종골골절 통증과 일반상해보험 장해 청구방법

[태양신]

종골골절 통증과 일반상해보험 장해 청구시 관계에 대해 알아보겠습니다. 

※ 종골의 해부학적 구조

종골은 발뒤꿈치 뼈를 말하는데요. 대부분 추락사고로 발생하는 경우가 많고 가끔 교통사고로 발생하기도 합니다. 종골은 걸을때 딛는 뼈이기 때문에 꽤 단단한데요. 이렇게 단단한 뼈가 골절되려면 그만큼 충격이 커야 하고 충격이 큰만큼 치료 후에도 통증과 붓기가 오래가는 것이 특징입니다.

참고로 제 지인도 추락사고로 종골분쇄골절 상해를 입었는데 퇴원 후 약 3년은 조금만 걸어도 통증과 붓기가 올라왔다고 합니다. 다행히 지금은 잘 지내고 있구요.

※ 종골 분쇄골절 통증과 일반상해보험 장해의 관계

제가 진행한 사례자 K씨는 1.5m높이의 사다리에서 추락하는 사고로 좌측 종골 관절내 분쇄골절 상해를 입었습니다. 이후 위 X-RAY에서 확인되는 것처럼 핀을 이용한 내고정술을 시행했는데요. 고정된 핀은 사고일부터 1년이 경과하면 제거합니다.

사례자 분은 일반상해보험 후유장해 청구에 대해 궁금해 했는데요. K씨는 "다리를 움직일때 마다 아프기 때문에 장해가 나올것 같다."고 말씀을 하셨습니다. 과연 그럴까요?

  ※ 통증이 크다고 해서 장해가 큰 것은 아닙니다. 

 일반상해보험에서 장해보험금을 지급하려면 장해상태가 측정될수 있어야 합니다. 그런데 통증은 눈에 보이질 않죠. 물론 적외선체열검사를 통해 통증 여부를 알수 있지만 같은 정도의 통증도 사례자에 따라 주관적으로 느끼는 정도가 다르기 때문에 주관적인 통증정도는 장해판정에 영향을 미치지 않습니다.

그래서 일반상해보험 약관에서는 다리의 장해 중 족관절의 경우 발목의 기능장해를 인정합니다. 즉, 발목이 위로, 아래로, 옆으로 꺾이는 정도를 기준으로 장해를 인정합니다. 이때 꺾이는 정도는 검사자가 손으로 꺾어서 확인하는 수동측정과 피검사자가 움직일수 있는 만큼만 확인하는 능동측정방법이 있는데, 대부분의 병원이 수동으로 각도를 확인하고 있습니다. 즉, 아프다고 소리를 질러도 수동으로 측정할 뿐이기 때문에 장해판정은 통증이 중요한게 아니라 각도가 중요하다는 점, 꼭 참고하세요.

위 말을 더 쉽게 표현하면 아래와 같습니다.  

"아프지 않다고 해도 관절 운동제한이 있으면 장해가 있는 것이고, 아무리 아프다고 해도 관절 운동제한이 없으면 장해가 없는 것"

으로 정의할 수 있습니다.

그러므로 후유장해진단서를 발급할 때 가장 중요한 부분이 바로 "관절 운동각도" 입니다. 위 서류는 종골골절 사례자 분의 개인보험 후유장해 및 근재보험 청구를 위한 실제 후유장해진단서 내용인데요.

가운데 보면 족배굴곡/족저굴곡/내번/외번의 운동각도가 나와 있습니다. 바로 이 각도가 정상대비 몇도나 움직이는지에 따라 장해지급률이 결정됩니다. 구체적인 기준은 아래와 같습니다.  

- 정상각도 대비 3/4이하로 각도가 나올 경우 : 약간의 장해 5%

내가 가입한 보험약관상 상해후유장해특약금액이 1억이라면 약간의 장해시 1억 X 5% = 500만원

- 정상각도 대비 1/2이하로 각도가 나올 경우 : 뚜렷한 장해 10%

내가 가입한 보험약관상 상해후유장해특약금액이 1억이라면 뚜렷한 장해시 1억 X 10% = 1000만원

- 정상각도 대비 1/4이하로 각도가 나올 경우 : 심한 장해 20%

- 관절이 완전히 굳은 경우 : 완전히 잃은 경우 30%

만약 내가 가입한 보험에서 상해후유장해 특약이 1억씩 두개가 가입되어 있다면 약간의 장해시 5%인 500만원을 각각 수령해서 총 1000만원을 청구할 수 있고, 뚜렷한 장해라면 1000만원씩 각각 수령해서 2000만원을 청구할 수 있습니다.

=> 그리고 위 서류에서 영구장해라고 확인되는 부분을 볼 수 있는데요. 이것도 굉장히 중요합니다. 왜냐하면 영구장해가 아닌 한시장해인 경우 한시 5년 이상인 경우에 한해 영구장해 보험금의 20%만 지급하기 때문인데요.

예를 들면 아래와 같습니다.

뚜렷한 장해 10%, 후유장해가입금액 1억, 영구장해 : 1억 X 10% = 1000만원

뚜렷한 장해 10%, 후유장해가입금액 1억, 한시5년 : 1억 X 10% X 20%(한시5년) = 200만원

즉, 영구/한시장해 여부에 따라 보험금이 80% 차이가 납니다. 당연히 보험회사는 장해율보다는 장해기간 삭감에 중점을 두고 심사를 진행하구요.

※ 후유장해보험금은 전문가와 상의 후 진행하는 것이 좋습니다.

경미한 사고로 실손의료비나 골절진단비, 입원비 등을 청구해 본 경험이 있다면 별다른 심사없이 지급받은 경험이 있을 겁니다. 웬만한 경우는 청구액이 보험회사의 심사비용보다 소액이기 때문에 별다른 심사가 없습니다.

 하지만 종골 골절로 수술하는 경우처럼 큰 사고를 당해서 최소 몇백만원부터 몇천만원까지 지급해야 하는 후유장해보험금을 청구한다면 보험회사는 당연히 까다로운 심사를 진행합니다. 주식회사이기 때문에 이런 태도는 아주 쉽게 예상할 수 있습니다. 게다가 후유장해는 한번 잘못 진단받으면 수정이 불가능합니다. 그러므로 후유장해진단서를 발급하기 전 전문가와 상담을 통해 문제가 될 수 있는 부분을 미리 예상하고 대비책을 세운 후 진행하는 것이 좋습니다.