신장관리 (투석)

[남제현]

인공 신장..(腎臟)

(인공신장투석)

신장의 기능이 거의 상실하여 노폐물이 배설되지 않아 여러 장기에 피해를 입히는 만성 신부전증을 가진 환자들이다. 미국에서 43만명이 신장 투석을 받고 있다. 만성신부전이란 여러 가지 다양한 원인에 의해 신장 기능이 30% 이하로 감소된 상태를 말하며, 당뇨병, 고혈압, 동맥경화증, 만성 신장염 등이 만성 신부전증의 원인으로 볼 수 있다.

경과에 따라 급성과 만성으로 나누어질 수 있으며, 일정 기간 심부전의 증상과 징후를 보이게 되면 만성 심부전이라 할 수 있다. ? 만성심부전의 경우 한 달 이상 증상과 징후가 조절될 때 인정형이라고 하며, 심부전의 증상은 점진적으로 나타납니다. 정도와 경과에 따라 수술, 약물치료가 필요하며, 신장 이식 혹은 복막 및 혈액 투석 등의 대체요법이 필요합니다.

혈액투석이란 투석기(인공 신장기)를 이용해 혈액 내 노폐물을 거르고, 과잉 수분을 조절해 전해질 균형을 유지하는 치료이며, 신체의 피를 일부 뽑아 그 속의 찌꺼기를 걸러 버리고, 깨끗해진 피를 다시 몸속에 집어넣어 주는 것을 말한다. 평균적인 투석 치료시간은 주 3회, 1회 3시간~4시간 가량이 소요될 수 있으며, 환자의 상태에 따라 조절될 수 있다. 만성 심부전의 환자는 기운이 없고, 쉽게 피로하고, 입맛이 없어질 수 있다.

또 심장 기능과 혈관 기능이 점차 저하되며, 상처가 잘 낫지 않는 등 다양한 증상이 나타날 수 있다. 따라서 혈액 투석을 통해 일 부피를 기계(투석막)로 거른 후, 깨끗해진 피를 다시 몸 안으로 돌려보내야 한다.? 혈액투석 환자의 경우 투석을 시작하기 전부터 염분(소디움), 포타슘(칼륨)과 인을 제한해야 한다. 따라서 단백한 열량을 섭취해야 하며, 소변량이 점차 줄어들게 되는데, 물의 양을 적게 해야 한다. 또 가장 중요한 것은 혈당 조절과 저염식을 할 수 있도록 노력해야 한다.

“도대체 무엇을 먹으란 말이냐” 예전의 유행가 가사에 이런 구절이다. ‘아 어쩌란 말이냐 흩어진 이 마음을, 아 어쩌란 말이냐 이 아픈 가슴을~’. 이 구절의 ‘아 어쩌란 말이냐’를 ‘아 무엇을 먹으란 말이냐’로 바꾸면 만성 콩팥병 환자의 흔히 하는 하소연이다. 싱겁게 먹으라고 해서 입맛에는 맞지 않지만, 음식에 간을 거의 안 하는 등 노력을 하고 있는데 그것만이 아니다. 이것은 칼륨이 높으니 먹지 말라 하고 저것은 인이 높으니 먹지 말라 하고 먹지 말라는 것이 너무 많은 것이다.

고기, 우유, 치즈, 요거트, 아이스크림, 두유, 채소, 현미, 통밀빵, 콩, 고기, 과일, 녹차…. 다 빼고 나니 먹을 것이 없다. 도대체 무엇을 먹으란 말이냐?’ 우선 주식부터 보자. 만성콩팥병 환자는 일반적으로 건강에 좋다고 하는 현미밥이나 보리밥, 그리고 보리빵, 호밀빵이나 통밀빵을 피하라고 한다. 대신 흰쌀밥이나 흰 빵을 권유한다. 왜냐하면, 칼륨과 인이 적게 들어 있기 때문이다. 콩도 흔히들 밥에 얹어 먹으면 건강에 좋다고 하지만 만성콩팥병 환자는 콩에는 칼륨이 많으니 먹지 말라고 한다. 우유에는 인이 많다고, 두유에는 칼륨이나 인이 많다고 피하라고 한다.

신선한 채소나 과일은 칼륨이 많다고 먹지 말라고 한다. 이쯤 되면 먹을 것이 없다는 하소연이 당연히 나올 수밖에 없다. 그렇지만 어쩔 수 없다. 피해야 할 것은 피하고 보는 것이 상책이다. 밥이나 빵은 흰쌀밥이나 흰 빵을 먹고 칼륨이나 인이 많이 함유된 식품은 가급적 적게 먹도록 한다. 채소를 먹더라도 따뜻한 물에 2시간 이상 담가 두거나 데친 후 국물은 버리고 건더기만 섭취한다.

이렇게 하면 칼륨은 수용성이라 빠져나가므로 채소에 함유된 칼륨의 30~50%를 줄일 수 있다고 한다. 고기는 어떻게 할까? 만성콩팥병 식이의 기본은 단백 섭취를 제한하는 것이다. 단백질은 콩팥기능 악화의 주범이다. 단백질을 많이 섭취하면 콩팥에 과부하가 걸리고 단백뇨를 늘려서 콩팥기능이 빠른 속도로 나빠질 수 있다. 반면 단백 섭취를 줄이면 콩팥기능의 악화를 방지하고 단백뇨를 줄이는 효과가 있으며 식욕부진, 오심, 구토와 같은 요독 증상은 완화된다.

더구나 만성 콩팥병 환자에서 주로 문제가 되는 칼륨, 인, 요산의 증가도 막을 수 있다. 하지만 단백질은 우리 몸에 꼭 필요한 중요 영양소이니 안 먹을 수는 없다. 적게 먹되 고생물가의 단백질을 먹도록 한다. 소고기 살 부분, 닭의 살코기, 그리고 생선 등이 고생물가 단백에 해당한다. 그리고 한 가지 주의해야 할 것은 ‘단백뇨가 있는 만성 콩팥병 환자에서 단백 손실을 보충하기 위해서 단백질을 더 많이 먹어야 한다’고 생각하는 사람이 있는데 이는 잘못된 것이다.

왜냐하면, 먹은 만큼 단백뇨가 더 빠져나가면서 콩팥에 해를 끼치기 때문이다. 만성 콩팥병 환자의 식이에서 놓치면 안 되는 핵심은 식이 제한한다고 영양결핍이 오게 해서는 안 된다는 점이다. 단백질을 제한하되 충분한 열량 섭취가 필요하다. 우선 탄수화물을 충분히 섭취하도록 한다. 흔히들 달콤한 사탕, 꿀, 엿, 잼 등은 혈당을 높이고 비만의 원인이 될 수 있기때문에 건강에 좋지 않다고 하는데 콩팥 건강에는 예외라 할 수 있다.

그리고 상온에서 액체인 식물성 식용유는 불포화 지방이므로 이를 이용한 튀김은 만성콩팥병 환자에겐 좋은 에너지원이 되는 음식이다. 신장관리...우리 몸에서 필터와 같은 역할을 하는 신체기관이 바로 신장인데요, 식습관이나 생활습관으로 인해서 신장이 나빠지거나 건강상의 적신호가 켜지는 일을 종종 볼 수 있습니다. 따라서 신장이 좋지 않으시거나 신장질환에 대한 가족력이 있으신 경우라면 신장 건강에 신경을 써 주실 필요가 있다.

일원동내과 서울삼성내과의원과 함께 신장관리하는 방법을 살펴보도록 하겠습니다. 신장을 건강하게 지키기 위해서 절대적으로 필요한 것이 바로 <물>입니다. 물은 사람의 생명을 유지하는데 반드시 필요한 것인 동시에 신장을 건강하게 유지하는데 필요한 성분인데요, 신장에 수분이 충분하게 공급이 되어야 하는 만큼 하루 1.5리터 이상의 물을 섭취하는 것이 좋습니다. 특히 채소와 과일은 수분 함량이 많은 만큼 비타민과 수분을 동시에 공급할 수 있습니다.

우리 몸의 원활한 신진대사를 위해서는 적절한 수면이 필수조건인데요, 수면이 부족하게 되면 뇌와 심장에 산소 공급이 부족하게 되면 혈관질환에 발생한 위험성이 높아집니다. 규칙적으로 매일 적당한 시간의 수면을 취하게 되면 몸이 붓는 부종을 예방할 수 있고 심혈관 상태를 안정시킬 수 있습니다. 신장에 좋지 않은 것 중 하나가 <염분>입니다. ?-염분은 몸을 붓게 만들고 혈압을 상승시키는데요, 혈압이 높은 상태가 유지되면 신장 혈관에 손상을 줄 수 있어 결과적으로 신장의 기능이 약화됩니다. 저염식을 하게 되면 혈압이 높아지는 것을 막아주고 뇌혈관질환이나 심장병, 신장병이 발생할 가능성이 줄어들게 됩니다.

신장관리하는 방법으로 절주도 좋은 방법인데요, 술을 마시게 되면 해독을 하는 과정에서 심한 탈수가 발생하게 됩니다. ?신장으로 가는 혈액의 순환량이 줄어들면서 결과적으로 신장이 나빠지게 되는데요, 소량의 알코올이 혈액순환에 도움을 준다는 의견도 있지만 음주는 되도록 피하고 대신에 수분을 충분하게 섭취해주시는 것이 좋습니다. 담배는 신장의 노화를 촉진하는 결과를 가져오는 만큼 금연하시는 것이 좋습니다.

각종 발암물질은 물론이고 심혈관질환이 발생하는 중요한 원인 중 하나가 흡연인데요, 담배에 들어있는 유해 물질이 뇌, 심장, 신장에 동맥경화를 일으킬 수 있습니다. 신장에 동맥경화가 생기면 신장으로 가는 혈액순환이 원활하지 않게 되면서 신장의 노화가 빨라집니다. 일원동내과 서울삼성내과의원과 함께 신장관리하는 방법을 살펴보셨는데요, 신장을 건강하게 관리하기 위해서는 개인적인 노력도 필요하지만 정기적인 검진을 통해 신장상태를 점검하시는 과정도 반드시 필요합니다.  

[전문의 칼럼]

김동기 서울대병원 신장내과 교수-진료실에서 만난 만성 콩팥병 환자들에게 콩팥이 제 기능을 못 해 투석이 필요하다고 하면 대부분의 환자는 당장 학업이나 사회생활을 포기해야 하는 것은 아닌지 걱정이 많다. 하지만 자신에 맞는 투석 방법을 선택해 꾸준히 관리한다면 투석 치료를 시작해도 무리 없이 일상생활과 사회생활을 할 수 있다.

투석은 혈액투석과 복막투석 두 종류로 나뉜다. 혈액투석은 투석 기계를 통해 환자의 혈액 내 노폐물과 과잉 축적된 수분을 제거하는 방법이다. 이에 비해 덜 알려진 복막투석은 복강 내 장기를 둘러싸고 있는 복막을 필터로 이용해 노폐물과 불필요한 수분을 제거하는 방법이다. 매주 3회 내원해서 4시간 투석을 해야 하는 혈액투석과 달리 복막투석은 집에서 투석이 가능해 상대적으로 병원에 얽매이지 않아 자유로운 편이다.

특히 수면시간에 자동으로 투석액을 교체하는 자동복막투석기를 사용한다면 낮 시간을 자유롭게 활용할 수 있다. 직장이나 학교에 다니는 등 사회적으로 활발한 환자라면 의료진과 상의해 복막투석을 고려해 볼 만하다. 복막투석 환자들은 세심한 사전 준비를 통해 여행도 갈 수 있다. 운동 후 도관 주변의 철저한 위생관리를 한다면 운동도 충분히 가능하다. 단, 복막투석의 특성상 물에 들어가는 목욕이나 수영은 어려울 수 있다.

복막투석 환자들은 투석 치료 결과를 매일 수기로 작성하고, 1~2개월에 한 번 내원해 의료진에게 확인받아야 한다. 최근 사용되는 원격 자동복막투석 관리 플랫폼을 활용한다면 투석 기록을 메모할 필요 없이 의료진에게 자동으로 전송해 의료진이 빠르게 환자의 상태를 파악할 수도 있다. 환자 스스로 데이터를 기록하고 관리해야 한다는 부담을 덜어냄과 동시에 의료진이 문제 상황을 미리 인지해 응급 상황을 줄일 수 있다.

정부는 현재 집에서 스스로 복막투석을 시행하는 환자들의 안전과 관리를 위해 ‘복막투석 재택관리 시범사업’을 시행하고 있다. 시범사업을 통해 환자는 전담 의료진에게 질환의 특징, 치료 방법 및 계획, 일상생활 및 식이 관리 등에 대한 전문적인 교육을 받을 수 있게 됐다. 또 병원 밖에서 의료진과 소통해 문제를 해결하고 상담을 받을 수 있다. 즉 병원 방문을 최소화하면서 의료진과 보다 가깝게 소통할 수 있게 된다.
 

혈관투석에 대한 이해-

센트럴병원 신장내과 과장 김철수

2018년 기준 국내에는 77,617명의 혈액투석 환자가 있으며, 그 수는 급격하게 늘고 있어 2018년에만 14,779명의 새로운 혈액투석 환자가 발생하였습니다. 이 2021년 10만 명이 넘는 환자분들이 혈액 투석을 받고 있을 것으로 보입니다. 하지만 투석혈관에 대한 체계적인 정보를 제공하는 채널이 부재한 것으로 보입니다.투석혈관시술을 전문으로 진료하는 중재신장의사로서 급증하는 혈액투석 환자 및 만성신부전 환자들을 위해서 투석 혈관에 대한 정확하고 다양한 의학적 정보들을 제공해드리고자 합니다.

투석혈관이란?

혈액투석을 위해서는 일반적으로 최소 분당 약 200~300cc의 혈액이 혈관으로부터 빠져나와 투석기로 흘러갈 수 있어야 하며,그런 혈관이 몸 표면 가까이 있어 투석 바늘을 찌를 수 있어야 합니다. 하지만, 우리 몸 피부 가까이에 그렇게 많은 혈류가 흐르는 혈관은 없습니다. 물론 동맥을 매번 찔러서 투석을 한다면 그렇게 많은 혈류를 확보할 수도 있겠으나 일주일에 3회씩 매번 동맥을 찌르는 것은 너무나 위험한 일이 되겠습니다.그래서 우리 몸으로부터 투석 바늘을 찔러 안전하게 분당 200~300cc의 많은 혈액을 몸 밖으로 빼낼 수 있는 통로가 필요한 것이며, 수술을 통해서 그러한 혈관을 만들어 '투석혈관'이라고 부르게 되는 것입니다.

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동맥은 약 수축기 120mmHg, 이완기 80mmHg의 압력이 존재하나 정맥은 거의 압력이 없습니다. 그래서 두 혈관을 이어주는 수술을 시행하게 되면, 동맥으로부터 다량의 혈액이 정맥으로 흐를 수 있게 되는 것입니다. 투석바늘을 찌르기 좋은 곳에 동맥과 정맥 두 혈관을 이어주는 수술을 투석혈관 조성술(creation)이라고 합니다.일반적으로 수술 후 약 4~6주가 지나면 투석 바늘을 찌를 수 있는 투석혈관 성숙이 이루어지며,잘 만들어진 투석혈관이라면 분당 약 400~1000cc 정도의 혈액이 투석혈관을 통해서 흐르게 됩니다.

그렇다면 투석혈관에는 어떤 종류가 있을까요?

투석혈관에는 크게 환자의 동맥과 정맥을 직접 잇는 '자가혈관(혹은 동정맥루, Arterio venous fistula= AVF)'와 정맥과 동맥 사이에 인조혈관을 이어 붙이는 '인조혈관(Arteriovenous graft= AVG)'이 있습니다. 크게는 자가혈관 두 종류, 인조혈관 두 종류 총 네 종류가 있습니다. 크게 네 종류라고 하는 것은 이것을 기본으로 약간의 변형된 형태의 수술이 시행되기도 하기 때문입니다.또한 투석혈관을 통칭하여 '동정맥루 혹은 AVF'라고 부르기도 하지만 동정맥루나 AVF는 투석혈관 중 자가혈관에 해당하므로 투석혈관과 동일한 의미라기보다 그 일부라고 할 수 있습니다.

만성신부전에서 말기신부전으로 진행하게 되면 신대체요법(혈액투석, 복막투석, 신장이식) 중 선택을 하여 시행해야만 하며, 혈액투석을 받기로 한 경우에는 이러한 투석혈관을 만들어야만 하는 것이죠. 투석혈관을 통해서 두 개의 투석 바늘을 삽입하되,하나의 혈관으로부터는 혈액이 투석기로 향하게 하여 혈액이 정화되게 하고 다른 하나의 투석 바늘을 통해서는 정화된 (혹은 걸러진) 혈액이 몸으로 돌아오게하는 것입니다. 투석기계로 향하는 혈관을 우리는 동맥라인, 투석기에서 걸리진 뒤 몸으로 돌아오는 혈관을 정맥라인 이라고 부릅니다.

아래 사진(그림3)을 보시면 빨간색 플라스틱이 붙어 있는 것이 투석기로 향하는 동맥라인, 파란색 플라스틱이 붙어있는 것이 몸속으로 향하는 정맥라인이 되겠습니다.투석을 받으시는 환자분들조차 빨간 라인과 파란 라인의 의미를 모르시는 분들도 있습니다. 이제는 자신이 받고 있는 혈액투석의 원리와 방법을 이해하시고 투석을 받으시면 좀 더 좋지 않을까 생각해봅니다.

다음 시간에는 투석혈관 중 자가혈관에 대해서 알아보는 시간을 갖도록 하겠습니다. 투석을 준비하시는 만성신부전, 말기신부전환자분들 현재 투석 중인 환자분들과 보호자분들 혹은 관련 의료인들께 많은 도움이 되었으면 합니다.

[황금오리]

굿