Re: 임상약 치료와 방사선 치료중 어떤것이 최선의 선택일까요?

[steller]

https://cafe.daum.net/lovenhl/dHuE/527 (고령층 dlbcl 환자들을 위한 결과 논문들로 대부분 1차 치료법에 대해 다룸. 전량(full dose)의 알찹투여가 불가능한 연령은 보통 80~85세 이상으로 여기지만 환자의 체력 & 기저질환 유무에 따라 주치의가 판단해야 함) 

1차 항암 후 13개월차 재발이면 아주 빠른 재발은 아니었는데 ICE 항암이 반응을 하지 않은거네요. 체력이 되시면 DHAP으로 바꿔서 하지만 70세가 넘으시고 기저질환 있으시니 더이상 플라티늄 기반 구제항암을 견딜 수 없으실 가능성을 높게 보신 것 아닌가 합니다. 보통 이식을 목적으로 하지 않으면  ICE와 DHAP은 높은 독성 때문에 구제항암제도 쓰지 않는 클리닉들도 많습니다. 70세 이상의 이식이 불가능한 기저질환 환자에게 완치는 1차 치료에 달려 있습니다. 현재  DLBCL에 있어 검증된 완치는  1) 1차 R-CHOP, DA-EPOCH-R 등의 항암제로 완치  2) 재발 후 구제항암 + 자가이식 완치  3)카티셀  아직까지는 이렇게 3가지 입니다. (*카티셀의 경우 70세 이상의 그룹엔 사이토카인 부작용으로 인해 젊은층에 비해 관해율과 완치율이 낮지만 불가능한 치료는 아님) 그리고 상당수의 환자들이 여러 기타 항암제/표적치료제들을 투여 받고 장기관해를 유지 중인데 많은 경우 젊은층입니다. 논문들을 보면 70세 이상 재발환자 중 이식이 불가능한 그룹은 최대한 장기간 병변컨트롤을 하는 목적의 치료가 대부분입니다.  1) 증상이 있는 병변에 방사선 치료  2) 방사선치료 + CD20 표적치료제 (재발이 12개월 이후 되신 거니 리툭시맙을 다시 투여하거나 가싸이바를 쓸 수 있다고 합니다)  3) CEPP, 벤다무스틴, R-Gem-Ox, CVP +/- 리툭시맙  투여 * 작은 규모의 2상 임상에서 재발/불응 dlbcl에 벤다무스틴 단독으로 반응율 51%, 완전관해 15%. 65세 이상을 대상으로 한 다른 임상에선 벤다무스틴+리툭시맙 투여 그룹에서 반응율 62%, 완전관해 38%.  4) 프레드니손(스테로이드), 에토포시드, 프로카르바진, 시클로포스파미드(PEP-C)를 사용한 저용량 '메트로노믹 요법'을 사용. * PEP-C 요법은 아침 식사 후 경구용 프레드니손 20mg, 점심 식사 후 사이클로포스파미드 50mg, 저녁 식사 후 에토포사이드 50mg, 취침 시 경구 항구토제와 함께 프로카바진 50mg으로 구성. 모든 약물은 백혈구 수가 3.0 x 10(9)/L 미만으로 떨어질 때까지 매일 투여한 후 최하점에서 회복될 때까지 치료를 보류.  그런 다음 환자의 내성에 따라 매일, 격일로 또는 매주 분할(예: 7일 중 5일)로 요법을 재개. 5) 단일 레날리드정 * 33% 반응율과 중위 반응지속 시간 10.2개월 6)임상 

** 어떤 치료를 선택할지는 과거 어떤 치료를 받았는지와 동반질환 및 환자의 활동지수를 기반으로 한 치료제로 인한 독성을 예상하여 선택해야 함. 코르티코스테로이드뿐만 아니라 증상이 있는 질병 부위에 대한 방사선 요법은 증상 완화에 효과적일 수 있음. 

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0923753419317922#t0025 (참고논문) 

https://www.clinical-lymphoma-myeloma-leukemia.com/article/S2152-2650(21)01896-6/fulltext

알찹 치료가 불가능한 고령층에 모수네투주맙(Mosunetuzumab/Mosun:CD20xCD3 이중항체치료투여) 단일요법 임상:  2개의 안전성 평가  그룹(Mosun 13.5mg 및 30mg)를 평가한 다음 30mg 확장 투여 후 평가. 환자의 연령은 80세 이상. 60~79세는 1개 이상의 일상생활수행능력(ADL: https://ppurpple.tistory.com/108 한글자료참조), 수단적 일상생활수행능력(I-ADL), 심장기능 약화, 신장기능 약화 혹은 간기능 장애가 있는 환우 참여. 환자는 프레드니손(+/- 빈크리스틴)으로 전처치 치료를 받은 다음, 첫번째 사이클에서 1일(1mg), 8일(2mg) 및 15일(전체 용량: 13.5/30mg)에 단계적 용량으로 정맥내 mosun을 투여 받음. 8사이클(각각 21일 기준) 동안 첫째 날 전체용량을 투여 받고 최고 17사이클까지 지속. 

결과: 2021년 1월 15일 기준으로 40명의 환자가 모순을 투여받음.(13.5mg 안전 코호트, 환자수=8; 30mg 안전 코호트, 환자수=7; 30mg 확장, 환자수=25). 중위 연령: 84세(범위 67-100세); Ann Arbor 병기 III–IV의 경우 50%, IPI 점수 ≥2의 경우 80%. 치료를 받은 40명의 환자 중 27명(67.5%)이 1 이상의 모수네투주맙 관련 이상반응(AE)을 겪음. 15명(37.5%)은 3-4등급 이상반응 겪음.  가장 흔한 치료-응급 부작용: 사이토카인 방출 증후군(CRS; 환자수=9, 22.5%); 5명의 환자는 호중구감소증(12.5%)을 보임. 6명의 환자(15%)가 ASTCT에 따라 1등급 사이토카인방출증후군을 보임. 3명(7.5%)은 2등급 CRS를 가졌으며, 모두 지지 요법, 저혈압용 수액, 스테로이드 또는 저유량 산소를 필요에 따라 관리함.(토실리주맙, 혈압 강하제, 고유량 산소 또는 집중 치료는 모두 필요 없었음). 14명(35%)의 환자가 진행성 질환(PD)으로 인해 중단함.  유효성 평가 가능한 환자(n=31)에 대한 전체 반응률: 67.7%; 완전 관해(CR) 비율: 41.9%. 13.5mg 모순에 대한 반응: 완전관해 37.5%, 부분관해, 37.5%, 병변진행 25%; 30 mg 모순에 대한 반응: 완전관해 43.5%; 부분관해 21.7%; 안정 질환/PD: 34.8%. 13명의 완전관해 (치료진행 중11명) 환자에서 치료 시작 후 12개월 이상 경과한 4명에게 지속적인 반응이 관찰됨. 결론: Mosun은 DLBCL을 가진 고령자/부적합 환자에 대해 1차 치료제로 지속적인 반응과 견딜 수 있는 안전성을 포함하여 유망한 효능을 보여줌. 표준 항암을 견딜 수 없는 환자를 위한 무화학요법 백본으로 추가 평가되어야 함. * 참고로 모수네투주맙은 불응/재발 소포성환우에게 혁신치료제로 FDA 허가 승임 받음. 

** 모수네투주맙이 불응/재발에는 30~55%의 소수임상에서 완전관해율 보임  (참고게시글: https://cafe.daum.net/lovenhl/6hGZ/12366 ) 

 현재 불응/재발 dlbcl에 가능한 임상: (https://nedrug.mfds.go.kr/searchClinic  국내 임상 찾기 사이트) 

https://cafe.daum.net/lovenhl/dHuE/546  (dlbcl 임상 관련 카페 게시글) 

1) GEN 3013 vs 주치의 제안 항암

2) 글로피타맙(CD3/CD20)+R-GEMOX vs R-GEMOX

3) 폴리비+R-GEMOX vs R-GEMOX

4) 브렌툭시맙 베도틴+레날리드+리툭시맙 vs 레날리드+리툭시맙

5) TNB-486 : CD19 x CD3 이중항체치료제 불응/재발 비호지킨 임상 

6) A Study of Oral LOXO-305  과거에 치료 받은  CLL/SLL or 비호지킨 환우 

[steller]

복잡한 글이지만 요약하자면 두 병원의 치료법은 어머님의 상황에서 모두 추천 가능한 치료법입니다. 조금 긍정적으로 생각하자면 알찹 후 재발이 12개월 후 되셨고 국소적 재발들이니 다른 치료제에 반응을 할 가능성이 높을거라 생각합니다. 임상의 모든 약들은 잠재적 부작용을 동반합니다. 어떤 기저질환이신지 모르지만 심장이 약하신 분에겐 심장독성을 일으키는 항암 보다는 다른 치료제 선택이 좋겠지요. 주치의 교수님께서 판단하셔야 합니다. 어떤 항암도 할 수 없는 경우 그리고 90세 이상의 dlbcl 환우에겐 1차 추천 완화치료법이 방사선입니다. 당연 부작용이야 있겠지만 가장 견딜 수 있는 치료법이기 때문에 이 초고령층에 추천되는 거라 생각합니다. 물론 부위에 따라 환자의 상태에 따라 부작용의 강약은 또 다르겠죠. ICE를 몇 회 하셨는지 모르지만 어머님 체력이 많이 떨어지시지 않으셨나요? 모수네투주맙, GEN3013, 글로피타맙+R-GEMOX의 부작용은 ICE 와 같은 플라티늄 항암제 보다는 훨씬 수월하다고 알려져 있지만 글쎄요... 무엇이 최선인지는 하느님만 알겠죠.

[무선]

상세한 설명 감사드립니다. 어머님은 2차 항암으로 ICE는 총 4회 진행하셨습니다. 기저질환은 부정맥이 있으신데, 심장내과에 처방받은 약을 드시고 계십니다.

[steller]

방문하신 병원에 왜 임상보다 방사선을 추천하고 방사선 보다 임상을 추천하는지 여쭤보십시오. 쉽게 답을 찾으실 수도 있습니다.

[무선]

첫번째 압찹과 두번째 ICE를 진행한 병원에서는 아마도 진행중인 임상이 없는게 아닌가 싶은데, 이부분은 설명듣지 못했습니다. 제가 설명듣고 이해한 내용은 1차 항암후 재발하였고, 2차 항암에도 관해가 되지 않은 상황에서 더이상 표준치료법은 없으며, 크기가 작아 방사선 치료를 통해 남아있는 부분의 종양을 제거하는 것이 좋다. 제가 다 기억하지 못하고, 잘못 이해하고 있는 부분이 있을 수 있으나, 이정도 내용입니다.

[steller]

크기가 작고 국소 재발이라면 전원하시는 것도 번거로우실테니 저라면 그냥 원래 병원에서 방사선 치료 받아볼 것 같습니다. DLBCL에 방사선치료는 1차치료와 병행시 가장 효과가 높고 그리고 재발시에도 작은 국소재발에는 효과가 분명 있습니다. 어떤 분들은 2차 구제항암도 필요없이 관해유지하고 계시거든요. 부작용이 없는 치료법은 없는 것 같습니다. 더 커지기 전에 방사선으로 치료해 보는 것 고민해 보시기 바랍니다. 임상약들로 완전관해가 오더라도 고령층엔 반응지속기간이 상대적으로 짧을 수 있습니다. 임상후 다시 재발시 저처럼 장간막이나 복강 등 부위가 방사선을 할 수 없는 부위면 방사선 치료는 불가능합니다. 카페에 비슷한 경험이 있으신 분들이 계시면 치료 과정 공유해주시면 좋겠네요.

[steller]

어떤 선택을 하시 건 그것이 최선의 선택이라고 믿으시길 바랍니다. 확실한 해답이 없는 답에 의사도 아닌 제가 의견을 내는 것도 어떨 땐 매우 부절절하다 생각합니다. 그래서 이런 경우 무엇을 하시라 꼭 찝어드릴 자격도 그런 말을 하기도 겁이 나죠. 하지만 연세가 있으시다니 제 의견을 말씀드려 본 겁니다. 임상하시게 되면 꼭 좋은 결과 있으시길 기원합니다.