대장 용종(Polyp)에 관하여-서빙고 전달

[공대6060]

대장용용 (大腸茸腫)

2007년 9월, 대한대장항문학회에서 발표한
'대장암 진료 권고안'에 수록된 내용

"대장암은 최근 급격히 증가하고 있으며 성인에서 네 번째

로 흔한 암이다. 남자에서는 폐암, 위암, 간암 다음으로 많

이 발생하고(10만명당 26.2명) 여자에서는 유방암, 위암

다음으로 많이 발생한다(10만명당 발생률 20.7명)."

"대부분의 대장암은 대장 표면을 덮고 있는 대장의 상피세

포에서 발생한다.  이 세포들이 증식을 시작하고 용종이라

불리는 양성종양을 이룬다.. 이 용종들이 커지면서 용종을

구성하고 있는 양성 세포들이 암세포로 바뀌고 이 암세포

들이 증식하고 크기가 커지면서 장벽을 침범하거나 신체의

다른 부분으로 전이되는 과정을 거친다.

 
양성 용종이 암으로 변하는 원인은 각 세포의 기능을 조절

하는 다양한 유전자의 이상에 기인한다고 추정된다."

대장용종(colon polyp) 이야기를 시작하면서 대장암(colon

cancer) 이야기를 먼저 하는 이유는 위의 내용에서 보듯이

대장 용종은 직접 대장암과 연관되기 때문이다.

최근 대장암을 비롯한 대장 질환이 급증하는 데에는 대장

내시경(colonoscopy) 등의 대장에 대한 검사가 보편화 되

면서 많은 대장 질환 환자를 진단할 수 있었던 것도 하나

의 이유로 되지만, 무엇보다 식생활 개선으로 육식의 비중

이 커진 것을 가장 큰 원인으로 보고있다.

(육식과 대장암의 관계는 대장암편에서 설명하겠음)

우선 대장암의 원인이 되며 비교적 흔하게 발생하는 대장

용종에 대해 알아보도록 한다...

'먼저 대장 용종(colon polyp)'이 무엇인지 알아보자.

지금까지 '의학 이야기'를 쓰기 시작하면서 항상 느껴왔지

만.. 정말... 우리말 의학용어는 너무 어렵다...

'용종' 혹은 영어로 '폴립(polyp)'이라고 하는게 무엇인지

우선 백과사전 설명부터 보자.

용종(茸腫);
외부 ·점막 ·장막(漿膜) 등의 면에 줄기를 가지고 돌출되어

구 ·타원 ·난원상(卵圓狀)을 띤 종류(腫瘤)의 총칭.

또 다른 백과사전을 보면,
용종(polyp);
점막으로 덮인 체강(體腔) 벽에서 튀어나와 자라난 것을

모두 일컫는 의학용어. 

의학용어사전에 있는 'polyp'의 설명은,
polyp;
용종(茸腫), 식육(息肉), 폴립
주로 점막에 발생하는 녹용모양의 신생물

'용종(茸腫)'에서 '용(茸)'은 '싹' 혹은 '녹용'이란 뜻의 한

자어이며 '종(腫)'은 '혹' 또는 '종양'이란 뜻의 한자어다.

즉, 의학사전의 설명대로 '용종'이란 '녹용 모양의 종양'을

뜻한다.  녹용이란 그냥 보통 사슴뿔이 아니라 늦은 봄에

원래 있던 뿔이 저절로 떨어지고 난 후에 그 자리에 새로

돋은 사슴뿔을 말한다.

뽀송뽀송한 잔털이 많이 나 있어 부드럽고 모양은 손가락

처럼 끝부분이 둥그스름하게 생겼다.
 

늦은 봄에 새로 돋은 사슴뿔을 녹용이라 부른다.

의학용어사전에는 '용종'을 '식육(息肉)'이라고도 한다는

데, '식(息)'은 '딸'을 뜻하는 한자어이며, '육(肉)'은 역시

'신생물' 혹은 '종양'이라는 의미를 나타내는 한자어이다.

 
그래서 '식육'이란 '부수적으로 생긴 작은 신생물'이라는

뜻이 된다.  이들 의미들을 모아서 용종이란 무엇을 말하

는지 아주 쉽게 설명해 보면,

용종은 우리 몸의 일부(특히 점막)에 부수적으로 생긴 혹

으로, 비교적 조그맣고 부드러우며 끝이 둥그스름한 형태

의 돌기 모양의 혹을 뜻한다.

좀 더 정확히 알려면 용종을 직접 보는게 가장 좋은 방법

이다. 그러면 여러 부위에 발생한 용종들을 괸찰해 보자.

용종은 인체 어디서나 발생할 수 있으나, 비강, 위장관, 담

낭, 방광, 자궁 등 내부가 점막으로 덮혀진 장기들에서 흔

히 발생한다. (점막에 대한 설명은 '위장관 질환(1) - 위염'편 참조)

 
비강(nasal cavity)에 발생한 용종

 
성대(vocal cord)에 발생한 용종

 
담낭(gallbladder)에 발생한 용종의 초음파 소견

 
자궁(uterine)에 발생한 거대한 크기의 용종

 
대장(colon)에 발생한 용종의 대장내시경 소견
***

먼저 대장의 구조에 대해 알아보도록 한다.
대장(large intestine)은 약 135~150cm의 길이로 항문(anus)

에 연결되는 소화관의 마지막 부위이며, 엄밀한 의미로는

결장(colon)과 직장(rectum)으로 구분되지만, 보통 '대장'이

라고 하면 '결장'을 의미하는 말로 특별한 구분없이 불리는 경우가 많다.

 
결장은 소장(small intestine)의 회장(ileum)이 끝나는 부분인

회맹판(ileocecal valve)에서 시작해서 천골(sacrum)의 갑각

(promontory)이라고 부르는 부위 부근에서 끝나 직장과 연결된다.

결장은 그 위치에 따라 맹장(cecum), 상행결장(ascending

colon), 횡행결장(transverse colon), 하행결장(descending

colon), 에스상결장(sigmoid colon)으로 구분할 수 있으며,

상행결장에서 횡행결장으로 넘어가는 구부러진 부위를 간

(liver)이 있는 부위에 위치해있다고 해서 간곡(hepatic flex

ure)이라 하고, 횡행결장에서 하행결장으로 넘어가는 부위

를 비장(spleen)이 있는 부위에 위치한다 해서 비장곡(splen

ic flexure)이라고 한다.

 

대장의 각 부위별 명칭
대장의 외부에는 세 개의 길다란 띠가 있는데 이를 대장뉴

(taenia coli)라 한다.  대장은 이 띠로 인하여 커텐같이 주

름 잡힌것 처럼 보이는데, 내부를 보면 돌출된 커다란 주

름이 있어 이를 결장팽대(haustra coli)라 부른다.
 
건강한 대장의 내부 모습

대장은 수분을 비롯해서 몇 가지 물질들을 흡수하여 회장

에서 내려온 액체성 내용물을 반고형질로 바꾸어 대변으로

만든 후 잠시 저장했다가 배출하는 역할을 한다.

대장내에는 엄청나게 많은 수의 미생물이 존재하는데, 대

략 건조한 변 무게의 1/3정도를 미생물이 차지하고 있다.

이들 미생물과 인체는 우리도 모르는 사이에 복잡한 공생

관계를 형성하며 살고 있다.

 
그 역할은 아직도 정확히 밝혀진것이 없지만, 이들 미생물

이 존재함으로 병원성 미생물의 증식을 억제하고 소장에서

소화되지 못한 영양분의 나머지를 분해, 흡수될 수 있도록

하며 비타민 K와 같은 여러 유익한 물질들을 만들어내는

것으로 알려져 있다.

 
간혹 오랜 항생제 복용으로 정상적으로 존재해야 하는

미생물들이 죽어버려서 병원성 미생물들이 증식함으로 심

각한 대장 질환을 일으키는 경우도 있는데, 이를 보더라도

대장속의 미생물들이 얼마나 중요한 것인지 알 수 있다.

대장내의 가스는 정상적으로 약 200ml 정도가 존재한다.
단순 복부 방사선촬영에서 유독 까맣게 보이는 부분이

바로 대장내에 정상적으로 존재하는 가스이다.
.
   
정상적인 대장내의 가스 소견으로 보이는

단순복부 방사선 촬영 

대장내의 가스는 입으로 삼킨 공기와 장관내에서 세균에

의해 생성된 가스, 그리고 혈액에서 확산된 가스로 구성되

어 있으며, 그 성분으로는 질소, 산소, 이산화탄소, 수소,

메탄이 98%를 차지한다. 우리가 방귀의 주 성분으로 알고

있는 메탄은 정상인의 약 1/3에서만 만들어진다.

메탄을 제외한 5가지의 성분은 전혀 냄새가 없지만 미소량

으로 존재하는 디메틸설파이드와 메타네치올 등의 성분이

독특한(?) 변 냄새를 만들어낸다.

 
흔히 배가 더부룩한 복부팽만감을 호소하는 경우에 '배에

가스가 많이 찼다'고 말하지만, 실제로 장관내에 가스의

양이 증가한 경우는 극히 드물고, 대부분 장 운동의 이상

에서 오는 증상이다.

***

대장 용종에는 여러가지 종류가 있다.

현미경으로 관찰되는 특징에 따라 분류(조직학적 분류)하

기도 하고 눈으로 보이는 생긴 모양에 따라 분류(형태학적

분류)하기도 한다.

이러한 분류가 중요한 이유는 암으로 발전할 가능성의 여

부를 결정하는 중요한 단서이고 또 치료를 어떻게 해야

하느냐를 구분짓는 정보이기 때문이다.

 
그러면 용종을 분류방식에 따라 하나씩 알아보도록 하자. 

조직학적 분류

현미경으로 관찰되는 소견에 따른 분류이다.
암(cancer)으로 발전될 가능성 여부를 결정짓는 가장 중요

한 소견이기도하다.
크게 종양성 용종(neoplastic polyp)과 비종양성 용종(nonneoplastic polyp)으로 나눌 수 있다.

1. 종양성 용종(neoplastic polyp)
암으로 발전될 가능성이 있는 용종이다. 가장 대표적으로

선종성 용종(adenomatous polyp)이 있고, 그밖에
지방종성 용종(lipomatous polyp),
섬유종성 용종(fibromatous polyp),
평활근종성 용종(leiomyomatous polyp) 등이 있다.

종양성 용종중에서는 가장 흔한 선종성 용종에 대해서만

알아보도록 한다.

선종성 용종(adenomatous polyp) 
신뢰할만한 국내 통계는 없지만, 미국의 통계는 처음 대장

내시경을 시행한 환자에서 발견된 용종의 67%가 선종성

용종이었던것으로 나타났다. (대장내시경 검사 환자의

67%가 아니라, 발견된 용종중에서 67%임)

 
선종성 대장용종은 전 연령에서 15~20%의 유병률을 보이

고, 50세 이상에서는 33%의 유병률을 보였다.

즉 50세 이상 사람의 1/3은 대장내에 선종성 용종을 가지

고 있다는 결론이다.

그러나 이는 미국의 통계이며, 우리는 이보다 훨씬 낮을

것으로 추정된다.  日本의 경우 선종성 용종의 유병률은

2.5%로 보고되고 있지만, 텍스트에 나와있는 것이므로

이미 오래전의 통계인것 같고 그보다는 훨씬 높은 유병률

을 보일것으로 생각된다.
   
선종성 대장용종의 대장내시경 소견

선종성 용종은 조직학적으로 다시 3가지 형(type), 즉

관상형(tubular), 융모형(villous), 관상-융모형(tubulovillous)

으로 나뉩니다.
'관상형'이란 관(tube) 모양으로 종양세포가 자라나 있는

경우를 말하며, '융모형'은 손가락처럼 길게 종양세포가

자라서 마치 소장의 융모(villi)처럼 보이는 경우를 말한다.

또 '관상-융모형'은 그 중간형태를 뜻한다.

 

관상 선종(tubular adenoma)의 현미경적 소견

 
융모 선종(villous adenoma)의 현미경적 소견

이 중 가장 많은 발생빈도를 보이는것은 관상형으로(87%)

크기는 대부분 직경 1.5cm 이하이다.

 
관상형에 비해 융모형(5%)과 관상-융모형(8%)은 비교적 드문 편이다, 관상형과 융모형도 암으로 바뀔 가능성은

있지만, 융모형이 훨씬 더 높은것으로 알려져 있다.

선종성 용종은 대장의 전 부위에 걸쳐서 비교적 고르게

발생하는데, 구체적으로는 아래 그림과 같다.
때문에 대장내시경 검사 때는 대장의 모든 부위를 꼼꼼히

살피는것이 무엇보다도 중요하다.
 

대장 각 부위별 선종성 용종의 발생빈도

2. 비종양성 용종(비종양성 용종(nonneoplastic polyp)
암으로 발전될 가능성이 없는 용종이다. 여기에는

과형성 용종(증식성 용종, hyperplastic polyp),
과오종성 용종(hamartomatous polyp),
염증성 용종(inflammatory polyp) 등이 있다.

암으로 발전하지 않기 때문에 그냥 내버려둬도 아무 문

제 없지만, 중요한 것은 눈으로 봐서는 종양성과 비종양성

을 구분할 수 없다는 점이다. 그래서 조직검사(biopsy)를

하는데, 이를 위해서는 조직을 떼내야 하며, 기왕 조직을

떼낼 것이라면 한번 시술에서 용종 전체를 다 떼어내는것

이 환자의 불편을 덜 수 있으므로 (대장내시경 검사는 준

비 과정서부터 전 검사 과정이 매우 까다롭다) 내시경 검

사에서 용종이 보이면 일단 용종절제술(polypectomy)을

시행하는것이 보통이다.

과형성 용종(hyperplastic polyp)
비종양성 용종으로는 가장 많은 발생빈도를 보인다.
(최초 대장내시경 검사 환자의 11%, 10명중 1명꼴 - 美國)

성숙된 세포가 쇠퇴하지 못하고 '과성숙'된 상태로 남아있

기 때문에 형성된 용종으로, 대부분 직경 3mm 이하의 아

주 작은 크기로 다양한 모양을 하고 있다.
 
과형성 대장용종의 대장내시경 소견

순수한 과형성 용종은 암으로 발전하지 않기 때문에 문제

되지않지만, 위에서 언급한대로 암으로 발전 가능성이 있

는 선종성 용종과 눈으로는 식별 되지 않기 때문에 보이는

대로 용종절제술을 시행한다.

특히 과형성 용종은 선종으로 변할 수 있으며(adenomatous

change), 과형성 용종의 환자는 선종성 용종이 같이 있는

경우가 많기 때문에 더욱 더 용종절제술이 필요하다.

실제로 과형성 용종의 환자를 추적검사(follow-up)해서 다

시 대장내시경 검사를 했을 때 50%의 환자에서 선종성 용

종이 발견되었다는 보고가 있다.

선종성 용종이 비교적 전 대장에 걸쳐서 고른 발생빈도를

보이는 반면, 과형성 용종은 주로 에스상 결장과 직장에서

흔히 발견된다.

유년기 용종(juvenile polyp)
과오종성 용종(hamartomatous polyp)을 갖는 대표적인 대장용종이다. 우선 과오종(hamartoma)이 무엇인가 알아보도록

하자.

과오(error)와 종(tumor)의 결합인 語源으로 알 수 있듯이

과오종은 '종양으로 잘못 안 종양'이라는 뜻이다.
악성종양(malignant tumor)이든 양성종양(benign timor)이든

종양을 만든 세포는 정상세포가 아니라 어떤식으로든 변

형 되어있는 세포이다.  이러한 세포가 무한정 자라나면

서 다른 조직에까지 침투하면 악성종양(암)이 되고, 더이상

자라지 않거나 자라는 속도가 아주 느려서 다른 조직으로

침투할 가능성이 없으면 양성종양이 되는 것이다.

그러나 과오종은 정상적 기능을 수행하는 정상 세포로 구

성되어 있다.  즉 정상세포나 조직이 과잉성장을 해서 형

성된 것으로, 대부분 선천성인 경우가 많고 '기형'과 '종

양'의 중간 형태로 보고있다. 따라서 암으로 발전할 가능

성은 거의 없는것으로 알려져 있다.

주로 肝, 폐, 신장 등에 나타나며 발생빈도도 아주 적다.

따라서 대장에 발생하는 과오종 역시 매우 드물며 암으로

변하지도 않기 때문에 굳이 깊이 알 필요는 없다.
단, 10대 이하 어린 나이에 대장용종이 발견되고, 그것이

과오종성 용종인 유년기 용종이라면, 용종절제술만으로도

충분하기 때문에 전혀 걱정할 필요가 없다.

염증성 용종(inflammatory polyp)
엄밀한 의미로는 용종이 아니다.
궤양성 대장염(ucerative colitis)이나 크론씨 병(Crohn's dis

ease) 등 대장의 여러가지 염증성 질환에 속발되어 점막이

용종 모양으로 두꺼워진 것을 말하며, 주로 가성용종(pseu

dopolyp)이라고 한다.

궤양성 대장염(ucerative colitis)이나 크론씨 병(Crohn's dis

ease)은 비교적 드문 질환인 반면 내용이 만만치 않기 때

문에 後에 다루도록 하겠다.


형태학적 분류

대장내시경 검사 중 눈으로 관찰되는 모양에 따른 분류이

다.  대장내시경하 용종절제술(colonoscopic polypectomy)

로 충분한지 수술적 처치(operative manegement)가 필요한

지를 결정짓는 요소다.
즉, 초기치료 방향을 설정하는 소견이라고 할 수 있다.

형태학적인 분류는 많은 학자들이 다양한 방법을 제시하

고 있어서 아직도 확실한 방법으로 통일되지는 않았지만,

보통 다음과 같이 조기위암(early gastric cancer)를 분류할

때 사용하는 방법과 비슷한 방법을 많이 사용한다.

 
 
대장종양의 형태학적 분류

이 글의 첫머리에 용종에 대한 정의를 설명하면서 주로

점막부위에서 둥그스름한 돌기 모양으로 솟아있는 혹을

말한다고 했는데, 최근 편평하거나 오히려 함몰되어 있

는 선종성 용종이 발견됨에 따라 그 정의에 약간의 혼선

이 있다.
그러나 어디까지나 용종의 고전적인 정의는 그대로이므

로 굳이 애써 정립된 용종에 대한 개념을 바꿀 필요는 없

으며, 다만 솟아있지 않은 용종도 있는 정도로만 이해하

면 될것 같다.

여하튼 돌출되지 않은 용종이 발견되면서 용종의 형태학

적 분류도 위 그림과 같이 복잡하게 되었다.
우선 용종의 정의대로 솟아있는 용종을 융기형(protruded

type)이라 하고 그렇지 않은 용종을 편평형(flat type)으로

분류한다. 융기형은 그 모양이 머리부분과 목부분으로

구분되어지는 것을 목이 있다고 해서 유경성(deduculated)

이라 하고, 그냥 둥그스름하게 솟아올라 있는것을 목이

없다고 해서 무경성(sessile)이라고 하며, 그 중간 형태를

아유경성(semipeduculated)라고 부른다.

편평형은 위의 표에서처럼 다시 여러가지 형으로 구분하

는데 이 편평형은 그 용종을 발견하기도 어렵고 치료 역시

어렵다. 용종의 모양이 편평할수록 수술적 처치를 시행해

야할 가능성이 많다.
 

유경성 선종(peduculated adenoma)(左)과

무경성 선종(sessile adenoma)(右)

(1)은 암세포가 점막층에만 국한된 경우이고

(2)는 암세포가 점막근층을 지나서 점막하층까지 침범한 경우이다.
유경성 선종은 목(neck) 부위에서 절제하는것으로 충분

히 암세포가 제거되지만 무경성 선종은 시술이 복잡하다.
***

대장용종의 진단은 주로 대장내시경 검사나 대장조영술로 하게된다.  흔히 이 두 가지를 혼동하는 분들이 많은데,

대장내시경 검사(colonoscopy)는 대장내시경(colonoscope)

을 항문으로 넣어 모니터를 통해 대장내부를 직접 눈으로

보고 대장질환의 유무를 검사하는 방법이며,

대장조영술은 이중조영 바륨관장(double-contrast barium

enema)라고도 하는데, 방사선에 투과되지 않는 약물인

바륨(barium)과 공기를 항문을 통해 대장으로 집어넣어 방

사선 촬영으로 현상된 방사선 사진으로 대장질환의 유무

를 판독하는 방법이다.
 
대장조영술 사진

대장조영술은 크기가 작은 용종은 발견하지 못하는 경우

도 많고 용종이 아닌데 공기방울 때문에 용종처럼 보이는

경우도 흔하기 때문에 근래에는 내시경 검사를 많이 시행

하는 추세이다.  대장내시경 검사를 위해서는 검사전에

대장을 깨끗이 비워야하는 전처치(colon preperation)가

선행된다.

('장청소'용 약물로 잘못 알려진 약물 등이 이 전처치에

사용된다)   대장내시경 검사는 환자에게 많은 스트레스

를 줄 뿐 아니라 검사 자체의 합병증으로 대장천공 등을

유발할 가능성이있기 때문에, 대장내시경보다 더 짧은

에스상결장내시경(sigmoidoscopy)으로도 검사하고 대장

조영술을 병행하는 방법을 시행하기도 한다.
에스상결장내시경은 직장과 에스상결장, 그리고 하행결

장의 일부를 검사할 수 있기 때문에 대장암(colon cancer)

이 가장 많이 발생하는 부위를 쉽게 검사할 수 있다는

잇점이 있다. 그러나, 최근 더 안전한 대장내시경이 개발

되고 검사기술이 발달하면서, 에스상결장내시경 검사와

대장조영술을 같이 하는 경우는 드물고 내시경 검사로

끝내는 경우가 대부분이다.   한가지 유의할 점은,
대장내시경 검사로는 간곡이나 비장곡 등의 대장의 만곡

부(flexure)를 정밀하게 관찰하기 힘든 경우가 많으며,

결장팽대(haustra coli)의 뒷부분에 작은 용종 등이 있을

때는 보이지 않기 때문에 놓치고 지나가는 경우가 있다.

 
때문에 40세 이후엔 3~5년에 한번꼴로 대장내시경 검사

를 권하고 싶다. 특히 부모중 한 명이 대장암 진단을 받

았다면 가급적 빠른 나이에 대장내시경 검사를 하는것이

좋다.
   
대장내로 대장내시경이 들어간 상태의 모식도와 방사선

사진

대장용종은 특별한 증상이 없는 경우가 대부분이다.
드물게 점액변이나 혈변이 있는 경우도 있지만 대부분

대장내시경 검사 등을 통해 우연히 발견된다.

대장용종의 치료는 물론 용종절제술이다.
유경성 용종의 경우에는 올가미(snare)를 이용하여 비교적

쉽게 용종절제술이 가능하지만, 무경성 용종이나 편평형

용종의 경우에는 내시경만으로는 용종의 완전한 절제가

불가능한 경우가 많다.   더구나 무경성 용종이나 편평형

용종의 경우에는 대부분 융모성 선종인 경우가 많아서 암

으로의 발전 가능성이 더 많으며, 간혹 용종에서 암세포

가 나타나는 경우가 있기 때문에 용종의 완전한 제거를

위해서 수술적 처치가 필요하기도 하다.

설사 용종의 내시경하에 용종의 완전한 절제가 이루어졌

다고 해도 이를 확인하기 위해 꼭 3~6개월 후에 다시 대

장내시경 검사를 시행해야한다.  만약 추적 검사상에 용

종이 남아있다면 용종절제술을 한번 더 시행하고, 동일한

추적 검사를 다시 실시해야 한다.

 
2~3회의 대장내시경하 용종절제술(colonoscopic polypec

tomy)에도 완전히 용종을 제거하지 못했을 경우에는 수술

적 처치를 시행해야 한다.
수술은 용종 부위의 대장 일부를 절제하는 부분절제술(se

gmentectomy)을 주로 하며, 용종에 암세포가 발견된 경우

에는 좀 더 범위를 넓혀서 절제하기도 한다.
   
올가미를 이용하여 용종을 절제하는 모습

대장내시경하 용종절제술을 시행 후에 간혹 대장벽에

천공(perforation)이 발생하거나 출혈(bleeding)이 멈추지

않는 경우도 있는데, 특히 무경성 용종이나 편평형 용종

을 절제할 때 자주 발생한다.  이러한 합병증은 금식과

침상안정 및 약물요법만으로 저절로 좋아지기도 하지만,

수술적 처치가 필요한 경우도 있다........

end

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