스크랩 315. 신경섬유종증(비악성) I 형

[천연물 박사]

            신경섬유종증(비악성) I 형

질환주요정보

Ⅰ. 개요

1882년 Von Recklinghausen에 의해 처음 발견되었으며, 신경계, 뼈, 그리고 피부에 발육이상을 초래하는 질환입니다. 양성종양은 신경이 있는 신체 어느 부위에나 발생할 수 있고, 피부의 색소침착이 비정상적으로 증가되거나 감소되는 것이 특징입니다.

신생아 3,500∼4,000명 중 한 명의 빈도로 발생하며, 남녀 비슷한 비율로 발생합니다. 모든 민족과 인종에서 발생할 수 있으며, 증상에 대한 정확한 파악을 통한 임상진단은 대개 10세 이전에 가능합니다.

이 질환은 NF1유전자의 돌연변이에 의해 발생합니다. 보통 상염색체 우성으로 유전되지만, 신경섬유종증 환자의 약 50%는 유전에 의해서가 아니라 산발적으로 일어나는 돌연변이에 의해 생기기도 합니다.

신경섬유종증은 제1형(NF1)과 제2형(NF2)으로 구분되는데, 전체 환자의 85%가 제1형(NF1)에 속합니다. 제1형(NF1)은 주로 말초신경에서 종양이 많이 발생하기 때문에 말초신경형이라고도 하며, 뇌, 척수의 병변은 없거나 약한 경우가 많습니다.

제2형은 중추신경형 혹은 양측성 청신경성 신경섬유종증이라고 하며, 제1형보다 드물어 4만 명당 1명의 빈도로 발생합니다. 뇌신경이나 척수신경에 다수의 종양이 생기는 것이 특징이며, 특히 양쪽 청신경에 많이 발생합니다. 일반적으로 첫 증상은 청소년기에 청력저하로 나타납니다.

Ⅱ. 증상

신경섬유종증 제1형의 증상은 보통 아동기에 나타납니다. 질환은 진행성이며, 사춘기, 임신, 또는 호르몬 변화가 일어나는 상황에서 증상은 더욱 뚜렷해집니다. 증상의 범위와 심각한 정도는 개개인마다 매우 다양합니다.

1. 밀크 커피색 반점(cafe-au-lait spots)

특징적으로 몸통 부분의 피부에 담갈색 색소 침착이 이루어지는데, 특히 겨드랑이 또는 서혜부에 주근깨 모양으로 나타나는 경우가 많습니다(환자 중 70%). 이런 색소 침착은 출생시 매우 엷다가 점점 진해져 1세경에 뚜렷해지며, 시간이 지남에 따라 크기와 수가 증가 하는 경향이 있습니다.

1987년 미국 국립보건원 Consensus Conference에 따르면, 사춘기 이전에는 직경 5mm이고, 사춘기 이후에는 15mm인 반점이 6개 이상 발견되면 신경섬유종증 제1형(NF-1)이라고 진단을 내릴 수 있습니다.

2. 리쉬결절(Lish nodule)

리쉬결절이란 눈의 홍채에 발생하는 작은 색소를 가진 과오종으로, 1형 신경섬유종증 환자의 97%에게서 발견됩니다.

3. 신경섬유종(Neurofibroma)

신경섬유종은 신경섬유종증 제1형(NF-1)에 일반적으로 나타나는 양성종양으로신경을 따라 어느 부위에나 생길 수 있으며, 동통이 동반될 수도 있습니다. 신경섬유종은 갈색, 분홍색 등 피부와 같은 색을 보이며, 만졌을 때 부드러울 수도 있고 단단할 수도 있습니다. 피부 신경섬유종은 작은 크기의 혹 형태로 피부 겉면에서 잘 구분되며, 주로 10 대에 많이 발생하고 나이가 들수록 그 수는 증가합니다.

4. 시신경교종(optic glioma)

환자의 약 15%에서 발생하며 이 중 약 반수에서 증상이 나타납니다. 관련 증상으로 시력 저하, 시야 감소, 떨림이나 행동 장애 등이 있으며, 시신경교종을 의심할 수 있는 임상 소견으로는 안구돌출, 사시, 시신경 창백 등이 있습니다.

5. 정형외과적 문제(Orthopedic problem)

척추가 정상보다 앞쪽으로 더 휘어진 척추전만(前彎)증이나 뒤쪽으로 휘어진 척추후만(後彎)증이 나타날 수 있으며, 척추가 나누어진 이분(二分)척추증이 나타나기도 합니다. 골절이 잘 발생하며, 다리의 긴뼈 부분 특히 경골(tibia)에 관절과 유사한 부위가 생기는 가성(假性)관절증이 나타날 수 있습니다.

6. 내분비 장애(Orthopedic problem)

말단비대증, 크레틴병, 부갑상선기능항진증, 정맥부종, 크롬친화세포종, 조기사춘기 등이 동반될 수 있습니다.

7. 성장장애

대두증과 비교적 작은 키가 특징입니다. 환자의 약 1/3에서는 성장 장애가 관찰되며, 상대적으로 머리가 큰 경우가 종종 있으나 그 원인은 아직 명확하지 않습니다. 성조숙증이나 키가 큰 증상은 대개 시신경 축에 종양이 있는 경우와 관련이 깊습니다.

8. 학습장애

학습장애는 20∼50%의 환자에서 관찰되며, 학습장애의 정도나 양상은 환자마다 다르나 대체적으로 나이가 들면서 그 정도는 완화되는 것으로 알려져 있습니다. ADHD(주의력결핍과잉행동장애) 또한 소아의 20-40%에서 동반됩니다. 지능 장애는 흔하지 않지만 4∼11%의 환자에서 보고 된 바 있으며 특히 유전자의 결실이 크게 있을 때 지능장애가 동반되는 경우가 많다고 합니다.

Ⅲ. 원인

신경섬유종증 제1형에 이환된 환자들의 50%는 상염색체 우성 형질로 유전되며, 나머지 50%는 무작위 돌연변이에 의해 질환이 발생합니다. 이 질환의 원인이 되는 NF-1 유전자는 염색체 17q11.2에 위치하고 있으며, 이는 종양 억제 기능을 하는 단백질인 뉴로파이브로민(Neurofibromin)의 생산을 조절합니다. 최근 경한 임상 양상을 보이면서 NF-1 유전자의 돌연변이가 발견되지 않은 일부 환자들에서는 SPRED1 유전자라는 다른 돌연변이가 확인되어서 추가적인 연구가 필요할 것으로 보입니다.

Ⅳ. 진단

1988년 미국 국립보건원(NIH)에서 정한 진단 지침을 기준으로 하며, 다음의 7개 기준 중 2개 이상을 충족시키는 경우 신경섬유종증으로 진단할 수 있습니다.

• 사춘기 이전에 최대 직경이 5mm이상, 사춘기 이후에 최대직경이 15mm이상인 갈색반점이 6개 이상 있는 경우
• 형태에 상관없이 2개 이상의 신경섬유종이 있는 경우
• 겨드랑이나 서혜부에 주근깨가 있는 경우(Crowe’s sign
)
• 시신경에 양성종양(시신경교종)이 있는 경우
• 홍채에 2개 이상의 리쉬결절이 있는 경우
• 골병변(접형골 형성 이상 또는 긴 뼈의 피질이 얇아짐)이 있는 경우(가성관절증은 동반될 수도 있고 동반되지 않을 수도 있음)
• 직계 가족에서의 가족력이 있는 경우

진단 기준은 질환의 심한 정도나 예후와는 무관하며 커피색 반점이나 겨드랑이, 서혜부의 주근깨, 신경섬유종 은 성인 환자의 경우 거의 모두에서 나타나는 것으로 되어 있습니다. 따라서 진단 기준을 적용할 때 환자의 연령을 고려하여 특정한 증상이 있는지를 확인하여야 합니다.

현재는 NF1, NF2 유전자 검사가 가능하여 유전자 검사로 확진을 할 수 있으며, 증상이 뚜렷하지 않은 경우나 가족 중에 신경섬유종증 환자가 있는 경우 유전자 검사로 진단할 수 있습니다.

그 외, X-선 검사를 통하여 척추측만증 여부를 확인할 수 있습니다.

산정특례 진단기준 :
1) 밀크커피색 반점이 6개이상(사춘기 이전: 최대직경 5mm 이상/사춘기 이후 최대 직경:15mm이상)
2) 겨드랑이와 서혜부의 주근깨
3) 시각 신경 신경아교종
4) 둘 이상의 신경섬유종 또는 하나의 얼기상의 신경종
5) 접형골의 형성이상이나 장골의 겉질이 얇아지는 것과 같은 골병변
6) 두개 이상의 Lisch 소결절
7) 1도 친척에서의 환자 발생의 가족력
위의 7가지중 2가지 이상의 항목을 만족시 진단 (Recklinghausen병)

※진단방법 : 영상검사, 임상진단

Ⅴ. 치료

병소의 절제 이외에 특이한 치료방법이 없습니다. 즉, 종양이 발생했을 때 절제하는 것이 최선의 치료이지만 이것도 일부에 국한되어 있으며 크기와 위치에 따라 수술적 절제 가능성이 결정됩니다. 보통 종양에 통증이 동반되거나 감염 혹은 미용적으로 문제가 있을 때 수술합니다. 그러나 수술로 종양을 제거하더라도 가끔씩 재발하는 경우도 있습니다.

뇌에 종양이 생긴 경우에는 수술로 절제가 가능하면 제거를 하고 불완전 절제가 되었거나 수술적 절제가 불가능할 경우 방사선 치료를 합니다. 하지만 종양의 치료에 있어서 수술 외에 항암화학요법이나 방사선치료에 대한 효과는 아직 정립되지 않았습니다.

척추측만증이 있을 때는 정기적으로 X-선 검사를 하고 필요한 경우 보조기 착용 또는 교정수술도 고려해야 합니다. 시신경 교종은 시력저하나 눈이 튀어나오는 증상으로 발견되며, 수술이나 방사선으로 치료가 가능합니다.

매년 신체검사를 시행하고, 안과 검사는 아동기에는 매년 시행하고 성인기에는 더 적은 빈도로 검사를 합니다. 아동기에는 규칙적인 발육 평가를 시행하고, 규칙적인 혈압 모니터링을 합니다.

가족과 환자를 위해 유전상담을 하는 것이 도움이 되며, 증상의 완화를 목표로 하는 대증요법과 각종 부작용과 합병증을 조절하고 완화시키기 위한 지지요법을 시도할 수 있습니다.

유전상담은 유전질환을 앓고 있는 환자와 가족에게 해당 유전질환이 무엇인지, 질환의 증상과 경과 과정, 어떻게 유전되는지 등에 대한 정보를 제공하는 과정입니다. 유전상담의 과정을 통해 유전학 전문가로부터 질환과 관련된 정확한 정보를 얻을 수 있고, 충분한 이해를 바탕으로 환자와 가족들이 가장 적절한 결정을 내리도록 도울 수 있습니다.

[참고문헌 및 사이트]

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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/bookshelf/br.fcgi?book=gene&part=nf1
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http://emedicine.medscape.com/article/1177266-overview