건강검진 내 진단명도 고지의무 대상인가

[슈바 (박병규)]

건강검진 내 진단명도 고지의무 대상인가

최수영 법무법인 시공 변호사

#A씨는 지난 2018년 12월 본인을 피보험자로 한 진단계약형태의 보험을 가입한 뒤 2019년 10월경 관상동맥폐색질환 및 승모판역류로 입원해 수술을 받고, 보험금을 청구했다. 보험사는 A씨가 보험가입 이전인 2017년 5월 일반 건강검진 결과 당뇨 질환 의심 소견을 받았고, 이후 2017년 7월 시행된 2차 건강검진에서는 ‘당뇨병이며 약물치료가 필요하다’는 진단을 받았다며 고지의무 위반으로 판단했다. 또 건강검진 진단서에 검진의의 서명이 기재됐다는 점을 근거로 질병의 ‘확정진단’에 해당한다고 봤다. 이에 대해 A씨는 주치의의 확인에 따르면 자신은 ‘당뇨병 전단계’에 불과하고, 확정 진단을 받은 바 없다고 항변했다.

A씨의 보험청약서 질문 항목에는 “최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사(건강검진 포함)를 통하여 질병확정진단을 받은 사실이 있는지” 및 “최근 5년 이내 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 당뇨병 진단확정을 받은 사실이 있는지 여부”가 기재되어 있고, 모두에 대해 원고는 “아니오”라고 기재했다.

쟁점은 건강검진 결과가 고지의무 대상이 되는지 여부다.

법원의 판단은 이렇다. 서울중앙지방법원 2024년 1월 25일 선고 2022가합509866 판결 요지는 다음과 같다.

“이 사건 보험계약 체결 시 작성한 '계약 전 알릴 의무사항'에는 '최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사(건강검진 포함)를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까?'라는 질문이 있는데, 이처럼 위 '검사'의 범위에 건강검진이 포함된다고 명시적으로 기재되어 있는 점, 2017. 7. 11.자 2차 건강검진 결과 통보서는 검진 의사가 건강검진, 즉 검사 결과 측정된 원고의 당시공복혈당 수치에 기초하여 당뇨병이라고 판정하고 서명·날인한 것으로서, 그 문언과 작성 주체 등에 비추어 보면 이를 '질병확정진단'이라고 봄이 타당하다.”

법원은 건강검진 결과 중 ‘당뇨병에 해당하며 약물치료가 필요하다’는 의사의 문언과 서명이 포함된 2차 건강검진 결과서를 ‘질병의 확정진단’으로 봤다. 특히 보험청약서 질문 항목에 ‘건강검진 포함’이라는 문구가 명시되어 있었던 점을 중시했다.

위 판결은 건강검진 결과가 단순한 수치나 의심 소견을 넘어서 ‘의사의 진단명과 서명’이 포함된 경우에는 고지의무 대상이 되는 ‘확정 진단’으로 간주될 수 있음을 명확히 했다.

주치의가 이후에 ‘해당 시기는 전단계일 뿐 확진은 아니었다’고 주장해도, 보험계약 당시 의사(검진의)의 문언과 청약서상의 질문 내용이 보다 직접적인 해석 기준으로 작용한다는 점을 보여준다. 보험계약에서 청약서의 질문 문항이 ‘건강검진 포함’임을 명시하고 있다면, 검진결과에서 ‘진단명+의사 서명’이 함께 기재된 경우 이를 질병 확정진단으로 해석할 여지가 크다.

한편, 보험청약서상 질문 항목이 ‘최근 3개월 이내 검사(건강검진 포함)’과 ‘최근 5년 이내 특정 질병의 진단 여부’로 나뉘어 있고, 전자의 문항에만 ‘건강검진 포함’문구가 명시되어 있다면, 후자의 5년 항목에서는 건강검진 결과가 포함되지 않는다고 볼 수 있는가 하는 문제가 발생한다.

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🔎 건강검진 진단명도 고지의무 대상일까?

🧑‍⚖️ 사건 개요

• A씨는 2018년 보험 가입 후 2019년 질병(관상동맥폐색, 승모판역류)으로 수술을 받고 보험금을 청구함.

• 보험사는 2017년 건강검진에서 ‘당뇨병 진단 및 약물치료 필요’라는 소견을 고지하지 않았다며 고지의무 위반을 주장.

⚖️ 법원의 판단

• 건강검진도 ‘검사’에 포함되며,

• 검진의가 ‘당뇨병’ 진단명과 서명을 명확히 기재한 경우는 **‘질병의 확정진단’**에 해당한다고 판단.

• 따라서 A씨는 해당 사실을 고지했어야 한다고 판결함 (서울중앙지법 2024.1.25. 선고 2022가합509866).

💡 핵심 쟁점

• 건강검진 결과라도 단순한 수치나 의심이 아니라
  “진단명 + 의사 서명”이 포함된 경우는 확정 진단으로 간주될 수 있음.

• 보험청약서에 “건강검진 포함” 문구가 있으면, 고지의무 대상이 될 수 있음.

📌 실무상 유의점

• 주치의 소견과 상관없이 검진 당시 문서에 기재된 진단과 서명이 중요함.

• 특히, 보험청약서에 질문 항목별로 ‘건강검진 포함’ 여부가 다를 수 있으니 문구 해석에 주의 필요.

⚖️ 법적 해석 기준

• 대법원 판례: 보험 문구는 평균적인 계약자 기준으로 객관적·획일적 해석해야 하며,
  모호할 경우 보험사에 불리하게 해석해야 함.

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