핌스 치료에 보험사 '입원의료비' 반려, 통원의료비 지급

[슈바 (박병규)]

핌스 치료에 보험사 '입원의료비' 반려, 통원의료비 지급

FIMS 치료를 받은 소비자가 실손보험을 통해 입원의료비를 청구했으나 거절됐다. 

소비자 A씨는 어깨 질환으로 의사 소견에 따라 입원해 FIMS(핌스) 치료를 받았다. 해당 치료는 ‘기능적 근육내 자극 치료’라는 의미로, 특수 바늘을 이용해 통증 부위를 자극함으로써 통증을 완화시키는 치료법이다.

이후 A씨는 실손보험의 입원의료비를 청구했으나, 보험사는 FIMS 치료는 통원 대상이라며 통원의료비 한도로 보험금을 지급했다.

A씨는 보험사가 임의로 통원으로 판단한 것이라며 입원보험금을 지급하라고 요구했다.

금융감독원은 A씨의 주장을 받아들이지 않았다.

최근 공개된 건강보험심사평가원 공개심의사례에 따르면, FIMS는 일반적으로 입원이 필요한 시술로 확인되지 않는다.

출혈, 감염 등 입원이 필요할 정도의 합병증이 발생한 경우나 합병증이 생길 가능성이 상당히 높아 경과관찰 필요성이 객관적으로 인정되는 경우에 입원이 필요하다고 논의된다.

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핌스(FIMS) 치료, 입원보험금 청구 불인정된 이유는?

• 사건 개요:
  어깨 질환으로 입원해 FIMS 치료(기능적 근육내 자극 치료) 를 받은 A씨, 실손보험 입원의료비를 청구했으나 보험사는 통원의료비 한도만 지급.

• 소비자 주장:
  의사 지시에 따른 입원이었고, 입원 치료였으므로 입원의료비 지급이 타당하다고 요구.

• 보험사 판단:
  FIMS는 입원이 꼭 필요한 시술이 아니며, 통원치료로 간주.

• 금융감독원 입장:
  A씨의 입원 청구는 부적절.
  제출된 기록에 합병증 위험이나 경과관찰 필요성 없음.
  다만, 소비자 보호 차원에서 주치의 소견 등으로 추가 확인 권고.

• 핵심 포인트:
  ▶ FIMS 치료는 일반적으로 통원치료로 간주됨
  ▶ 입원 필요성이 객관적으로 인정되지 않으면 입원의료비 지급 어렵다

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