간이식의 최근 현황

[클로버]

     간이식의 최근 현황

             이 승 규 / 울산의대 서울아산병원 장기이식쎈터 

1. 역사적 배경(Historicak perspective)

1963년 Starzl에 의하여 처음으로 시도된 간이식은 1980년 이전에는 수술수기상의 문제와 효과적인 면역억제제의 부재로 이식환자의 70%가 수술초기에 사망하게 되는 실험적 치료수단에 머물렀지만, 1979년 Calne이 새롭고 강력한 면역억제제인 cyclosporine을 이식에 도입하면서 이식성적은 두 배 이상으로 월등히 향상되어 1983년 '미국국립보건원'의 Consensus Develoment Conference에서 간이식은 이제는 더 이상의 실험적 치료가 아닌 확립된 임상치료수단으로 인정받게 되었다.

1980년 초반 이후에 간이식은 수혜자 선택, 공여자 관리, 수수술기, 면역억제, 그리고 술 후 관리 등 모든 면에서 많은 발전이 있었다. 이러한 변화의 결과로 현재 성인과 소아의 뇌사자 간이식후 1년 생존율이 85%까지 증가되었고, 5년 및 10년 생존율도 70%, 60%를 상회하고 있다. 한편 1989년 건강한 성인으로부터 간의일부를 기증 받는 생체 간이식이 브라질에서 처음 시도되었고, 1993년 일본 신슈대학에서 성인 대 성인을 대상으로 한 생체간이식의 첫 성공례를 보고한 이래 일본, 한국, 대만, 홍콩 등 뇌사자의 장기기증이 거의 없는 곳을 중심으로 괄목할만한 발전이 있었으며, 그 생존율 또한 뇌사자 간이식과 차이를 보이지 않는다.

이렇게 간이식의 결과가 향상되었고, 그 이식대상의 선정기준도 확대됨으로써 이식을 받고자 대기하는 환자들의 수요가 폭발적으로 증가되었다. 그 대안으로 공급을 제고하기 위한 노력으로 뇌사자 및 생체간이식에 대한 관심이 국가 간에 차이 없이 범세계적으로 고조되고 있는 실정이다.

2. 최근 간이식의 적응증( Current indication for liver transplantation)

간이식의 목적은 단순한 생명의 연장뿐만 아니라 삶의 질을 향상시키는 2 가지 목적이 있다. 따라서 이러한 목적을 만족시킬 수 있는 적절한 환자의 선택과 만성간질환 환자를 적정 시점에서 이식할 것인가는 여전히 어려운 문제이다.

질환에 따라 큰 범주로 구분할 때, 간경변이 진행된 만성 간부전증, 급성 간부전증, 선천성 대사성 간질환, 그리고 간내 종양 환자들이 간이식의 대상이 된다. 1997년 American Society of Transplant Physicians and the American Association for the Study of Liver Disease는 간경변의 원인에 무관하게 1년 생존율이 90% 미만으로 예상될 때를 최소한의 이식대기자 등록의 기준으로 삼았다. 그리고 CPT 점수와 관계없이 문맥항진증에 기인한 정맥류 출혈, 자발성 복막염, 간성혼수 등의 병력이 있었던 경우를 간이식이 필요한 대상으로 규정하는데, 이때가 간이식의 적절한 시기로 볼 수 있다.

3. 뇌사자 장기 배정 기준(Organ allocation policies)

 2001년까지 미국에서 간이식 대기자로 등록된 환자들은 CTP 점수와 등록 이후 대기 시간을 기준으로 4 단계(Status 1, 2A, 2B, 3 )로 구분되는 UNOS(United Network for Organ Sharing) 응급도 분류에 의해 뇌사자  간이식의 우선순위를 배정 받았다. 한국의 경우도 '국립장기이식센터(Korea Network for Organ Sharing, KNOOS)에 의해 유사한 뇌사자 간이식 대상자 지정 순위체계를 갖고 있다.

UNOS 체계는 간경변환자들의 예후 예측이 미흡한 점이 있던 CTP 점수와 간이식 대기 시간이 중요하게 고려되는 문제점을 갖고 있었다. 따라서 간이식 대기 환자들에게 실제 간이식이 필요한 긴급도에 따라 뇌사자 간을 배정하지 못하는 문제점이 있었기 때문에 이를 개선하기 위해 2002년부터 Status 1 혹은 전격성 간부전증 환자를 제외한 간이식 대기환자들을 12세 이상의 성인일 때 MELD(Model for End-Stage Liver Disease) 점수, 11세 미만의 소아의 경우 PELD(Pediatric for End-Stage Liver Disease) 점수에 기초해 뇌사자 간을 배정하고 있다.

최근 중요한 이슈로 뇌사공여자 간의 질에 따라 수혜자를 달리 결정되어야 한다는 주장이 대두되었는데, 중증도가 높은 수혜자일 경우 술 후 원활한 회복을 위해 양질의 뇌사자 간을 받아야 하고, 중증도가 낮은 수혜자의 경우 술 후 회복기 동안 견딜 수 있는 능력이 있어 경계성 뇌사자 간(marginal donor liver)을 제공할 수 있다는 것이 보편적인 견해이다.

4. 바이러스 감염

1) B형 간염 바이러스

B형 간염은 우리나라 성인 간이식의 적응증의 80%를 차지하고 있는 가장 흔한 질환이다. 과거 간이식 후 재발이란 문제 때문에 간이식의 금기증으로 규정지어졌던 적이 있었으나, '항B형바이러스 간염면역글로블린'(HBIG)과 라미부딘, 아데포비어, 엔테카비어 등 항바이러스제를 사용하면서 재발률을 획기적으로 낮출 수 있었고 현재 간이식의 다른 적응증보다 이식후 성적이 양호하다.

최근 B형 간염의 재발방지를 위해서 HBIG과 라미부딘을 병용하는 요법이 많이 시행되고 있고, 라미부딘에 대해 내성이 출혈한 경우 아데포비어 혹은 엔테카비어를 추가하여 사용하는 경향이 많다.

하지만 장기간 사용 시 항바이러스제제의  내성 출현으로 인한 재발 가능성과 재발시 대체 치료제제의 선택에 제한을 받을 수 있다는 점이 여전히 해결되지 않는 문제점이다. 서울아산병원의 경험으로는 혈중 HBs 항체 수치를 400~500 IU/L 이상을 지속적으로 유지했을 때 B형간염 재발율은 5% 미만으로 낮출 수 있었다.

외국에서 문제가 되었던 HBIG의 고가 비용은 간이식 환자에서 보험적용으로 받지 않는 항바이러스제제와 달리 HBIG은 보험적용이 되기 때문에 문제가 되지 않으므로 HBIG 단독요법을 원칙으로 하고 있고, 적절한 항체농도를 유지하는데 문제가 있을 경우 항바이러스제제를 추가하여 사용하고 있다.

2) C형 간염 바이러스

C형 간염에 의한 말기 간부전증은 가까운 일본을 비롯한 구미 각국에서 간이식의 적응증의 30% 이상으로 가장 많은 원인을 차지하고 있으나 우리의 경우 4~5% 정도이지만 최근 그 빈도가 증가하고 있다. C형 간염으로 간이식을 받은 경우 이식편의 조기 재발이 항상 문제가 되고, 5년내 10~40%가 간경변으로 급속히 진행되고, 간경변증 진단 후 1년내 40%에서 간이식편의 부전증(graft failure)이 발생한다. 그 결과 다른 간이식의 적응증과 비교할 때 5, 10년 생존율이 10~20% 정도 낮다고 한다. 간이식편에서 경변증 유발의 위험 인자로는 술 전  고농도의 바이러스혈증, 50세 이상의 공여자 간, 간이식편의 질 저하, 재이식 등이 있으나 C형 바이러스의 유전자형은 명확한 인자가 아닌 것 같다.

항바이러스 치료법으로 인터페론α2b와 리바비린 병용용법을 많이 사용하는데 치료군의 1/3에서 지속적인 항바이러스 반응을 기대할 수 있지만, 그 부작용으로 지속적인 치료를 할 수 없는 경우가 많다는 것이 문제이다. 바이러스 혈증이 소실되는 경우는 최소한 6개월 이상 항바이러스 치료를 추가로 지속해야 한다. 항바이러스 치료가 거부반응을 증가시키지는 않지만 과도한 면역억제제 감량으로 거부반응이 발생되지 않도록 주의해야 한다.

한편 권장되는 면역억제제의 사용법은 사이클로스포린(cyclosporine)이나 프로그랍 등 칼시뉴린 면역억제제를 기본으로 하고, 스테로이드를 서서히 감량함으로써 거부반응의 발생을 억제하고, 거부반응 시라도 가능한 스테로이드 충격요법이나 항 OKT-3 등의 사용을 피하는 것이다.

3) 후천성 면역결핍성 바이러스(HIV, ADIS virus)

후천성 면역결핍성 바이러스 감염환자는 1993년 간이식의 금기증으로 결론지었으나 1996년 이래 강력한 항바이러스 억제치료의 도입으로 예측 생존기간(life expectance)이 크게 증가되었다. 2004년에는 후천성 면역결핍성 바이러스 감염환자의 가장 큰 사망원인은 B 및 C형 간염바이러스의 감염이었다. 이들에서 간이식 시 장단점을 비교한 중간 결과(midterm result)가 아직 나오지 않았으므로, 후천성 면역결핍성 바이러스가 혈중에서 검출되지 않고 CD4 수치가 적절하게 유지되고 있고, 항바이러스 치료 후에 기회감염의 병력이 없었던 환자이면서 간이식이 필요하다고 인정되는 제한적인 경우에서만 적응증이 될 수 있다.

5. 종양(Tumors)

1) 간세포암(Hepatocellular carcinoma)

원발성 간암의 경우 과거 생존율이 불량하여 간이식의 금기증으로 간주된 적이 있었으나, 1996년 Milano대학의 Mazzaferro가 "간암의 개수가 1개이면서 크기가 5cm 이하이거나, 개수가 3개 이하이면서 그 최대 직경이 3cm을 넘지 않고 간문맥이나 정맥 등의 혈관 침습이 없는 경우" 간이식후 생존율이 간암이 합병되지 않았던 간경변증 환자에서의 생존율과 차이가 없었다는 Milan's criteria를 발표한 이후, 간암환자에서 간이식의 시행여부를 결정하는 기준으로 가장 널리 사용되고 있다.

2001년 미국의 USCF대학에서 "단발성 간암으로 크기가 6.5cm 이하이거나, 개수가 3개 이하일 경우 최대 직경이 4.5cm 이하이고 종양직경의 합이 8cm 이하인 경우"에도 간이식 시 결과는 Milan's criteria와 차이가 없었다고 확장된 기준을 주장하였다. 

한편 한국과 일본처럼 기증자가 대부분 수혜자의 가족인 생체간이식의 경우 그 기준을 제한하기 어려운 점이 있어 좀 더 확장된 기준(Expanded Criteria)을 제시하고 있는데, 서울아산병원은 "종양의 크기가 5cm 이하이면서, 개수가 6개 이하이고 간문맥이나 정맥 큰 주요 혈관침습이 없었던 경우"  앞선 두 기준보다 좋은 생존율을 보였고, 기준을 넘어서는 간세포암과 비교했을 때 나은 분별력을 보였다. 하지만 아직까지 어느 정도의 종양까지 간이식후 적절한 생존율을 보일 수 있을지에 대한 확립된 기준은 없다.

최근 쟁점이 되는 사안으로는 간암으로 간이식 예정인 환자에게 조직검사 시행 여부에 대한 것으로 전이가 없는 단발성 종양일 경우 복벽의 천자부위의 파종에 대한 예방책이 강구된다면 더 이상 금기시 할 필요가 없다는 의견이 있고, 문제점으로는 조직검사상의 실수(sampling error)나 판독자간에 의견이 상이할 수 있다는 것이다. '거대 간세포암'일 경우 간이식의 적응증 여부를 결정하는데 조직검사를 이용할 수도 있는데, 종양내 분화도가 다양할 수 있음을 고려할 때, 분화도가 나쁠 경우에만 결정력을 가질 수 있다. 몇몇 외국의 간이식 센터에서는 술전 조직검사상 조직분화도가 나쁠 경우 이식후 재발위험도가 증가하는 이유로 간이식을 금기 시 하고 있다. 국내 간이식 센터에서는 아직 간암에 대한 이식 전 조직검사를 임파종의 위험성 때문에 정규검사로 시행하지 않고 있다. 한편 간경변 초기(child-A)이고 단발성이면서 2~3cm 이하의 간세포암에 대해 간이식 및 국소치료법(절제, TACE, REA, PEIT 등) 중 치료선택에 대한 것이 쟁점이 되고 있는데, 아산병원의 경험으로는 비록 초기 간경변증의 '소간세포암'이라도 문맥압 항진의 소견이 있다면 간이식을 한 경우가 훨씬 낮은 재발율 및 좋은 생존율을 보였다.

2) 그외 암종

간모세포종(hepatoblastoma), 상피양 혈관내막세포증(epitheloid hemangioend dothelioma), 유암종의 간전이(metastatic carcinoid tumor) 등은 이식후 5년 생존율이 50%로써 간이식의 적응증으로 인정받고 있다. 전이성 대장항문암, 췌장기원의 내분비종, 간내담도세포암은 이식후 결과가 나쁘기 때문에 여전히 간이식의 금기증이다. 최근 Mayo Clinic의 발표에 의하면 림프절의 전이가 없고 간문부에 국한된 조기 간문부담도암에서 방사선의 외부조사(external beam radiation therapy) 및 담도내 조사(brachy therapy)를 5-FU를 이용한 항암요법과 병행한 후 간이식을 시행했을 때 5년 생존율이 82%나 되는 좋은 성적을 보고하였다. 아직은 논란이 많지만 새로운 치료법으로 주목할 가치가 있다.

6. 재이식(Retransplantation)

최근 재이식의 빈도는 과거보다 많이 감소하였는데, 공여자의 선택, 보존액, 수술수기의 향상 등에도 기인하지만 술 후 수혜자의 관리와 면역억제제 사용법의 개선이 가장 큰 역할을 하였다. 재이식의 원인은 과거 만성거부반응이 주된 이유였으나, 최근에는 1차성 간기능 부전이 주된 이유이다. 최근 평균 6년 이상 추적관찰 시 만성거부반응은 3%에서만 발견되었고, 거부반응이 간이식편 부전의 원인이 되는 경우는 드물다고 한다.

7. 면역억제제(Immunosuppression)

간이식 직후 면역억제치료의 표준은 '타크로리무스'나 '사이클로스포린' 등의 칼시뉴린 억제제(CNI inhibitor)와 '마이코페놀레이트'나 '아자치오프린' 같은 anti-proliferative 제제 그리고 '코르티코스테로이드'(Prednosolone)를 병용하는 3제 요법이다.

2002년 TMC(Tacrolimus, Microemulsified, Cyclosporine) 연구에서 사망, 재이식, 거부반응에 의한 치료실패 등의 빈도가 타크로리무스 사용환자에서 10% 정도 낮다는 결과가 나온 이후 타크로리무스의 사용을 선호하는 경향이 많다.

최근 이식후 면역억제제 없이 지낼 수 있는 tolerance(내성(耐性), 항독성)를 유도하는 시도가 이루어지고 있는데, 공여자 간에 존재하는 백혈구 세포가 수혜자의 체내로 퍼져서 간이식편과 수혜자 사이에 무반응(nonreactivity)을 유도한다고 한다. 이식 후 5년이 경과한 환자 중 이식편의 기능이 좋은 환자를 대상으로 시도하였을 때 20%에서 4~5년까지 면역억제제 없이 지낼 수 있었다고 하는데 아직은 실험적인 연구 수준이다.

 ※ 신장이식에서 ① 백혈구의 형태가 완전하게 일치하지 않는 친척의 신장을 이식받기 전에 면역체계를 불활성화한 후 공여자의 골수를 환자에게 이식했다. 그후 신장을 이식하자 5명의 환자 중 4명이 수술 받은 후 약 1년 후에 면역억제제의 사용을 중단했지만 2~5년 동안 신장 기능이 정상적으로 보존되고 있다. ② 형제의 신장을 이식하면서 방사선과 항체를 이용하여 면역체계를 일부 불활성화한 후 혈액세포를 함께 이식했다. 그러자 면역체계가 환자 고유의 것에서 공여자의 면역체계와 혼합된 형태로 바뀌면서 거부반응이 일어나지 않았다.

③ 간이식을 받은 소녀가 골수에 공여자의 줄기세포를 함께 이식받음으로써 위와 마찬가지로 혼합된 면역체계를 가지게 되었다.

8. 간 공여자(Donors)

구미 각국의 경우 현재의 뇌사 간공여자 기준에 의하면 공여간 중 사용 가능한 간은 80%를 넘을 수 없기 때문에 간이식의 수요가 지속적으로 증가하는 현실을 고려할 때 공급의 불균형이 심화되고 있다. 따라서 경계성 공여자 간 및 심정지 공여자 간의 사용, split 간이식, 생체간이식 등이 해결책으로 제시되고 있지만 각각 임상적, 도덕적 문제점들이 내제되어 있다.

 9. 경계성 공여자(Marginal donors)

간이식센터마다 뇌사자 간의 사용여부를 결정하는 기준이 다양하지만, 고려되는 항목들로는 현재 간손상의 정도(지방간, 비만증, 알코올섭취, 간기능의 이상), 부적절한 생활사(마약사용, 동성연애자), 나이, 혈역동학적 상태(저혈압, 승압제의 사용, 심정지력, 심정지 공여자), 패혈증, 암종, 기타(중환자실 치료기간, 영양상태, 고나트륨혈증) 등이 있다.

이러한 경계성 공여자의 사용은 '1차성 간이식편 부전'등의 빈도를 증가시키는 것으로 알려져 있는데, 최근 보고에 의하면 조직검사상 macrosteatosis 30% 이상과 공여자의 나이, 그리고 냉허혈시간(cold ischemic time)의 3가지 항목만이 중요한 인자로 작용한다고 하였고, 만약 냉허혈시간을 8시간 이내로 줄일 수 있다면 경계성 간이식편의 사용결과를 획기적으로 향상시킬 수 있다고 하였다. 아산병원에서도 많은 예에서 경험을 하였다.

10. Split 간이식

1988년 독일의 Pichmayr가 뇌사자 간에서 좌측엽을 분리하여 소아에게 이식하고, 나머지 우측 간을 성인에게 이식한 것이 첫 증례였다. 최근에는 우엽과 좌엽으로 분리하여 두 명의 성인에게 이식하기도 하는데, 체중대비 간이식편의 중량이 1% 이상이 되어야 안전하다고 한다. 젊고 건강하여 40세 이하이면서 간질환의 병력이 없고 정상 간효소 수치이고 중환자실 치료기간이 2일 이내이고 혈역동학적으로 안정되어 있으며 외관상 정상 간의 모양일 때 이상적인 공여자의 조건에 해당한다.

통상 뇌사자 간을 적출 후 간이식이 시행되는 병원으로 옮긴 후 Bench에서 간을 split하는데(Ex-situ split liver transplantation), 냉허혈시간이 길고 담도합병증이 많다는 단점이 있다. 냉허혈시간을 최소화하기 위해 간 적출 전에 공여자 체내에서 간을 split하는 방법이 있으나 (In-situ split liver transplantation) 공여자 수술시간이 길고, 숙련된 수술집도의가 필요하며, 심리적 중압감에 시달릴 수 있다는 것 때문에 많이 시행되고 있지 않다고 한다.

최근 spolit 간이식후 성적이 향상되어 뇌사자 전간이식과 큰 차이를 보이지 않는 경우도 많다. 아산병원의 경우 2003년 아시아에서 최초로 2명의 성인 수혜자가 split 간이식으로 동시에 간이식을 받았고 현재까지 건강하게 지내고 있다.

11. 심정지 공여자(Nonheart beating donors)

공여자의 심정지 시간을 예측할 수 있어 장기적출팀이 대기상태에서 이루어지는 "controlled" 심정지 공여자의 경우 warm ischemia 시간이 짧아서 간이식후 성적이 나쁘지 않지만, 그렇지 못한 "uncontrolled" 심정지 공여자의 간이식 경우 1차성 간이식편 기능부전증이 20%에서 발생한다고 한다.

한편 간이식후 좋은 결과를 얻기 위해서는 공여자의 체온을 신속히 낮추고 체외심폐순환기 등의 장비와 특화된 장기적출팀이 필요하다고 한다.

12.보조간이식(Auxiliary liver transplantation)

보조간이식의 적응증은 급성 간부전이나 Crigler-Najjar 증후군, 오르니틴 트랜스카바밀라제 결핍, 프로피오닉 산증 등의 대사성 간질환 환자가 될 수 있다. 주된 장점은 거부반응 등의 원인으로 간이식편의 부전과 관련된 위험성이 없고, 급성간부전증의 경우 수혜자 본인의 간이 회복되는 경우, 면역억제제 복용이 필요 없어 면역억제제의 부작용과 관련된 합병증의 발생이 없다는 점이다.

기술적인 문제점으로 이식편을 들어오고 나가는 큰 정맥의 혈류가 압박으로 장애가 발생할 수 있고, 이식편으로의 문맥혈류가 불충분하여 혈전증이 생길 수 있으며, 이식편의 용적 부족과 급성간부전증 환자의 잔존 간으로부터 괴사에 의한 독성물질의 배출 등이 있다. 급성 간부전시 보조간이식은 1년 생존율은 62%로서 뇌사자 간이식시 61%와 비슷한 성적을 보이지만, 생체간이식시 1년 생존율 80%를 상회하는 아산병원, 홍콩그룹 등의 결과를 비교하면 그 장점이 큰 의미가 없다고도 할 수 있다.

13. 생체간이식(Living donor liver transplantation)

말기 간부전증 환자에서 간이식이 확립된 치료법으로 인정받고 있지만, 뇌사자 간공여자가 절대적으로 부족한 아시아권의 현실은 한국, 일본, 홍콩, 대만 등을 중심으로 생체간이식을 발전시키는 계기가 되었다. 1989년 Shimane대학에서의 최초의 시도는 실패하였고, 1990년 6월 Kyoto대학과 Shinshu대학이 잇따라 성공적인 시술을 발표한 이래 초기에는 주로 간좌측엽(lateral segment0이나 간좌엽(left love)을 사용해서 소아와 체구가 작은 성인 환자를 대상으로 간이식을 시행하였으나, 성인 수혜자의 경우 체격이 크거나, acute-on-chronic 간부전증, 혹은 심한 문맥압 항진증을 동반한 경우 대사요구량에 비해 공여되는 간좌엽의 용적은 부족하여 small-for-size graft 증후군의 발생으로 성적이 소아만큼 좋지 않았다.

이것을 극복하기 위한 대책으로 공여자의 우엽간(right love)을 이용한 성인 생체간이식이 성공적으로 시행되었으나 간의 중간정맥(middle hepatic vein, MHV)을 공여자에게 남기지 않고 절제함으로써 남는 간의 용적이 지나치게 작을 수 있고 그 재생력에도 지장을 주어 공여자의 안전을 위협할 수 있는 가능성이 있었다. 2003년 일본 교토그룹과 2005년 홍콩그룹에서 확대간우엽 공여 후 생체간공여자의 사망이 각각 1예 발생한 것은 위의 원인들과 무관하지 않다. 

1998년 3월 아산병원은 기존의 우엽간 이식에서 발생하는 전구적 울혈이나 괴사로 인한 패혈증이나 기능성 간용적(functional liver volume)의 부족 및 공여자의 안전 등의 문제를 해결하고, 수혜자에게 이식편의 5번, 8번 분절을 배액하는 중간정맥 분지를 '자가복재정맥'을 이용해서 재건하는 변형간우엽(modified right love)이식을 주로 시행하여 전구역의 울혈을 없애줌으로써 수혜자의 1년 생존율을 획기적으로 개선하였다.

1998년 Miyagawa등은 좌측 미상엽을 포함한 간좌엽을 이식편으로 구득함으로써 이식편의 무게를 좌엽만의 사용 시보다 8~12% 증가시키는 효과를 거두었고, 2001년 Tokyp대학은 간우엽의 크기가 전체간의 70% 이상으로 간우엽을 구득할 수 없었던 경우에 6번, 7번 분절로 이루어지는 간의 우후구역(right posterior segment)이 간좌엽보다 크고 성인 수혜자의 표준간용적(standard liver volume)의 40%를 넘을 때 우후구역을 이식편으로 사용하였다.

2000년 3월부터 아산병원은 공여자의 간우엽의 비율이 70% 이상으로 간우엽을 구득할 수 없거나, 간우엽을 사용할 수 있더라도 거대수혜자의 대사요구량을 만족시킬 수 없었던 경우, 그리고 공여자가 지방간이 심해서 단독으로 우엽을 기증할 경우 공여자의 안전에 위협이 되는 경우에, 두명의 공여자에게 두 개의 간좌엽 또는 하나의 간좌엽과 다른 하나의 간좌외측엽을 구득하여 이식편 크기의 불충분성을 해결하고 공여자의 안전을 최대한 보장할 수 있는 두개의 간이식편(dual graft)을 이용한 성인 생체간이식을 고안하여 시행하고 있다. 최근 dual graft 이용한 간이식을 시행함으로써 이식대상 환자의 대기 기간을 줄이려는 시도들이 있다. 아산병원은 변형간우엽이나 dual graft를 이용해 우혈(혈액의 순환장애) 없이 기능하는 간이식편의 GRWR이 0.8~1.0% 이상인 이식편을 사용한 생체간이식을 시행함으로써 환자의 1년 생존율이 95%로 향상되었다. 한편 아산병원은 공여자의 안전을 최우선적으로 도모하기 위해 변형간우엽을 비롯한 다양한 형태의 이식편을 사용하기 위해 부단히 노력한 결과 생체간이식을 처음 시작한 1994년 이래 3.000예의 생체간공여자 수술을 시행하였으나 현재(2011.05.31)까지 사망례는 발생하지 않았다.       

※ 문맥 혈전이나 협착이 있는 경우 과거 생체간이식의 금기증으로 인식되어왔으나, 최근 아산병원에서는 이에 대해서 혈전을 제거하고 직접 문합이 가능하면 직접 문합을 시행하지만, 그러지 못할 경우 문맥에 '대복재정맥'을 patch로 사용하여 간문맥성형술을 시행후 문합을 시행한다. 이때 대개 큰 부혈행로가 동반되는데 문맥혈의 steal 현상을 방지하기 위해 부혈행로의 결찰도 반드시 병행하고 있다. 관상정맥이 발달한 경우는 박리후 결찰하거나 위의 소망을 한덩어리로 결찰하고, 큰 비신정단락이 있다면 좌신정맥을 결찰하는데 신기능에 심각한 장애를 유발한 경우는 없었다.

한편 술중 문맥조영술을 시행하여 잔존 부혈행로의 여부와 문맥협착의 여부를 확인하여 추가로 부혈행로를 결찰 혹은 coil을 이용하여 차단하고, 간문맥협착에 대해서는 stent를 삽입하여 해결하고 있다. 최근 거대한 비신단락이 있고 문맥이 혈전과 협착이 심하여 이식편과 직접문합이 곤란하였던 경우들에서 뇌사자로 부터 구득한 혈관을 좌신정맥과 문맥사이에 간치하여 이식편으로 문맥 혈류가 잘 유지되도록 하여 좋은 결과를 얻었다.

성인 생체간이식시 담도의 문합은 담도-담도 문합이 담도-공장 문합보다 선호되는데, 장기 추적관찰시 담도협착의 빈도는 30% 정도로 알려져 있다. 담도합병증을 감소시키는데 담도내 배액과 담도외 배액의 역활에 대해서는 아직 논란이 많은데, 최근 아산병원은 담도외 배액을 시행함으로써 담도내 배액시보다 담도합병증을 많이 감소시킬 수 있었다.