'도수치료·마늘주사 제외' 5세대 실손…'관리급여 지정' 진료비 낮춘다

[슈바 (박병규)]

'도수치료·마늘주사 제외' 5세대 실손…'관리급여 지정' 진료비 낮춘다

이르면 연말 새로운 실손보험 출시…"중증환자, 의료비 낮아진다"
1·2세대 가입자 계약 재매입…"실손수지 개선시 보험료도 인하"

(서울=뉴스1) 박재찬 보험전문기자 = 이르면 연말 5세대 실손보험이 출시될 예정이다. 새로운 실손보험은 '중증환자'의 의료비를 낮추고 도수치료, 영양제 등 비급여 중 진료비 높은 항목을 '관리급여'로 지정해 이용자들의 의료비를 낮추는 게 골자다. 금융당국은 이를 통해 실손보험료 인하를 기대하고 있다.

6일 보험업계에 따르면 금융당국은 실손보험을 '보편적 의료비'와 '중증환자' 중심으로 적정 보장하도록 개편해, 낮은 보험료로 정말 필요할 때 도움이 되는 보험상품으로 연말 출시할 예정이다.

급여 보장, 입원과 통원 차등 보장…비급여, 중증과 비중증 구분해 보장

새 실손보험의 급여는 입원과 외래(통원)로 구분해 자기부담률을 차등화하고, 비급여는 중증 비급여(특약1)와 비중증 비급여(특약2)로 구분해 보장을 합리화한다.

급여 보장은 입원의 경우 중증질환으로 보고 현행 4세대와 같이 실손보험료 자기부담률을 일괄 20%로 적용한다. 하지만 외래의 경우 건강보험 본인부담제도의 정책 효과 제고를 위해 실손보험 자기부담률과 건강보험 본인부담률을 연동한다.

비급여 보장은 중증 비급여(특약1)와 비중증 비급여(특약2)로 구분해 보상한도, 자기부담 및 출시시기 등 차등화를 통해 보장을 합리화한다.

중증 비급여(특약1)는 중증환자의 해당 질환 치료를 위한 의료비를 보장하는 것으로서 현행 보장(한도, 자기부담 등)을 유지하고, 다만 상급종합·종합병원 입원 시 연간 자기부담 한도 500만 원을 신설한다. 중증 비급여의 중증질환은 암, 뇌혈관·심장질환, 희귀난치성질환희귀난치성질환, 중증화상·외상 등 건강보험 산정특례 대상 질환으로 보건당국이 대상 질환 조정 시 자동 연동하는 구조다.

비중증 비급여(특약2)는 의료체계 왜곡 및 보험료 상승의 주원인으로 지목되는 만큼 과다 보상으로 인한 의료체계 왜곡 및 과도한 보험료 부담 문제 해결을 위해 보장한도·범위 축소, 자기부담 상향 등을 통해 보장을 합리화한다.

도수치료, 관리급여로 '지정'…진료비 합리적 가격으로 낮아진다

관리급여도 신설한다. 정부는 실손보험 비급여 중 진료비 규모가 큰 도수치료, 체외충격파치료, 영양제 주사 등을 관리급여로 따로 설정해 관리할 계획이다. 관리급여의 자기부담금은 95%로 적용될 예정이다.

이에 따라 앞으로 실손보험은 비급여로 도수치료, 체외충격파치료, 영양제 주사 등을 보장하지 않는다. 대신 해당 진료 항목들이 앞으로는 비급여가 아닌 관리급여로 지정된다.

관리급여 신설을 통해 기존 1~4세대 실손보험 가입자들의 의료비 부담이 줄어들 것으로 예상된다. 다만 의료비는 실손보험 상품별로 보장내용 및 관리급여 도입방식에 따라 차이는 있을 것으로 보인다.

또 새롭게 출시되는 실손보험 가입자는 급여로 보장받아 자기부담률은 입원시 20%, 외래시 95%다. 이를 4세대 실손보험과 비교하면 입원시에는 의료비가 감소하지만 외래시 자기부담금은 높아질 수 있다. 다만 보건당국의 관리급여 도입으로 해당 진료들을 합리적 가격으로 관리한 계획인 만큼 실제 소비자 의료비 부담은 낮아질 수 있다.

재가입 조항 없는 실손보험 가입자 '계약 재매입' 시행

재가입 조항이 없는 1세대 및 초기 2세대 총 1만 6000만 실손보험 가입자에 대해서는 계약 재매입을 시행한다. 의료 이용량은 많지 않으나 높은 실손 보험료 부담 등으로 초기 가입자가 원하는 경우(선택사항), 보험사는 금융당국이 권고하는 기준에 따라 가입자에게 보상하고 계약을 해지하는 계약 재매입을 시행할 예정이다.

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📰 5세대 실손보험 요약

출시 시기:

• 이르면 2024년 연말 출시 예정

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✅ 핵심 변화 내용 1. 중증 환자 중심 보장 강화

• 암, 심장질환, 희귀난치성 질환 등 중증 질환 치료비 보장 강화

• 입원 시 자기부담률 20% 유지, 연간 자기부담 한도 500만 원 도입

2. 비급여 항목 구분

• 중증 비급여(특약1): 기존처럼 보장 (자기부담률 동일)

• 비중증 비급여(특약2): 도수치료·영양제 등 → 보장 축소 + 자기부담률 상향

3. '관리급여' 신설

• 도수치료, 체외충격파치료, 마늘주사 등 비급여 항목을 **'관리급여'**로 지정

• 자기부담률 95% 적용 → 진료비 인하 유도

4. 보험료 구조 개편

• 의료비 사용 적은 사람도 보험료 부담 경감 기대

• 실손보험료 인하 가능성 있음 (손해율 개선 시 반영)

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🔁 1~2세대 계약자 대상 ‘계약 재매입’

• 재가입 조항 없는 계약자(1세대·초기 2세대)에 대해
  보험사 보상 후 계약 해지 선택 가능

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🧠 정부 입장 & 기대 효과

• 의료 남용 방지, 필수의료 정상화

• 보험사 이익만을 위한 개혁 아님

• 실손보험 구조 개선 → 보험료 인하 기대

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'도수치료·마늘주사 제외' 5세대 실손…'관리급여 지정' 진료비 낮춘다 - 뉴스1

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