판결사례 보험금 감액 규정이 있는 경우 보험자가 약관에 따라 보험금 감액하여 지급할 수 있는지 여부(Ⅱ)

[(주) L&F]

보험금 감액 규정이 있는 경우 보험자가 약관에 따라 보험금 감액하여 지급할 수 있는지 여부(Ⅱ) 　

▣ 서울고등법원 2006. 5. 16. 선고 2005나83906 판결 【보험금】: 항소기각

【전 문】
【원고, 항소인】 원고(소송대리인 변호사 김동선)
【피고, 피항소인】 교보생명보험 주식회사(소송대리인 법무법인 율곡종합 사무소 담당변호사 이진영)
【변론종결】 2006. 4. 18.
【제1심판결】 서울중앙지방법원 2005. 9. 8. 선고 2004가합89054 판결 (원고일부승)
【상고심판결】 대법원 2007.10.11. 선고 2006다42610 판결 (파기환송)
【환송후판결】 서울고등법원 2007나100737
【주 문】
1. 원고의 항소를 기각한다.
2. 항소비용은 원고가 부담한다.
【청구취지 및 항소취지】 1. 청구취지
피고는 원고에게 금 210,000,000원 및 이에 대하여 2003. 3. 9.부터 이 사건 제1심 판결 선고일까지는 연 5%, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 20%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.
2. 항소취지
제1심 판결 중 원고 패소부분을 취소한다. 원고의 생존을 조건으로, 피고는 2003. 3. 9.부터 원고가 60세에 달하는 해의 계약 해당일 전일까지 사고 발생 해당일에 매년 금 15,000,000원 및 위 각 금원에 대한 위 각 지급기일 다음날부터 당심 판결 선고일까지는 연 5%, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 20%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.(원고는 항소취지를 교환적으로 변경하였는데, 이는 제1심에서 인용된 금액을 제외한 나머지 일시금의 지급청구 부분을 약관에 따라 정기금 청구로 청구취지를 정정한 것으로 보인다)

【이 유】

1. 기초사실

다음의 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나, 갑 제2호증(보상처리확인서), 갑 제3호증(견적서), 갑 제4호증(보험증권), 갑 제5호증(진단서), 갑 제6호증(사고약도), 갑 제8호증의 1, 2(각 보험금 지급기준표), 갑 제9호증의 1(장해등급분류해설), 2(장해등급분류표), 갑 제21호증의 1(타과의뢰서), 2(소견서), 3(진단서), 을 제1, 5호증(각 진단서), 을 제2 내지 4, 6호증(각 입퇴원 확인서), 을 제18호증(약관)의 각 기재, 갑 제7호증(사진)의 영상에 변론 전체의 취지를 종합하여 이를 인정할 수 있고 반증이 없다.

가. 원고는 1995. 10. 13. 피고와 사이에 피보험자 원고, 보험가입금액 금 5,000만 원, 휴일보장특약보험가입금액 금 2,000만 원, 제1보험기간(보험금 지급 책임 발생일부터 60세에 달하는 해의 계약 해당일 전일까지) 2018. 10. 12.까지로 하는 '개인연금저축 21세기 골드연금보험'(토요일 또는 공휴일에 발생한 재해로 인한 장해의 경우에 추가 보험금을 지급하는 내용의 '휴일보장특약' 포함, 이하 이 모두를 '이 사건 보험'이라 한다)계약을 체결하고 보험료를 납부하였다.

나. 이 사건 보험 약관 제7조 제1항 제5호, 제6호, 제8호와 휴일보장특약 제3조 제1항 제3호, 제4호, 제9항에 의하면, ① 피보험자가 제1보험기간 중 재해를 직접적인 원인으로 약관에 첨부된 장해등급분류표 중 제3급의 장해상태가 되고 매년 보험사고 발생 해당일에 살아 있을 경우에는 피고가 매년 보험가입금액의 20%에 상당하는 장해연금을 지급하고, 차회 이후의 보험료 납입을 면제하며, ② 피보험자가 제1보험기간 중 재해를 직접적인 원인으로 장해등급분류표 중 제4급 내지 제6급의 장해상태가 되었을 때에는 보험가입금액의 24%에 상당하는 장해급여금을 지급하고, ③ 피보험자가 제1보험기간 중 토요일 또는 공휴일에 발생한 재해를 직접적인 원인으로 하여 장해등급분류표 중 제3급의 장해상태가 되고 매년 보험사고 발생 해당일에 살아 있을 경우에는 피고가 매년 휴일보장특약보험가입금액의 25%에 상당하는 장해연금을 지급하고, 이후 특약 보험료 납입을 면제하며, ④ 피보험자가 제1보험기간 중 토요일 또는 공휴일에 발생한 재해를 직접적인 원인으로 하여 장해등급분류표 중 제4급 내지 제6급의 장해상태가 되었을 경우에는 피고가 휴일보장특약보험가입금액의 30%에 상당하는 장해급여금을 지급하는 것으로 규정되어 있다.

다. 이 사건 보험 약관의 장해등급분류표에 의하면, "척추에 심한 운동장해를 영구히 남겼을 때"를 제3급 제9항으로, "척추에 뚜렷한 운동장해를 영구히 남겼을 때"를 제4급 제15항으로 각 규정하고 있으며, 장해등급분류해설에 의하면 "척추의 심한 운동장해"는 "목뼈 또는 가슴등뼈 이하가 전후 굽히기, 좌우 굽히기 및 좌우 회전운동 중 2종류 이상의 운동이 생리적 범위의 1/4 이하로 제한되는 경우"이고, "척추의 뚜렷한 운동장해"는 "목뼈 또는 가슴등뼈 이하가 전후 굽히기, 좌우 굽히기 및 좌우 회전운동 중 2종류 이상의 운동이 생리적 범위의 1/2 이하로 제한되는 경우"라고 되어 있다.

또 이 사건 보험 약관 제17조, 제18조에 의하면, 피고는 보험계약자 또는 수익자로부터 보험금청구서, 사고증명서, 보험증권, 주민등록증 등의 제출과 함께 보험금을 청구 받은 날로부터 3일 이내(단, 보험금 지급 사유의 조사나 확인이 필요한 때에는 10일 이내)에 보험금을 지급한다고 규정되어 있다.

라. 원고는 2003. 3. 9.(일요일) 02:00경 강원 영월군 서면 광견리에 있는 곡선 도로에서 그 소유의 충북 (차량번호 생략)호 승용차를 운전하다가 교통사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 일으켰고, 같은 날 제천시 서부동 176에 있는 제천서울병원 의사 임민권에 의하여 경추부 염좌 및 좌상, 흉부 좌상 및 다발성 좌상으로 3주간의 안정가료 및 약물치료를 요하는 것으로 진단되어, 같은 날부터 2003. 3. 31.까지 같은 병원에 입원하였다. 그 후 원고는 2003. 4. 15.부터 2003. 7. 11.까지 요추부 염좌 및 경추 제4, 5, 6번 추간판 탈출증을 원인으로 제천시 남천동 395에 있는 푸른신경외과의원에 입원하였고, 2003. 7. 12. 원주시 일산동 162에 있는 원주기독병원으로 옮겨 2003. 7. 14. 제4, 5, 6번 경추간 전방감압 및 골이식 수술과 금속판 고정 수술을 받은 후 입원 치료받다가, 2003. 7. 26. 다시 푸른신경외과의원으로 옮겨 2003. 9. 30.까지 치료받았다.

2. 원고의 청구에 대한 판단

가. 원고의 후유장해 등급

⑴ 제1심 법원의 고려대학교 의과대학 부속병원장에 대한 신체감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하면, 이 사건 재해로 인하여 원고에게 남게 된 경추부 운동장해를 AMA(American Medical Association, 미국의사협회)의 신체장해평가지침(이하 'AMA 지침'이라 한다)에 따라 판정하는 경우 원고의 경추부 운동범위[괄호 안은 정상범위]가 전후 굽히기 각 10˚(30˚), 좌우 굽히기 각 10˚(40˚), 좌우 회전 각 10˚(30˚)인 사실을 인정할 수 있는바, 이에 의하면 원고가 이 사건 사고로 인하여 입은 후유장해는 이 사건 보험 약관의 장해등급분류표 제4급 제15항(목뼈의 전후 굽히기, 좌우 굽히기 및 좌우 회전운동 중 2종류 이상의 운동이 생리적 범위의 1/2 이하로 제한되는 경우)에 해당한다 할 것이다{을 제7호증(후유장해진단서)의 기재에 의하면, 원주기독병원 의사 박희전도 2004. 1. 16. AMA 지침에 의하였을 경우 이 사건 사고로 인한 원고의 경추부 운동범위[괄호 안은 정상범위]가 앞 굽히기 15˚(30˚), 뒤 굽히기 10˚(30˚), 좌우 회전 각 15˚(30˚), 좌 굽히기 20˚(40˚), 우 굽히기 15˚(40˚)로서 이 사건 보험 약관의 장해등급분류표 제4급 제15항에 해당하는 것으로 진단한 사실 또한 인정된다}.

⑵ 이에 대하여 원고는, 이 사건 보험계약 당시에는 AMA 지침 제2판이 사용되고 있었고, 피고의 2001. 3. 29.자 개정 생명보험표준약관의 장해등급분류해설에 의하면 기존의 약관이 영구적 장해평가기준으로 AMA 지침 몇 번째 판을 사용할 것인지를 명확히 하지 않음으로써 발생하는 혼란을 방지하기 위하여 장해의 평가기준에 관하여 "신체의 제 관절 운동의 정상 각도는 AMA 지침 제4판에서 규정하는 기준을 따르며 측정방법 또한 이를 따르도록 한다"고 되어 있으며(위 개정된 표준약관은 기존 생명보험 계약자에 대한 경과조치를 두어 후유장해 담보기간 확대 등 계약자에게 유리하게 변경된 내용에 대하여는 기 판매된 유지계약에 대하여도 적용하도록 규정하고 있다), 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 계약자에게 유리하게 해석하여야 한다는 원칙(2001. 3. 29.자 개정 생명보험표준약관 제40조 제2항, 2004. 1. 27.자 개정 생명보험표준약관 제35조 제2항)에 따라 이 사건 보험 약관상 장해등급분류표의 제관절 운동의 정상 범위도 AMA 지침 제2판이나 제4판에서 정하는 기준에 의하여 판단되어야 하고, AMA 지침 제2판이나 제4판의 기준에 따를 경우 원고의 후유장해 등급은 제3급 제9항에 해당한다고 주장하므로 살피건대, 갑 제10호증의 1(배상과 보상의 의학적 판단), 2(장해등급판정요령), 갑 제11호증(AMA 지침 제2판의 경부측정방법), 갑 제12호증(생명보험 개정 표준약관), 갑 제13호증(개정 생명보험 표준약관의 주요 골자), 갑 제24호증(표준약관), 갑 제25호증(삼성리빙케어보험 약관)의 각 기재만으로는 이 사건 보험 약관상 장해등급분류표의 제관절 운동의 정상범위가 AMA 지침 제2판이나 제4판의 기준에 따라 판단되어야 한다고 볼 수 없고 달리 이를 인정할 증거가 없다.

오히려 을 제8호증의 1(의적자문신청서), 2(의료심사서), 을 제12호증(의료심사의뢰결과), 을 제14호증(피보험자 확인서), 을 제15, 16호증(각 진료확인서), 을 제17호증(응급실 기록지)의 각 기재와 이 법원의 고려대학교 의과대학 부속병원장에 대한 사실조회결과에 변론 전체의 취지를 종합하면 다음과 같은 점을 알 수 있다.

① 원고는 이 사건 사고 이전인 2000. 9. 18.에도 교통사고를 일으켜 뇌진탕, 경추부 염좌, 좌측 견관절 좌상 등의 상해를 입어 2000. 9. 18.부터 2000. 11. 6.까지 사북연세병원에서 입원치료를 받았다. ② 원고가 이 사건 사고 후 집(강원 영월군 서면 옹정리)에서 잠을 자고 제천서울병원(충북 제천시 서부동)에 내원하였을 때 뚜렷한 외상(출혈, 멍, 골절, 외견상 뚜렷한 외상, 변형)은 없었고, 흉곽부와 우측 수부의 통증을 호소하였다. ③ 제천서울병원 의사 위성목이 원고의 경추부 C.T. 촬영을 판독하였을 때 경추체의 외상은 없었고, 경추체의 퇴행적 변화와 추간판의 탈출이 관찰되었다. ④ 원고는 2000. 9. 18., 2001. 8. 20. 및 2003. 6. 24.에 각 경추부 사진을, 2003. 4. 22. 경추부 MRI를 각 촬영하였는데, 경추는 정상 만곡을 유지하고 있었으나, 제4, 5, 6 경추의 전후방에 경도의 골극이 돌출되어 있었고, 시일이 지남에 따라 제4-5, 제5-6 경추간의 추체간격의 협소가 증가하고 있어 퇴행성 변화가 진행되고 있었고, 이 사건 사고는 경추간판 탈출증에 30% 정도만 기여한 것으로 보인다. ⑤ 2001. 8. 30. 촬영한 원고의 요추 MRI에 의하면 제1요추체의 전반부가 약 20% 압박골절되어 있고 주위 추체와 신호강도가 달라서 신선 압박골절에 해당하고 약 10˚의 전만곡이 있었고, 2003. 4. 22. 촬영한 원고의 요추 MRI에 의하면 제1요추체의 전반부가 약 20% 압박골절되어 있고 주위 주체와 신호강도가 동일하여 진구성에 해당하고 약 7˚의 전만곡이 있었다. ⑥ 장해에 대한 측정방법과 측정기준, 기준 도구에 있어 AMA 지침 제1판은 제2판과 동일하고, AMA 지침 제4판은 제5판과 동일하나, 제1, 2판과 제4, 5판은 서로 다르며, 경추부 운동의 정상범위에 대하여 AMA 지침 제1판은 전후 굽히기 각 30˚, 좌우 굽히기 각 40˚, 좌우 회전 각 30˚로, 제2판은 전후 굽히기 각 45˚, 좌우 굽히기 각 45˚, 좌후 회전 각 80˚로, 제4판과 제5판은 앞 굽히기 50˚, 뒤 굽히기 60˚, 좌우 굽히기 각 45˚, 좌우 회전 각 80˚로 정하고 있다.

이러한 점들에 미루어 볼 때, AMA 지침 제1판에 의하여 실시된 제1심 법원의 고려대학교 의과대학 부속병원장에 대한 신체감정촉탁결과 중 경추부 운동범위의 정상범위 기준에 관하여만 AMA 지침 제2판이나 제4판을 적용할 수는 없을 뿐만 아니라(운동범위의 측정은 측정자와 피측정자에 따라 상대적이고 엄밀할 수 없는 것이며, 실제로 원고에 대하여 수술치료를 한 원주기독병원과 신체감정을 한 고려대학교 의과대학 부속병원의 측정결과가 다르다), 경추부 운동범위의 정상범위 기준에 관하여 AMA 지침 제2판이나 제4판을 적용한다 하더라도 경추부의 수상 전력이나 퇴행성 변화의 진행이라는 원고의 기왕증을 고려하면 이 사건 재해를 직접적 원인으로 하여 원고의 경추부에 남게 된 운동장해는 일부라고 보아야 할 것이므로, 결국 이 사건 재해로 인하여 원고에게 남게 된 운동장해가 장해등급분류표 제3급 제9항의 "척추에 심한 운동장해", 즉 "목뼈 또는 가슴등뼈 이하가 전후 굽히기, 좌우 굽히기 및 좌우 회전운동 중 2종류 이상의 운동이 생리적 범위의 1/4 이하로 제한되는 경우"에 해당한다고 볼 수 없다.
결국 원고의 후유장해등급이 제3급에 해당한다는 주장은 이유 없는 것이다.

나. 보험금의 액수

따라서 피고가 원고에게 지급할 이 사건 보험금은 장해급여금 1,800만 원{＝ (주보험가입금액 금 5,000만 원 × 24%) ＋ (휴일보장특약보험가입금액 금 2,000만 원 × 30%)}이 된다.

3. 결론

그렇다면, 피고는 원고에게 금 1,800만 원 및 이에 대하여 원고의 보험금 청구의사가 표시된 이 사건 소장 부본 송달일로부터 3일이 경과하였음이 기록상 명백한 2004. 6. 25.부터 피고가 그 이행의무의 존부 및 범위에 관하여 항쟁함이 상당한 제1심 판결 선고일인 2005. 9. 8.까지는 민법이 정한 연 5%, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 연 20%의 각 비율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있으므로, 원고의 이 사건 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있어 이를 인용하고 나머지 청구는 이유 없어 이를 기각할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 같이 하여 정당하므로 원고의 항소는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.

판사 김대휘(재판장) 이병한 최석문

　

'출처 : 보험소송닷컴(www.bohumsosong.com) 임용수 변호사'