의료비 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준

[若水]

본인일부부담금 산정특례에 관한 기준

개정 2015. 3. 2. 보건복지부 고시 제2015- 39호

제1조(외래진료시 산정특례 대상) 국민건강보험법시행령(이하 “영”이라 한다) 제19조 제1항 [별표2] 제1호 가목에 의한 요양급여(당일 발행한 처방전으로 약국 또는 한국희귀의약품센터인 요양기관에서 의약품을 조제받는 경우도 포함)로 외래진료의 경우에도 요양급여비용총액의 100분의 20에 해당하는 금액을 부담하는 대상은 별표1과 같다.

제2조(가정간호 산정특례 대상) 의료법 제33조 및 같은 법 시행규칙 제24조에 의한 가정간호에 대한 요양급여시에도 영 제19조 제1항 [별표2] 제1호 가목 및 제3호에 의하여 요양급여비용총액의 100분의 20(등록 암환자․중증화상환자는 100분의 5 및 희귀난치성질환자는 100분의 10)에 해당하는 금액을 부담하는 대상은 별표2와 같다.

제3조(고가특수의료장비 산정특례 대상) 영 제19조 제1항 [별표2] 제1호 나목에 의하여 입원진료의 경우에도 외래진료의 본인일부부담금 산정방법에 따라 산정한 금액을 본인이 부담하는 고가의료장비는 다음 각호와 같다. 다만, 제4조 및 제5조에 의한 본인일부부담금 산정특례대상자는 제외한다.

1. 전산화단층영상진단(CT)

2. 자기공명영상진단(MRI)

3. 양전자단층촬영(PET)

제4조(중증질환자 산정특례 대상) 영 제19조 제1항 [별표2] 제3호 마목에 의한 요양급여(당일 발행한 처방전으로 약국 또는 한국희귀의약품센터인 요양기관에서 의약품을 조제받는 경우도 포함)로 외래 또는 입원진료(질병군 입원진료 포함)시 요양급여비용총액의 100분의 5에 해당하는 금액을 부담하는 대상은 별표3과 같다.

제5조(희귀난치성질환자 산정특례 대상) 국민건강보험법시행령 제19조제1항 별표2 제3호나목2)에 의한 요양급여(당일 발행한 처방전으로 약국 또는 한국희귀의약품센터인 요양기관에서 의약품을 조제받는 경우도 포함)로 외래 또는 입원진료(질병군 입원진료를 포함)시 요양급여비용총액의 100분의 10 또는 영 별표2 제2호가목의 산식에 따라 계산한 금액의 100분의 10에 해당하는 금액을 부담하는 대상은 별표4와 같다.

제6조(약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례대상) 국민건강보험법시행령 제19조 제1항 [별표2] 제1호 다목 3)에 따라 상급종합병원 외래진료시에는 약국 요양급여비용총액의 100분의 50, 종합병원 외래진료 시에는 약국 요양급여비용총액의 100분의 40에 해당하는 금액을 부담하는 질병은 별표5와 같다.

제7조(산정특례 등록 신청 등) ① 제4조, 제5조의 산정특례 대상에 해당하여 등록을 하려는 자는 요양기관에서 확인한 별지의 건강보험 산정특례 등록 신청서를 공단 또는 요양기관에 제출하여야 한다. 이 때 등록 신청일은 별지 서식이 공단에 제출된 때로 한다.

② 산정특례는 진단확진일로부터 30일 이내 신청 시 확진일로부터 소급하여 적용하고, 30일 이후에 신청 시 신청일부터 적용한다.

③ 별지 서식 발급에 대한 비용은 등록신청인 또는 공단에 별도 청구할 수 없다.

제8조(산정특례 재등록) ① 제4조 중 암환자로 등록된 자, 제5조의 산정특례 등록 대상자가 산정특례 적용 종료 시점에 다음 각 호에 해당하는 경우, 재등록을 신청 할 수 있다.

1. 별지 서식에 따라 등록한 암환자가 특례기간 종료시점에 잔존암, 전이암이 있거나, 추가로 재발이 확인되는 경우로서 암조직의 제거․소멸을 목적으로 수술, 방사선․호르몬 등의 항암치료 중인 경우이거나, 항암제를 계속 투여 중인 경우

2. 별지 서식에 따라 등록한 희귀난치성질환자가 특례기간 종료시점에 등록된 희귀난치성질환의 잔존이 확인되는 경우로서 해당 질환으로 계속 치료 중인 경우

② 재등록에 관하여는 제7조를 준용한다.

제9조(재검토기한) 「훈령․예규 등의 발령 및 관리에 관한 규정」(대통령 훈령 제248호)에 따라 이 고시 발령 후의 법령이나 현실여건의 변화 등을 검토하여 이 고시의 폐지, 개정 등의 조치를 하여야 하는 기한은 2015년 12월 31일까지로 한다.

부 칙

이 고시는 발령한 날부터 시행한다.

[별표4] 희귀난치성질환자 산정특례 대상

- 외래 또는 입원진료(질병군 입원진료 및 고가의료장비사용 포함)시 요양급여비용총액의 100분의 10을 본인일부부담(별지 서식에 따라 등록(인체면역결핍바이러스질환(B20～B24)은 등록에서 제외)한 환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 진료를 받은 경우. 단, 결핵(A15∼A19)은 등록일로부터 2년간 해당상병으로 진료를 받은 경우)

구분	대 상	특정기호
1	만성신부전증환자의 경우
	가. 인공신장투석 실시 당일 외래진료 또는 해당 시술 관련 입원진료	V001
	나. 계속적 복막관류술 실시, 복막관류액 수령 당일 외래진료 또는 해당 시술 관련 입원진료	V003
	다. 신이식술후 조직이식거부반응억제제를 투여받은 당일 외래진료 또는 해당 약제 투여 관련 입원진료	V005
2	혈우병 환자가 항응고인자․동결침전제제 등의 약제 및 기타 혈우병치료를 받은 당일 외래진료 또는 해당 치료 관련 입원진료	V009
3	장기이식 환자의 경우
	가. 간이식술후 조직이식거부반응억제제, 간염예방치료제 투여를 받은 당일 외래진료 또는 해당 약제 투여 관련 입원진료	V013
	나. 췌장이식술후 조직이식거부반응억제제를 투여받은 당일 외래진료 또는 해당 약제 투여 관련 입원진료	V014
	다. 심장이식술후 조직이식거부반응억제제를 투여받은 당일 외래진료 또는 해당 약제 투여 관련 입원진료	V015
4	정신질환자가 해당상병(F20～F29)으로 관련 진료를 받은 당일 외래진료 또는 입원진료	V161
5	아래의 상병을 갖고 있는 환자가 해당 상병 관련 진료를 받은 당일 외래진료 또는 입원진료
	가. 결핵
	- 다제내성결핵 (U88.0), 광범위 약제내성 결핵(U88.1)	V206
	- 결핵(A15~A19)	V246
	나. 중추신경계통의 비정형바이러스감염 (A81)	V102
	다. 인체면역결핍바이러스질환 (B20～B24)	V103
	라. 거대세포바이러스병 (B25)	V104
	마. 크립토콕쿠스증 (B45)	V105
	바. 뇌하수체 양성신생물 (D35.2)	V162
	사. 효소장애에 의한 빈혈	-
	- 포도당6인산탈수소효소 결핍에 의한 빈혈 (D55.0)	V163
	- 해당 효소의 장애에 의한 빈혈 (D55.2)	V164
	아. 지중해빈혈(D56)	V232
	자. 용혈-요독 증후군 (D59.3)	V219
	차. 발작성 야간헤모글로빈뇨증 (D59.5)	V187
	카. 재생불량성빈혈 (D60, D61)	V023
	타. 선천성 적혈구생성빈혈 (D64.4)	V220
	파. 항인지질 증후군 (D68.6)	V253
	하. 혈소판 관련 질환
	- 정성적 혈소판결함 (D69.1)	V106
	- 에반스 증후군 (D69.30)	V188
	- 상세불명의 혈소판감소증 (D69.6)	V107
	거. 무과립구증 (D70)	V108
	너. 다형핵호중구의 기능장애 (D71)	V109
	더. 림프세망 및 세망조직구 조직의 참여를 동반한 기타 명시된 질환 (D76.1, D76.2, D76.3)	V110
	러. 면역결핍증 및 사르코이드증 (D80~D84, D86)	V111
	머. 내분비샘의 장애
	- 말단거대증 및 뇌하수체거인증 (E22.0)	V112
	- 고프로락틴혈증 (E22.1)	V113
	- 콜만 증후군, 쉬한 증후군 (E23.0)	V165
	- 쿠싱 증후군 (E24)	V114
	- 부신생식기장애 (E25)	V115
	- 바터 증후군 (E26.8)	V254
	- 부신의 기타장애 (E27.1, E27.2, E27.4)	V116
	- 기타 명시된 내분비장애 (레프리코니즘 등 : E34.8)	V166
	버. 활동성 구루병 (E55.0)	V207
	서. 대사장애
	- 대사장애 (E70～E77)	V117
	- 레쉬-니한 증후군 (E79.1)	V221
	- 기타 포르피린증 (E80.2)	V118
	- 구리 대사장애 (윌슨병 등 : E83.0)	V119
	- 혈색소증 (E83.1)	V255
	- 인 대사장애 (E83.3)	V189
	- 낭성 섬유증 (E84)	V120
	- 아밀로이드증 (E85)	V121
	어. 간질에 동반된 후천성 실어증[란다우-클레프너] (F80.3)	V256
	저. 레트 증후군 (F84.2)	V122
	처. 중추신경계통에 영향을 주는 전신위축(헌팅톤병 등 : G10～G13)	V123
	커. 파킨슨병 (G20)	V124
	터. 할러포르덴-스파츠병 (G23.0)	V257
	퍼. 진행성 핵상안근마비 [스틸-리차드슨-올스제위스키] (G23.1)	V190
	허. 아급성 괴사성 뇌병증 [리이] (G31.81)	V208
	고. 다발성 경화증 (G35)	V022
	노. 레녹스-가스토 증후군, 웨스트 증후군 (G40.4)	V233
	도. 간질지속상태 (G41)	V125
	로. 발작수면 및 허탈발작 (G47.4)	V234
	모. 멜커슨 증후군 (멜커슨-로젠탈 증후군 : G51.2)	V167
	보. 복합 부위 통증 증후군 2형 (G56.4)	V168
	소. 다발신경병증
	- 유전성 운동 및 감각 신경병증 (샤르코-마리-투스병 등 : G60.0)	V169
	- 염증성 다발신경병증 (G61)	V126
	- 달리 분류된 감염성 및 기생충성질환에서의 다발 신경병증 (G63.0)	V170
	오. 중증근무력증 및 근육의 일차성 장애 (G70, G71)	V012
	조. 주기마비 가족성 저칼륨혈성 (G72.3)	V258
	초. 이튼-람베르트 증후군(G73.1)	V259
코. 자율신경계통의 기타 장애 (G90.8)	V171
토. 척수공동증 및 연수공동증 (G95.0)	V172
포. 기타 망막 장애
- 코츠(H35.01)	V260
- 노년 황반변성(삼출성) (H35.31)	V201
- 색소망막염(H35.51), 스타르가르트병 (H35.58)	V209
레베르 선천성 흑암시 (H35.59)
호. 컨스-세이어 증후군(H49.8)	V261
구. 일차성 폐동맥 고혈압 (I27.0)	V202
누. 심근병증 (I42.0～I42.5)	V127
두. 모야모야병 (I67.5).	V128
루. 폐색성 혈전혈관염 [버거병] (I73.1)	V129
무. 랑뒤-오슬러-웨버병 (I78.0)	V235
부. 버드-키아리 증후군 (I82.0)	V173
수. 폐포단백질증 (J84.0)	V222
우. 특발성 폐섬유증 (J84.18)	V236
주. 크론병 [국한성 장염] (K50)	V130
추. 궤양성 결장염 (K51)	V131
쿠. 일차성 담즙성 간경화증 (K74.3)	V174
투. 자가면역성 간염 (K75.4)	V175
푸. 일차성․경화성 담관염(K83.0)	V262
후. 수포성 장애	-
- 보통 천포창 (L10.0)	V132
- 낙엽상 천포창 (L10.2)	V210
- 수포성 유사천포창 (L12.0)	V211
- 반흔성 유사천포창 (L12.1)	V212
그. 후천성 수포성 표피분리증 (L12.3)	V176
느. 혈청검사 양성인 류마티스관절염(M05)	V223
드. 건선성 및 장병증성 관절병증 (M07.1~M07.3)	V237
르. 연소성 관절염 (M08.0～M08.3)	V133
므. 전신 결합조직 장애
- 결절성 다발동맥염 및 관련 병태 (M30.0～M30.2)	V134
- 기타 괴사성혈관병증 (M31.0～M31.4)	V135
- 현미경적 다발동맥염 (M31.7)	V238
- 전신성 홍반루프스 (M32)	V136
- 피부다발근육염 (M33)	V137
- 전신경화증 (M34)	V138
- 결합조직의 기타 전신침습 (M35.0～M35.7)	V139
브. 강직성 척추염 (M45)	V140
스. 진행성 골화섬유형성이상 (M61.1)	V224
즈. 뼈의 파젯병[변형성 골염] (M88)	V213
츠. 복합 부위 통증 증후군 1형 (M89.0)	V177
크. 재발성 다발연골염 (M94.1)	V178
트. 선천성 신 증후군 (N04)	V263
프. 신장성 요붕증 (N25.1)	V141
흐. 신생아의 호흡곤란 (P22)	V142
기. 신경계통의 선천 기형
- 댄디-워커 증후군 (Q03.1)	V239
- 무뇌회증 (Q04.3)	V214
- 분열뇌증 (Q04.6)	V240
- 이분척추 (Q05)	V179
- 척수이개증 (Q06.2)	V180
- 아놀드-키아리 증후군 (Q07.0)	V143
니. 순환기계통의 선천기형
- 심방실 및 연결의 선천 기형 (Q20.0～Q20.2)	V144
- 단일심실 (Q20.4)	V225
-아이젠멘거 복합, 아이젠멘거 증후군(I27.8),아이젠멘거결손(Q21.8)	V226
- 폐동맥판 폐쇄 (Q22.0)	V145
- 형성저하성 우심 증후군 (Q22.6)	V146
- 대동맥판 및 승모판의 선천 기형 (Q23)	V147
- 관상 혈관의 기형 (Q24.5)	V148
- 폐동맥의 폐쇄 (Q25.5)	V149
- 대정맥의 선천기형 (Q26.0～Q26.6)	V150
디. 무설증 (Q38.3)	V241
리. 담관의 폐쇄 (Q44.2)	V181
미. 보통염색체열성의 다낭신 (Q61.1)	V264
비. 방광외반 (Q64.1)	V227
시. 근육골격계통의 선천기형 및 변형	-
- 두개골 유합증 (Q75.0)	V265
- 두개안면골형성이상 (크루종병 : Q75.1)	V151
- 하악안면골형성이상 (Q75.4)	V182
- 관상골 및 척추의 성장 결손을 동반한 골연골형성이상(Q77)	V228
- 불완전 골형성증 (Q78.0)	V183
- 다골성 섬유성 형성이상 (Q78.1)	V154
- 골화석증 (Q78.2)	V229
- 카무라티-엥겔만 증후군(Q78.3)	V266
- 내연골종증 (Q78.4)	V230
- 필레 증후군 (Q78.5)	V215
- 다발선천외골증 (Q78.6)	V242
- 달리 분류되지 않은 근육골격계통의 선천기형 (Q79)	V155
이. 치사성, 디스트로피성 수포성 표피박리증 (Q81.1, Q81.2)	V184
지. 선천기형	-
- 신경섬유종증 (비악성 : 폰 렉클링하우젠병 : Q85.0)	V156
- 결절성 경화증 (부르느뷰 병 등 : Q85.1)	V204
- 포이츠-제거스 증후군, 스터지-베버(-디미트리) 증후군, 폰 히펠-린다우 증후군 (Q85.8)	V216
- (이상형태증성)태아알코올 증후군 (Q86.0)	V157
- 주로 얼굴형태에 영향을 주는 선천기형 증후군 (Apert, 골덴하 증후군 등 : Q87.0)	V185
- 주로 단신과 관련된 선천기형 증후군 (프라더-윌리 증후군 등 : Q87.1)	V158
- 루빈스타인-테이비 증후군, 홀트-오람 증후군, 클리펠-트레노우네이-베버 증후군, 손발톱무릎뼈 증후군, 바테르 증후군 (Q87.2)	V243
- 소토스 증후군, 위버 증후군(Q87.3)	V244
- 마르팡 증후군 (Q87.4)	V186
- 알포트 증후군, 로렌스-문(-바르테)-비들 증후군, 젤웨거 증후군, 촤지 증후군 (Q87.8)	V267
치. 염색체이상
- 다운 증후군 (Q90)	V159
- 에드워즈 증후군 및 파타우 증후군 (Q91)	V160
- 5번 염색체 단완의 결손 (Q93.4)	V205
- 캐취22 증후군, 엔젤만 증후군 (Q93.5)	V217
- 터너 증후군 (Q96)	V021
- 클라인펠터 증후군 (Q98.0, Q98.1, Q98.2, Q98.4)	V218
- 여린X 증후군 (Q99.2)	V245