통증(Low back pain)이나 M54.4 좌골신경통을 동반한 허리통증(Lumbago with sciatica)으로 코딩한다.

[1307]

척수병증을 동반한 추간판 장애(DISC DISORDERS WITH MYELOPATHY)

추간판장애가 반드시 척수병증(myelopathy)이나 신경뿌리병증(radiculopathy)을 동반하는 것은 않는다.
사실 많은 경우 추간판장애는 완전히 무증상이다. 따라서 척수병증(myelopathy)은 확실히 언급된 경우에만 코딩되어야 한다.

[1308]

추간판 병터(DISC LESION)

이 진단은 받아들이기 힘든 진단이다. 임상의사에게 좀 더 세부사항을 문의해야 한다.

[1309]

엉덩관절 보철물의 탈구(DISLOCATION OF HIP PROSTHESIS)

외상에 의해 엉덩관절 보철물이 탈구된 경우 S73.0- 엉덩관절의 탈구(Dislocation of hip)와 부진단으로 Z96.6 정형외과적 관절 삽입물의 존재(Presence of orthopedic joint implants)가 부여되어야 한다. 얼마 전 관절치환술을 받은 환자가 침대에서 떨어지거나 몸을 뒤틀거나 추락하는 등 갑작스런 움직임으로 이런 외상성 탈구가 발생하게 된다.

T84 내부 정형외과적 보철장치, 삽입물 및 이식편의 합병증(Complications of internal orthopaedic prosthetic devices, implants and grafts) 범주의 코드는 다음과 같은 경우 사용되어야 한다:

ㆍ 기록에서 불완전한 보철장치 또는 빠듯하거나 느슨한 인대에 의한 기계적 기능상실이 있다고 명시하는 경우
ㆍ 입원의 이유가 엉덩관절 치환술의 교정(a revision of hip replacement )인 경우
ㆍ 기록에서 주진단을 'osteoarthritis'로 명시하고 환자가 두 번째 또는 세 번째 엉덩관절 치환술을 받는 경우

[1311]

뼈돌출증(EXOSTOSIS)

더 이상의 세부설명이 없는 뼈돌출증('exostosis')이라는 진단은 받아들이기 힘든 진단이다. 좀 더 자세한 내용을 임상의사에게 문의해야 한다.

[1319]

무릎의 반달연골/인대 열상, 상세불명(MENISCUS/LIGAMENT TEAR OF KNEE, NOS)

현행(current) 또는 오래된(old)으로 명시되지 않은 찢어진 반달연골이나 인대라는 진단을 코딩할 때 급성(acute)이라고 되어 있지 않는 한 손상은 오래된(old) 것으로 간주할 수 있으므로 임상의사에게 명확하게 정의하도록 요구한다. 색인에서 기본설정(default)을 current injury로 하고 있는 것과 반대된다.

주: 이 기준은 1906 Current and old injuries의 예외이다.

[1330]

빗나간 추간판(SLIPPED DISC)

'slipped disc' (예; displacement of intervertebral disc, herniation or prolapse)라는 진단이 current injury에 의한 것으로 보고된 경우, dislocation, sprain and strain of joints and ligaments에 속한 범주 중 하나에서 코드를 부여한다.

S13 Dislocation, sprain and strain of joints and ligaments at neck level
S23 Dislocation, sprain and strain of joints and ligaments of thorax
S33 Dislocation, sprain and strain of joints and ligaments of lumbar spine and pelvis

또한 적절한 외인코드도 부여한다.

위 진단이 current injury에 의한 것이 아닌 경우, M50.2 기타 목뼈원판 전위(Other cervical disc displacement)나 M51.2 기타 명시된 추간판 전위(Other specified intervertebral disc displacement) 중 하나를 부여한다.

가능하다면 late effect와 외인코드를 부여한다. 해당 질환을 특정 손상과 연계하기 어렵기 때문에 대부분의 경우에서는 M50.2나 M51.2로 코딩될 것이다.

[1331]

연조직 손상(SOFT TISSUE INJURIES)

정의
연조직 (심부 조직)
연조직은 몸의 다른 구조물이나 기관을 연결하거나 지지하고 둘러싸는 조직으로 정의된다. 근육이나 신경, 힘줄, 지방, 림프관, 근막, 관절주위 조직(활액 조직)이 연조직에 속한다. 즉 피부, 피하조직, 연골, 뼈를 제외한 모든 조직이 해당된다.

연조직은 'superficial' tissue(피부 및 피하조직)과 대조하면 몸의 해부학적 위치 때문에 흔히 'deep'이라고 표현된다. 임상의사가 연조직을 피부나 피하조직을 포함하는 것으로 사용한다 하더라도, 코딩 목적을 위해서는 위에서 정의한 연조직과 피부 및 피하조직 사이의 구분은 만들어져야 한다.

'deep' 또는 'deeper'라고 언급되며 위 정의를 충족하는 조직은 달리 명시하지 않는 한 연조직으로 해석되어야 한다.

연조직 손상(soft tissue injury)이라는 진단이 있는 기록이 있는 경우 임상의사에게 좀 더 자세한 내용을 확인해야 한다. 손상의 성격은 (예를 들면) contusion, sprain or strain 등으로 정의될 수 있다. 연조직 손상의 성격을 알 수 없는 경우 ‘open wound’가 아닌 'Injury, site'로 코딩한다.

[1334]

척추증/척추탈위증/후방탈위증(SPONDYLOSIS/SPONDYLOLISTHESIS/RETROLISTHESIS)

척추증은 척추의 관절염인 반면, 척추탈위증은 하나의 척추몸체가 다른 척추몸체 위에서 앞으로 빗나간 것이다. 후방탈위증은 뒤로 빗나간 것이므로 다음과 같이 코딩한다.

Retrolisthesis ........................ M43.2- Other fusion of spine
Spondylosis .......................... M47.- Spondylosis
Spondylolisthesis ................. M43.1- Spondylolisthesis

[1335]

생물역학적 병터(BIOMECHANICAL LESIONS, NEC)

M99 달리 분류되지 않은 생물역학적 병터 (Biomechanical lesions, not elsewhere classified) 범주의 분류는 병원내 코딩에서 가능한 피해져야 한다. 왜냐하면 신체계통 및 장기에 기초한 의학에 대한 전통적 서구의 방식을 반영하고 있기 않기 때문이다.
즉 이 범주는 환자의 상세한 병태를 분류하기 위해 수용할 만한 상세수준을 제공하고 있지 않다.

[1336]

긴장과도(HYPERTONIA)

긴장과도(R25.2 Cramp and spasm)는 임상의사가 임상적으로 유의하다고 언급하는 경우에만 코딩되어야 한다.

[1342]

반사이상항진(HYPERREFLEXIA)

반사이상항진(R29.2 Abnormal reflex)은 임상의사가 임상적으로 유의하다고 언급하는 경우에만 코딩되어야 한다.

[1343]

무릎 침식증(EROSION OF KNEE)

무릎 침식증은 관절연골이 거칠게 되어있음을 표현하는데 쓰이는 용어이다. 침식증은 등급(I, II, III or IV)으로 표시되기도 한다. 무릎뼈(patella)의 침식이라고 명시되어 있지 않는 한, 무릎의 침식증은 무릎의 골관절염(osteoarthritis)으로 코딩되어야 한다.

Erosion of the knee grades I-IV: M17.0 Primary gonarthrosis, bilateral 또는
..........................................................M17.1 Other primary gonarthrosis
Erosion NOS of knee: ..................M17.0 Primary gonarthrosis, bilateral 또는
..........................................................M17.1 Other primary gonarthrosis
Erosion patella: ............................ M22.4 Chondromalacia of patella

[1344]

척추뼈 고리절제술후 증후군(POSTLAMINECTOMY SYNDROME)

이 용어는 통증을 완화하기 위해 시행된 척추수술에도 불구하고 지속되는 통증을 기술하는데 사용된다. 이는 laminectomy, discectomy, spinal fusion 그리고 foraminotomy와 같은 수술 후 나타나는 지속적인 통증을 가진 수술 후 상태를 의미한다. 따라서 discitis 또는 arachnoiditis and instability를 말하는 사례는 제외한다. 특징적인 증상군은 없다.

실패에 대한 원인은 여러가지 원인에서 유래된 것이며 다양하다. 척추뼈고리절제술후증후군(M96.1 Postlaminectomy syndrome, not elsewhere classified)은 'postlaminectomy syndrome'라고 기재되어 있는 경우에만 코딩한다.

[1352]

청소년성 관절염(JUVENILE ARTHRITIS )

M08 청소년성 관절염(Juvenile arthritis)에 있는 포함 기준은 다음과 같다:

“16세 이전에 발병하여 3개월 이상 지속되는 소아의 관절염”

이 기준은 이 범주의 내용에 대한 지침을 제공하는 것이다.

'juvenile arthritis'라고 기록되어 있으나 이 기준에 부합하지 않는 경우에도 M08.- Juvenile arthritis로 코딩되어야 한다.

관절염으로 기록되어 있으며 위 기준에 부합한다면, 임상의사에게 M08.- Juvenile arthritis를 부여해도 되는지 물어 확인한다.

[1353]

밴카트 병터(BANKART LESION)

밴카트 병터는 어깨의 전방 탈구 및 아탈구의 결과로 anterior glenoid labrum과 관절낭이 분리된 상태이다. 이것으로 어깨의 전방탈구가 반복적으로 유발된다.

밴카트 병터가 현행 외상성 어깨 탈구와 관련하여 기록되는 경우에는 다음과 같이 코딩한다.

S43.0 dislocation of shoulder joint
S43.4 Sprain and strain of shoulder joint

적합한 외인코드도 같이 부여한다.

밴카트 병터가 반복적인 전방 어깨 탈구와 관련하여 기록되는 경우에는 다음과 같이 코딩한다

M24.41 Recurrent dislocation and subluxation of joint, shoulder region
M24.21 Disorder of ligament, shoulder region

밴카트 병터가 기록되어 있고 현행 손상과 관계없는 경우에는 다음과 같이 코딩한다.

M24.21 Disorder of ligament, shoulder region

[1354]

SLAP 병터(SLAP LESION)

SLAP(Superior labrum anterior-posterior) 병터는 앞쪽 이두근 힘줄(bipceps tendon)이 뒤쪽 이두근 힘줄(bipceps tendon)로 신장되어 labrum이 손상되는 것으로 4가지 유형이 있다.

Type 1 - labrum의 관절(glenoid)에의 부착은 손상되지 않았으나, 닳아지거나 퇴화된 흔적이 있음.

Type 2 (가장 흔한 유형) - 관절 가장자리로부터 labrum과 상완이두근의 긴머리힘줄(long head tendon)이 이탈됨

Type 3 - labrum이 분리되어 관절내로 탈구되었으나, 긴머리힘줄은 손상되지 않음

Type 4 - labrum과 상완이두근의 긴머리힘줄이 둘 다 관절 가장자리로부터 분리되고 관절내로 탈구되었으며, labrum의 열상이 상완이두근까지 확장됨

위 내용은 다음 표와 같이 요약할 수 있다.

Type of SLAP lesion	Labrum의 상태	상완이두근 힘줄(biceps tendon)의 상태
1	손상되지 않았으나 닳아짐	손상되지 않음
2	분리됨	분리됨
3	분리됨	손상되지 않음
4	분리됨	분리되었으며 찢어짐

SLAP 병터는 흔히 손상의 결과로 발생하는 것으로, 급성 손상이나 과도사용에 의한 손상이다. 흔히 이를 퇴행성 열상으로 간주하나 이는 흔한 일이 아니다.

2형과 4형의 SLAP 병터는 불안정 병터이며 일반적으로 관절경으로 labrum을 관절(glenoid)에 부착시킴으로써 복구할 수 있다. 1형과 3형 SLAP 병터는 안정적 병터로 관절경에 의한 변연절제술이 적합한 치료방법이다.

분류
기록이 불충분한 경우, 병터가 급성 손상(외상성)에 의한 것인지 퇴행성 열상(비외상성)에 의한 것인지 결정하기 위하여 임상의사의 의견을 구해야 한다. 이 병터에 대한 분류는 아래의 표와 같다.

SLAP lesion	외상성	비외상성
Type 1 & 3	S43.4 Sprain and strain of shoulder joint	M24.11 Other articular cartilage disorders, shoulder region
Type 2 & 4	S43.4 Sprain and strain of shoulder joint S46.1 Injury of muscle and tendon of long head of biceps	M75.8 Other shoulder lesions

M24.11과 M75.8 사이의 구분은 상완이두근 힘줄(biceps tendon)의 열상에 따라 나누어진다.

 -출처: 대한의무기록협회 -