약제비 영수증 요구 사라지나…실손청구 전산화 시대

[원종수 대표]

약제비 영수증 요구 사라지나…실손청구 전산화 시대

강혜경 기자 2025-10-25 05:59:53

[팩트체크]청구SW 연동, 홍보 부족 등 현장 혼란 여전

초창기 '업무부담', '개인정보 침해·데이터 독점 우려' 최소화

2차 확대 대상 의원·약국 9만7천곳…금융위 "참여 요양기관 지속 확대 전망"

[데일리팜=강혜경 기자] "약사님, 약제비 영수증 좀 떼주실 수 있나요?" 동네약국은 물론 처방위주 대형약국에서 고객들의 단골 멘트 중 하나가 바로 약제비 영수증 발급이었습니다.

많게는 수십장의 약제비 영수증을 출력·발급해 주는 무상봉사를 해야 하다 보니 이로 인한 행정부담 역시 적지 않았습니다. 일부 약국에서는 건당 500원, 1000원의 봉사료를 책정하기도 했지만 보편적인 사례는 아니었습니다.

뿐만 아니라 민영 보험사들까지 약국에 환자의 약제비 영수증과 처방전을 요구하는 사례들이 생겨나면서 약국 입장이 난처했던 것도 사실이죠.

하지만 이같은 부담이 오늘부터는 사라진다는 사실, 알고 계셨나요? 바로 '실손청구 전산화'가 시행되기 때문입니다.

국민권익위원회의 제도개선 권고 이후 보험업법 개정안이 14년 만에 국회 본회의를 통과, 15년 만인 '24년 병원·보건소 등을 대상으로 우선 시행된 데 이어 오늘부터 약국과 의원 등으로까지 확대 시행되는 것이죠.

오늘부터 제도가 시행되지만 아직까지 약국과 의원 현장에서는 혼란스럽다는 반응입니다. 새로운 제도가 익숙치 않은 것은 물론이고 청구소프트웨어(SW) 연동 등도 시행일과 맞물려 이뤄지면서 아직까지 참여기관으로 등록되지 못한 약국과 의원이 태반이기 때문입니다.

금융위원회에 따르면 이번 2단계 사업 대상인 약국과 의원은 9만7000곳입니다. 그러나 21일 기준 연계율은 6.9%에 불과합니다. 6630곳만 참여기관에 등록이 완료된 것이죠.

 ▲ 자료 금융위원회.

다만 약국 청구SW 점유율 43.5%(1만303곳, 2024년 기준)를 차지하는 대한약사회와 10.6%(2502곳)을 차지하는 이디비 역시 참여업체에 이름을 올려 2만5000개 약국 가운데 상당수가 참여하게 될 것으로 예상됩니다.

점유율 34.6%(8200곳)를 차지하는 유비케어 역시 핀테크를 통해 실손청구가 가능하도록 한다는 입장입니다.

◆가장 큰 오해 "보험청구까지 대행하라고?"
현재까지도 약국의 가장 큰 오해는 '보험청구 업무를 약국이 대행해야 하느냐'는 부분입니다. 하지만 약국이 업무를 대행해 준다는 것은 어디까지나 오해입니다.

약국과 의원이 일일이 보험개발원 등에 관련한 자료를 전송할 경우 행정업무 부담은 물론 개인정보 침해나 데이터 독점 등에 대한 우려가 제기돼 오면서 여전히 이를 우려하는 목소리가 높은 것도 사실입니다.

하지만 청구 주체가 약국·의원 등 요양기관이 아닌 '실손보험 계약을 보유한 국민'으로 대폭 선회되면서, 실손보험 계약을 보유한 국민 누구나 실손24 앱이나 홈페이지(silson24.or.kr)에 접속해 청구전산화 서비스를 이용할 수 있게 된 거죠.

회원가입 없이 휴대전화 또는 아이핀 인증을 통해 계산서, 영수증, 진료비 세부산정내역서, 처방전을 보험사로 전자적으로 전송할 수 있다는 게 핵심입니다.

물론 진단서 외 필요 서류 등에 대해서는 요양기관에서 발급받을 수밖에 없기는 하나, 정부는 보험금 지급 심사에 필요한 서류를 간소화하는 방안도 검토한다는 입장입니다.

따라서 실손청구 전산화 시스템 구축으로 요양기관 업무가 증가하는 것이 아니라, 오히려 종전까지 해오던 서류발급 업무가 감소한다는 설명입니다.

대한약사회도 "실손보험 청구는 환자(가입자)가 직접 수행하므로 약국이 보험청구를 직접 대행하거나, 서류를 종이로 발급하는 등의 추가적인 업무 부담이 없으며 환자(가입자)의 실손24 민원처리는 수행하지 않는다"며 "실손24는 개인정보보호를 위해 데이터를 저장하지 않고 실시간 바이패스 방식으로 전송, 개인정보 침해 및 데이터 독점 우려를 최소화했다"고 안내에 나섰습니다.

실제 먼저 실손24 연계를 완료한 약국체인 온누리에이치엔씨, 위드팜 회원 약국에서는 업데이트를 통한 청구SW와의 연동 외 업무가 증가하는 등의 불편은 전무하다는 얘기가 나오고 있습니다. 오히려 참여약국 조회를 통해 환자가 약국을 선택할 수 있다는 요인도 자발적 참여의 이유가 되기도 합니다.

청구SW가 실손24 미참여 업체인 경우에는 실손24에 직접 참여를 요청할 수도 있습니다.

◆실손청구 전산화, 왜?
이번 조치는 서류 발급 불편으로 인한 미청구 금액이 연간 3000억원 수준이라는 데서 그 필요성이 대두됐습니다.

'22년 말 기준 4000만명이 실손보험에 가입해 연간 1억건 이상 보험금 청구가 발생하지만 일일이 서류를 발급받아 서면으로 제출해야 함에 따라 절차 불편으로 인한 연간 미청구 금액이 3000억원 수준이라는 게 시발이 된 셈이죠.

소비자단체 설문결과 보험금 미청구 이유 가운데 51.3%가 '적은 진료금액', 46.4% '증명서류 발급 위한 병원 방문시간 부족', 23.5% '보험회사에 증빙서류 보내기가 귀찮음' 등으로 나타난 것처럼, 전산화를 통해 소비자는 시간·장소에 구애받지 않고 모바일앱 등을 통해 보험금 청구가 가능하다는 것입니다.

소비자단체인 '소비자와함께'가 참여 의료기관과 소비자를 대상으로 실시한 설문결과를 8월 발표했는데요, 기존 이용했던 청구방식에 비해 실손24 청구가 더 편리하다고 생각하냐는 질문에는 67.5%가 '그렇다'고 응답했습니다.

응답 의료기관의 66.5%도 실손24 실행 후 환자의 실손청구 서류 발급 관련 원무 행정부담이 감소했다고 답했다고 하네요.

◆위험소송 불사하겠다던 의약단체 '입장선회'
시행일이 도래했지만 여전히 약국 등 요양기관의 오해 아닌 오해가 발생하는 이유는 초창기 의사협회, 약사회, 치과의사협회, 병원협회 등의 반발이 있었기 때문입니다.

 ▲ 당초 실손보험청구간소화에 반대했던 보건의료 4개단체.

'23년 4개 단체는 보험업법 개정안에 반대하며, 법사위 통과시 전송거부운동은 물론 보이콧과 위헌소송도 불사하겠다고 밝힌 바 있습니다.

이들은 "청구 간소화로 인해 소액 보험금 지급률은 높아지겠지만, 고액 보험금은 이들의 축적된 의료정보를 근거로 보험사가 지급을 거절할 수 있는 명분으로 작용할 수 있다"며 전송방식 등을 법안에 명문화할 것을 촉구하기도 했습니다.

의사단체 주장이 제도 설계에 상당 부분 반영됐고, 의료기관에 행정적·비용적 부담이 없다는 점이 작용, 의사단체는 반대에서 사업 참여기조로 돌아섰다는 게 그들의 주장입니다.

의협은 "현 시점에서는 실손24를 반드시 이용해야 하는 의무는 없으나, 향후 의원급 의료기관에서도 실손24를 포함한 전산시스템을 이용할 수 있는 환경이 마련될 경우, 이용 여부에 대해 동의 절차를 거치게 될 예정"이라며 "참여를 원하는 의료기관은 사용 중인 EMR 업체를 통해 신청이 가능하다"고 안내했습니다.

약사회 역시 "제도 시행에 따른 행정부담, 정보유출 등의 우려로 보건의약단체들과 공동 대응하며 참여 여부에 대해 확정하지 않았었으나 약제비 영수증이 전송되는데 암호화돼 개인정보 침해나 데이터 독점 우려가 최소화되도록 조치했고 자동전송 시스템이다 보니 일선 약국에서 추가로 해야 할 업무나 행정비용이 발생하지 않는다는 점에서 우선 참여 쪽으로 방향을 정하게 됐다"고 밝혔습니다.

실제 보험업법상 전송대행기관의 목적 외 정보 집중은 금지돼 있으며 위반시 형사처벌 대상이 됩니다. 또 소비자가 청구하지 않은 진료 데이터는 보험사에 전송되지 않고, 전송대행기관인 보험개발원 역시 이를 확인할 수 없습니다.

금융위는 실손24에 참여하는 요양기관에 대해 신용보증기금 보증료 감면(5년간, 0.2%p), 일반보험 보험료 할인(배상책임보험 등, 3~5%p) 등의 인센티브를 부여한다는 방침입니다.

또 네이버 지도, 응급의료포털(E-gen) 등 요양기관 상세페이지에 실손24와 연계됐음이 표시됨에 따라 의료서비스 제공에도 도움이 될 것이라는 설명입니다.

모든 요양기관이라면 참여 의무가 있는 실손청구 전산화, 참여 의향이 좀 생기셨나요?