보험금청구지급사례]심재성2도화상, 3도 전기화상 산재등급은?

[태양신]

사람이 고통 중 가장 견디기 힘든 고통이 화상이라고 합니다. 그만큼 화상은 발생시점부터 치료과정까지

엄청난 통증과 고통을 수반하고 있는데요. 이에 비해 

보험금지급에 있어서는 성형수술이 가능하다, 피부이식이 가능하다는 이유 등으로 흉터로 인한 장애등급이나

보상여부가 불합리하게 적용되는 경우가 많아 피해자들을 두번 아프게 하고 있습니다.

특히 흉터의 경우 여러번의 수술로도 복원이 어려운 경우가 많고,

평생 거울을 볼때마다 사고의 기억을 떠올려야 하므로 이는 정신과 치료로 이어지기도 합니다. 

흔히 외상후 스트레스 PTSD장애라고 하죠.

오늘은 일상사고나 산재사고로 심재성2도화상이나 심재성3도 화상을 입은 경우, 피부이식수술이나 

피판술을 시행했다면 보험사에 어떻게 청구해야 내 권리를 온전히 보장받을 수 있을지 그 청구방법에

대해 알아보도록 하겠습니다.

 화상사고후 산재등급심사

우선 업무중 재해사고의 경우 흉터장해는 7급부터 14급까지 있습니다.

7급은 "외모에 극도의 흉터가 남은 사람"이 해당하고

두발 또는 두다리의 노출된 면에 흉터가 남은 사람은 14급을 인정합니다.

화상 장해등급과 치료후 근재처리 요령 ▼

http://cafe.daum.net/acnediet/EPx9/2

일상사고 보험금청구 지급사례

C님은 페인트칠 작업을 하던 도중 전선을 잘못 건드려 전기에 감전되는 사고를 당하셨습니다. 

체표면을 기준으로 심재성2도 25%, 3도 8%의 전기화상을 입었는데, 체표면적기준 총33%로 손과

발에 다발성 화상을 입으셨습니다. 이후 중환자실에서 오랜기간 상처 소독과 피부 이식술을 시행했고

혈관이나 신경이 다친 곳은 피판술을 시행했습니다. 

이후 신체 기능이 어느정도 호전 된 후 개인보험에서 받을 수 있는 후유장해보험금 관련 문의로 연락을 주셨는

데요. 

다행히 가입한 화재보험에서도 후유장해가 담보되어 있었고

상해보험이나 생명보험에서도 후유장해가 담보되어 있었기 때문에 피해자분이 해당사항이 있는지 제가 확인을

해드려야 하는 상황이었습니다. 나중에 안 사실이지만  환자분이 의사에게 물어보니, 

'감전화상이지만 손가락의 운동에는 불편함이 있을 수 있지만 운동을 열심히 하면 충분히 좋아질 수

있으니 후유증이남지 않을것이다'라고 하셨다고 합니다. 

하지만  C님의 의무기록을 확인한 결과 근전도 검사상 신경속도가 너무 지연되고 있고 척골신경손상

으로 4,5수지가 말려있는 상태였기에 운동장해가 남지 않는다고 보기에는 무리가 있다고 생각되었습

니다.   물론 주치의는 치료를 시행한 전문가로서 그분의 주관적 의견이 충분히 존중되어야 하지만

주치의 말씀의 전제는 "운동치료를 열심히 하면 좋아질 것이다"로 추정에 해당하는 것일 뿐 그 자체가 확정

진단은 아니기 때문입니다. 그래서 제3의 대학병원에서 후유장해진단을 시행했습니다.

만약 화상으로 후유장해를 고민하는 분들이라면 한가지 아셔야할 점이 있습니다.

바로 화상에 대한 치료과정에서 떡살이 올라오고 통증이나 가려움을 느끼는 증상은 후유증 평가근거로 삼지

않는다는 것입니다. 즉, 환자분의 고통과 통증은 장해 기준에 적용되기 어렵고,

오로지 운동제한이 인정되어 각도제한이 있거나 목 위로 흉터가 남을 경우에 한해

후유장해 지급률을 인정하고 있습니다.

결국 C님은 A.M.A(미국의사협회) 장해평가법으로 장애진단을 한 결과 손가락 부위에 운동장해를 인정받았고

보험사에 장해판정 결과를 토대로 의견을 개진한 결과 2주후 청구한 후유장해보험금을 수령할 수 있었습니다.

운동장해로 청구한다면 유의하셔야 할 점이 바로 이 "영구장해"인데요.

현재는 장해상태에 부합된다고 해도 "영구장해"가 아닌 "한시장해"로 판정될 경우

해당보험금은 청구액 대비 80%가 삭감되니 주의하셔야 합니다. 

화상으로 인한 후유장해보험금은 제대로 청구하면 고액인 경우가 많기 때문에

보험사는 장해기간이나 호전가능성을 두고 삭감 또는 면책을 주장하기도 합니다. 

또한 흉터장해의 경우 길이는 합산해야 할지, 따로 따로 측정해야 할지, 

성형수술 후 호전된다고 한다면 어떻게 측정해야 할지 모호한 부분이 많기 때문에 보험사와 분쟁이

발생하는 경우가 많죠. 

그러므로 주치의의 의견만 듣고 보험사 주장대로 받아들이기 보다는 화상 보상전문가와 꼼꼼히 상담해 보시고

청구 방법에 대한 방향을 잡는 것이 권리를 지킬수 있는 방법입니다.