|
분 류 |
BMI(㎏/㎡) |
저 체 중 |
<18.5 |
정 상 범 위 |
18.5 - 22.9 |
과 체 중 |
>23 |
위 험 체 중 |
23 - 24.9 |
1단계 비 만 |
25 - 29.9 |
2단계 비 만 |
>30 |
표 1. 비만에 동반된 위험요인
① 고혈압
② 심장-순화직질환
③ 고지혈증
④ 제2형 당뇨병
⑤ 저환기 증후군
⑥ 골관절염
⑦ 불임증
⑧ 기타 요인 원발성 뇌압항진증
하지 정맥류
식도 역류
요실금
건강위험도가 낮거나 중등도에서는 식사용법과 생활습관 개선치료가 필요하며 고도이상에서 약물 요법이 필요하다.
4. 비만의 진료
비만증의 진료는,
① 비만의 판정,
② 발병 원인 또는 악화 인자의 발견,
③ 2차성 비만의 감별,
④ 합병증에 대한 정밀 검사,
⑤ 치료법의 선택과 감량 지도의 5가지 단계로 구성된다.
1) 치료 목표의 설정
치료 목표의 설정에는 체격 지수를 이용한다.
2) 비만이 성립되는 생활습관의 분석
비만이 판정되고 치료 목표가 결정되면 비만이 발생된 생활 습관을 조사한다.특히 체중의 변화를 자세히 조사하며, 가족력과 병력의 조사는 증후성 비만의 감별과 합병증의 발견에 중요하다. 일반적으로 증후성 비만에서 고도의 비만을 보이는 경우는 적으나, 특징적인 체형과 얼굴 모양, 기형 등이 동반되고 전형적인 증상을 나타내는 경우가 많다. 따라서 자세한 질문과 충분한 관찰만으로 대부분의 증후성 비만을 감별할 수 있다.
단순성 비만의 원인은 과식, 운동 부족에 덧붙혀 사회, 환경, 유전인자 등 다양한 요인이 복잡하게 관여되어 있다. 따라서 병력의 조사에 추가하여 식생활 환경과 섭식 행동의 특징 및 매일의 운동량 등을 분석해둔다. 식사 습관의 조사는 현재의 상황뿐 아니라 체중이 늘어나기 시작할 때의 식사 내용과 섭식 행동에 대해서도 자세한 조사가 필요하다.일상 활동의 분석에 의해 소비 에너지를 파악해야 하며, 환자에게 부담이 적고 간단한 방법은 만보계를 이용하여 1일 보행 횟수 조사를 이용할 수 있다.
이러한 질문과 식사 및 운동 양상에 대한 생활 습관의 분석으로 비만을 일으킨 동기, 혹은 악화시키는 인자를 찾는 것은 개개인의 특성에 적합한 치료 방법의 지도에 중요한 정보를 제공해준다.
3) 비만의 동반질환
먼저 고혈압의 유무에서 시작하여 단계적으로 진단을 시작한다. 단순성 비만에서는 고혈압이 흔히 동반되며,때로 고혈압, 당뇨병, 다혈증 등이 동반된 쿠싱(Cushing) 증후군을 의심하는 경우가 있다. 쿠싱 증후군을 의심하면 덱사메타손 억제 시험을 시행한다.
다음에는 혈청 지질의 검사로 총 콜레스테롤, HDL 콜레스테롤 및 중성 지방을 측정한다.LDL 콜레스테롤치는 보통 다음 공식으로 계산한다.
LDL-콜레스테롤 = 총콜레스테롤-(중성지방 ÷ 5 + HDL-콜레스테롤)
LDL-콜레스테롤이 160이상이면 동맥경화증이 발생될 위험성이 크다.
비만증에서 고콜레스테롤 혈증이 있는 경우에는 담석증도 많이 발생된다.담석증이나 지방간의 진단에 가장 간편하고 효과적인 방법은 복부 초음파 검사이다.
비만한 사람에서는 당뇨병의 병력 유무와 관계없이 당부하 검사를 시행한다. 특히 당뇨병의 가족력을 가진 사람에서는 필수적이며,이때 혈당과 함께 혈중 인슐린을 동시에 측정하는 것이 바람직하다. 내당능 장애의 정도가 가벼워도 고인슐린 혈증이 있으며, 가족력이 있는 사람에서는 장차 분명한 당뇨병으로 진행될 가능성이 높다. 또한 고인슐린 혈증은 비만을 악화시키고, 동맥경화증을 일으킨다.
두통, 구역질, 시력과 시야 장애 증상이 있으면 뇌종양을 의심하며, 성선 발육 부전, 다뇨, 요붕증 등이 비만과 동반되면 시상하부성 비만을 의심해본다. 특이한 기형이 있으며, 가족중에 비슷한 사람이 있으면 유전성 비만을 고려하게 된다. 그러나 이 경우의 대부분은 소아기에서 부터 시작되기 때문에 소아과에서 발견되는 수가 많다.
마지막으로, 저환기 증상, 심부전의 유무에 대해 조사하며, 심·폐기능을 파악해 두는 것은 운동 처방의 결정에 도움이 된다.
이렇게 비만의 진료에서는 각종 성인병의 발생 원인될 수 있음을 염두에 두고, 전신을 빠짐없이 조사하여 질병의 조기 발견과 예방에 노력해야 한다. 특히 혈압 측정, 심전도 검사, 흉복부 X선 검사, 소변 검사 (당, 단백), 혈액 생화학 검사, 당부하 시험 등의 기본적 검사를 결코 빠뜨려서는 안된다.
제 2 장. 비만의 원인과 분류
1. 비만의 원인
비만을 크게 둘로 나누면, 아직 원인이 밝혀지지 않은 단순성 비만 (또는 원발성 비만이라고 함)과, 비만의 원인이 되는 질환이 존재하는 증후성 비만 (2차성 비만이라고도 함)이있다.
비만은 체내의 과잉 에너지가 지방으로 축적된 상태이므로,그 원인은 섭취 에너지가 과잉되거나, 소비 에너지가 감소라는 2가지로 기전으로 생각할 수 있다.그렇다면 과잉 에너지가 어떻게 해서 체지방 축적 = 비만이라는 결과를 일으키게 되는 것일까? 이러한 원인으로 생각되는 대사이상을 요약하면 다음 표와 같다.
표 1. 단순성(원발성) 비만의 원인
1.고인슐린혈증
2.지방세포 증식
3.유전
4.과식
5.잘못된 식사습관
6.운동 부족
7.열생산 기능이상
1) 인슐린 분비과잉(고인슐린혈증)
많은 비만 환자의 췌장에서는 인슐린 분비가 증가되어있다. 인슐린은 혈당을 내리는 작용을 하며, 이것이 부족하면 혈당이 올라가고 당뇨병이 되지만,한편으로는 식욕을 증가시키며, 식사량을 많게 하고, 간과 지방 조직에서 지방 합성을 증가시키며,또한 혈액중의 지방이 지방조직으로 흡수되는 것을 왕성하게 해준다.더우기 인슐린은 일단 지방 조직에 축적된 지방을 분해하기 힘들게 하는 작용으로,강력한 지방축적 작용을 나타내므로 인슐린의 분비과잉은 비만의 원인이 될 수 있다.
시상하부 복내측핵에 있는 식욕 중추중 포만 중추를 실험동물에서 파괴하면 비만이 생기는데 이러한 시상하부성 비만의 발생에 고인슐린혈증이 중요한 작용을 하는 것으로 알려져 있다. 이러한 비만 동물의 실험적 증거에서 고인슐린 혈증이 비만의 발생에 고인슐린혈증이 매력적인 원인론으로 생각되나,사람에서는 그대로 적용되지는 않는다.즉 사람의 단순성 비만에서 비만시에 고인슐린 혈증이 있으나, 비만이 호전되면 고인슐린 혈증도 없어지기 때문에, 사람에서는 고인슐린 혈증이 비만의 원인이기보다는 비만에 따르는 2차적인 현상으로 생각된다. 그러나 일부 비만 환자 특히 중증 비만증에서는 뚱뚱해지기 전부터 인슐린 분비가 증가되어있으며,체중이 정상화된 후에도 인슐린 분비의 과잉이 계속되므로, 인슐린 과잉 분비가 비만의 원인이 될 가능성은있다. 또한 인슐린이 과잉 분비되면 인슐린의 강한 지방 축적 작용으로, 일단 비만하게 된 사람이 좀처럼 야위어지기 어렵게 되고, 먹는량이 많지 않아도 비만을 지속시키는 역활을 하고 있는 것으로 생각된다. 이러한 경우에 운동으로 인슐린 과잉 분비에 의한 인슐린 저항성을 호전시키지 않으면 식사 요법의 효과가 잘 나타나지 않게 된다.
2) 지방세포의 증식과 비대
지방은 지방 세포 속에 축적되는데, 지방 세포의 크기가 늘어나면서 지방 축적이 증가되는 비대성 비만과,지방세포의 수가 늘어나서 지방 축적이 증가되는 증식성 비만으로 나누어 생각할 수 있다. 비대성 비만에서는 각각의 지방 세포에 축적할 수 있는 지방의 용량에 한계가 있기 때문에 중증 비만이 되는 경우는 많지 않으나, 증식성 비만은 지방 세포의 수가 늘어나므로 많은 지방양을 저장할 수 있어 중증 비만증이 될 수 있다. 식사 요법을 시작하면 비대성 비만은 치료 효과가 크지만, 지방 세포의 수가 증가한 경우에는 그 숫자가 일생 줄어들지 않기 때문에 증식성 비만은 치료가 어렵고,일단 체중을 줄였다가도 노력을 중단하면 다시 비만해진다.
지방 세포 수를 증가시키는 중요한 인자는 영양 과다, 특히 성장에 큰 관계없는 지방과 당질에 의한 과잉 에너지 섭취이다.사람에서 일생 동안 지방 세포 수가 크게 증가하는 시기는 3번있으며,첫번째는 태내에서 임신 말기의 3개월간, 두번째는 수유기에서부터 이유기에 이르는 생후 1년간,세번째는 사춘기 때이다. 이러한 기간에 과식으로 영양 과다에 이르면 지방 세포의 수가 지나치게 증가하여 증식성 비만이 될 수 있다. 따라서 어렸을 때 성장에 관계 없는 지방, 당질 등의 에너지 과다 섭취는 비대성 비만의 발생과 더불어 중증 비만의 원인이 된다.
3) 유전
비만한 사람의 가족중에서는 비만한 사람을 많이 볼 수 있다.조사에 의하면 부모가 모두 비만한 경우 자식의 ⅔가 비만이 되며, 부모중 한쪽만 비만한 경우에는 자식의 ½이 비만이 되고, 부모가 모두 비만이 아닌 경우에 자식이 비만이 될 확률은 10% 이하라고 한다. 이러한 자료는 비만의 원인으로 유전적 요소가 중요하다고 생각된다. 그러나 일란성 쌍생아를 대상으로 한 연구에 의하면, 사춘기까지에 한쪽이 비만한 경우에 다른 한쪽이 비만하게 될 비만 일치율은 약 70%로 높았지만, 사춘기 이후에 생활 환경이 달라지면 비만의 일치율은 30%로 감소된다. 이것은 비만의 원인에 유전 인자가 중요하지만, 환경 인자 역시 비만의 발생에 중요하다는 사실을 보여준다.최근 비만 동물에서 비만 유전자가 발견되어 사람에서도 이러한 유전자가 존재하는가에 대해 많은 연구를 하고 있다.
4) 과식
비만의 원인을 간단하게 생각하면, 소화 흡수 능력이 정상인 경우에,
(섭취 에너지) - (소비 에너지) ≒ 저장 에너지
라는 대략적인 공식이 성립된다. 따라서 섭취 에너지의 과잉은 저장 에너지를 증가시키며, 몸속에서 체지방이 축적되는 대사 이상이 진행되면 지방 저장이 증가된다. 그렇다면 비만의 원인이 되는 식사의 과잉 섭취가 왜 일어나는가에 대해 다시 의문이 생기게 된다.이어한 의문에 충분히 대답할 해답은 아직없지만 다음과 같은 가설이 제기되어있다.
첫번째 가설은 만복감 기준점(set point)이 증가되어있다는 설명이다. 시상하부의 복내측핵을 자극하면 만복감을 느껴 먹는 것이 중지되기 때문에 포만 중추라고 알려져 있는데, 이 포만 중추에 대한 가장 중요한 신호는 혈당치이다. 정상 사람은 혈당치가 대개 120-130mg/dl이되면 만복감이 있으나, 비만한 사람에서는 만복감을 느끼게되는 혈당치의 기준점이 크게 상승되어있어 과식하게 된다는 설명이다.또한 위벽이 확장하면 신경 자극이나 신경전달물질(또는 내분비 물질)을 분비하여 시상하부의 포만 중추에 신호를 전달하여 만복감을 느끼게 하나, 비만한 사람에서는 위가 커져 있기 때문에 위벽이 확장되기 까지 먹기 위해 많은 양을 먹어야 한다는 것도 만복감의 기준점 상승으로 생각할 수 있다.
두번째 가설은 인슐린의 분비 과잉설이다. 인슐린의 과잉 분비가 섭식을 증가시키는 것은 앞에서 설명하였으며, 비만 환자의 대부분에서 인슐린 과잉 분비가 있으므로 이것이 과식의 원인이 된다고 생각할 수 있다.
세번째 가설은 뇌내 아민(amin) 기전의 이상이다. 아민은 뇌속의 신경과 신경의 연접부에서 신경 자극에의해 방출되어 신경 사이를 연락하는 자극 전달 물질이며,또한 스스로의 기능을 가지고 있서 신경 기능 조절 물질이라고도 부른다. 섭식에 관여하는 뇌내 아민 기전에는 α-아드레날린계, β-아드레날린계, 도파민계, 세로토닌계 등이 있다. 이중에서 비만이 되는 사람의 섭식 이상을 일으키는 아민 기전으로 세로토닌의 이상이 제시되고 있다.실제로 세로토닌 작용이있는 약제인 펜푸루라민을 비만한 동물에 투여하면 당질의 섭식가 감소된다는 보고가 있다. 비만한 사람중에는 스낵 종류나 쥬스 등의 당질을 매우 좋아하는 사람이 있는데, 이런 사람들이 세로토닌 기전의 이상으로 과식하게 되는 것으로 생각된다.
네번째 가설은 펩타이드 호르몬의 이상이다. 뇌속에서는 아민 이외에 여러종류의 펩타이드 호르몬이 섭식을 감소시키거나 증가시키기는 작용을 하고 있다.그 중에서 가장 강력하게 섭식을 억제하는 작용이 있는 호르몬으로 콜레시스트키닌이 있으며, 유전적으로 비만만 실험 동물 모델인 ob/ob 쥐의 대뇌피질에서 콜레시스토키닌의 저하가 보고 되어 있다. 뇌속에서 펩타이드 호르몬의 이상이 비만 환자의 과식에 어떤 역할을 하고 있는 것으로 생각되고 있다.
다섯번째 가설은 스트레스설이다. 극단적인 스트레스에서 많이 먹게 되는 '신경성 대식증' 이라는 정신과 질환이 있지만 모든 비만증이 이러한 정신적인 문제를 가진 것은 아니다.그러나 비만환자의 섭식 행동을 조사해 보면 약 ⅓에서 1일 섭취량의 반 이상을 밤에 먹는 습관이 있으며, 이러한 행동이 스트레스를 해소하는 안정 작용의 가능성이 지적되고 있다.실험 동물에서 이러한 스트레스성 과식을 일으킬 수 있는데, 꼬리를 자극하는 스트레스를 받은 쥐는 과식 상태가 되어, 200g의 쥐가 4-5일 후에 290g으로 급격히 체중 증가를 보이게 된다. 이러한 쥐를 전기생리학적으로 연구해보면 시상하부의 공복중추가 자극 상태에 있는 것을 확인 할 수 있다.
5) 잘못된 식사습관
잘못된 식사 습관은 비만의 원인이 된다.신체에는 생명의 유지를 위하여 자율 신경계의 작용이 필요하며,그중 교감 신경은 신체 활동시에 활성화되며,부교감 신경은 휴식시에 체력의 회복과 에너지 저장을 위해 활성화된다. 즉 자율 신경계의 활동에는 하루의 리듬이 있어, 낮에는 교감 신경의 기능이 활발하지만 밤에는 부교감 신경의 기능이 활발해진다.따라서 소화기계의 기능이 활발한 밤에 과식을 하면 과잉 에너지가 축적되기 쉬운 상태가 되므로, 야식을 즐기는 사람이 비만이 되기 쉽다. 실제로 포도당 부하에 의해 인슐린 분비를 자극하면 같은 사람에서도 밤에 인슐린 분비가 과잉으로 된다고 하는 보고도 있다.
식사 회수도 비만의 원인이 될 수 있다. 1일 에너지 섭취가 같을 경우, 2회, 3회, 4회, 5회로 나누어 식사를 하게 한 실험에 의하면, 1일 2회에 나누어 식사한 사람에서 비만증이 되기 쉽고, 5회로 나누어 식사한 사람이 제일 비만해지지 않았다는 보고가 있다. 소위 몰아서 먹는 방식이 조금씩 먹는 방식보다 비만해지기 쉽다는 것이다. 따라서 비만을 방지하기 위해 아침을 거르고 하루 2끼만 먹는 것은 잘못이며,같은 섭취 에너지에서 식사 회수가 많은 경우에 비만이 되지 않는다는 것이다. 그러나 여기서 주의하지 않으면 안될 점은 간식을 많이 먹어도 좋다는 것은 아니다. 앞에 제시한 결과는 같은 에너지를 섭취할 경우에 해당된다는 것에 유의해야 한다.
6) 운동부족
몸을 적게 움직이면 소비 에너지가 적어질 뿐 아니라, 대사이상이 발생하고 과잉 에너지가 지방으로 되기 쉽다.운동부족에서 지방이 축적되는 이유는 다음 몇가지 기전으로 설명하고 있다.첫째는, 운동 부족이 되면 비만에서처럼 인슐린 저항성으로 인슐린 분비가 증가된다. 이러한 인슐린의 증가가 지방 합성을 억제하지 못하고 지방을 축적하는 대사 상태로 된다. 두번째는, 안정시에 소비되는 에너지인 기초 대사가 저하되어 과잉 에너지 상태가 된다는 것이다. 셋째는, 간장과 지방 세포에서 지방 합성을 증가시키는 효소가 활성화된다. 이러한 대사 이상들이 복합적으로 비만을 만들게 된다.
운동 부족이 오늘날 우리 모두에게 비만의 큰 원인이 될 수 있음을 잘 알고있다. 우리의 일상 생활은 교통 수단의 발달, 가사 노동의 기계화, 육체 노동의 감소 등에 의해 에너지 절약형 사회가 되어 있기 때문이다.우리나라에서 국민 영양 조사에 의하면 1962년도의 1일 1900칼로리에서 1992년도에 2912칼로리로 증가하여 에너지 섭취의 급격한 증가를 보이고 있다.이러한 에너지 섭취의 증가와 운동 저하는 비만 인구를 증가시키고 있으며,1994년 의료보험 공단의 신체검사자료에 의하면 22%가 과체중이었고,38%가 비만이었다고한다. 따라서 앞으로 비만 대책으로 운동 부족을 어떻게 해결할 것인가는 중요한 문제로 대두되고 있다.
7) 열생산 이상
지방 세포는 지방 축적에 작용하는 백색 지방 세포와, 아주 적은 양이지만 열생산에 작용하는 갈색 지방 세포로 구분된다. 갈색 지방 세포는 식사후에 몸이 따뜻하게 되는 식사 유도성 열생산 작용이 있으며,기온이 낮아지면 활동이 증가되고 열을 생산하여 체온은 유지하는 기능을 한다. 비만의 실험 모델인 유전성 비만 동물인 ob 쥐는 갈색 지방 세포의 기능이 나쁘기 때문에 4o
C의 저온에 노출 시키면 체온이 점차 내려가고 4시간 정도후에는 죽고 만다. 갈색 지방 세포의 기능이 제대로 안되면 일상 온도에서 열로 손실되는 에너지가 적기 때문에 과잉 에너지가 축적되어 비만이 발생될 가능성이 높다. 가족 중에 비만 환자가 많은 유전적 비만증에서 갈색지방 세포의 양이 정상인보다 적다는 보고도 있다. 그러나 정상 성인에서 갈색 지방 세포는 전체 지방 세포의 1% 이하이므로 사람에서 갈색지방 세포의 이상이 어떤 의미를 갖는지 아직 불분명하다.최근 비만한 실험 동물에서 갈색지방 세포의 기능을 조절하는 β3
아드레날린 수용체 유전자 이상이 발견되었으며,가족력이 있는 비만한 사람에서도 이러한 유전자 이상이 보고되었다.
정상인에서는 에피네프린을 투여하면 열 발생이 증가되나 비만 환자에서는 이러한 열발생이 적다는 보고도 있어, 열생산 기능 저하가 남는 에너지를 체내에 지방으로 저장하기 쉽게 할 가능성이 있다.
이상과 같이 비만의 원인으로 생각되는 요인은 여러가지이나,아직 명확하게 유일한 원인으로 단정지을 수 있는 것은 없다. 비만의 원인은 개인마다 다르고, 각종의 원인이 상호 작용하여 비만증을 발생하는 것으로 생각된다.
2. 비만의 분류
비만증은 여러가지 종류가 있을 수 있으며, 비만증을 진단하고 치료 방법을 선택 하기 위해서 또는 합병증의 발생을 예상하기 위해서는 비만의 분류가 필요하다. 더우기 이러한 비만의 분류는 비만의 본질을 분석하고 파악하게 하여 적절한 검사와 치료 방침 결정에 필요하다.
1) 비만의 원인별 분류
비만의 원인에 따라 단순성(원발성) 비만과 증후성(2차성)비만으로 분류하는 것이 가장 일반적이다.
(1) 단순성 비만
나이가 들면서 뚱뚱해지는 형태이며, 과식과 운동 부족의 결과이며,특별한 원인 질환을 찾을 수없고, 실제로 임상에서 비만증의 약 95%는 단순성 비만이다.증후성 비만의 수는 적지만 원인을 발견하면 치료가 가능하며, 단순성 비만으로 진단하기 위해서는 증후성 비만의 가능성을 배제해야 한다.
(2) 증후성 비만
증후성 비만은 원인에 따라 다시 내분비성, 중추성, 유전성, 약물성 등으로 분류 할 수 있다.
① 내분비성 비만
임상에서 가능 흔한 비만은 쿠싱 증후군이다. 쿠싱 증후군은 코르티솔의 만성 적인 과잉 분비에 의해 근육의 위축과 지방 침착 분포 이상이 나타나는 병이며,몸 중심에는 지방이 침착되고 사지는 가늘어, 흔히 중심성 비만으로 불리우는 특징적인 체형을 보인다.또한 목뒤에 지방이 침착되고, 얼굴이 둥그러지는 특징이 있으며, 고혈압과 당뇨을 흔히 동반한다. 사지와 몸 중심이 같은 비율로 전신적인 비만일 경우에는 쿠싱 증후군보다는 단순성 비만일 경우가 많다.
그외의 내분비성 비만으로,인슐린종, 갑상선 기능 저하증, 위성 부갑상선 기능 저하증, 다낭포성 난소 증후군, 성선 기능 저하증 등이 알려져 있다.
② 중추성 비만
시상하부의 복내측핵은 섭식을 억제하는 포만 중추 (satiety center)이고, 여기서 약 1mm정도 바깥의 외측시상하부에는 섭식을 촉진하는 공복 중추 (hunger center)가 있다. 포만 중추가 손상되면 과식과 비만이 생기고, 공복 중추가 손상되면 식욕저하와 여윔이 나타난다. 따라서 시상하부의 기질적이나 기능적 장애는 섭식 행동의 조절 이상을 가져와 비만을 일으킬 수 있다.
시상하부성 비만은 1901년 프로리히(Frohlich)에 의해 시상하부 부근에 종양이 있는 12세 남아에서 비만증과 성선부전 증상을 보고한 것이 최초이다.그후 시상하부성 비만에 성선자극호르몬 분비 저하가 동반되는 것을 프로리히 증후군이라고 부르고 있다.
③ 유전성 비만
비만의 원인으로써 유전적 요인의 관여는 매우 중요하다. 유전적으로 비만을 일으키는 실험 동물은 많이 알려져 있으나,사람의 비만에서 유전적 요인은 확실하지는 않지만, 특수한 종류의 비만이 알려져 있다. 이러한 예에 속하는 질환에 Laurence-Moon-Biedl 증후군과 Prader-Willi 증후군이 있다. Prader-Willi 증후군은 심한 비만과 성선 부전, 지능 장애가 동반된다. 이러한 이상은 출생시 혹은 유아기에서 시작되므로 소아과를 찾는 일이 많다.
④ 약제에의한 비만
체중을 증가시키는 약제로 부신피질 스테로이, 인슐린, 페노티아진, 에스트로겐및 사이프로헾프타딘 등이 있다. 이중에서 각종 질환에 넓리 사용되는 부신피질 스테로이의 장기 사용에 의한 의인성 쿠싱 증후군은 비교적 흔히 볼수있다.
2) 지방세포 특성에의한 비만
지방은 체내의 지방 세포에 저장되기 때문에 지방 조직을 현미경으로 관찰해 보면 지방 조직의 세포 특성 (cellularity)을 알 수 있다. 최근 이러한 연구가 발달하여, 비만을 지방 세포의 수와 크기에 따른 분류가 가능해졌다.
비만에는 지방 세포의 수는 정상이나,크기가 커진 비대성 비만, 크기는 정상이나 세포 수가 증가한 증식성 비만, 그리고 수와, 크기가 늘어난 혼합성 비만의 3가지 종류가 있다.
(1) 비만 연령에 따른 세포 특성
사람의 일생에서 지방 세포 수가 증가하는 시기가 3번 있다고 앞에서 설명하였으며, 이때 시작된 비만에서는 세포수가 증가될 가능성이 있다.즉 유아기 또는 소아기에 발생한 비만은 지방세포의 수가 증가한 증식성 비만일 경우가 많다. 한편, 중년에서 시작된 비만은 지방 세포의 크기가 커진 비대성 비만일 경우가 많다.그러나 소아기에 증식성 비만이 시작되어 성인이 되면 비대성 비만이 동반된 혼합성 비만이 되고 매우 심한 비만증이 된다.
(2) 치료하기 쉬운 비만과 어려운 비만
치료 후 체중이 감소하면 지방 세포의 크기가 감소하나, 그 수는 변하지 않는다. 따라서 중년에 시작된 비만은 감량이 비교적 쉬우나,소아의 비만은 치료가 어렵고 재발하기 쉽다. 특히 지방 세포의 수와 크기가 모두가 증가한 혼합성 비만은 중증 비만이 되어 치료가 매우 어려운 것으로 유명합니다. 예전부터 우리나라에서 이러한 고도 비만이 그리 많지 않은 것으로 생각되었으나,최근 젊은층을 중심으로 이러한 고도 비만환자가 증가하는 경향에 있다.
(3) 합병증을 일으키기 쉬운 비만
비만인 사람은 정상에 비해 혈중 인슐린 농도가 높은 경우가 많다. 인슐린은 말초 표적세포 (간, 근육, 지방세포 등)의 세포막에 존재하는 인슐린 수용체와 결합하여 특이 작용을 나타낸다. 혈중 인슐린이 충분하여도 혈당 강하 작용이 저하된 상태를 '인슐린 저항성'이라고한다.
비만한 사람에서 세포가 비대되면 인슐린 수용체 수가 감소되고, 그 결과 인슐린 저항성이 발생되어 더 많은 인슐린 분비를 필요로 하게 된다.이러한 고인슐린혈증과 인슐린저항성의 증대에 따라 당대사, 지질대사 등이 장애를 받아 인슐린비의존성 당뇨병과 고지혈 등의 내분비 대사이상을 일으킨다.소아에서 시작되는 증식성 비만에서는 고인슐린혈증의 정도가 비교적 가벼우나,성인에서 시작된 비대성 비만에서는 고인슐린혈증의 정도가 현저하고 인슐린 저항성이 증강되어 있다. 성인의 비만에서는 인슐린 수용체 수의 감소 뿐만 아니라, 수용체 이후의 세포내 대사계에도 장애가 있어 인슐린 저항성이 더 심하기 때문이라고 생각된다. 따라서 중년에 체중이 증가되는 비대성 비만에서는 각종 내분비·대사 이상의 동반이 빈번하다.
3) 체지방 분포에 따른 분류
(1) 사과형 비만과 서양배형 비만
비만은 체지방의 분포 양식에 따라 상반신 비만과 하반신 비만으로 분류할 수 있다.상반신 비만은 복부에 지방이 침착되어 소위 '사과형'의 체형이며 남성 비만에서 흔히 볼 수 있다. 하반신 비만은 복부에서 아래, 특히 둔부와 대퇴부에 지방이 현저히 침착되어 '서양배형'의 체형을 이루며,여성 비만에서 많다.이러한 비만을 지방 세포의 특성에서 살펴 보면 상반신 비만은 비대성 비만이고, 하반신 비만은 증식성 비만일 경우가 많다. 따라서 비만도가 같은 남녀를 비교해 보면, 합병증을 동반할 빈도는 남성 쪽이 높다. 또한 여성에서도 상반신 비만이 발생되면 당뇨병, 동맥경화, 통풍, 고혈압 등의 합병증이 많이 생긴다.
임상적으로 상반신 비만과 하반신 비만의 판정은 허리와 엉덩이의 비율 (W/H 비)로 간단하게 감별할 수 있습니다. 구미 여성에서 W/H 비는 0.7이 정상이며, 0.8이상은 상반신 비만이고,특히 0.85 이상은 당뇨병에 대한 조사가 필요하다고 한다.미국 여성의 약 10%는 상반신 비만이며, 이경우 당뇨병이 발생될 위험은 정상인의 약 8배에 달한다고 한다. 일본에서는 남성에서 W/H 비 1.0, 여성에서 W/H 비 0.8을 넘으면 허혈성 심장병, 뇌혈관 장애, 당뇨병을 비롯하여 각종 대사성 질환을 일으킬 위험이 높다고 한다. W/H비에서 중요한 점은 체지방의 정도, 즉 비만 정도와 무관하게 W/H 비의 상승만으로 대사성 질환이 증가한다는 사실이다.허혈성 심질환과 W/H 비의 연구에서, 남성에서 허혈성 심질환을 가장 일으키기 쉬운 체형은 야윈형이며 동시에 W/H 비가 높은 군이었다고 한다.
(2) 내장 지방형 비만과 피하 지방형 비만
상반신 비만 환자에서 복부 컴퓨터 촬영으로 지방분포를 조사해보면,복벽에 피하 지방으로 저장되는 피하 지방형 비만과 복강의 내장 주변에 지방이 저장되는 내장 지방형 비만으로 다시 나눌 수 있다. 이 경우 내장 지방형 비만에서 합병증이 더 많으며, 피하 지방형 비만은 합병증이 적다고 한다.
(3) 사과형 비만 혹은 내장 지방형 비만에서 합병증의 증가
감량이 시작되면 복부 주위의 지방이 먼저 줄어드는 것을 볼 수 있다.이것은 복부 내장 주위에서 비대해진 지방 세포가 쉽게 축소되며, 이 부위의 지방이 분해되기 쉽기 때문이다. 한편 하반신에 축적된 지방은 좀처럼 분해되기 힘들고 치료에도 잘 반응하지 않는다. 그런데 복부 특히 복부 내장 주위에 지방이 침착하면,이 부위의 지방 세포에 저장된 중성 지방은 분해되기 쉽고,그 분해 산물인 유리지방산이 혈중에 증가하고, 인슐린 저항성이 증가하여 대사이상이 발생된다. 더우기 내장 주위의 지방 조직에 유래하는 유리 지방산이나 분해 산물은 문맥계를 거쳐 바로 간으로 유입되어 간의 모든 효소 활성에 영향을 주기 쉽고, 당, 지질대사의 이상을 초래하기 쉬울 것으로 예상한다.
제 3 장. 비만이 일으키는 다양한 질병
1. 비만한 사람은 단명한가?
비만도와 사망율의 관계가 처음 연구된 것은 1959년 미국의 생명 보험 회사의 조사이며 1979년 재조사가 실시되었고, 미국 암협회의 연구도 있다. 이러한 조사를 요약하여 정리하면 표 1과 같다.
표 1. 비만도와 사망율의 관계
회 사 |
1959년 미국 생명보험회사 조사 |
미국 암학회 조사 |
1979년 미국 생명보험회사 조사 | |||
비만도 |
남 |
여 |
남 |
여 |
남 |
여 |
-20 |
95 |
87 |
110 |
100 |
105 |
110 |
-10 |
90 |
89 |
100 |
95 |
94 |
97 |
+10 |
113 |
109 |
107 |
108 |
111 |
107 |
+20 |
125 |
121 |
121 |
123 |
120 |
110 |
+30 |
142 |
130 |
137 |
138 |
135 |
125 |
+40 |
167 |
|
162 |
163 |
153 |
136 |
+50 |
200 |
|
210 |
|
177 |
149 |
+60 |
250 |
|
|
|
210 |
167 |
이 표를 보면 어느 조사나 집단 전체의 표준 사망율 100%에비해 비만한 사람의 사망율이 현저히 높음을 알 수 있다. 더우기 사망율은 비만도가 +30%를 넘어서면 더욱 급격히 상승하는 것을 볼 수 있다.
그렇다면 비만자는 어떤 질환으로 사망하기 쉬운 것일까? 조사에 의하면 비만한 사람은 체중이 정상인 사람과 비교하여 표 2와 같은 다양한 질환으로 사망하기 쉽다고 한다.
표 2. 비만증 환자의 사인별 사망율
사 인 |
성 별 | |
남 |
여 | |
당뇨병 |
383 |
372 |
간경변 |
249 |
147 |
충수돌기염 |
223 |
195 |
담석증 |
206 |
284 |
만성신염 |
191 |
212 |
뇌출혈 |
159 |
162 |
관상동멕질환 |
142 |
175 |
교통사고 |
131 |
120 |
자살 |
78 |
73 |
결핵 |
21 |
35 |
정상 체중인 사람이 각각의 질환으로 사망할 비율을 100%로 할 때, 비만자에게는 당뇨병, 간질환, 담석, 만성 신염, 뇌혈관 장애, 심질환 및 사고 등에 의한 사망이 높은 비율로 나타나고 있다.반대로 비만한 사람에서 낮은 사망율을 보이는 것은 자살과 결핵뿐이다.
이상과 같은 통계에 의해 '비만한 사람은 장수할 수 없다'라고 알려져 있으나, 물론 비만한 사람 모두가 단명하다는 것은 아니다.그러나 평균적으로 비만한 사람의 수명은 길지 않은 것이 큰 문제이다.
2. 비만의 합병증
비만에 합병되기 쉬운 주요 질병을 정리하면 표 3과 같다.
표 3. 비만증에 합병되기 쉬운 질환
내 과 질 환
내분비,대사질
인슐린비의존형 당뇨병
고지혈증
고뇨산혈증
순환기질환
동맥경화
관상동맥질환, 뇌혈관 장애
고혈압,심장비대
단백뇨
소화기질환
지방간
담낭질환
췌장염
호흡기질환
Pickwick증후군
수면무호흡증후군
정형외과 질환
변형성 관절염
요통
산부인과 질환
난소기능장애
월경이상,불임증
자궁내막증
임신중독증,출산및 산욕기 합병증
외과적 질환
탈장,정맥류
외과수술시의 위험성
조사에 의하면, 비만한 사람은 체중이 정상인 사람보다 당뇨병 발생율이 5배 높으며, 고혈압은 약 3.5배, 담석증은 약 3배, 통풍은 약 2.5배, 심질환은 약 2배, 관절 장해는 약 1.5배, 불임증은 약 3배라고 한다.그 외에도 고지혈증과 지방간, 또는 호흡 기능 장애가 흔히 나타난다.또한 비만한 여성에서는 자궁내막암, 난소암, 유방암, 담낭암에 의한 사망율이 높고, 비만한 남성에서는 대장암, 전립선암 등이 합병되기 쉬운 것으로 알려져 있다.
이렇게 비만은 여러 종류의 성인성 질환을 일으키는 각종 질병의 온상으로 볼 수 있으며,특히 비만도 30%를 넘으면 합병증이 발생될 빈도는 현저하게 증가된다.
비만증에서 이러한 질병이 발생되는 기전은 잘 알려져 있지 않으나, 과도한 체지방 축적에 의한 물리적 압력에 의한 것, 비만에 따른 내분비·대사 이상에 의한 것, 그리고 양쪽 원인이 복합적으로 작용하는 등으로 크게 3가지로 나누어 생각해 볼 수가 있다.
1) 물리적 압력에 의한 합병증
비만에 의해 흉부와 복부에 지방이 지나치게 많이 쌓이면, 흉부의 운동이 제한을 받아 호흡 기능 장해를 일으키기 쉽게 된다. 이러한 현상중의 하나인 Pickwick 증후군은 고도 비만환자에서 나타나는 저환기 증후군이며, 혈중 탄산 가스 농도의 상승, 의식 장애, 경련, 호흡곤란, 청색증, 다혈증, 우심부전 등의 증상을 나타내는 일종의 산소 결핍 상태이다.
수면 무호흡 증후군 (sleep apnea syndrome)은 중증 비만에서 목부분에 지방이 과잉 침착되어, 야간 수면중에 주기적인 기도를 막아 무호흡 발작을 반복하며 불면에 빠지는 질환이다. 낮동안 앉아있게 되면 기도의 압박이 없어져 호흡이 편해지기 때문에 야간의 수면 부족을 메우려고 앉아서도 졸게 된다.이러한 환자는 야간의 불면과 주기적인 코골음, 눈뜨기 직전의 질식감, 낮잠과 만성적인 피로감 등의 임상 증상을 특징으로 한다.
복부에 지방 침착이 진행되면 골반이 앞으로 기울게 되기 때문에 균형을 유지하기 위해서는 요추를 앞으로 구부려야 한다. 이러한 요추 이상은 좌골신경통이나 추간판탈출증의 원인이 된다. 고관절이나 슬관절에 체중 부하가 증가되면 변형성관절염을 일으키고 심해지면 보행이 곤란해지는 경우도 있다. 이러한 정형외과적 질환 외에 탈장이 생길 수 있으며, 외과적 수술시의 위험율 상승 등도 복부 지방의 과잉 침착이 원인이라고 생각된다.
2) 내분비·대사이상에 의한 합병증
비만증에서 내분비·대사 이상에 기인하는 질병은 매우 다양하다.그 중에서 당대사 이상인 당뇨병, 지질대사 이상인 고지혈증, 핵산대사 이상인 고뇨산혈증이 잘 알려져 있다.이들은 모두 동맥경화를 촉진시키는 위험 인자이며,특히 당뇨병과 고지혈증은 비만에서 흔히 보는 고인슐린혈증과의 관계가 큰 것으로 알려져 있다.
(1) 인슐린 비의존형 당뇨병
중년에 비만해지면서 시작되는 인슐린 비의존형 당뇨병 (non insulin-dependent diabetes mellitus: NIDDM)은 비만과 밀접한 관계를 가진 대표적인 질환이다.이러한 당뇨병의 발생은 이미 설명한 인슐린 저항성의 증가와 관계된다.비만에서 당뇨병의 발생 과정을 요약하면, 먼저 섭취에너지의 증가와 비만은 인슐린 저항성을 증가시키고, 췌장의 베타세포에서 인슐린 분비 증가가 필요하다. 이때 유전적으로 베타세포에서 인슐린 과잉 분비를 유지할 수 없는 사람은 인슐린의 작용이 부족해지고, 결국 혈당이 올라가게 된다.따라서 비만은 유전적 요인과 더불어 당뇨병의 발생에 밀접하게 관여된다.
(2) 비만과 지질대사이상
가. 리포단백이란?
혈액중에 존재하는 지질에는 총 콜레스테롤 (total cholesterol: TC), 중성지방 (triglyceride: TG), 인지질 (phospholipid: PL), 및 유리지방산 (free fatty acid: FFA)의 4가지가 있습니다. 체내에서 콜레스테롤은 세포막의 구성 성분이며, 또 성호르몬과 부신피질 호르몬, 담즙산 등의 구성 성분이 된다. 그러나 과잉된 콜레스테롤은 혈관 벽에 침착하여 동맥경화의 원인이 된다. 한편 중성 지방은 체내의 에너지 저장 물질이며, 지방 세포 속에 축적되어 있다.
지질은 물에 용해되지 않기 때문에 단백질과 결합하여 혈액 속에서 운반된다.유리지방산은 알부민과 결합하나 다른 3 종류는 아포단백과 결합하며, 이러한 아포단백과 지질의 결합체를 리포단백 (lipoprotein)이라 부른다. 리포단백은 전기영동이나 초원심 분리에 의해 다음과 같이 크게 4종류로 나눌 수 있다.
① 킬로미크론(CM): 중성지방을 많이 함유하고 가장 비중이 작은 것.
② Very low density lipoprotein (VLDL): 초저비중 리포단백이라 불리며, 중성지방이 많고, 전기영동에서는 pre β-리포단백에 해당한다.
③ Low density lipoprotein (LDL): 저비중 리포단백이라 불리며,콜레스테롤이 많고, β-리포단백에 해당한다.
④ High density lipoprotein (HDL): 고비중 리포단백이라 불리며,콜레스테롤을 많이 함유하고, α-리포단백에 해당한다.
나. 고중성지방혈증
비만에는 여러 가지 종류의 고지혈증이 합병합니다만, 그 중에서도 중성지방및 VLDL의 증가를 흔히 볼 수 있다.체내에서는 간장과 지방 세포에서, 당질및 유리지방산을 원료로 중성지방이 합성된다. 비만한 사람에서는 체지방의 분해 산물인 유리지방산이 혈중에 증가해 있고, 고에너지 음식 섭취로 인해 당질이 증가되면 중성지방의 합성이 높아져, 고중성지방혈증을 일으키게된다.더우기 인슐린은 간과 지방 세포에서 중성지방의 합성을 촉진하고 분해를 억제하는 작용이 있어,비만증에서 고인슐린 혈증이 생기면 고중성지방혈증의 발생에 촉진된다.
간장에서 합성된 중성지방은 VLDL의 형태로 간 밖으로 방출되어 처리되는데, 내인성 중성지방의 합성이 처리 능력을 넘어 높아지면 간내에 중성지방이 축적되어 지방간을 일으키게 된다.
혈중으로 방출된 중성지방은 조직의 혈관벽에 존재하는 리포단백리파제 (lipoproteinlipase: LPL)에 의해 분해되어 지방세포 속으로 흡수되고, 다시 중성지방으로 재 합성되어 저장된다. 이 LPL은 인슐린에 의해 작용이 활성화되는 효소이므로 고인슐린혈증이 동반된 비만증에서는 LPL의 활성도가 더욱 높아진다. LPL의 활성이 증가되면 중성지방의 지방 세포로의 흡수가 왕성해져 더욱 비만해진다.
지방 세포 속에 저장된 TG는 호르몬 감수성 리파제에 의해, 유리지방산과 글리세롤로 분해되어 혈중으로 방출된다. 따라서 지방 세포를 기름을 저장해 놓은 비축 탱크라고 가정하면, 탱크로 들어오는 유입구에서의 밸브의 역할을 하고 있는 것이 LPL 이고, 방출구의 밸브에 해당하는 것이 호르몬 감수성 리파제라고 생각할 수 있다. 인체의 에너지 비축 탱크인 지방 세포에는 계속적으로 기름의 유입과 방출이 반복되고 있다. 일단 탱크에 유입된 중성지방이 다시 탱크에서 나가기까지의 시간은 확실히 알 수 없으나 쥐와 같은 실험 동물에서는 약 50일 정도라고 알려져 있다. 따라서 탱크의 용적에 비해 유입구와 방출구의 밸브가 크다고는 할 수 없다. 인슐린은 유입구의 밸브를 넓혀 탱크에서의 중성지방 합성을 촉진하고, 방출구의 밸브를 좁게 하여 지방의 비축을 촉진하고 있다.그러나 인슐린 저항성이 증가되면 인슐린의 작용이 충분히 발휘될 수 없기 때문에, 지방 세포 속에서 중성지방의 분해가 높아지고 혈중에 유리지방산이 증가한다. 이 유리지방산은 간장에 운반되고 중성지방으로 합성되어 분비된다. 그러나 비만한 사람에서는 LPL의 활성이 높기 때문에 다시 유리지방산으로 분해되어 지방 세포로 흡수되는 악순환이 일어난다.즉, 비만한 사람에서는 중성지방의 합성과 분비가 모두 왕성하나, 합성 쪽이 더 높아 결국은 체지방이 축적되는 방향으로 진행된다. 따라서 이러한 대사 상태에서는 에너지 섭취가 적어도 점차 뚱뚱해지며 다시 야위어지기 어렵게 된다.
다. 고콜레스테롤혈증
성인에게는 비만도의 증가에 따라 혈중의 콜레스테롤과 중성지방이 증가하고 반대로 HDL 콜레스테롤은 저하된다.일반적으로, 리포단백 대사에서 혈중 중성지방치와 HDL 콜레스테롤치 사이에는 역관계가 성립한다.따라서 비만한 사람에서 고중성지방혈증의 2차적인 변화로써 HDL 콜레스테롤의 저하를 생각할 수 있다. 또한 비만한 사람에서는 내인성 콜레스테롤의 합성이 왕성하며 배설도 촉진되어 심한 고콜레스테롤혈증을 일으키는 경우는 적다.
혈중 콜레스테롤을 운반하는 리포단백은 크기에 따라 중형인 LDL과 소형인 HDL 두가지로 분류된다. LDL에 실려 운반되는 LDL 콜레스테롤의 증가는 동맥경화를 촉진시키며,HDL에 실려 운반되는 HDL 콜레스테롤은 동맥경화를 예방하는 기능이 있다.HDL 콜레스테롤은 비만, 당뇨병, 운동부족, 흡연, 당질의 과잉 섭취 등에서 저하된다. 따라서 HDL 콜레스테롤을 증가시키기 위해서는 절도 있는 식생활, 비만의 해소, 적절한 운동, 금연 등이 필요하다.
30대와 40대의 중년 남성을 14년간 추적 조사한 미국의 보고에 의하면 혈중의 총콜레스테롤치가 증가됨에 따라 허혈성심질환으로 사망할 위험율이 명백하게 증가한다는 사실이 입증되고 있다.
혈중 콜레스테롤치가 150-190mg/dl 인 사람에 비해 220-250mg/dl인 사람에서는 사망율이 2배가량높고, 혈중 콜레스테롤치의 상승에 따라 사망율은 더욱 증가한다.
간장에서 만들어진 콜레스테롤은 담즙에 용해되어 십이지장으로 배설되기 때문에, 비만자에게는 콜레스테롤 성분의 담석을 만들기 쉽게 된다. 우리나라에서도 과거에 빌리루빈 담석이 주류였으나 최근에는 콜레스테롤 성분의 담석이 약 80%를 차지하고 있다. 더우기 담석 발생률도 10% 이상으로 구미 수준에 근접하고 있다.
(3) 고뇨산혈증 (통풍)
세포의 중요 구성 요소인 핵과 미토콘드리아에는 핵산이 존재하며, 이 핵산의 구성 단위의 하나인 퓨린이 요산 합성의 원료가 된다. 퓨린의 공급원으로는 세포내의 핵산 이외에,음식물에 존재하는 핵산과 단백질의 결합체인 핵단백질 그리고 체내에서 핵산을 합성하는 경로를 거쳐 퓨린이 만들어진다.
간장에서 합성된 요산의 약 ⅓은 담즙과 함께 장으로 배설되어 장내 세균에 의해 분해되고,나머지 ⅔는 신장에서 소변으로 배설된다.체내에는 약 1,200mg의 요산이 모여 있고, 그 중 약 60%가 매일 교체되는 것으로 알려져 있다.
따라서 고뇨산혈증의 발생은,
① 요산의 생산의 증가,
② 요산의 배설 저하,
③ 두가지 요인이 복합적으로 관여되는 3가지 과정을 생각할 수 있다.
일반적으로 ①또는 ②의 원인이 통풍 환자의 각각 20% 정도이며, 나머지 약 50%는 ③의 원인으로 생각된다.
조사에 의하면 통풍 환자의 50-75%에서 비만도 10% 이상의 비만 환자였다고 한다.반면 정상 체중인 사람은 약 30%, 야윈 사람은 5% 정도라고 하여 비만과 통풍의 관련을 생각하게 한다.그러나 당뇨병에서와 같이 통풍의 발생은 단순히 환경적 요인으로 볼 수 없고 유전적 요인이 관여할 것으로 생각된다. 통풍의 남녀 발생비는 20:1로 압도적으로 남성에서 많이 발생되고, 고지혈증, 비만, 적극적인 성격의 소유자에 주로 발생하며 유전 방식으로는 다인자 유전 형식이 추정되고 있다.
요산을 저하시키는 약이 개발되기 전에는 통풍에 걸린 사람에서 사망원인은 요독증이었다.그러나 치료제가 개발된 후에는 요독증에 의한 사망은 줄어들고, 허혈성 심질환과 뇌혈관 장애 등의 동맥경화성 질환으로 바뀌고 있다.이것은 고뇨산혈증 자체가 동맥경화를 촉진하는 위험 인자의 하나로 생각되며, 그 외에 비만, 고혈압, 고지혈증, 당뇨병 등의 위험인자를 동반하는 경우가 많아 이들 요인이 복합적으로 관여하여 동맥경화의 진전을 촉진시키게 된다.
(4) 비만 여성에 나타나는 병
비만한 여성에서는 난소의 기능 장애에 의한 월경 이상, 불임증 및 자궁암 등이 합병하기 쉬운 것으로 알려져 있다. 특히 무월경이나 과소월경 등의 월경 이상은 비만 여성의 약 50%에 나타난다. 월경은 난소에서 분비되는 호르몬에 의해 조절되고 있는데, 이 호르몬의 분비는 시상하부와 뇌하수체로부터의 명령에 따라 조절된다. 비만이 되면 뇌로부터의 이러한 조절이 원활히 작용되지 못하여 월경 이상을 초래하는 것으로 생각된다. 뇌로부터의 명령 계통이 바르게 작동하고 있어도 비만이 되면 명령을 받는 측인 난소에 장애가 발생되어 월경 이상을 일으킬 경우도 있다. 비만 여성에게서는 난소 피막의 두꺼움과 난소 발육 부전 등의 기질적 장애를 발견하는 경우가 많다.
지방 세포는 남성 호르몬인 안드로겐을 여성 호르몬인 에스트로겐으로 바꾸는 작용이 있기 때문에, 비만 여성에 있어서는 혈액 중에 여성 호르몬 에스트로겐이 상승하여 이것이 자궁내막을 자극하여 자궁암의 원인이 될 가능성도 시사하고 있다. 에스트로겐의 일부는 지방 세포내에 저장되기 때문에 비만이 되어 있는 사람은 지방 세포로 부터 방출되는 에스트로겐에 의해 자궁내막이 지속적으로 자극을 받게 되어 점차 암으로 진행된다고 생각된다. 유선에 에스트로겐의 수용체가 있기 때문에, 비만 여성은 유방암의 발생 빈도가 높다는 것도 잘 알려져 있다.
한편, 여성은 임신을 계기로 비만이 되기 쉬운데, 비만한 임산부에서는 임신 중독증의 발생율이 높고 출산 혹은 산욕기에 합병증의 위험도 증가하고 있다. 비만으로 몸에 가해지는 부담이 커지고, 임신 중독증, 거대아 분만, 또 복부에 지나치게 쌓인 지방은 태아를 압박하여 태아의 이상을 일으키고, 나아가서는 제왕절개, 겸자분만의 빈도가 높아지며, 이상 분만, 출혈, 태아 사망 등의 이상을 일으키는 경우도 있다.
3) 물리적 부하와 내분비 대사 이상에 의한 합병증
물리적 부하 및 내분비·대사 이상의 양쪽 요인이 관여하는 병태에는 심비대, 고혈압, 만성 신염 등을 들 수 있다. 일반적으로 비만한 사람에서는 산소 소비량, 순환 혈액량, 심박출양의 증가를 보이며 이러한 물리적 부하의 결과 심비대와 고혈압이 일어난다. 그러나 최근 연구에 의하면 내분비·대사성 요인이 같이 관여하는 것도 밝혀지고 있다.
비만한 사람에서는 레닌, 알도스테론, 코르티솔 등 순환 혈액량을 증가시키는 호르몬의 분비가 증가되어 있다. 또한 비만 환자에는 고인슐린혈증이 흔히 동반되며, 인슐린은 신장에서의 나트륨의 재흡수를 촉진시키는 작용이 있고 이것에 따라 수분도 흡수되기 때문에 순환 혈액량이 증가된다.더우기 비만의 원인이 되는 다식에 의해 식사로 섭취되는 염분의 양이 증가하면 역시 순환 혈액량이 증가된다. 또한 다식에 의해 노르에피네프린 대사의 항진과 갑상선 호르몬의 분비 항진이 일어나면 교감 신경계의 활동이 촉진되어 혈압 상승을 일으킨다.비만한 사람에서 동맥경화가 발생되면 혈관의 유연성이 저하되기 때문에 혈관 저항이 증대하여 고혈압을 초래하게 됩니다. 또 고혈압은 동맥경화를 촉진시키는 위험 인자중의 하나이기 때문에, 서로가 원인이 되고 결과가 되어 악순환이 더해진다. 비만 사람에서 운동 부족은 말초의 혈액 분포 이상과 혈관의 반응 이상을 불러 일으켜 고혈압의 원인이 됩니다. 비만을 주원인으로 하는 인슐린 저항성에 의한 고인슐린혈증이 내당능장애, 고지혈증, 고혈압을 일으키며 이러한 증상이 한사람에서 나타난 경우를 x 증후군(syndrome X)이라고 부르며, 허혈성 심질환의 중요한 원인이 되고 있다.
비만한 사람에서 흔히 단백뇨를 볼 수 있으며, 이것은 체지방의 과잉 축적이라는 물리적 부하에 덧붙여, 고혈압, 동맥경화 등에 의한 2차적 영향을 받기 때문이다.비만한 사람에서는 신장을 흐르는 혈액 속의 산소가 감소하고, 여기에 혈압 상승에 의한 부담이 가중되어 단백뇨를 일으키게 된다. 단백뇨는 체중을 줄이면 해결되나, 장기간 경과한 경우에는 만성신염 또는 신부전으로 진행할 수 있다.
제 4 장. 비만치료의 원칙과 방법
1. 비만 치료의 원칙
단순성 비만에 대한 치료법을 요약하면 표 1과 같다. 비만 치료의 원칙은 에너지 유입과 유출의 균형을 장기적이고 지속적으로 마이너스 상태를 유지하는 것이다.이렇게 되면 과잉으로 축적되어있는 지방 조직 내의 중성 지방이 에너지원으로 바뀌게 되므로 체중이 줄게 된다.사람의 지방 조직은 순수한 지방 약 80%와 수분 약 20%로 구성되어 있다. 지방 1g이 갖는 에너지는 9 칼로리이기 때문에, 체지방 1 kg을 연소시키기 위해서는 9x1,000x0.8 = 7,200 약 7,000 칼로리의 에너지 부족 상태를 만들어야 한다는 계산이 된다. 따라서 1일 약 1,000 칼로리의 에너지 부족 상태를 만들면 1 주에 1kg, 1 달에 4 kg의 감량을 할 수 있다.
그러나 실제로는 신체에서 감량에 저항하는 적응 현상(adaptation)이 있어 이렇게 단순한 계산만으로 체중 감소가 이루어지지는 않는다.따라서 식사 요법을 철저히 실천하고,운동 요법을 병행하며, 교육을 강화시키는 것이 비만 치료의 기본이 된다. 운동 요법의 병용이 필요한 이유는, 식사 요법만으로 감량중에 나타나는 정체(적응 현상)를 극복하기 위해서 필요하기 때문이다.
표 1. 단순성 비만의 치료법 | |
식사요법 |
절식요법 외래치료 1000-1600 kcal 입원치료 600-1000 kcal 반기아요법 |
운동요법 |
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행동수정요법 |
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약물요법 |
대사촉진제 식욕억제제 지질합성 억제제 소화, 흡수 억제제 호르몬 분비 조정제 |
수술요법 |
위축소술 회장 우회술 지방조직 절제술 |
2. 치료법의 선택과 체중 감소 목표
비만 치료에서 치료법의 선택과 목표의 결정은 비만의 정도와 동반된 합병증에 따라 좌우된다.
(1) 경도의 비만
임상에서 가장 흔히 보는 비만도 30% 이하의 경도 비만과 비만해질 경향이 있는 사람은 우선 행동 수정 요법 (behavior modification)을 실시한다.즉 비만에 이르게 된 생활 양식 중에서 잘못된 식습관과 섭식 행동을 스스로가 인식하고, 반성하여 서서히 수정하며,올바른 식생활을 확립시켜 과식을 방지하는 일종의 자기 통제 요법이다. 표 2는 비만 클리닉에서 비만 환자에게 식사 지도를 시행할 때 응용하는 행동 요법의 한 예이다.먼저 먹는 것을 모두 상세하게 기록하는 '식사 일기'를 쓰게 한다. 다음에는 작성된 일기에서 '자기 감시'를 기준으로 잘못된 섭식 행동을 발견하여 하나씩 수정한다. 이러한 방법을 한마디로 말하면 비만한 사람에서 흔히 볼 수 있는 '한번에 몰아 먹기나 빨기 먹기' 등의 섭식 행동 문제점을 수정하고, 특히 '다른 일을 하면서 먹기나 몰래 먹기'를 방지하여 식생활 환경을 꾸는 일이다.
행동 요법은 확실히 효과적인 치료법이지만 이것만으로 한계가 있다. 따라서 행동 요법을 주로 한 감량 요법을 시작한 후 감량 속도가 둔해 지면 1일 1,000-1,600 칼로리 정도의 절식 요법을 시작하며,운동 요법을 병용한 치료로 바꿀 필요가 있다. 이 정도의 절식 요법은 당뇨병 환자의 치료식을 기준한 식단을 이용하면 편리하고 외래 치료에서도 안심하고 실시할 수 있다.
표 2.식사지도를위한 행동요법의 예 |
제 1주 식사내용을 기록한다. 언제,누구와 무엇을 얼마동안 먹었는가? 그때의 기분은? 공복감은 없었는가? |
제2주 다음 사항을 지킨다. 1. 일정한 시간이외에 식사하지 않는다(1일 3식) 2. 1회 식사시간을 지킨다(20-30분) 3. 한번에 20번이상 씹는다. 4. 지정된 장소이외에서 식사하지 않는다 5. 텔리비전을 보고나 신문을 읽으며 식사하지 않는다 6. 저녁식사는 8시이전에한다 7. 저녁식사후에는 아무 것도 먹지 않는다 8. 한 접시에 많이 담지 않는다 9. 3식을 균등히 나눈다 10. 혼자 식사하지 않는다
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(2) 중등도 이상의 비만
비만도가 30%를 넘으면 비만에 따르는 합병증과 각종 이상이 동반될 빈도가 높다. 따라서 중등도 이상의 비만 환자에서는 우선 합병증에 대한 정밀 조사가 필요하다.
이 정도의 비만증에 대한 절식 요법은 외래에서도 가능하지만, 효과를 높이기 위해서는 입원하여 1일 1,000칼로리 이하의 엄격한 절식 요법 또는 반기아 요법이 필요하다. 일반적으로 외래 치료에서 1개월에 1-2kg의 감량은 육체적으로나 정신적으로 무리가 없다. 그러나 입원하여 전신 상태를 충분히 관리하면, 1개월에 5-10kg의 감량도 쉽게 할 수 있다. 따라서 처음에는 입원하여 충분하게 감량한 후, 외래 치료로 바꾸어 계속 시행하는 방법이 권장되고 있다.
특히 비만도 70%를 넘는 고도, 또는 비만도 100%를 넘는 고도 비만 환자는 지방 세포의 증식과 지방 축적이 같이 있는 혼합성 비만인 경우가 많아 치료가 매우 어려운 '난치성'을 보이는 예가 많다. 예전에는 이러한 난치성의 고도 비만증에 좋은 치료 수단이 없었으나,최근에는 1일 200-600칼로리의 초저열량식사요법(very low calorie diet,VLCD)이라고 부르는 새로운 치료법이 개발되어 획기적인 치료 효과가 주목받고 있다.
완전 금식요법은 가장 강력한 감량법이지만, 체지방 분해에 따른 케톤체의 과잉 생산과 근육, 뼈 등의 소위 제지방 체조직 (lean body mass, LBM)의 손실이 일어나는 단점이 있다.또한 빈혈, 전신 권태, 기립성 저혈압, 전해질 소실, 부정맥, 고뇨산혈증, 탈모, 무월경 등의 심한 부작용을 동반하는 경우가 많아 일반적인 치료법으로는 사용되지 않는다. 이에 비해 VLCD는 제지방 체조직의 현저한 소실을 막을 수 있는 최소량의 단백질과 케톤체의 과잉 생산을 방지할 수 있는 최소량의 당질을 공급하고, 여기에 충분한 비타민, 미네랄을 공급하여 중증 부작용 발생을 방지하면서 1일 섭취 열량을 600 칼로리 이하로 제한하여 금식 요법에 해당하는 감량 효과를 얻는 목적으로 개발된 치료법이다.
외국에서 이미 많은 수의 고도 비만환자가 VLCD 치료를 받아, 심한 부작용없이 1주에 2-4kg(3개월에 20kg)의 급속 감량에 성공하였다고 보고되었으며, 더우기 대부분 외래 치료로 진행되었다고 한다.많은 연구자가 VLCD에 의한 감량 효과가 매우 높으며 비교적 부작용이 적어 난치성의 고도 비만자에 대해서 유효한 치료 수단이라고 한다. 또한 비만한 당뇨병환자에서도 VLCD를 이용하여 단기에 급속 한 감량과 혈당 조절 상태를 개선시켜 약물 요법으로만 효과가 없는 환자에서 우수한 임상 효과가 확인되었다. 그러나 VLCD의 최대 결점은, 약 1년 후에 70%가 원래의 체중으로 돌아와 감량후의 체중 유지가 어렵다는 점이다.
VLCD를 오랫동안 계속하면 초저에너지 섭취에 의한 감량도 중지되는 적응현상이 나타나기 때문에, 4주간을 1주기로 그 사이에는 1일 1,000-1,200칼로리의 보급식을 보충해 주는 방법을 시행하는 경우도 있다. VLCD는 발육기의 소아, 임신부, 수유중의 부인, 고령자, 뇌, 심장, 간, 신장 등에 질환이 있는 사람이나 인슐린 의존형 당뇨병에서는 실시할 수 없다. 그러나 합병증의 정도가 가볍고, 치료 목적으로 적극적인 감량이 필요한 비만한 인슐린 비의존형 당뇨병에서는 신중히 증례를 선택하여 실시할 수 있다.
이러한 VLCD 요법은 장기간 여러 가지 감량법을 시도하였으나, 계속해서 고도의 비만으로 고통받는 환자에서 전문의와 상담하여 시도해도 좋을 치료법으로 생각된다.
중등도 이상의 비만환자에서도 행동 요법의 병용은 효과적이다. 그러나 운동 요법은 권장할 수 없는 경우가 많다. 이러한 비만환자가 거구를 이끌고 운동을 시작하면 근골격계와 순환기에 무리한 부담을 주어 오히려 위험한 경우도 있다. 운동은 어디까지나 무리하지 않는 가벼운 운동에 한하며, 식사 요법을 주로한 감량요법을 같이하지 않으면 안된다. 체중이 감소하여 비만도가 40% 이하로 내려가면 서서히 운동을 시작하는 것이 원칙이다.
3. 약물 요법
고혈압, 당뇨병, 혹은 이러한 질환의 가족력이 있는 경우에는 비만의 정도가 심하지 않더라도 체중 감량을 권장하고 있다. 그러나 불행하게도, 식사요법과 그밖의 적극적인 치료를 하여도, 장기간의 결과를 볼 때, 대개는 만족할만한 치료효과가 없다. 따라서 약물치료를 고려하게 되나 최근에 처방되는 많은 약제(표 3)가 부작용이 없지는 않다.
세로토닌 작용물질인 펜플루라민(fenfluramine)을 제외한, 대부분의 약제들은 중추신경계에서 아드레날린과 도파민 작용 기전을 조절하여 약리작용을 나타내며 대부분은 페네틸아민(phenethylamine) 유도체들이다. 약국에서 많이 팔리고 있는 페닐프로파놀아민(phenylpropanolamine,PPA)와 활성형 유도체인 노르에페드린 (l-morephedrine)은 암페타민 계열의 식욕억제제로 분류되어있으나 비전형적인 아드레나린 작용기전을 가진다. PPA는 약국에서 구입할 수 있으며, 단 기간 사용으로 위약(placebo)에 비해 확실한 체중 감량 효과가 있으나, 장기간 사용시에는 습관성과 내약성(tolerance) 그리고, 카테콜아민성 부작용 때문에 오랫동안 사용하기가 힘들다. 따라서 비만의 치료에서 장기간 사용하여도 안전하고, 효과적인 약물의 개발이 절실히 요구된다.
표 3.비만 치료제의 종류 | |
식욕억제제 |
중추성 식욕억제제 펜프루라민,마진돌,프록섹틴,시부트라민 펩티드 호르몬 콜레시스토키닌,글루카곤 |
지방흡수 억제제 |
올레스타트 |
지방축적 억제제 |
지방합성억제제 인슐린분비 억제제 |
대사작용 촉진제 |
지방분해 촉진제 베타수용체 자극제 열생산 촉진 |
1) 비만 치료제 종류
현재 개발되고 있는 비만 치료제를 작용에 따라 분류하면 표 3와 같다.
식욕 억제약으로는, 뇌속의 신경 자극전도 및 신경 기능 조절 물질인 아민에 작용해서 식욕을 억제하는 중추성 식욕억제제가 있다. 펩티드 호르몬은 뇌속에서는 아민과 같은 작용이 있어 콜레시스토키닌과 같이 강한 식욕 억제 작용을 갖는 것이 있다. 이 펩티드 호르몬은 뇌에서의 기능 외에 소화기에도 작용하여 식욕을 억제하는 기능을 한다.즉 콜레시스토키닌은 음식물의 위의 통과 시간을 늦게 하여 식욕억제 작용을 나타낸다. 펩티드 호르몬은 체내에 원래 존재하는 물질이므로 부작용은 적지만 먹는 약으로 만드는 것이 문제이다.
소화 흡수 억제제는 섭취된 음식물의 소화기에서의 흡수를 방해하는 작용으로 섭취 에너지를 감소시키는 약제이다. 지방의 축적을 방해하기 위해 지방 합성을 억제하며, 인슐린 분비를 억제하는 약제도 있다. 갑상선 호르몬은 대표적인 대사 촉진제이다.갑상선 기능항진증 환자에서 대사가 촉진되어 있기 때문에 체중이 많이 줄게 된다.그러나 갑상선 호르몬은 지방 조직뿐 만이 아니라 제지방 체조직도 소실시켜 병을 일으킨다.따라서 지방 세포에만 작용하는 대사 촉진제의 개발이 진행되고 있으며 이미 동물 실험에서는 효과가 확인된 약제도 있다.
2) 약물치료의 적응증
비만의 약물치료에 있어서 아직 해결되지 못한 몇가지 문제는 다음과같다.
① 약물치료의 시기
② 약물치료의 방법
③ 비만의 종류에 따른 약제의 특이성
④ 비만자체가 만성 질환 인가 ?
비만의 약물치료에 있어 단기 및 장기치료의 적응증에 대한 연구결과에 의하면, 식사요법을 하고 있는 환자에게 약물치료를 추가하여 평균적으로 1주에 0.25kg의 체중 감소효과를 볼 수 있었으나, 약물투여를 중단한 후 체중의 재증가가 있었다고 한다.
단기간 약물치료의 적응은 의학적인 경우(계획된 수술의 전처치 등), 경제적인 경우 (보험 가입전이나 취직 면접시험전 준비 등), 정신적인 경우 (결혼등의 사교적인 기능)로 나눌 수 있다.
장기간 약물치료는 특별한 경우에 적응되며, 예를 들면 체질량지수 30kg/m2
이상, 허리 둘레와 둔부둘레의 비가 0.9이상 또는 고혈압이나 인슐린비의존형 당뇨병의 위험인자를 갖고 있는 경우이다. 이 경우에도 약물치료의 효과와 부작용을 비교하여, 효과가 더 클때 적용된다.즉 약물 치료로 체중을 감소시킴으로써 얻는 이득이 약물자체의 위험성 보다도 뚜렷한 효과가 있어야 한다. 치료에 반응하지 않는 매우 심한 비만, 병적인 비만, 수면중 무호흡증 등에 의해 생명의 위협이 되는 경우에는 장기치료가 적응된다.
약물치료에 의해 비만에 동반된 여러질환 즉 인슐린비의존형 당뇨병, 고혈압, 우울증등을 호전시키는 효과가 있거나, 약물치료가 비만을 호전시키는 생물학적증거가 있는 경우에는 장기 치료의 적응증이 될 수 있다.
안전하고 효과적인 약제가 개발되면 약물치료로써 체중 감량뿐 아니라 감량된 체중을 유지시키고, 비만하기 쉬운 체질을 가진 환자에서 체중 증가를 예방할 수 있게 될 것이다. 일부 비만 환자에서는 안정시 열량소모와 식후 발열작용이 체격이 마른사람보다 적어, 성공적인 체중감량후에도 다시 체중이 증가하게 되는데 이 경우에는 열생성 제제(thermogenic drug)의 적응이 될 것이다.
약물치료를 식사요법과 함께 해야 하는지,또는 식사 요법전이나 식사요법으로 체중을 줄인 후에 시작해야 하는지에 대해 논란이 있다. 또한 장기치료 도중에 약물을 일정기간 중단하는 휴지기를 두어야 하는가에 대해서도 일정한 견해가 없다. 비만환자에서는 체중이 감소된 뒤에 체지방을 다시 늘리려는 여러가지 보상기전이 동원된다. 이러한 문제점을 극복하기 위해 여러 약제를 동시에 또는 연속하여 사용해야 하는가에 대한 문제도 아직 해답이 없다. 이상과 같은 문제들에 대한 해답은 약물치료에 대한 임상경험이 축적되면서 해결될 수 있을 것이다.
비만증은 그 원인이나 증상이 모두 다양한 요소로 이루어졌으며 음식의 섭취와 에너지소모 등 서로 다른 요인에 의해 발생된다. 약제를 통한 연구는 비만의 근본적인 발생기전에 대한 이해를 증진시킬 것이며,약제 반응성에 따라 비만의 새로운 분류가 가능해질 것이다.
비만을 연구하는 학자들간에 비만자체를 하나의 만성질환으로 치료해야 한다는 개념이 정립되고 있으며, 따라서 고혈압이나 당뇨병에서와 같이 장기간 약물치료이 필요하다고 생각하고 있다.그러기 위해서는 안전하고 효과적인 약제의 도입이 필수적이며, 의사와 환자측 입장뿐 아니라 보건당국에서도 치료에 대한 개념을 재평가하여야 한다. 비만증 환자에서 약물치료로 일단 체중이 감량되었다 하더라도, 그 약제가 비만자체를 완치할 수 없기 때문에 약을 중단한 다음 계속해서 체중감소가 지속될 것으로 기대할 수는 없다. 이러한 제한점을 이해한다면, 체중의 감소와 유지에서 약물요법은 어떤 치료법보다 더욱 유용할 것으로 생각된다.
3)Phenylpropanolamine(PPA)
이 약제는 phenylethylamine의 유도체로 norephedrine의 이성체이며 시판되는 감기약에 포함되어있고 약국에서 쉽게 살수있는 비만 치료제이다. PPA가 식욕과 음식 섭취에 어떤 영향을 주는지는 잘 알려져 있지 않으나 펜프루라민 도입 전까지 많이 사용되던 약제이다. 이 약제는 위장관에서 잘 흡수되고 체내 반감기는 3.9-4.6시간이다. 따라서 비만증의 치료에 사용되기에는 작용시간이 짧아 지속성 유리형태의 제제가 비만증의 치료에 이용되고 있다.비만증에서 치료 효과를 보고 한 연구에 의하면 위약군의 4.3kg 체중 감량에비해 6.1kg로 효과가 있었다고 한다.
이 약제는 중추신경 자극의 가능성이 있어 다행감(euphoria)를 습관성이 있다고 하나 정상 자원자에서의 연구는 이런 작용이 미약하다고 한다. 그밖에 교감신경 자극작용으로 혈압을 올릴 가능성이있으나 실제로 정상인과 비만한 사람에서 약제 투여 후 유의한 혈압 변화는 없었다고 한다.
4)세로로닌 작용제
비만치료제로 세로토닌 작용제(serotonin agonist)가 많이 이용되면서, 음식섭취와 에너지 대사에서 세로토닌의 역활과 비만의 발생과정에 대한 이해가 증진되었다.이러한 연구는 각각의 비만 환자에서 대사이상에 따라 특수한 치료제의 선택을 가능하게 할 것이다.
현재 외국에서 사용되는 세로로닌 작용제는 펜플루라민(dl-fenfluramine)과 덱스펜플루라민(dexfenfluramine)이 있으나 그밖의 현재 연구중인 약제가 많다.
여러 종류의 비만증 환자를 대상으로 덱스펜플루라민 투여를 이중맹검법으로 연구한 결과 체중감소를 보인 성적이 많이 보고 되었다.약제의 투여 방법은 하루 2번 15mg씩 3개월간 경구투여 하였으며 위약에비하여 유의하게 체중 감소가 있었다고 한다. 1997년 미국 식품의약국(FDA)는 덱스펜플루라민을 비만 치료제로 허가하였으나, 덱스펜츨푸라민과 펜터민 복합제 복용 후 심장판막증이 발생되어 현재 미국에서는 판매가 중지되었으며 유럽에서는 아직 시판중이다. 1998년 미국 식품의약국은 새로운 식욕억제제 시부트라민을 허가하여 새로운 비만 치료제로 등장하였다.
우울증 환자에서 항우울증제제인 세로토닌 재흡수 억제제(fluoxetine, femoxetine, fluvoxamine)를 투여하면 체중 감소를 볼 수 있다. 이중맹법으로 후루오섹틴의 투여효과를 조사한 연구에서 유의한 체중감소를 볼 수 있었으며, 투여기간은 6-8주 였고 최대효과를 나타내는 양은 경구로 1 일 60mg이었다. 다른 제제(fluvoxamine, femoxetine)는 체중 감소 효과를 볼 수 없었으며, 따라서 세로로닌 대사에 영향을 주는 약제라 하더라도 체중감량효과를 모두 볼 수 있는 것으로 생각된다.
비만치료의 궁극적인 목표는 체중감소를 장기간 유지하는데 있다. 그러나 비만의 병태생리가 아주 확립되지 않을 만큼, 비만의 장기 적인 치료에 있어 치료기간이나 치료목표 대상 환자의 선정등에 있어 아직 해결되지 못한 문제가 많다. 장기간 치료에 대한 연구로 펜프루라민을 6개월 투여하여 체중이 감소된 환자를 다시 일년간 위약-대조사법으로 연구만 결과, 위약과는 대조적으로 체중감량이 유지된 사실을 보고하였다. 또한 일년간 이중맹 검법으로 덱스펜프루라민을 (15mg 1일 2회)투여한 연구에서, 6개월후 체중감량의 목표가 달성되었고 그후 계속해서 6개월간 체중이 유지되었으며, 대조적으로 위약군에서는 체중의 증가가 보고되었다. 이러한 결과로 덱스펜프루라민의 장기간 투여 효과가 인정된다. 그러나 적절한 치료기간, 환자선정의 기준 등의 문제가 남아있다.
5)약물요법의 결론
비만증 치료에서 약물치료의 효과는 체중감소, 음식섭취 행동, 에너지 소모의 세가지 영향에 의해 좌우된다. 펜프루라민계 약제는 대표적인 세로토닌 작용제로 세로로닌의 재흡수를 억제하고 세로로닌 방출을 항진시키는 작용기전을 가지고 있다. 덱스펜프루라민의 효과는 다음 두가지로 요약할 수 있다. 첫째는 섭식 행동의 변화로서, 포만효과를 증대시키고 식간 음식섭취를 감소시키며, 식간효과를 감소시킨다. 식간효과를 감소시키는 기전은 단것을 찾는 경향, 음식섭취에 따른 쾌감, 스트레스로 인한 음식섭취의 억제 등에 의하는 것으로 생각된다. 둘째는 에너지 소모와 당대사에 대한 작용으로서 펜프루라민은 체중 재증가에 관여하는 여러 인자를 억제하고 인슐린 저항성을 감소시키는 것으로 생각된다.
비만증 치료에 있어 세로로닌 작용제의 효과는 향후 지속적인 관심과 연구를 필요로 한다.
4. 외과 요법
앞에서 설명한 모든 치료 방법을 사용하여도 고도의 비만증을 치료할 수 없는 경우에는 외과 요법을 고려할 수 있다. 비만의 수술 치료는 흔하지 않지만, 비만도 100%를 넘는 초고도 비만자가 드물지 않은 구미에서는 이미 30년 정도 전부터 시도되어 여러가지의 수술방법이 개발되어 검토되어 왔다. 1960년대에는 소장 우회술(공회장문합술)이 많은 병원에서 시도되었다. 이 방법은 음식물의 영양소를 흡수하는 장소인 소장의 대부분을 제거하여 영양소가 흡수되지 못하고 장을 통과하여 배설되게 하는 수술이다. 이 수술을 받으면 먹고 싶은 대로 계속 먹어도 흡수되는 에너지 양이 적기 때문에 확실하게 감량할 수 있게 되어, 이 방법이 구미에서 많이 이용되었다.그러나 먹은 음식물을 흡수할 수 없는 부자연스러운 상태를 인위적으로 만들었기 때문에 여러 가지 부작용이 제기되었다. 특히 수술을 받고 시일이 경과될수록 영양소의 흡수 부족에 의한 장애는 심각해져서, 간손상, 간경변증, 신장 결석과 신부전증, 빈번한 설사, 각종 영양 실조증, 전해질 소실, 담석증, 골연화증, 장염전, 장중첩 등의 중증의 부작용이 발생하는 것으로 밝혀져, 현재에는 사용하지 않는 치료법이다.
소장 우회술대신 다음으로 시도된 것은 위의 용적을 50ml 정도로 축소시켜 여기에 공장을 접속시키는 위축소술이 개발되었다. 이 방법은 위를 작게 하여 한번에 많은 양의 음식을 섭취할 수 없는 상태로 만드는 것이다. 따라서 소장 우회술에 비하여 비교적 부작용이 적고 감량 효과도 좋다. 그 후의 여러가지 개선점이 보완되었으며,공장으로 우회로를 만들지 않고 위의 용적을 작게 하는 것만으로 충분한 감량 효과를 얻을 수 있게 되어 위 축소 수술이 최근 많이 시행되고 있다.
위 축소술로 여러가지 방법이 제시되었으나, 현재 널리 시행되는 방법은 1980년대 초에 시작된 '수직 차단 위 성형술 (vertical banded gastroplasty)'이다. 이 방법은 위의 가운데에 둥근 창을 내고, 이 창의 윗부분에 제어 장치를 해 놓아, 세로로 긴 용적 30ml 정도의 위장을 만들어서 먹은 음식이 이 속을 통과하여 아래의 직경 1cm 정도의 배출구로 천천히 나가도록 한다. 그리고 이 배출구는 수술후에 커지지 않도록 밴드를 부착해 놓는다. 이 수술 방법은 덤핑(damping) 증상과 같은 소화기 증상을 제외하고 심한 부작용이 적어, 다른 위 수술방법보다 안전성이 높다. 그러나 이 수술을 받은 후에는 30ml 정도의 음식물로 위가 채워지므로 소량의 식사를 나누어 해야 하며, 수술후의 영양 관리가 어렵다. 도입된지 얼마 안된 수술 방법이기 때문에 장기적인 감량 효과와 부작용에 대한 검토, 수술후의 영양 관리를 포함한 환자 관리 등은 아직은 미해결 문제이다.
비만증에 대한 수술 요법의 적응 기준에는 여러가지 의견이 있어 명확하게 정하여 말할 수는 없다. 그러나 비만도 100% 이상의 초고도 비만증에서 다른 치료방법을 3년 이상 적극적으로 시행했어도 충분한 치료 효과를 볼 수 없는 경우에 시도된다. 이 경우에도 아직 완전한 치료법이 아니라고 하는 것을 염두에 두고, 수술 방법과 수술후 예상되는 부작용과 문제점 등에 대해서 충분한 설명을 들은 후에 신중하게 고려하는 것이 필요합니다. 그밖에 상하의 악관절을 철사(wire)로 고정하여 고형 음식물을 먹지 못하게 하는 턱고정술(jaw wiring), 위 속에 풍선(balloon)을 넣고 부풀려 위의 용적을 작게 하는 수술, 또는 지방 조직을 부분적으로 절제하거나 흡수하는 수술이 시행된다. 그러나 이러한 수술방법도 부작용이 많으며, 확실하고 영구적인 체중 감소를 얻기 어려워 진정한 의미에서 비만의 수술 요법이라고는 할 수없다.
5. 올바른 감량 태도
본래 올바른 감량이 이루어지기 위해서는 (1)지식, (2)이해, (3)실천이라고 하는 3가지 기본적인 단계를 밟아 나가야 한다. 그러나 실제로 임상에서 칼로리 계산을 할 수 없는 경우가 많으며, 이해하고 있어도 실천이 따르지 않는 경우를 자주 보게 된다. 이것은 종래의 식사 지도가 섭취 에너지와 영양소의 균형이라고 하는 '양과 질'의 교육을 통한 이론의 이해만 강조되고 실천과의 조화가 결여되었기 때문이다. 양과 질을 고려한 식생활의 배려도 중요하지만, 아울러 장기간에 걸쳐 실천 가능한 개인의 특성에 맞는 감량 지도를 하는 것이 필요하다.
감량 교육을 진행하기 위해서는 사전에 충분한 식사 및 생활 활동을 조사하여 개인의 생활 양식(life style)의 특성을 파악한 후에 개개인에 적합한 다양하고 무리 없는 지도법을 생각해야 한다. 획일적으로 섭취 에너지와 영양소의 배분을 지시하고, 식사 조사표를 토대로 단순하게 영양가를 계산을 하는 방법은 피해야 한다.
감량 교육은 기존(ready made)의 강압적 방식에서 탈피해 개별적(tailor mode) 방식으로 전환하여, 식사, 운동, 교육의 3가지를 염두에 두고 개체의 특성을 고려한 장기적으로 실천 가능한 지도를 지속적으로 해 나가는 방법이 필요하다.
제 5 장. 비만증을 치료하기 위한 식사 요법의 실제
1. 식사요법에 대한 기본적인 고려
비만은 섭취된 에너지가 소비하는 에너지보다 많아 체내에 지방이 과잉으로 축적된 상태이므로 과다한 체지방을 연소시키는 것이 비만 치료의 요점이다.
그러기 위해서는 운동에 의해 소비 에너지를 증가시키던가 아니면 식사를 줄여 섭취하는 에너지를 감소시켜 체지방을 연소시킬 수 있다. 그러나 실제로 운동만으로 체중을 줄이기는 매우 어렵기 때문에 기본적으로는 식사 요법이 주된 치료방법이 된다.
2. 에너지의 결정
섭취 에너지는 표준 체중에 의해 결정되며, 성, 연령, 비만도, 활동양, 합병증의 유무, 성격 등을 고려하게 된다.
에너지의 제한은 정도에 따라, 경도의 저에너지식(1일 600-1,000칼로리 투여), 고도의 저에너지식(1일 1,000-1,600칼로리 투여), 반기아 요법 (1일 200-600칼로리 투여)이 있다. 반기아 요법은 원칙적으로 입원을 필요로 하며,이러한 특수 치료는 전문병원에서 엄격한 감시하에서 시행되어야 한다.
3. 영양소의 배분
(1) 단백질
에너지 제한에서 먼저 단백질의 소요량을 결정한다. 일반적으로 단백질 섭취량의 목표는 체중 1kg당 1-1.3g이며, 다음과 같은 계산에 의해 산출된다.
0.64x100/80x1.1x1.3≒1.14(g/kg)
① 평균 단백질 필요량: 0.64(g/kg/일)
② 보통 섭취하는 단백질 상대적 이용 효율: 80%
③ 스트레스 등에 대한 예비율: 10%
④ 개인차에 의한 예비율:30%
절식에서처럼 에너지 섭취가 저하된 상태에서는 단백질의 이용율이 낮아지므로 그만큼 필요량이 증가된다.따라서 절식하는 경우에 단백질양은 표준체중 킬로그램당 1.3-1.5g 정도로 한다. 또한 단백질의 이용 효율을 좋게 하기 위해서 될 수 있는 대로 양질의 단백질을 섭취하는 것이 좋다.
동물성 단백질은 아미노산의 조성이 좋아 양질이지만 지방을 많이 함유하고 있다. 따라서 동물성 식품에 치우치지 말고 양질의 식물성 단백질 (예를 들어 콩 및 콩 제품 등)도 많이 섭취하도록 한다.
(2) 당질
당질을 과잉으로 섭취하면 여분의 당질이 중성 지방으로 바뀌고, 체내에 저장되기 때문에 비만의 원인이 됩니다. 따라서 감량에서 반드시 당질을 줄일 필요가 있다.
그러나 당질은 제한하면 할수록 좋은 것은 아니다. 당질을 극도로 제한하면 옥살로초산이 부족하여 아세틸 CoA가 TCA 회로로 들어가지 못하고 아세톤체가 합성되어 혈액의 pH가 산성으로 바뀐다. 이러한 산혈증을 방지하기 위해서는 80-100g의 당질이 필요하다. 또한 뇌신경 조직에서 혈중 포도당만을 직접적 에너지원으로 이용하며, 혈당치가 40mg/dl이하로 저혈당이 되면 경련을 일으킨다. 혈당을 유지하기 위한 당질의 보충이 부족하면 단백질이 분해되어 아미노산에서 당신생 (glyconeogenesis)이 일어나며,이로 인해 체단백의 분해가 증가된다. 이러한 이유에서도 당질을 어느 정도 보충하지 않으면 안되며, 당질은 적어도 100150g의 섭취가 필요하다.
(3) 지 질
지질은 에너지원이 되어 체온을 보존하고 유지하며,지용성 비타민 (A,D,E,K 등)을 공급하는 역할을 담당하다.
지질이 많은 음식은 위에 머무는 시간이 길기 때문에 식사 후 배가 든든해서 좋은 이점이 있다. 그러나 3대 영양소 중에서 에너지가 가장 크기 때문에 감량에서는 섭취량에 주의해야 한다.
지질은 지방산과 글리세롤이 결합한 형태로 되어있으며, 동물성 지방에는 포화 지방산이 많이 함유되어 있고 식물성 지방에는 다가 불포화 지방산이 많이 함유되어 있습니다. 불포화 지방산 가운데 리놀산, 리노렌산, 아라키돈산 등은 체내에서 합성되기 어렵기 때문에 필수지방산이라고 불리며, 식품에서 섭취할 필요가 있다.그러나 식물유에 많은 리놀산을 섭취하면, 체내에서 리노렌산을 거쳐 아라키돈산으로 변하기 때문에 식생활에서 리놀산의 섭취만으로도 충분하다.
포화 지방산은 혈중 콜레스테롤을 상승시켜 동맥경화증을 일으키는 원인이 된다. 반대로 리놀산을 섭취하면 혈중 콜레스테롤을 저하시키는 장점이 있다.
리놀산은, 체내에서 당질로부터 지방 합성에 필요한 효소 (아세틸 CoA 카르복시라제)의 기능을 억제하는 작용이 있다. 일반적으로 비만한 사람은 고지혈증이 동반되는 경우가 많기 때문에 불포화 지방산이 많은 식물유를 사용하도록 한다.
(4) 비타민·미네랄
비타민은 체내에서의 에너지 이용과 대사의 조절에 필수적인 요소이며, 중요한 효소를 만들거나 물질 반응에 촉매가 된다.
미네랄은 에너지 대사 조절 외에 체액의 삼투압과 산염기 평형의 유지, 근육 수축과 신경 자극 전달의 조절, 뼈와 혈구를 만드는 성분이 되는 등의 생리 작용이 있다.
야채와 과일, 버섯, 해초류, 간 등은 비타민과 미네랄의 주요 공급원이다.
각종 비타민과 미네랄을 정상으로 유지하기 위해서는,
① 될 수 있는 대로 여러 종류의 식품을 섭취한다
② 하루에 우유 1병과 과일 1개(200g)를 섭취한다
③ 단백질 식품에는 비타민과 미네랄이 많이 함유되어 있기 때문에, 단백질 필요양을 유지한다
④ 녹황색 야채와 해초류를 충분히 섭취한다
⑤ 뼈째 먹는 작은 물고기를 섭취한다.
(5) 식품 섬유
식품 섬유는 '체내에서 소화 흡수되지 않는 식물 성분' 이며, 에너지로 계산되지 않는다. 식품 섬유에는 물에 용해되는 것과 물에 용해되지 않는 것이 있다. 식품 섬유는, 물을 흡수하여 위 속에서 팽창하므로 만복감을 가져오고, 변을 부드럽게 하여 양과 횟수를 늘리며, 콜레스테롤과 혈당 치를 내리는 등의 생리 작용이 있다. 이것은 수용성인 식품 섬유가 체내에 들어오면 소장 내에서 수분을 흡수하여 겔(gel)을 형성하고, 이때 장내 영양물, 유기물, 소화효소와 그 외의 분비물, 특히 콜레스테롤과 담즙산을 흡수한다. 콜레스테롤과 담즙산이 체내로 재흡수 되는 것을 방지하면 혈중 콜레스테롤이 저하된다.또한 소장내의 당질 등의 영양 성분을 겔 속으로 흡수하기 때문에 장에서 당질의 흡수도 저하되어 비만과 당뇨병의 예방과 치료에 좋은 효과를 주게 된다.
식품 섬유가 많은 식품은 잘 씹지 않으면 안되기 때문에 비만한 사람에서 빨리 먹는 식사 습관을 방지하고 식사 시간을 연장시켜 만복감을 얻게 한다. 이 식품 섬유는 위 속에서 수분을 흡수하여 부피가 증가하며 위에 머무는 시간이 길어지기 때문에 공복감을 억제하다.
4. 균형 있는 식품의 구성
건강을 유지하기 위해서는 각종 영양소가 균형된 식사를 매일 섭취해야만 한다. 감량을 시작한 후에도 제한된 에너지에서 균형의 유지가 필요하다.
식사 방침으로 여러가지 방법을 이용할 수 있으나, 비교적 널리 이용되고 간편한 '당뇨병 식사 요법을 위한 식품 교환표' (대한 당뇨병학회편)를 이용할 수 있다. 식품 교환표는 영양소의 함량, 식품의 성질에 따라 6개의 식품군으로 구성되어 있다.
표 1. 식품 교환표의 영양소 구성
식 품 군 |
주 된 영양소 |
칼로리(cal) |
대표식품 |
단위(그램) |
곡류군 |
당 질 |
100 |
밥 |
70 |
어육류군 |
|
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저지방군 |
단 백 질 |
50 |
|
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중지방군 |
75 |
육 류 |
40 | |
고지방군 |
100 |
어 류 |
50 | |
채소군 |
비타민,무기질 |
20 |
채 소 |
70 |
지방군 |
지 방 질 |
45 |
기 름 |
5 |
우유군 |
단 백 질 |
125 |
우 유 |
20cc |
과일군 |
당 질 |
50 |
사 과 |
100 |
하루의 섭취 에너지가 정해지면 하루에 몇 단위를 섭취할 것인가 환산하여 이것을 균형 있게 배분한다.다음은 1800 칼로리를 배분한 예이다.
식 품 군 |
곡 류 군 |
어 육 류 군 |
채 소 군 |
지 방 군 |
우 유 군 |
과 일 군 | |
저 지 방 |
중 지 방 | ||||||
아 침 |
2 |
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1.5 |
2 |
1.5 |
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간 식 |
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|
1 |
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점 심 |
3 |
2 |
|
2.5 |
1 |
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|
간 식 |
|
|
|
|
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1 |
1 |
저 녁 |
3 |
|
1.5 |
2.5 |
1.5 |
|
|
간 식 |
|
|
|
|
|
|
1 |
5. 식품군별 영양적 특징과 섭취방법
곡류군은 주로 당질을 함유한 식품입니다. 쌀, 빵, 면 등의 곡물, 감자 (고구마), 콩 등 당질이 많은 식품이다. 이들은 에너지원으로 생명의 보존과 유지에 중요하지만 비만환자에서 과식은 체중 증가로 직결되므로 1단위에 해당하는 중량을 확실하게 파악시키는 것이 중요하다.
극단적으로 주식량을 줄이게 되면 식사의 만족감을 얻을 수 없고, 아울러 공복감을 없애기 위한 간식이 늘어나는 결과가 되기 쉽다. 그래서 주식인 밥은 1끼 140g(2단위)으로 정하도록 한다. 1회의 주식량이 2단위로 정해지면, 이 2단위를 이용하여 다른 식품과 상호 교환할 수 있게 된다.
어육류군은 양질의 단백질을 포함한 식품이며, 육류, 어패류, 달걀, 두부, 치즈에서 4단위 정도를 섭취한다. 여기서 주의해야 할 점은 고기, 생선은 종류와 부위에 따라 1단위당 칼로리가 다르다는 점이다. 따라서 지질과 칼로리가 적고 단백질을 확보할 수 있는 식품의 선택이 좋다.
채소군은 비타민, 미네랄, 식품 섬유를 많이 포함하고 있으며, 에너지가 비교적 낮고, 특히 당질이 적은 야채를 잘 사용하면 요리양을 증가시킬 수가 있다. 야채는 1일분 6단위 이상을 섭취하며 특히 비타민과 미네랄이 많은 유색 야채를 1/3 정도 섭취하도록 한다.
지방군은 주로 지방을 포함한 식품이며, 유지및 기름은 높은 에너지원이 된다. 녹황색 야채에 들어 있는 카로틴과 비타민D를 지방과 함께 섭취하면 흡수가 높아진다. 또한 식물유에는 인체에 필수적인 불포화 지방산이 포함되어 있기 때문에 1단위는 확보한다. 에너지 제한을 받는 사람에게 지방의 과다 섭취가 금지되므로 1단위 정도를 섭취하도록 한다.
우유군은 양질의 단백질과 칼슘의 공급원입니다. 우유 자체를 마실 수 없는 사람은 요쿠르트로 대체하던가 요리에 넣어 섭취하도록 한다.
과일군은 당질과 비타민, 미네랄을 함유한 식품이며, 펙틴(pectin)등 의 식품 섬유도 포함되어 있다. 비교적 섭취하기 쉬운 식품이기 때문에 과식할 위험이 높으며, 1일 1단위 이상의 섭취는 비만을 만들 수 있다.
조미료나 설탕, 알코올, 음료, 기호 음료, 잼, 과자류 등은 칼로리가 높으므로 에너지를 제한할 때 섭취량에 상당한 주의가 필요하다.
6. 조리의 주의점과 에너지를 낮추는 방법
1) 계량하는 습관을 들인다
칼로리가 계산된 식단도 눈짐작이나 대충 어림하여 작성해서는 무의미하다. 먹을 양을 정확하게 계산하는 것이 중요하며,익숙해지면 눈 짐작으로 알 수 있게 되겠지만, 정확성을 기하기 위해서 항상 계량하는 습관을 들이도록 한다.
계량컵, 계량 스푼이 필요하며,저울을 바로 사용할 수 있는 장소에 비치해 두고, 용기에도 중량을 미리 써놓아 표시해 두면 계량할 때 쉽다.
2) 간을 싱겁게
짠 음식은 밥을 많이 먹게 하여,당질을 과잉 섭취시킨다. 싱겁게 먹는 습관을 들이면 식품이 갖고 있는 자연의 맛도 즐길 수 있게 된다. 맛에는 조화가 있다고 하며, 한 예로 짠맛과 단맛이 조화되기 위해서는 간장과 설탕의 용량비가 1:1일 때가 가장 맛있다고 한다. 맛의 조화를 깨뜨리지 않기 위해 염분을 억제하면 동시에 설탕의 사용량을 억제할 수가 있기 때문에 비만 치료에 효과적이다.
3)다양한 재료의 사용
끓이는 음식을 요리할 때 한가지 보다 다른 재료를 섞으면 좋은 맛이 야채에 배어 맛있는 음식이 됩니다. 예를 들어 무우와 오징어, 푸른 야채와 낙지 등은 서로 잘 맞는 식품이 된다.
4) 기름이 많은 요리의 주의 사항
튀김 요리에서 기름을 많이 사용하지 많도록 고려하고,튀긴 후 기름을 빼서 먹도록 한다. 음식을 볶을 때 사용하는 기름의 양은 일반적으로 재료의 5%가 표준이나 감량중에는 3% 정도로 줄인다.
5)혼식의 이용
주식을 쌀밥만으로 할 때보다 잡곡을 혼합하면 밥의 양을 줄일 수가 있다.보리밥이나 잡곡밥은 혈당의 상승이 적으며, 만복감이 크다.
6) 야채 요리를 자주 먹는다.
생야채를 그냥 먹기보다는 버섯이나 해산물을 첨가한 무침요리는 야채 섭취량을 늘릴 수 있는 방법이다.무침 재료로 식초,레몬, 깨 등을 이용하여 변화를 준다.
7) 구이 요리
석쇠 구이와 소금 구이는 기름을 사용하지 않는 좋은 조리방법이다. 양념장을 발라 구을 때 양념장의 농도를 옅게 한다.
8) 샐러드에 집에서 만든 드레싱을
시판되는 드레싱은 기름 2-3 : 초 1의 비율로 되어 있으나 감량의 경우는 기름 1 : 초 1의 비율로 만들어, 레몬이나 생강 등으로 변화를 준 집에서 만든 드레싱을 사용한다. 시판 마요네즈는 큰 수픈 하나에 약 100칼로리가 된다.샐러드 재료의 물기를 잘 털어내지 않으면 드레싱과 마요네즈의 맛을 엷게 해버리기 때문에, 물기를 잘 제거한 후 만들도록 한다.
7. 공복감에 대한 대책
비만한 사람은 오랫동안 과식하고 있었기 때문에,에너지를 제한한 식사로 바꾼 후 어느정도 만복감이 나지 않으면 결국은 오래 견디지 못하고 감량에 실패하게 된다. 따라서 무조건 저에너지 식품을 공급으로, 부피를 늘려 공복감을 없애는 것은 과식의 교정에 문제가 있다. 항상 과식하던 사람도 괴로운 것은 처음 1-2주간이기 때문에, 그때를 잘 넘기면 정해진 식사량에 익숙해진다. 감량을 성공하기 위해서는 식사량을 조절해 가는 단계에서 만족을 얻을 수 있도록 연구해야 한다.
1) 식단에 국을 넣는다
식사에 국을 집어 넣어, 식사 초반에 먹도록 한다. 그렇게 하면 우선 수분이 위를 채우기 때문에 공복감으로 식사를 빨리 하는 것을 막을 수 있다. 특히 야채가 많은 국이 좋다.
2) 저에너지 식품을 이용한다
해초 (미역, 다시마, 한천, 우무 등), 곤약, 버섯(표고, 송이 등)의 저에너지 식품 (그 외에 당질이 적은 야채, 비지 등)을 사용한 요리를 식단에 넣어 양적인 만족감을 부여한다. 이들을 조리할 때, 기름과 설탕 등의 조미료를 지나치게 사용하지 않도록 주의한다.
3) 그릇 수를 늘린다.
식사량이 전보다 줄어들었기 때문에 그릇의 수를 늘려 풍요함을 연출한다. 밥은 보통 크기의 그릇에 1공기 담는 것보다도 작은 그릇에 가볍게 퍼담아 2그릇을 만들기도 하고, 반찬도 접시 하나에 한가지가 아니라 여러 종류로 해서 접시 수를 증가시켜 식사의 분위기를 돋궈 준다.
8. 식사 기록을 적는다
매일 먹은 것, 마신 것을 기록하는 습관을 들인다. 정확한 중량을 알 수 없다고 하여도 요리 이름과 아는 범위 내에서 재료와 양 을 메모해 놓고 식품 교환표의 목측치와 비교한다. 이러한 기록은 다른 사람에게 보이기 위한 것이 아니라 어디까지나 자신의 식사를 관찰하기 위한 것이기 때문에 그 날 하루에 먹었던 모든 것을 기입하도록 한다.
9.외식의 주의 사항
감량중인 사람은 외식 때에도 섭취하는 에너지를 확실하게 파악하도록 하며, 표 3을 참고로 식단을 선택한다. 일반적으로 외식은 고에너지 음식이 많기 때문에 될 수 있는 대로 피하는 것이 좋으며, 직접 만든 도시락을 지참하는 것이 가장 이상적이다.
음 식 |
칼로리 |
볶은밥(1인분), 짜장면(1인분) |
700 |
국수장국(국수 400그램), 잡채밥(밥 1공기분), 우동(1인분) |
600 |
김밥 10개, 라면(1개 120그램), 비빔밥(밥 1공기), 유부국수(국수 300그램), 잡탕밥(밥 1공기), 햄버거와 우유 1잔 |
500 |
비빔냉면(1인분), 콩나물밥(1인분) |
400 |
식빵 3쪽, 컵 라면 1개(65그램), 밥 1공기 |
300 |
감자찌개(밥제외), 곰국(밥제외), 매운탕(밥제외), 순두부찌개(밥제외), 청국장(밥제외), 콩비지 찌개(밥제외) |
200 |
설렁탕(밥제외), 육개장(밥제외) |
100 |
1) 단일 요리보다는 정식 요리를
단일 음식 (라면, 볶음밥, 카레라이스, 스파게티 등)은 양에 중점을 두어, 영양면에서 보면 당질이 많고 다른 영양소는 부족한 경향이 있다. 지방이 적은 고기와 생선, 풍부한 야채, 밥이 나오는 정식이 바람직한 외식의 형태이다.
2) 외식은 하루에 1번이 한도
하루에 점심과 저녁 2회 외식은 야채가 부족하고, 곡류의 과잉섭취로 감량이 어렵게 된다. 저녁은 될 수 있는 대로 집에서 먹도록 하며, 낮에 먹지 않았던 식품을 보충하도록 한다.
3) 내용 불명의 음식은 피한다
햄버거, 크로켓, 만두 등은 속 내용이 불분명하여 무엇이 어느정도 들어있는지 잘 알 수 없다. 될 수 있는 대로 고기와 생선을 그대로 굽거나 찐 음식을 먹도록 한다.
4) 식사 시간은 규칙적으로
외식은 어느 때나 어느 곳에서든 먹는 것이 가능하기 때문에 식사 시간을 규칙적으로 할 수 없게 된다. 더우기 혼잡한 시간에는 천천히 먹을 수도 없다. 조용한 가게와 시간을 정해 규칙적으로 식사할 수 있도록 한다.
5) 아침 식사와 저녁 식사의 연관성
외식에서 대체로 야채, 우유 등을 먹기 어렵기 때문에 아침 식사에 이들을 먹도록 한다. 또 저녁 식사에는 야채를 많이 섭취하면 균형 있는 식사를 할 수가 있다.
6) 먹어도 좋은 음식과 안되는 음식을 파악한다
1일 1,600 칼로리의 식사를 실시하는 사람은 1식을 6-7단위 (480-560 kcal)로 한다. 이 중에서 주식은 2-3단위 (160-240kcal)로 하고, 반찬에 4-5단위 (320-400kcal)를 배분한다. 고기와 생선은 지방의 양이 조리 방법에 의해 많아질 위험이 있으므로, 정확한 지식을 갖고 있도록 한다.
10. 결론
비만에서 식사의 기본 원칙은, 올바른 에너지 양과 각 영양소를 균형 있게 섭취하는 것이다. 자칫하면 아침 식사를 소홀히 하게 되기 쉬운데, 아침 식사부터 일정하게 섭취하는 것이 감량에 중요하다.
점심을 외식으로 하는 경우에는 라면, 볶음밥, 스파게티와 같은 단일 식품보다 정식 메뉴를 선택하고, 저녁은 야채 요리를 부족하지 않게 하며 그 날에 부족했던 음식을 우선으로 섭취한다.
짠 반찬은 과식할 우려가 있다. 싱거운 맛에 익숙해지도록 하여 식품이 갖는 자연의 맛을 느낄 수 있도록 한다.
제 6 장. 비만의 민간요법
많은 사람들이 손쉽게 체중을 줄이려고 하는 희망을 가지고 있으며,시중에는 이러한 방편으로 과학적이지 못한 많은 방법이 범람하고 있다. 이러한 감량법은 '굶지않는 치료법', '10일에 성공', '칼로리를 잊어버리시요' 등의 매혹적인 문구를 내걸고, 아무 노력없이 단기간에 급속한 감량이 가능하다고 설명하고 있다.그중에는 누가 보아도 어리석다고 판단할 수 있는 것부터, 일견 과학적으로 보이는 설명으로 무장한 방법까지 매우 다양하다. 이러한 광고에 인용되는 과학적 근거가 전문가에는 설득력이 없지만 일반인은 타당성을 판단할 수 없어 많은 사람이 이를 맹신하게 된다. 더우기 우리나라에서는 정부 기관이나 다른 단체가 비과학적인 감량법을 적극적으로 분석하고 판단하지 않고 있기 때문에 이러한 경향이 더욱 증가되고 있다.일견 과학적으로 보이는 설명으로 무장한 감량법의 문제점과 일반인이 빠지기 쉬운 잘못된 감량법을 정리한다.
1. 체중계 눈금의 함정
단순히 체중이 많이 나가는 것을 비만이라고 할 수 없듯이 체중계 눈금의 감소만으로 비만이 치료되었다고 단정할 수 없다. 올바른 감량의 목표는 과잉으로 축적된 여분의 체지방을 연소시켜 분해하는 것이다. 체지방의 분해와 함께 생명 유지에 중요한 근육,뼈 등의 활성조직(lean body mass: LBM) 까지 감소시키는 것은 의미가 없다. 따라서 감량은 체중계 눈금의 변동에 따라 기뻐하거나 슬퍼하는 것이 아니라, 체중이 감소된 내용을 파악해야 한다.소변을 많이 보거나 땀을 많이 흘리고 체중이 내려가며, 변비의 해결 후에도 체중계의 눈금은 감소하는데, 많은 사람들이 속기 쉬운 것은 바로 이 점에 주의를 기울이지 않기 때문이다.또한 상당한 감량에 성공한 경우에도 내용면에서 활성조직의 감소가 큰 경우에는 비만이 치료되었다기보다는 야위었다는 표현이 정확할 것이다.
(1) 중국차
건강에 좋고 체중을 줄인다는 여러 종류의 건강차가 팔리고 있다. 그러나 이러한 차중의 어떤 것은 설사약 성분이 있는 것으로 밝혀진 적이 있으며, 많은 차가 이뇨 또는 배변을 촉진시켜 체중계 눈금을 줄이는 것으로 생각된다. 최근에는 중국차 광고가 많지 않지만 아직까지 많은 사람들이 중국차를 사용하고 있으나 지방을 용해시키는 차는 없는 것같다.
(2) 율무와 변비 치료제
율무를 이용한 감량법이 알려진 적이 있으나, 이것도 율무의 이뇨작용을 응용한 것이다. 율무를 주성분으로 한 에너지 제한식사를 하면 하루에 1 kg씩 감량된다고 하나 이것은 체내 수분이 빠져나가는 것뿐이기 때문에, 중단하면 원래의 상태로 되돌아오게 된다.이러한 에너지 제한 식사는 몸에 부담이 되어 위험할 수도 있다.
소위 '숙변'을 제거하여 체중을 줄인다는 방법도 알려져 있다. 숙변은 장벽에 달라붙어 있는 오래된 대변을 가리킨다고 한다. 그러나 현대의학에는 이러한 개념은 없으며, 실제로 대장 내시경으로 장 속을 조사해보면 숙변이라는 것은 존재하고 있지 않다. 혹시 숙변이 제거되어 체중이 줄었다고 해도 이것은 단순히 대변의 중량만이 감소되었으며, 비만이 치료되었다고는 할 수 없을 것이다. 장벽의 세포는 신진대사와 함께 항상 새롭게 교체되며 변과 함께 배출된다.설사약으로 사용되는 변비 치료제로 체중을 줄이는 방법도 간혹 광고되고 있다.그러나 이뇨제나 설사약을 이용하는 방법으로 체지방이 감소되는 경우는 없으며, 탈수및 전해질 부족에 빠질 위험성이 있다.
(3) 사우나, 파라핀팩, 감량 의복
사우나 후에 체중이 감소하는 것은 땀이 많이 나서 체내 수분이 빠져나간 것이며, 체지방의 감소에 의한 것은 아니다. 파라핀팩을 이용하여 국소적으로 지방을 빼는 방법이나 감량의복을 입는 방법도 알려져 있으나 과학적 이론은 없는 것같다.
2. 식사요법의 허와 실
1) 균형식과 불균형식
한때 감량을 위해서 고지방, 저당질식이 권장된 적이 있었다. 그 이유로 지방은 위에 머무는 시간이 길어 배가 든든하여 좋고, 당질이 적으면 인슐린 분비 자극이 적기 때문에 지방합성이 억제되며, 케톤체 생산이 증가하여 식욕이 억제된다는 점이었다. 그러나 그 후의 연구에 의해, 고지방, 저당질식에 의한 감량은 주로 신장에서 나트륨과 물의 배설에 기인한 수분의 상실이 크기 때문이고 오히려 당내인성을 저하시켜 인슐린 저항성을 증가시킴이 알려져 현재는 많이 이용되지 못하고 있다. 현재 미국에서도 여러가지 식이요법이 유행하고 있으나 어떤 방법도 의사나 영양학자가 권장하는 것은 없으며,단백질 15%, 지질 30%, 당질 55%의 에너지 분배가 가장 좋은 식사요법이라고 한다.
이러한 에너지 분배비율은 잘 살펴보면 당뇨병 식사요법에서 사용하는 식품 교환지침과 거의 비슷한 것을 알 수 있다. 3대 영양소의 어느 하나에 치우치지 않고 균형을 유지하고 전체 에너지 섭취를 억제하는 것이 식사요법의 기본이라고 하겠다.
2) 에너지 제한 요법
식사요법에서 주의해야 할 점의 하나는 1일 섭취 에너지양이다. 하루 섭취 에너지를 1,000kcal이하 혹은 500kcal이하로 엄격하게 제한한 과격한 방법이 소개되고 있으며,이들은 특정 식품이나 영양보조식품을 병용하여 반기아 요법을 단기간 시행한 후 장기간 보조식품을 복용시키는 특징을 가지고 있다. 이러한 반기아 요법은 다행히 단기간만 시도되어 건강한 사람에는 큰 피해가 없으나, 비만에 동반된 질환이 있는 사람에서는 위험할 수 있다. 또한 단기간에 급속도로 감량 후 체중이 다시 증가하는 문제가 있으며, 금기사항이 많은 식사요법은 오래 계속되지 못하고 비만의 재발을 초래한다고 하는 문제점이 있다.
3.기타 치료제
1) 고단백식이
단백질은 체세포의 중요한 구성 성분이기 때문에 감식중에도 최저 필요량을 섭취해야 한다. 단백질을 제한하고 운동을 금지하는 방법은 뼈나 근육이 감소되어 여위어진다.그렇다고 프로틴을 섭취하면 좋은 것은 아니다. 시중에서 팔리는 프로틴 다이어트는 1970년대 초 초저열량 식이의 개발중에 상품화된 것이다. 초저열량 식사요법이 병원에서 연구를 거듭 하여 임상응용에 이른데 반해 프로틴 다이어트는 여기에 편승되어 시장에 나오게 되었다. 미국에서 이런 방법이 유행한 적이 있으나 극단적인 감량을 시도한 사람이 심장발작으로 사망한 예가 있다. 특정 영양소만으로 감량하는 방법은 위험하며, 프로틴이 지방을 분해하는 작용은 없다.
2) 리놀산
리놀산이 체지방 합성을 억제하고 콜레스테롤을 저하시키는 작용이 있는 것은 잘 알려져 있다. 리놀산은 생체내에서 당질로부터 지방합성을 촉진하는 효소인 아세틸CoA의 작용을 억제시켜 체지방의 축적을 방해한다.또한 리놀산, 리노렌산, 아라키돈산 등의 3가지 불포화지방산은 체내에서 합성되지 않는 필수 지방산이므로 식물유를 통해 섭취해야만 한다. 따라서 대두유, 해바라기유 등 리놀산 함량이 높은 식물유를 섭취하는 것이 건강에 필요하나, 리놀산 역시 지질의 하나이기때문에 과잉 섭취하면 고에너지가 되어 체지방 축적이 진행된다. 따라서 '리놀산을 섭취하면 할수록 야윈다'라는 것은 잘못이다. 건강식품에 대한 과신의 성립 과정에는 하나의 장점이 과대 해석되어 결국에는 진실이 왜곡되는 현상을 흔히 볼 수 있다.
3) 월견초유
월견초유에 많이 함유되어 있는 γ 리노렌산이 갈색지방세포의 작용을 활발하게 하여 몸의 열생산을 높이기 때문에 야위게 한다고 설명하고 있다. 그러나 γ 리놀렌산의 이러한 작용이 명확하게 설명되고 있지는 않으며, 만약 그렇다고 하여도 성인에서 갈색지방세포는 극히 소량이기 때문에 어느 정도 작용을 하는지는 불분명하다.
4) 글루코만난
다이어트 식품으로 글루코만난이 아직 가장 많이 광고되고 있다. 식물섬유는 위속에서 수분을 흡수하여 팽창되고 만복감을 가져오며, 변을 부드럽게 하여 변비를 해소하고,대장암과 담석증 등의 발병을 억제한다. 그리고 혈당과 혈중의 지질을 저하시키기 때문에 당뇨병과 고지혈증의 개선에도 도움이 되는 생리작용이 알려져 중요한 영양소의 하나로 인식되고 있다. 그러나 혈당과 지질의 저하작용을 조사한 연구에서 대부분 대량 사용한 경우에만 그 효과가 인정되었다. 따라서 식물섬유를 분말제를 복용하는 것은 변비 개선 이외의 다른 효과를 기대할 수 없다.
글루코만난을 비롯한 식물섬유가 비만 치료제가 아니라는 것은 명확하다. 그러나 고지방, 고단백으로 식물섬유가 적은 서구형 식생활을 하고 있으면 뚱뚱해지기 쉽고 동시에 변비에 걸리기 쉽다는 것은 잘 알려져 있으며,이러한 비만증 환자에 게 자연식품으로 식물섬유를 섭취하도록 지도하고 식생활을 개선시키는 것이 의의있는 일이다.
4. 부분적인 비만 치료
1) 지방 제거
야위고 싶은 부분의 지방을 제거하는 비만 치료실이 유행하고 있다. 여기서는 저주파 자극, 이온 자극, 초음파 등을 이용하여 국소적으로 지방분해를 촉진시킨다고 선전하고 있다. 그러나 지방세포는 기아시에 에너지원으로 사용되며,일생동안 그 수는 거의 변하지 않는 더우기 지방세포의 크기 신축이 자유로워 3-4배 정도는 변화할 수 있다. 따라서 피부위에서 아무리 강하게 끌어당겨도 지방세포가 파괴된다고는 할 수 없다. 또한 체표면에 압력, 또는 자극이 가해지면 그 부위의 자율신경의 활동이 높아져 노르아드레날린이 분비되고, 그 부위의 지방세포에 작용하여 지방분해를 촉진시킨다고 하는 설명도 있다. 노르아드레날린은 지방분해를 촉진하는 호르몬이지만, 국소의 자극에 반응하여 그 부위에만 분비가 증가하지는 않는다. 생체에서 자율신경계의 작용은 중추의 조절을 받아 전신에 영향을 준다. 피부위에서 강하게 끌어당겨 지방세포가 파괴되면, 파괴된 지방은 혈액속으로 들어가 혈관을 막는 위험성도있다. 지금까지 비만 치료실에서 체지방이 대량으로 용해되어 이러한 불행한 사고를 일으켰다는 예가 없는 것을 보아 지방세포가 그렇게 단순히 파괴되지는 않는다고 생각된다. 또한 국소적인 자극에 의해, 지방세포의 중성지방이 유리지방산과 글리세롤로 분해되어도 이들은 역시 혈중으로 들어가 간장과 지방세포로 운반되어 간다. 종래와 마찬가지로 과식과 운동부족인 생활을 계속하게 되면, 그 용해된 유리지방산과 글리세롤은 에너지원으로써 소비되는 것이 아니라 간장과 지방세포로 흡수되어 다시 중성지방이 되어 저장된다. 따라서 체내에 축적된 지방량은 전혀 변하지 않으며 이런방법으로 비만을 치료할 수없다는 결론이 나온다.사람의 몸 속에서 어떤 물질이 파괴된다거나 분해될 때는 반드시 그 물질이 가지고 있던 에너지가 소비되어야만 비로소 그 물질이 완전하게 제거된다는 '에너지 불멸의 법칙'을 잊어서는 안된다.성형외과에서 지방조직을 흡수하는 수술도 이용되나 피부로 가는 혈관이나 신경까지 절제되는 문제가 있으며, 수술 후에 종창이 생기거나 염증을 일으키는 부작용이 있다. 식생활을 포함한 생활행동이 개선되지 않으면 남은 지방세포가 다시 분열하여 수를 증가시키고 비만은 재발된다.
2) 복근운동
복근운동을 반복하면 확실히 배가 들어간다.그러나 이것은 이 부분의 근육이 조여졌기 때문이며, 체지방이 감소된 것은 아니다. 시중에서 각종 기구를 사용하여 부분적으로 야위게 한다고 선전하고 있으나,어떠한 운동도 국소적으로 체지방을 감소시킬 수는 없다. 그러나 운동부족으로 늘어져 있던 근육이 단련되어 서서히 조여지므로 전신적으로 몸매가 살아난다고 생각하는 것이 타당하다. 그러나 감량을 시작하면 우선 배 주위부터 군살이 빠지는 것은 잘 알려져 있다. 이것은 복부에 축적되어 있는 지방세포는 크기가 큰 것이 많고, 동시에 분해되기 쉬운 특성을 갖고 있기 때문이다.한편, 하반신에 분포해 있는 지방세포는 수가 증가한 것이 많고, 동시에 분해되기 어려워, 아무리 노력해도 엉덩이와 허벅지에 침착된 지방은 좀처럼 빼기 어렵고, 이러한 경향은 특히 여성에 있어서 현저한다. 하반신이 큰 서양배형 비만에는 대사성질환을 동반하는 경우는 적고, 오히려 여성 본래의 건강한 체형이므로 과도한 하체 비만이 아닌 이상은 그다지 흠잡을 필요는 없다.
3) 요가
요가 또는 호흡술 등으로 비만을 치료할 수 있는가 하는 질문을 자주 받게 되나, 결론부터 말하면 운동만으로 야위어진다는 것은 거의 불가능하다. 더구나 요가와 호흡술은 소비되는 에너지는 극히 적기 때문에 그다지 효율이 좋은 운동이라고는 할 수 없다. 따라서 건강상으로는 의미가 있어도 감량에 효과가 있다고는 할 수 없다. 이러한 운동은 동양적인 정신단련법의 하나로 응용할 수 있으며, 정신적으로 감량의 스트레스 해소에 도움을 준다. 이러한 운동은 조깅 등과는 달리 몸의 중심 이동이 적기 때문에 무리하지 않으면 무릎과 허리에 부담이 적어, 비만 환자들도 비교적 안전하게 시행할 수 있는 장점이 있다.
제 7 장. 행동 수정 요법
1. 행동 수정 요법의 이론
행동 수정 요법 (behavior modification)이란, 인간 행동에 대한 과학적이고 실증적 분석 결과를 토대로, 어떤 목적에 부적당하다고 생각되는 행동을 스스로의 힘으로 합리적으로 수정시켜 바람직한 적응 행동의 확립과 습관들이게 하는 자기 통제 요법이라고 정의 할 수 있다. 오래 전부터 정신과 영역에서 금주훈련, 금연지도, 신경성 식욕부진증 등의 섭식 행동 이상 수정에 이용되어 왔던 치료 수단이다. 비만증도 일종의 섭식 행동 이상에 의한 질환으로 생각되어 1960년대 중반경 부터 비만증의 치료에 적용되기 시작한 치료법이다.
비만에 대한 행동 요법은, 비만을 일으킨 생활 습관 중에서 잘못된 식습관 및 섭식 행동을 스스로 인식하고, 반성하며, 이것을 수정하여 올바른 식생활을 확립하여 과식을 방지함을 목적으로 한다.이러한 행동요법은 "외적요인론(externality theory)" 및 "비만 특이 섭식행동(obese eating style)"이라고 하는 2가지의 기본 이론에 입각하여 개발되고 확립되었다.
외적요인론은, 비만증 환자에서 비만하지 않은 사람과 다르게, 실제로 공복인지 아닌지 하는 내적요인 보다, 음식물의 맛과 눈에 띰, 주위의 분위기 및 음식물에 대한 접근 조건의 용이성 등의 외적요인에 의해 섭식 행동이 크게 영향을 받아 과식에 이르기 쉽다는 설명이다. 비만 특이 섭식행동은, 비만증 환자에서는 한번에 입에 들어가는 음식물의 양이 많고 씹는 횟수가 적어, 섭식 행동이 매우 신속한 "빨리, 많이 먹기"를 특징으로 하는 섭식 습관을 말한다.
1970년경 이러한 가설이 발표될 당시에 큰 반향을 일으켰으나, 그 후의 연구에서 이러한 2가지 기본 이론이 비만증 환자에게 특이한 것으로 단정지을 수 없다는 견해가 지배적이다. 그러나 이러한 식습관을 계속하면 비만해지기 쉽다는 것에는 이론이 없다. 따라서 비만에 대한 행동 요법에서 기본적인 치료 수단은 이 2가지 가설에 집약되며, 또한 치료 효과를 보고 있다.
2. 초창기 행동 수정 요법에 대한 임상 평가
비만에 대한 행동 요법은 다음의 4가지 과정으로 구성되어 있다.
제 1단계는 일상의 섭식 행동 전부를 상세하게 기록한다.
제 2단계는 기록을 자세히 분석하여 반성하고, 섭식행동에 영향을 주는 각종 자극 및 동기를 밝혀낸다.
제 3단계는 이 분석 결과를 토대로 부적당한 행동 및 자극을 수정, 제거하고 섭식환경의 정비와 바람직한 식습관을 확립한다.
제4 단계는 이러한 내용을 보편화하고, 습관화한다.
1970년대에 비만의 행동요법은 앞에서 설명한 2개의 기본 이론을 토대로 과식을 유발시키는 외적요인의 제거와 비만 유발 식습관의 교정을 목표로 하여, 섭식환경의 정비와 섭식 행동의 교정에 노력하였다. 이러한 행동 요법은 단기적으로 감량 효과에서 다른 내과적 치료법보다도 뛰어난 임상 평가를 얻을 수 있었다. 그러나 연구 성적이 축적된 1970년대 후반에 장기적인 감량 효과가 처음의 기대에 미치지 못함을 알게 되었다.
1979년 Stunkard는 행동 요법만으로 치료한 군과 식사 또는 약물 요법으로 치료한 군에서 단기간의 감량 효과와 5년간의 장기 감량 효과를 조사하여 발표하였다. 3개월간 치료한 단기적 감량 효과는 행동 요법 군이 컸으나, 5년 후에도 처음과 비슷한 효과를 유지하고 있던 것은, 행동 요법을 실시한 13예중 4예 뿐이었고 대부분은 다시 체중 증가를 보였다고 한다. Stunkard는 '알코올중독자에게 술을 끊게 하는 것은 쉽지만, 매일 3회만 마시게끔 습관들이는 것은 어렵다' 라는 표현을 이용하여, 비만자 (식사 중독 환자)의 식습관과 섭식환경을 바꾸는 것은 매우 어렵다고 하였다.
1970년대 초기의 행동 요법에 대한 임상 평가를 정리하면 다음과 같다.
① 단기간의 감량 효과 (5-8kg/8-10주)는 효과적이며, 다른 내과적 치료보다도 뛰어나다.
② 비만도 30-40% 이하의 경도 비만자에게 1차 선택 방법으로 적용할 수 있는 치료법이며, 고도 비만자에서도 다른 치료법과 병용하여 치료 효과를 높일 수 있다.
③ 중도 탈락자가 10% 이하이며, 다른 치료법의 25-75%와 비교하여 안전하고 실천하기 쉬운 치료법이다.
④ 감량 효과에는 개인차가 크며, 치료 효과를 예측할 수 있는 임상적 지표가 부족하다.
⑤ 장기적인 감량 효과가 반드시 다른 치료법보다 뛰어나다고 단정지을 수 없다.
3. 최근의 행동 수정 요법
(1) 종합적 행동수정
섭식환경의 정비와 섭식 행동의 교정을 목적으로 했던 초기의 행동 치료가 감량의 장기 유지라는 면에서 기대된 만큼의 치료 효과를 볼 수 없어, 1980년대 이후에는 영양 교육과 운동 지도를 도입하고, 특히 심리면의 보조를 강화하여 생활 습관 전반을 종합적으로 개선시켜 가는 방향으로 변해 오고 있다.
표 1은 현재 미국에서 시행되고 있는 종합적 행동수정(behavioral package)의 한 예로 행동 요법을 구성하는 기본적인 내용이다.여기에는 식사 일기와 자기 평가에 의한 자기 감시, 외적 자극의 제거, 섭식 속도의 지연과 같은 종래에 이용되던 방법을 기본으로, 사회(가족 및 친지)로 부터의 원조와 평가를 획득하는 방법, 노력 목표 달성 실패시 자포자기에 빠질 위험의 인식과 감정의 제어 방법 등에 대한 행동 과학적 치료가 병용되고 있는 것이 특징이다.또한 정밀한 칼로리 계산은 아니더라도, 영양에 대한 기본적인 지식의 습득과 "걷기"를 주로 한 일상 활동량의 증가를 포함시키고 있다.
이러한 치료를 10-15명 정도의 소집단을 이루어 진행하며, 매주 1회 모임을 반복하여 3-4개월 동안에 모든 행동 수정내용을 습득하고, 그후에는 월 1회의 빈도로 모임을 계속하여 감량을 장기적으로 유지하는 방법이 널리 이용되고 있다.
표 1 종합적 행동수정 요법의 기본요소 |
①자기 감시 식사 일기 작성 자기 평가표 기록 ②외적 자극 제거 ③섭식 속도 지연 ④좋은 습관의 강화 주위의 도움을 받는다 ⑤부정적 사고와 감정의 조절 ⑥철저한 영양교육 ⑦운동과 일상 활동의 증가
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(2) 행동 수정 요법과 초저열량식이의 병용
행동 수정 요법은 주로 비만도 40% 이하의 경도 비만자를 대상으로 실시되어 왔으나, 초저열량식이(very low calorie diet)로 불리는 반기아 요법을 병용하면 비만도 60%를 넘는 고도 비만증 환자에게도 적용할 수 있다.
고도 비만자에서 단기간의 급속 감량 방법으로 초저열량식이요법의 치료 효과는 매우 높으나 식이요법 종료 후 체중이 다시 증가되는 문제가 있었다. 그러나 여기에 행동 요법을 병용하면 치료 후 체중의 재증가를 현저히 낮출 수 있다고 한다.
어떠한 치료법을 사용하여도, 비만에 이르게 된 생활습관이 근본적으로 바뀌지 않는 한, 정상체중의 장기 유지는 매우 어렵다. 따라서 비만에 대한 행동 요법은 비만의 근본 치료로 이어질 수 있으므로 제일 좋은 치료법으로서 평가될 가능성이 있으며, 향후 계속적인 발전을 기대할 수 있는 치료법이다.
4. 행동 수정 요법의 실제
다음은 미국 펜실베니아대학 정신과에서 비만의 감량 지도에 사용되고 있는 "Learn Program"의 개요이며, 앞에서 설명한 종합적 행동수정요법의 한 예이다.프로그램의 구성은 의사, 영양사, 심리치료사 등의 강의와 환자의 토론을 중심으로 약 2시간에 걸친 집단 감량 교육을 월 2회 실시하며, 4개월간 8회의 모임에서 모든 행동 수정내용을 습득시킨다.특히 월 1-2회 비만전문외래를 방문하여 20-30분간 개인 지도로 치료 효과를 높이고 있다.
(1) 섭식 행동의 기록
처음 단계는 식사일기의 기록이며, 단순히 섭식 내용과 섭식량을 기록하는 것이 아니라 식사에 들인 시간과 구체적인 섭식 상황을 포함한 자세한 일기를 쓰는 것이다. 이러한 작업이 번거롭다는 이유로 지속적으로 하지 못하고 불평하는 사람이 많다. 그러나 이러한 일기를 조사해보면 매일 자신도 모르는 사이에 많은 것을 먹고, 또한 자신의 주위에 섭식을 유발하는 많은 자극이 존재하고 있음을 알게 되었다.
이렇게 무의식화된 습관적 행동을 철저하게 의식의 통제하에 두고, 서서히 수정해 나가는 방법을 자기통찰(self control)이라 부르고 있다. 이 때 자기 감시 (self monitoring)는 기본이 된다. 따라서 식사 일기 작성을 습관화하는 것 자체가 반드시 필요하고 불가결한 중요 사항이며, 이것을 방치하면 치료의 성공은 기대하기 어렵다.
식사 일기와 동시에, 생활 활동 일기와 체중 및 보행수의 기록을 첨가하면 치료 효과의 확인과 동기 증가에 도움이 된다.
(2) 섭식환경의 정비
'빨리, 많이 먹기'와 같은 식사습관을 개선하기 전에, 먼저 주위의 섭식환경을 정비하는 것이 중요하다. 사람의 섭식 행동은 다음 과정으로 형성되고 있다. 최초의 단계는 식품의 구입이다. 다음에 이것을 저장하고 요리하여 상을 차린다. 그리고 식사를 하며, 마지막에 남은 반찬을 버리고 정리하여 한 과정이 종료된다. 이러한 섭식 행동의 전 과정에서 다음과 같은 지도 항목을 고려할 수 있다.
① 공복시에는 물건을 사러 가지 않는다. 만복시에 작성한 '구입목록'에 따라 충동 구매를 자제한다.
② 식품은 냉장고, 선반 등 정해진 장소에 저장하고, 내용물이 보이지 않는 열기 어려운 용기에 담아 심심풀이로 먹는 것을 방지한다.
③ 인스턴트식품, 냉동식품 등은 피하며 천천히 시간을 들여 조리한다.
④ 반찬을 큰 접시 하나의 모두 담지 말고, 각 개인의 접시에 제한된 양만 담는다.
⑤ 식사하는 장소를 정해놓고, 다른 장소에서는 음식물을 먹지 않는다.
⑥ 남은 음식은 빨리 버린다.
(3) 식습관의 개선
섭식환경이 정비되면, 비만을 일으킬 수 있는 식습관을 변화시켜 간다.
① 천천히 먹는다
1회의 식사에 20-30분 이상의 시간으로 천천히 먹도록 한다. 천천히 먹는 방법은 크게 나누어, 도중에 쉬는 방법과 음식을 음미하면서 먹는 2가지 방법이 있다.
음식물을 씹고 있는 중에는 젓가락이나 포크를 내려놓도록 한다. 잘 씹어 (최소 20회 이상) 삼키고 난 후에 다시 젓가락을 들도록 한다.3 숟가락 먹을 때마다 식탁에 표시하여 식사량을 객관적으로 파악하게 하는 방법도 사용된다.
식사 중에 조금만 쉬어도 자연스럽게 섭식량이 감소된다. 처음에는 30초 정도부터 시작해서 1분, 2분씩 늘려가며 마지막으로 3분간 쉬도록 한다. 이 사이에 먹은 음식물을 생각하며 더 먹을 것인지 아닌지 생각하여 결정한다. 쉬어가면서 식사를 하면 배가 부를 때까지 먹어도 섭취한 총에너지가 감소된다고 한다.
② 다른 일을 하면서 먹지 않는다
텔레비전을 보거나 신문을 읽으면서, 편지를 쓰거나, 전화를 받으면서와 같이 무엇을 하면서 계속해서 입으로 음식물을 가져가는 사람이 많다. 이 때의 큰 문제는 무의식 중에 불필요한 섭식을 유발시킨다는 점이다. 또 하나의 문제점은 식사 자체에 대한 집중력이 결여되어 필요 이상의 에너지를 무의식 중에 섭취한다는 점이다.
③ 음식 먹는 장소를 한 곳으로 정한다
식사하기에 가장 적당하다고 생각되는 장소를 한 곳 정한다. 식사, 간식을 포함하여 음식을 입에 넣을 때는 반드시 그 장소에서 먹으며, TV시청, 독서, 편지 쓰기, 가계부 정리 등 어떠한 행동도 그 장소에서는 하지 않도록 한다. 먹는 일에만 집중하는 장소를 만드는 것이다.
④ 남기는 습관을 들인다
오늘날과 같은 영양 과잉시대를 살아가는 현대인에게 '남기지 않고 먹는다'는 것이 미덕이라고 할 수지는 의문이다. 적어도 식이요법을 시행하고 있는 사람에게는 '반드시 한 수저 남긴다'는 쪽이 미덕이라고 할 수 있을 것이다.
⑤ 5분간 기다리고 결정한다
조금 더 먹고 싶다, 한 공기 더 먹고 싶다고 느낀다면, 어떤 음식이든 5분 정도 기다려 생각해본다. 이렇게 하면 식사 속도가 천천히 되며, 반드시 필요한 식사량이 확실해지기 때문이다.
⑥ 식사 계획에 따라 먹는다
자신의 일상 생활 양상에 맞는, 무리함이 없이 실천하기 쉬운 식사 계획을 정한다. 원칙적으로 1일 3회의 식사를 기본으로 하고 필요하다면 간식을 먹는 시간도 계획에 집어 넣는다. 그리고는 정한 시간 이외에 결코 음식을 입에 넣지 않도록 노력한다.
⑦ 밤늦게 식사를 하지 않는다
밤늦은 시간에 식사를 하게 되면 비만이 되기 쉽다. 따라서 저녁 식사는 늦어도 8시까지는 끝내도록 한다. 원칙적으로 저녁 식사 후에는 간식도 하지 않는 편이 좋다. 직업 때문에 저녁 식사가 늦어지는 사람은, 오후 5시경 가벼운 간식이나 도시락을 먹어, 귀가 후의 식사는 될 수 있는 한 가볍게, 저 에너지로 마치는 방법이 권장되고 있다.
⑧ 한끼에 몰아 식사하지 않는다
한끼에 몰아 먹는 식사를 하면 비만해지기 쉬운 것은 잘 알려져 있다. 식사의 양은 3끼 균등하게 나누어 먹으며, 특히 저녁에 몰아먹지 않도록 충분히 주의해야 한다. 모임이나 회식 등으로 술과 함께 저녁을 배불리 먹는 생활을 계속하는 한, 감량은 성공할 수 없다.
(4) 생활 활동 습관의 변화
생활 활동 일기에 대한 분석을 토대로 일상 생활을 활동적인 형태로 변화시켜 나간다. 그러기 위해서 특별한 운동을 해야 하는 것이 아니라, 우선 '타기보다는 걷기', '앉아있기보다는 서있기'라는 단순한 생활 습관을 실천하면 된다. 그 중에서 특히 매일의 보행수와 운동시의 맥박 측정 등을 실시한다.이러한 자료를 토대로, 서서히 무리 없는 속도로 일상 생활량을 증가시킨다. 이러한 정량적 방법을 도입하면 자신에게 필요한 운동량의 파악과 구체적인 목표 설정이 용이하게 되고, 동기 부여를 높일 수 있다.
① 많이 걷는다.
출근이나 외출에서 목적하는 지하철이나 버스 역보다 1-2 정거장 먼저 내려 남은 거리를 걸어가는 방법은 아주 효과적이라고 한다. 택시를 이용할 때도 목적지보다 조금 먼저 내려 나머지는 걸어가도록 해본다. 무엇보다 매일 아침, 저녁 20분간 이상, 1분간에 80m 이상의 속도로 조금 빠르게 걷는 습관을 들이는 것이 중요하다.
② 계단을 이용한다
계단을 올라갈 때 소비되는 에너지는 달리기나 자전거 타기에 비길 만하다. 엘리베이터나 에스칼레이터보다는 계단을 적극 이용한다.직장이 건물의 5층에 있는 경우에 처음에는 4층에서 내려 1층만 계단을 올라가는 것부터 시작하여 서서히 계단 올라가는 층수를 늘려 나간다.
③ 활동량을 재본다
운동은 활동량을 파악하여 서서히 무리없이 운동량을 증가시켜 가는 것이 원칙이다. 그러기 위해서 매일의 걸음 수와 운동시의 맥박 측정을 하도록 한다.
생활 활동 일기는 일상 생활량의 개요를 알 수 있다는 점에서 중요하다. 일기를 자세히 조사해보면, 적극적으로 몸을 움직인 시간은 의외로 적다는 것을 알 게된다. 바빠서 운동할 수 없다는 사람도 일하는 틈틈이 여가를 활용하면 활동량을 증가시키는 것은 간단하다. 일기를 자세히 분석해보면 힌트를 찾을 수 있을 것이다.
(5) 연속 행동에 대해 분석
사람이 하나의 행동을 하기까지에는 여러 가지의 구성 요소가 마치 염주알 같이 연결된 "행동 고리(behavior chain)"라고 불리는 연속된 과정이 존재하는 것을 알 수 있다. 따라서 어떤 원인으로 과식하게 된 경우, 그 행동을 구성하는 행동 고리를 해석하여 어떤 구성 요소를 제거하면 과식을 방지할 수 있는 해답을 찾게 된다는 한 예를 들어 행동 고리의 개념을 설명해 본다. 어느 여성이 과자를 10개 먹고 나서 죄악감을 느껴 한 봉지를 다 먹어버렸다는 행동을 생각해본다. 이 행동은 먹기 전의 많은 구성 요소와 먹은 후의 몇 가지의 구성 요소로 이루어진 고리 중에서 일어난 일이다. 그것은 ①그녀가 과자를 샀을 때에 시작되었다. 그후 ② 눈에 띄는 조리대 위에 과자를 올려놓았다. ③ 토요일 오후에 집에 있었는데, 그 시간과 장소에는 과식할 위험이 높다는 것을 경험으로 알고 있다. ④따분했다. ⑤ 먹고 싶은 충동을 느껴,⑥부엌으로 가서, ⑦ 과자를 방으로 갖고 와서, ⑧ TV를 보면서 먹었다. ⑨배가 부르도록 먹었는데, 그 후 ⑩ 정신이 들었다.⑪ 이때 그녀의 자제심 약해져서,⑫ 다른 음식을 더 먹게 되었다.
만약 이러한 고리를 충분하게 인식하고, 자신의 섭식 행동 특징을 냉정하게 분석할 수 있다면, 과식을 억제하기 위한 방법을 생각해 낼 수 있다. 이것은 행동의 연속이 계속되어 음식을 먹고 싶을 때 정신력이나 자제력에 의지하던 종래의 식사요법과 대조되는 행동수정 프로그램에서 강조되는 방법의 하나이다. 행동 고리를 분석할 때 주의할 점은 가장 취약한 구성 요소에 주의하는 것이다. 예를 들어, 아이스크림을 먹는 것이 행동고리의 마지막 구성인 경우에, 음식에 직면하여 자제심에 의지하기보다 처음부터 구입을 피하는 쪽이 쉽게 된다. 즉, 될 수 있는 대로 초기 단계에서 고리를 중단시키는 것이 중요하며, 빠르면 빠를수록 많은 구성 요소의 중단이 가능하다.자신의 행동 고리를 기록해두는 것은 매우 힘든 작업이지만 이것은 과식에 빠지기 쉬운 자신의 특이한 상황을 알 수가 있게 하며, 그 상황을 제거할 처방을 제공한다.
(6) 자기 평가의 반복과 수정
기록 결과의 분석으로 몇 개의 노력 목표가 결정되면, 자기 평가를 반복하여 목표 달성 정도를 확인시키고,서서히 생활 습관 전반을 바람직한 방향으로 개선시켜 나간다. 그러나 한번에 많은 성과를 기대하는 방법은 바람직하지 못하다. 매주 노력 목표를 정하고, 끈기 있게, 그러나 1가지씩이라도 확실하게 개선을 진행시켜 나간다.
(7)심리적 지원
여러 가지 감량요법을 시도하였으나 도중에 좌절하여 실패를 거듭한 사람이 많이 있다.그러나 성공을 거두어 그 후도 정상 체중을 오랫동안 유지하고 있는 사람도 있다. 이러한 차이는 단순히 시행하려는 의지, 인내력, 자제심 등이 차이만은 아니다. 물론 정신력의 차이가 어느 정도 영향을 미치지만 가장 큰 차이는 "사고과정의 차이" 즉 마음 가짐의 차이에 있는 것으로 생각된다. 따라서 무리 없는 감량과 장기 유지를 목표에 올바른 마음가짐을 가지는 것이 중요하다.
① 현실적인 목표의 설정
막연하게, 아름다운 모델과 같이 되고 싶다던가, 10일에 10kg 빼고 싶다는 등, 극히 "비현실적인 목표"를 설정하여 치료를 시작하는 사람이 의외로 많다. 그러나 이렇게 무리한 목표를 설정하게 되면 결국 실패로 이어지게 된다. 목표의 설정은 심사숙고하여 자신이 달성할 수 있는 현실적인 목표를 정하는 것이 중요하다.
② 단기적 목표의 설정
감량한 후의 생활이 어떻게 될 것인가 보다는 내일 무엇을 할 것인가 생각해 본다.작은 것 하나를 달성하여 비로소 큰 것을 달성할 수 있게 된다.
③ 체중보다 생활 태도에 초점
체중을 변화시키기 전에, 생활 태도를 변화시켜야 됨을 잊어서는 안된다. 매일 조금씩 좋은 방향으로 생활 태도가 변화되어 가고 있다면, 조금 체중이 늘었다고 실망할 필요는 없다.
④ 유연한 목표의 설정
노력을 해도 목표를 달성할 수 없을 때는 새로운 목표를 정한다. 예를 들어, 매일 5km를 달리기로 결심했으나 그것이 불가능하다면 2km나 3km 달리기로 바꾸고 다시 서서히 증가시켜 가도록 한다. 이렇게 되면, 단기적인 목표 및 생활 태도의 변화에 눈을 돌리게 되며, 막연하고 불가능한 꿈만을 쫒는 사고 방식은 자연히 없어지게 된다.
5. 다냐 - 아니냐의 사고 방법
6일간 절식을 계속하다가 7일째에 케이크를 먹어 2,000kcal를 섭취한 경우에, "이제는 틀렸다.감량은 끝이다"라고 생각하는 것은 잘못된 사고 방식이다. 다냐- 아니냐, 감량을 계속할 것인가 그만둘 것인가 하는 식으로 생각하는 것은 잘 못이다. 한번의 실수를 너무 지나치게 생각하여 낙담하는 것 자체가 문제인 것이다. 하루 정도 2,000kcal를 먹은 것은 긴 안목으로 볼 때 대단한 의미가 없다. 그러나 너무 지나치게 반응하여 감량계획 전부를 백지화시켜 버리는 것이다. 이렇게 먹어도 좋은 식품, 안되는 식품, 지키지 않으면 안되는 에너지 수준 등 자신의 마음속에 많은 규칙을 정해놓고 감량하려는 사람이 의외로 많다. 옳은가- 틀린가, 전부인가 무인가, 선인가 악인가, 동료인가 적인가, 합법인가 위법인가 하는 대조적인 사고 방법을 가지지 않도록 하는 것이 중요하다.
6. 완벽주의 사고
'나는 1,200kcal 이상은 결코 먹지 않는다.'
'나는 이제 아이스크림은 두번다시 먹어서는 안된다.'
'나는 점심에 샐러드를 매일 먹을 작정이다.'
'케이크를 권한다면 항상 필요 없다고 할 작정이다.'
이러한 생각은 감량중인 사람들이 마음속에 흔히 품고 있는 것이다. 그러나 이러한 '항상', '반드시', '매일', '∼ 하면 안된다.' '결코' 등의 명령적 단어는 완벽주의이고, 잘못의 여지가 없는 말이다. 이것을 어기게 되면 실망하게 되고, 약간의 실수로 이제까지 이루어놓은 커다란 성과를 무너뜨릴 위험이 있다. 이러한 명령적인 단어를 다음과 같이 유연성 있는 말로 바꾸고, 완벽주의적 사고가 갖는 '함정'에 빠지지 않도록 심리적인 면의 조절이 필요하다.
① 나는 사탕(캔디)을 결코 먹지 않겠다→ 나는 설탕 먹는 횟수를 될 수 있는 한 줄이겠다.그러나 만약 하나라도 먹게 되면 억제를 한층 강화하도록 힘쓴다.
② 나는 결코 정신적으로 우울해지지 않겠다. 왜냐하면 그럴 경우에는 먹게 되기 때문이다 → 누구라도 때때로 심리적으로 우울해지는 경우가 있다. 하지만 그렇게 되었을 때 나는 먹는 것보다 무언가 다른 방법으로 해소하도록 노력하겠다.
③ 나는 매일 운동을 하겠다→ 운동은 나의 목표이며 최선을 다하겠다. 운동이 어려운 날은 다음날에 특히 노력하겠다.
7. 식사 대신 활동의 증가
감량 중에 '참을 수 없이 무언가 먹고 싶은' 충동은 몇 번인가 찾아온다. 대부분의 충동은 가만히 참고 있으면 몇 분내에 사라져버린다. 그러나 참는 것만으로 해결할 수 없는 경우도 있다. 이때는 인내 이외의 다른 기술이 필요하며, 이러한 기술의 하나로 '먹는 것을 대신하는 활동'을 이용하는 방법이 있다. 먹는 것과 양립하지 않는 다른 활동 (표 2)으로 기분 전환에 노력한다.이렇게 하면 의외로 간단히 충동을 잊어버릴 수 있다.
표 2. 먹는 것을 대신할 수 있는 활동 |
(1) 개와 산보하러 간다. (2) 영화를 보러 간다. (3) 친구에게 전화를 건다 (4) 꽃을 사러 간다 (5) 목욕을 한다 (6) 음악을 듣는다 (악기를 연주한다.) (7) 드라이브를 한다. (8) 독서를 한다 (9) 공원에 간다 (10) 세차 한다 (11) 편지를 쓴다. (12) 운동을 한다 (13) 이를 닦는다. (14) 비만 치료법 책을 읽는다. (15) 집안을 청소한다 (16) 쇼핑하러 간다 (17) 휴가 계획을 세운다 (18) 앨범 정리를 한다. (19) 이웃집에 놀러 간다 (20) 감량에 성공한 모습을 상상한다. |
8. 좋은 습관의 유지
비만에 대한 행동요법의 마지막 단계는 '조건부여'와 같은 행동과학적 치료 방법을 활용하여, 정비된 섭식 환경과 개선된 식습관의 보편화를 시도한다. 목표를 설정하고, 목적에 부합된 행동을 시행하여 좋은 결과를 보게 된 경우에 이것을 포상하면 차차 좋은 행동을 하게 된다는 것이 포상학습이다. 이러한 원리를 이용하여 인위적으로 조건부여를 하여 치료하는 것이 조건부여 이다. 체중 감소 또는 노력 목표의 달성에 대하여 어떤 포상(찬미, 금전, 의복, 여행 등)을 부여하여 한층 치료효과를 강화시켜 가는 것이다.그러나 이 과정은 개별 치료에서보다 집단 치료로 시행하는 쪽이 효과적이다. 또한 가족, 친지, 주위 사회 등으로부터의 원조와 이해가 필요하며, 여기에서 얻어 지는 사회적 평가도 중요한 연관성을 가지고 있다. 그러나 목표를 달성할 수 없더라도 벌을 주는 대신 좋은 면을 평가하여 용기를 가질 수 있도록 지도하는 것이 중요하다.
9. 감량에 실패하지 않는 요령
예전부터 "적을 알고 나를 알면 백전백승"이라는 명언이 있으며, 무리 없는 감량과 장기적인 유지의 목표에 요점이 되는 말이다.감량 작전에서 적을 안다고 하는 것은 비만의 정의,원인, 병태 등에 관한 지식을 바르게 이해하여 공격 목표인 비만의 본질을 파악하는 것에 해당된다.다음에는 치료 작전을 시작하는 2가지 무기인 식사요법과 운동요법의 기본을 충분히 이해하여 자신에 적합한 효과적이고 실천적인 감량 작전을 스스로 창출해 내지 않으면 안된다. 그러기 위해서는 무엇보다도 자신을 잘 아는 것이 중요하다. 비만에 대해서 충분히 이해하고 있는 사람은 많이 있으나, 이것만으로는 감량 작전의 반 정도가 끝난 것에 지나지 않는다.중요한 나머지 반에 해당하는 자기 분석법을 알지 못하면 한쪽으로만 치우치게 된다. 또한 식사요법과 운동요법의 방법을 알고 있어도 이러한 지식과 기술이 실제로 활용되지 않으면 아무런 의미가 없다.
행동요법을 잘 이해하면 '자신을 안다'는 것은 그렇게 어려운 일은 아니지만, 여기에 주의를 기울이지 않아 감량에 실패한 사람이 많다. 자신의 특성을 충분히 파악하지 못했기 때문에 효과적인 비만 공략 법을 창출하지 못했고, 또 곤란에 직면하면 그것을 잘 피하지 못하고 좌절해버린다. 시중에는 획일적인 감량 방법과 식단을 소개한 지침서가 많이 나와 있으며, 여기에는 '누구에게도', '간단하게' 등의 선전문구가 쓰여져 있다. 그러나 개인의 특성을 무시한 획일적으로 틀에 박힌 감량 작전을 답습하는 한, 무리 없는 감량과 장기적인 유지라고 하는 궁극적인 목적을 달성하기는 어렵다. 모든 사람에게 공통적인 최적의 감량 법을 기대할 수는 없을 것이다. 자신의 특성에 맞는 "자신의 감량 작전"을 스스로 만들어 내는 것이 중요하며, 이것이 승패의 갈림길이 된다고 하겠다.
감량 계획하기 위해서는 사전에 식사 및 생활 활동을 조사하여, 개인의 생활 습관상의 특성을 충분히 파악하고 분석하는 것이 중요하다. 이러한 기초 자료를 토대로, 일상 소비 에너지를 약간 밑도는 수준으로 섭취 에너지를 설정하고, 여기에 1일 200kcal 정도의 운동량을 증가하며, 행동수정요법을 병용하여 개인에 적합한 무리 없는 범위내에서 생활습관 전반에 걸친 개선을 서서히 진행해 가는 자세가 중요하다. 비만은 대표적인 "습관성 질환"의 하나이다. 따라서 생활 습관의 개선이 없이 무리하지 않은 감량과 장기적인 유지라고 하는 목표를 달성하는 것은 불가능하다.
제 8 장. 운동요법의 실제
1. 운동의 생리 효과
체중을 줄이기 위해 운동이 필요한 이유는 단순히 에너지를 소비할 뿐 아니라 다음과 같은 효과가 알려져 있기 때문이다.
① 에너지를 소비한다
운동으로 에너지가 소비되지만 실제로는 생각하는 것처럼 크지 않으며,힘들여 운동을 했어도 그 후에 과식을 하게 되면 아무런 효과가 없다.
② 비만에 의한 질병을 예방한다
운동은 비만에 의한 신체적, 또는 심리적인 문제를 해소 시켜주며, 비만증 치료에 대한 자신감을 갖게 한다.
③ 식사 요법에 대한 마음가짐을 갖게 한다.
자신감을 회복하여 식사 요법을 시작할 수 있게 한다.
④ 식욕을 조절한다
운동은 식욕을 조절한다. 중등도 이하의 운동으로는 식욕을 자극하지 않으며, 운동 후에 공복감이 증가한다고 느껴지는 것은 단순히 기분에 지나지 않는다.
⑤ 근육의 소실을 방지한다
감량의 올바른 목표는 여분의 체지방만을 감소시키는 것이다. 따라서 근육까지 감소시키는 것은 올바른 방법이 아니다. 식사요법에 운동을 병행하면 근육의 소실을 방지할 수 있다.
⑥ 대사를 증가시킨다.
절식을 시작하면 기초 대사가 서서히 저하되어 가며 그 결과 얼마후에는 감량 효과가 저하되나 운동을 하게 되면 대사 증가 효과를 볼 수 있다.
⑦ 오랜 기간 감량을 유지한다.
운동은 감량과 그 후의 체중의 유지를 쉽게 해 준다. 장기적으로 보아 운동하는 사람에서는 체중이 다시 증가되는 경우가 적다고 한다. 즉 적응 현상을 극복한다는 것이다.
1) 유산소 운동과 무산소 운동
운동은 운동 생리학적으로 동적 운동과 정적 운동으로 나눌 수 있다. 동적 운동이란 체중의 이동을 동반하는 운동을 가리키며, 정적 운동이란 체위를 고정시킨 채로 시행하는 운동을 말한다. 다음 표는 동적 운동과 정적 운동이 다시 각각이 2종류로 구별되는 것을 보여준다.
표 1. 운동의 4가지 형태 | |
동적 운동 |
유산소 운동:걷기,달리기 무산소 운동:100m 질주 |
정적 운동 |
등척 운동:완력기 등장 운동:보트 젓기 |
운동을 시작하면 에너지원으로 먼저 소비되는 것은 혈액중의 당분(혈당)과 근육과 간장에 저장되어 있는 글리코겐이라고 하는 당질이다. 이들이 모두 연소되면 다음에는 지방이 서서히 연소되어 간다.
체지방은 시간이 많이 걸려 서서히 연소되며, 연소할 때에 다량의 산소를 필요로 한다. 따라서 지방을 소모시켜 체중을 줄이기 위해서는 천천히 오랜 시간의 운동이 필요하며, 동시에 산소를 많이 흡수할 수 있는 운동이 적절하다. 부드러운 호흡을 반복하여 산소를 많이 흡수하는 운동을 "유산소운동" 이라고 부른다.반면 100m를 단숨에 질주하는 듯한 운동을 "무산소운동" 이라고 부른다. 이렇게 짧은 시간에 격렬하게 몸을 움직이는 운동은 근육의 글리코겐이 소비만으로 끝나고 목표가 되는 체지방의 연소에는 이르지 못한다. 따라서 이런 종류의 운동을 반복해서는 감량 효과를 기대할 수 없다.
체중을 줄이기 위한 기본적인 운동으로 걷기를 권장할 수가 있다. 걷기는 운동중에서도 가장 강도가 낮지만 천천히 오랜 시간 할 수 있는 운동이다. 더우기 언제나, 어디서나, 혼자서' 할 수 있다.
정적 운동으로 등척성 운동과 등장성 운동은 모두 근육에 힘을 주어 근육을 유지하거나 증강시키는 운동이다. 등척성 운동은 누르기, 당기기 등의 기본 동작으로 일정한 힘을 전신 근육에 부하를 주며, 등장성 운동은 엎드려 팔굽혀 펴기, 턱걸이 운동 등으로 동일 동작을 동일 중량의 부하로 반복하여 근육에 긴장을 준다. 정적 운동을 무리하지 않을 정도로 하게 되면, 근육의 위축 및 근육 조직의 감소를 방지하여 튼튼한 몸을 만드는 역할을 한다. 무거운 체중을 이동시킬 필요가 없는 정적 운동은, 동적 운동과 달리 비만증 환자에게 큰 부담이 적은 운동이다.
감량에 적절한 운동 요법으로는, 걷기로 대표되는 가벼운 유산소 운동과 늘어진 근육을 단련시키는 정적 운동을 병용하는 것이 원칙이다.
2) 운동에 의한 에너지 소비
체지방 1kg을 연소시키기 위해서는, 9x1,000x0.8=7,200, 약 7,000kcal의 에너지 부족 상태를 만들어야 함을 지적하였다. 그러나 운동 자체에 의해 소비되는 에너지는 예상외로 적다는 것은 잘 알려져 있다.
예를 들어, 약 42km의 마라톤 전 코스를 약 2시간 반에 주파할 때 소비되는 에너지는 약 2,400kcal 정도라고 한다. 만약 이 에너지가 모두 체지방의 연소에 의해 소모되었다고 하면 소비된 체지방량은 약 300g에 지나지 않다. 따라서 체지방 1kg을 소비하기 위해서는 마라톤에 해당되는 운동을 3-4회 반복해야 한다는 계산이 나온다.
표 2는 일정한 활동, 작업 혹은 운동을 10분간 계속할 때 소비되는 에너지를, 체중 56kg, 84kg, 112kg의 3가지 경우로 나누어 표시한 것이다. 이 표에서 몇 가지 중요한 점을 지적할 수 있다. 첫째로, 어떠한 활동이라도 에너지를 소비한다고 하는 점이다. 따라서 어떤 동작이라도 몸을 움직이기만 하면 일상 활동량의 증가시킬 수 있다는 것이다. 10분간 앉아 있으면 약 15kcal의 소비에 지나지 않지만, 서있으면 17kcal, 빠른 걸음으로 걸으면 60kcal를 소비할 수가 있다. '앉는 것보다 서서', '타는 것보다 걸어서'라는 생활습관의 변경만으로 일상 활동량은 매우 증가된다.
둘째로, 체중이 무거운 사람일수록 어떤 동작에 의해 소비되는 에너지양이 증가한다고 하는 점이다. 여분의 짐 (과잉 체지방)을 지고 있는 분량만큼 에너지 소비도 크다는 것이다.
셋째로, '자주 걷는다', '계단을 올라간다' 등의 기본적인 일상 활동을 늘리는 것이 효율적으로 에너지를 소비할 수가 있다는 점이다.
이 표를 기준으로 소비 에너지를 계산할 때 몇가지 주의할 점이 있다. 첫째로, 여러 가지 동작에 의해 소비되는 에너지가 동작의 '강도'에 따라 크게 변동한다는 점이다. 예를 들어, 눈 치우는 일에서, 어느 정도의 속도로 눈을 치우는지, 한번에 어느 정도의 양의 눈을 삽에 담아 그것을 어느 정도 멀리로 갖다 버리는가 하는 등의 각종 요인에 따라 소비 에너지가 큰 폭으로 변화한다. 따라서 이 표의 수치는 대략적인 평균치에 지나지 않는다는 점을 알고 있어야 한다. 둘째로, 표 2의 수치는 어떤 동작을 10분간 계속했을 때 소비되는 에너지를 나타내고 있다는 점이다. 예를 들어, 스키를 10분간 탔다고 하여도 리프트를 타고 있는 시간, 경치를 구경하고 있는 시간, 넘어져 있던 시간 등을 포함시킬 수는 없다. 스키를 신고 눈위를 미끄러지고 있던 시간만의 합계가 10분간이라고 하는 점이다. 따라서 순수하게 어떤 동작을 계속하고 있던 시간의 합계를 토대로, 표 2에서 제시된 일상 생활에서 소비되는 에너지와 특별한 작업, 또는 운동에 의해 소비된 에너지의 개요를 알 수 있다는 점이다.
3) 감량에 의한 근육 소모 방지 효과
감량하기 위해서는 식사 요법을 철저하게 하는 것이 대원칙이다. 식사를 제한하고 운동을 소홀히 하면 감량해야 하는 체지방 이외에 골, 근육 등의 제지방활성 조직 (lean body mass, LBM)의 감소가 일어나는 문제가 있다. 즉, 단백이 소모되어 근육 조직이 위축되고 근육량의 감소가 발생한다.
4) 운동과 심.폐 기능
운동의 효과중의 하나로 특히 유산소 운동은 허혈성 심질환의 예방 효과가 있으며 심.폐기능을 증진시킴이 알려져 있다. 즉 유산소 운동을 반복하면 심폐의 비대, 심근섬유수에 대한 모세 혈관수의 증가, 관상동맥의 크기 증가 등이 일어나 심장의 기능과 호흡 기능을 증강시킬 수 있다.
5) 운동의 대사 효과
건강한 사람에서는 근육에서 포도당의 이용과 간장에서 당의 방출이 균형 되어 경도 또는 중등도의 운동에 의해 혈당치에 거의 변화가 없으나, 고도의 운동 부하는 오히려 고혈당을 일으키는데 이것은 근육 조직에서 포도당 이용보다 높은 간장에서의 당방출에 의한 다. 운동시 대사 변동의 배후에는 내분비 활동이 관여되며, 운동부하에 따른 인슐린의 감소, 글루카곤과 카테콜아민 등 항인슐린 호르몬의 증가가 알려져 있다.
운동에 의한 다른 대사 효과로 혈액지질의 변화를 볼 수 있다. 운동은 직접적으로 유리지방산 (free fatty acid: FFA)을 증가시키며,이러한 반응은 운동의 종류, 강도, 지속시간 등과 운동시의 영양 상태에 따라 다르다. 안정시 공복상태에서 근육에서의 호흡은 0.7로, 에너지원이 거의 지방, 즉 FFA에서 얻어진다.그러나 근육 운동이 시작되면 초기(경도에서 중등도의 운동 5-10분내)에는 근육내의 글리코겐이 이용되고, 이어서 혈중의 포도당이 에너지원이 된다(30-40%). 그리고 운동이 장시간 (30분 이상) 계속되면 근육 운동 에너지원의 대부분 (40-60%)은 FFA의 이용으로 변화하게 된다.
FFA는 지방 조직의 중성 지방 분해에서 기인한다. 건강한 사람, 또는 비만자에서 장기간에 걸친 운동은 이런 과정을 통해 체지방량의 감소를 일으킨다. 장기간에 걸쳐 운동을 계속하면 중성 지방의 감소와 HDL 콜레스테롤의 증가가 일어난다. 이것은 운동에 의해 리포단백리파제 활성이 높아져서,초저비중 리포단백 (VLDL)을 저하시키고 HDL 콜레스테롤이 증가되기 때문이다.
2. 운동 계획의 수립
생리 효과를 일으키는 이상의 강한 운동은 인체에 여러 가지 위험을 초래할 수도 있다. 비만자의 대부분은 평소에 운동 부족인 상태로 생활해 오고 있다. 그런데 운동이 효과가 있다고 하여 갑자기 달리기를 시작하거나, 강력한 근육 수축 운동을 시작하면 잠재해 있던 허혈성심 질환이 협심증이나 심근경색으로 나타날 수 있으며,또는 급격한 혈압 변동에 의한 순환 장애나, 그 외에 근육통 및 관절의 장애 등을 일으킬 수 있다.
비만에 대한 운동 요법을 시작할 때는 그때까지의 생활 내용을 점검하여 운동 부족의 실태가 어느정도 인가를 파악하고, 각 개인에 적합한 운동을 가벼운 것부터 시작하도록 하는 것이 원칙이다. 운동 부족이었던 생활 습관을 운동하는 생활로 바꾸는 생활 태도의 전환이 중요하고,이것은 천천히 지속적으로 시행되어야 한다.
1) 일상 운동량의 파악
자신에 적합한 운동 계획을 세우기 위해서는 현재의 일상 운동량을 파악해야 한다. 그러기 위해서 24시간의 생활 활동을 조사해야 하며, 생활 활동 일기의 기록이 기본이 된다. 그밖에도 24시간 심전도나, 다단계 운동부하 시험에 의한 산소 소비량 측정이나 하루의 소비 에너지량의 계산 등이 필요하다. 최근에는 만보계처럼 허리에 부착하고 하루 종일 활동하여 1일 소비 에너지량을 측정해 주는 장치도 이용된다. 예를 들어, 칼로리-카운터 (그림 3)는 성별, 연령, 신장, 체중을 입력하면 기초대사량과 운동에 의한 에너지 소비가 가산되어 하루의 소비 에너지량이 표시되는 장치이다.이러한 수치가 정밀하지 않은 경우도 있으나, 일상 운동량의 개요를 파악에는 충분히 활용할 수 있다. 이러한 방법으로 일상 운동량을 측정할 수없는 경우에는 만보계에 의한 하루 보행수의 측정을 시작해 볼 수 있다.
2) 운동 전 의학적 검사
운동은 두개의 날을 가진 칼처럼, 신체에 주는 생리 효과가 좋은 반면 그 효과 자체가 뜻하지 않은 사고를 일으킬 위험성을 가지고 있다. 따라서 운동 요법의 시작 전에 자신의 운동 능력과 합병증의 유무에 대해 많은 정보를 수집해 두는 것이 중요하다.
의학적 검사로 심·혈관계 기능, 폐기능, 혈액 일반, 그 외 간, 신장, 혈중 지질 등에 대한 검사가 필요하다. 흉부 X선 사진과 부하심전검사도 빼놓을 수 없다.
이러한 의학적 검사 보다 먼저 자각 증상도 반드시 파악해 둘 필요가 있다. 즉, 소화기 증상으로 위장의 불쾌감, 위통, 변비 및 만성 설사의 유무와 수면 상태, 만성 두통, 심계항진의 유무 등을 조사한다.
운동 전에 의학적 검사가 필요한 기준으로, 자전거 에르고메터를 이용한 운동 부하 시험을 시행하기 전에 적정성을 판단하여, 운동이 위험하다고 여겨지는 사람을 제외시키는 것을 목적으로 만들어졌다.
자전거를 이용한 운동 부하 시험은 '속보'와 거의 동등한 강도의 운동이다. 이상이 있는 경우에는 보행 운동을 시작하기 전에 먼저 의료 기관에서 정밀한 의학적 검사를 받아야 한다. 비만자가 운동 계획을 세우기 위해서는 특히 전신적인 합병증에 대한 정밀 검사를 빼놓아서는 안된다. 전신적인 합병증의 종류와 정도에 따라서 운동이 금기되는 경우가 있고, 또 신중하게 대처하지 않으면 안되는 경우도 있기 때문이다. 특히 합병증의 유무에 관계없이, 비만의 정도 자체가 고도인 경우에는 적극적인 운동을 권하기는 어려운 일이다. 일반적으로, 어느 정도의 체중이 감소되어 비만도가 40% 이하로 저하된 단계에서 가벼운 운동을 서서히 시작하여 차차로 본격적인 운동 계획을 세우는 방법이 안전하다.
3) 운동의 종류와 편성
감량에 적합한 운동 처방을 정리하면 그림 4와 같다. 매일 생활에 조금씩 동적 운동과 정적운동을 도입하고, 다시 가벼운 체조를 추가한다.이러한 운동은 특별히 시간을 할애할 필요가 없으며, 한가한 때를 이용하여 「언제나, 어디서나, 혼자서」 할 수 있는 손쉬운 운동이다.
(1) 하루의 보행수 측정
아침에 일어나서 만보계를 허리에 차고,하루동안 활동한 후 밤에 잠자리에 들기 전에 풀어서 하루의 보행수를 읽고 메모를 해둔다. 이것을 1주일간 계속해서 하루당 평균 보행수를 계산한다. 하루 평균 보행수가 7,000보 이하인 경우에는 운동 부족이라고 할 수 있다. 더우기 주말을 집에서 빈둥거리며 지낸다고 하면 하루의 보행수는 매우 적어진다.
하루의 평균 보행수가 결전되면 다음 단계는 「1일 1만보」를 목표로 서서히 매일의 걸음 수를 늘려 나간다. 예를 들어, 현재 1일의 평균 보행수가 5,000보인 경우에는 다음 2주간에는 그것보다 10 퍼센트가 증가된 5,500보를 목표로 한다. 이렇게 해서 1-2주간에 10 퍼센트씩 늘려가 천천히 1만보에 도달하게 한다.
(2) 1일 1만보의 생리 효과.
평균적인 보폭이 남성에서 70-80cm, 여성에서 60-70cm 이라고 하면, 남성에서 1만보는 보행 거리 7-8km이고, 여성에서 6-7Km에 해당된다. 이것은 골프 2/3-1라운드 경기에 해당하는 약 200-300kcal의 에너지를 소비한다. 1주간의 운동량과 그 효과에 대한 연구에 의하면 1주일에 1,000kcal 이상의 운동은 비만의 예방에 효과적이라고 한다. 따라서 1일 1만보를 걸으면 1주간에 이 수준을 넘는 운동량에 도달하는 효과가 있음을 알 수 있다.
(3) 운동의 효과를 높이는 보행 방법
1만보를 걷는다 하더라도 천천히 어슬렁거리며 걸어서는 이러한 효과는 기대할 수 없다. 운동으로의 효과를 내기 위해서는 바르게 걷는 방법이 필요하다. 즉 무릎을 똑바로 펴고, 팔을 흔들며, 보폭을 충분히 하여 가슴을 내밀고 걷는 것이 중요하다. 체중을 이동할 때는 뒤꿈치에서 발가락 끝으로 체중을 이동하고, 맥박이 조금 빨라질 정도로 조금 센 강도의 보행이 필요하다. 1일 1만보의 목표가 달성되면 다음 단계는 아침, 저녁 20-30분의 「속보」를 시도한다. 1분에 80m의 속보로 20분간 걸으면 약 80kcal의 에너지가 소비된다. 이렇게 하면 소비에너지가 더욱 높아지고, 보행의 운동 효과가 커진다.
(4) 정적의 운동 병행
정적 운동에는 표 6과 같은 다양한 운동이 있다.운동시 복식 호흡으로 천천히 숨을 쉬면서 자신이 갖고 있는 힘의 60-70퍼센트를 6-10초간 지속시키는 것을 반복하면 충분한 효과를 볼 수 있다. 그러나 이 종류의 운동은 혈압을 급격하게 상승시킬 위험이 있어 주의가 필요하다. 복식 호흡을 계속하며 천천히 반복하는 주의가 필요하다. 이러한 운동과 더불어 엎드려 팔굽히기, 복근 운동 등 근육 수축을 반복시키는 운동을 시행한다. 이런 운동은 실내에서 손쉽게 할 수 있으며, 가까이 있는 수건과 의자, 가구 및 벽 등을 이용하여 여러가지 부하 방법이 가능하다. 이것도 역시 「언제나, 어디서나, 혼자서」할 수 있는 운동을 중심으로, 여가를 활용하여 실천하도록 지도한다.
4) 운동의 강도와 안전성의 고려
(1) 맥박의 측정
맥박수의 측정으로 운동의 강도를 예측할 수 있다. 다음과 같은 방법으로 맥박을 정확하게 측정하는 습관을 기른다.
① 어느쪽 손목이나 사용할 수 있다.
② 중지와 검지를 손목 혈관에 대고 박동을 느낀다.
③ 맥박을 15초간 센다
④ 4배해서 1분간의 맥박 수를 계산한다.
운동의 강도와 양을 주관적인 자각 증상으로 평가하는 방법은 산소 소비량이나 맥박 수를 지표로 방법과 잘 일치한다. 표 5는 각 연령층별로 1분간의 맥박수에 따른 운동의 강도와 자각 증상의 관계를 나타낸 것이다. 같은 강도의 운동을 했어도 각 개인의 운동 능력 차이에 따라 맥박수와 자각 증상을 느끼기에 차이가 있을 수 있으나, 대략적인 지표로 이 표를 활용하면 자신에게 적합한 무리 없는 운동량을 결정할 수 있다.
(2) 자신에게 적합한 운동량
유산소 운동에 의해 심장과 혈관계의 도움이 되는 효과를 보기 위해서는, 운동 강도 70% 정도로 맥박이 증가되는 운동을 15분 이상 계속할 필요가 있으며, 더우기 최소한 주 3회 이상 반복해야 한다. 그러나 감량을 목적으로 운동하는 경우에는, 운동 강도 40-60% 정도의 운동으로 충분히 목적을 달성할 수 있다. 다만 운동을 매일 하지 않으면 효과를 기대하기 어렵다.일정한 수준의 운동을 계속하지 않으면 효과가 없다는 생각으로 "의무감"에 의해 억지로 운동하는 것은 역효과를 내며, 오히려 위험한 경우도 있다. "어떤 운동이라도, 아무 것도 하지 않는 것보다는 낫다"라는 생각으로 자신에 적합한 운동을 무리 없는 정도로 즐겁게 실천하도록 한다. 특히 안전한 운동을 하기 위해 주의해야만 할 점을 정리하면 표 6과 같다. 이러한 점을 충분히 배려하여, 안전 제일을 염두에 두고 서서히 운동 요법의 효과를 높이도록 노력하는 것이 중요하다.
안전한 운동을 위한 주의사항
① 다른 사람과 대화하면서 운동을 계속한다.
② 운동중이나 종료 후에 고통이나 통증이 없어야 한다.
③ 다음날 아침에 피로와 운동의 후유증이 없어야 한다.
④ 운동 강도를 급격히 늘리지 않는다.
⑤ 동일한 운동 부하를 5분 이상 계속할 수 있는 것이 좋다.
⑥ 1주일에 2일 정도는 쉬도록 한다.
⑦ 더운 날씨 및 장시간 운동할 경우에는 수분을 보충한다.
⑧ 추울 때에는 보온에 주의한다.
⑨ 영양 및 수면 시간을 충분하게 한다.
⑩ 신체 상태가 나쁠 때는 운동을 쉰다
(3) 준비 체조와 정리 체조
안정 상태에 있다가 운동을 시작하게 되면서 신체 기능이 천천히 운동 상태에 적합하게 조절되어야 심혈관계및 골근육계의 손상 발생을 방지할 수 있으며, 또한 다음 단계의 보다 높은 수준의 운동으로 유연하게 옮겨가 수 있다.한편 운동 상태에서 안정 상태로 돌아올 때에도, 운동 상태의 순환혈류 동태가 운동 정지 후에도 얼마간 지속되어, 완전 정지상태로 재 조절되기까지 기간에 혈액이 말초정맥에 채워지기 때문에 심박출양이 낮아지고, 뇌순환 부족 및 심근의 관류 부족을 일으켜 어지럼증, 실신, 또는 중증의 부정맥을 일으킬 수 있다. 따라서 재조절 단계에 이르는 5-10분간을 정리 운동으로 배려하는 것이 심혈관계 사고 방지에 중요하며,혈액 중에 쌓인 유산이 제거되어 피로의 회복을 빠르게 할 수 있다. 보행 운뿐 아니라 어느 운동에서나 30분간의 운동 시간에서 최소한 5분은 준비운동을 하고 다시 정리 체조를 하는 것이 좋다.
제 9 장. 감량의 장기간 유지
많은 노력을 하여 감량이 시작된 사람에서 체중 감소 속도가 둔화됨과 동시에 바로 좌절하여, 1-2개월도 안되는 사이에 원래의 체중으로 돌아가버리는 경우를 흔히 볼 수 있다. 또는 수개월 고생하여 애써 목표한 체중까지 감량에 성공했으나, 1년후에 원래의 체중으로 돌아와 버리는 사람도 많이 있다. 이런 현상을 감량에 대한 동기가 충분치 않았었기 때문이라고 할 수 있겠으나,단순히 의지만의 문제가 아니고 감량에 따르는 생체 대사의 변화, 즉 자신 몸의 변화에 대해 주의를 기울이지 않았기 때문이다. 더우기 잘 조사해보면 시도했던 감량법 자체에 어딘가 무리가 있었다는 것도 알아낼 수 있다. 이러한 시점에서 무리 없는 감량과 비만의 재발 방지 목표를 고려해야 한다.
1. 감량의 적응 현상
비만한 사람이 절식을 시작하면 처음 1-2주에 눈에 띄게 체중계 눈금이 줄어드는 것이 보통이다. 이 시기에는 체지방의 연소에 더하여 이뇨작용이 일어나 체내 수분이 많이 빠져나가기 때문에 체중 감소가 커진다. 그러나 대부분의 경우 3-4주가 지나면 감량의 속도가 매우 둔화되어 어떤 때는 체중계의 눈금이 거의 움직이지 않는 것이 보통이다. 실제로 체중 감소는 직선적으로 진행되는 것이 아니고 단계적으로 진행하는 것이 보통이며, 이러한 감량정체기가 1-2주간 계속되는 경우도 흔하다. 이것은 몸의 수분이 더이상 빠져나가지 않게 되고, 더우기 절식에 동반되어 기초대사량이 서서히 저하됨에 따라 일어나는 생체에서 일종의 '적응현상'으로 생각할 수 있다. 이 시기에 생체는 섭취한 음식물의 이용 효율을 높이고, 열생산을 조절하며, 기초대사량과 일상 활동에 의한 에너지 소비량을 저하시킨다.즉, 적은 음식량으로도 체중을 감소시키지 않고 몸의 항상성을 유지하기 위해 체내 적응현상이 일어나고 있는 것이다. 그러나 이러한 생체 반응에 대한 지식이 없으면 노력이 보상받지 못하는 것으로 알고 정신적으로 패배감을 느껴 절식을 포기하는 결과로 이어지게 된다. 많은 사람들이 감량에 좌절하고 실패하는 것이 이시기에 집중되어 있다.
감량정체기(적응현상)가 시작되면 처음의 절식요법과 운동요법을 인내심을 가지고 철저하게 계속해 가는 것이 중요하다. 지금까지 해오던 이상으로 칼로리 계산을 정확하게 지키고, 운동량은 반대로 증가시키면서 꾸준히 참고 견디면 다시 체지방이 연소되어 체중계의 눈금이 움직이는 날을 맞이하게 된다. 진정한 의미에서의 감량은 여기부터 시작된다고 하여도 과언이 아닐 것이다. 적응현상을 극복하기 위해 운동량을 늘리는 것도 중요하다. 그러나 감량정체기가 1개월 이상이나 계속되면 감량법 자체에 문제가 있는 경우가 있으므로, 식사일기와 생활일기를 재 점검해 본다. 여기서 스스로 문제점을 찾아낼 수 없으면 의사 및 영양사와 상의해 보는 것도 좋은 방법이다. 계획했던 식사량을 조금 더 줄이고, 일상의 활동량을 증가시키도록 노력하면 체중은 다시 떨어지기 시작하는 것이 보통이다. 이때 24시간의 생활 활동 조사 및 보행수 측정 등을 이용한 일상 활동량의 개요를 정량적으로 파악해 두면 도움이 된다. 감량중에 몇번이나 만나게 되는 감량 정체기(적응 현상)를 무리없이 극복하느냐에 따라 감량의 성공여부가 달려있다.
2. 감량의 주기와 요요 현상
일단 감량에 성공했어도 원래의 체중으로 되돌아가는 현상을 흔히 볼 수 있다. 이러한 감량과 재증가의 순환이 반복되는 것을 "체중의 순환" 또는 "요요현상"이라고 하며 2-3회 거듭할 수록 차츰 감량은 더 어려워지며, 동시에 체중이 재증가하기 쉬운 방향으로 생체는 변화된다. 쥐를 이용해서 체중 순환을 연구한 실험에 의하면, 첫번째 감량에 21일 걸렸으나 46일후 원래의 체중으로 돌아온 것에 비해, 2번째는 46일이 걸려 겨우 동등한 감량을 얻었으나 14일의 짧은 기간에 원래의 체중으로 돌아갔다고 한다. 이러한 현상은 사람에서 반기아 요법과 같은 초저열량식이를 반복할 때도 볼 수 있다. 따라서 생체에는 일정한 체중을 유지하려고 하는 방어 기전이 존재하며, 이것은 유전적으로 규정되어 있다고 생각하고 있다.이러한 설명 중의 하나가 체중의 "설정치(set point) 가설"이다. 동물 실험에서는, 체내에 지방량을 감지하는 기전이 존재하며 이에 따라 에너지 섭취량과 이용 능력이 조절되어, 일정한 체지방량을 유지하도록 조절되고 있다.사람에게도 절식을 시작하면 적은 섭취 에너지로도 현상태의 체중을 유지하는 적응현상이 나타난다. 이것과 동시에 지단백리파제의 활성이 증가되어 지방세포속으로 중성지방의 섭취를 촉진시킨다. 이러한 지단백리파제 활성의 상승은, 감량후 2년이 경과된 사람의 혈중에서도 확인되었다는 보고가 있다. 반면 섭식을 증가시켜 비만을 만드는 실험에서 계산한대로 체중 증가를 얻는 것은 불가능하며, 이때의 체중 증가는 과잉으로 섭취한 에너지양의 5-25% 정도에 지나지 않았다고 한다. 중년이후 비대해지는 경도에서 중등도 비만은 대부분 체지방량 설정치가 유전적으로 약간 높게 책정되어 발생되나, 표준 체중의 2배를 넘는 고도의 비만에게서는 체지방량의 조절 기전 자체의 결함으로 발생되는 것으로 생각된다.
3. 장기적인 감량의 마음가짐
감량법에는 단기간에 급속히 감량을 시도하는 단기적인 방법과, 매달 1-2 kg 씩 서서히 줄여 가는 장기적인 방법이 있다. 단기적인 방법으로 상당한 감량에 성공하지만 반면에 체중의 재증가가 빠르고 동시에 큰 결점이 지적되고 있다. 입원중 병원 식사만 먹어 상당한 감량에 성공한 사람에서 감량의 요령과 방법을 확실히 배워두지 않으면, 퇴원후 반년도 지나지 않아 원래의 상태로 되돌아가는 경우를 흔히 보게 된다. 한편 장기적인 방법은 목표 달성까지의 시간이 멀기 때문에 도중에서 좌절하기 쉬우나, 일단 도달되면 감량 방법과 좋은 식습관을 확실하게 체득하여 체중의 재증가가 적은 장점이 있다. 어떤 방법을 채택하던 간에, 최종적으로는 비만에 이른 자신의 생활 습관 자체를 근본적으로 개선하지 않는 한 진정한 의미의 적정한 감량을 성취시킬 수는 없다. 이러한 관점에서 보면, 어떠한 방법을 이용하던 간에 '초조해하지 말고, 한가지씩, 확실하게' 라는 장기적인 각오를 가지고 노력하는 것이 중요하다고 생각된다.
미국의 심리학자 카소라는 "성공한 사람은 끈기 있게 해 나가며, 실패로부터 배운다. 실패한 사람은 성급한 성과를 기대하여 잘못을 거듭한다"라는 하였다. 감량을 시작하는 비만증 환자에서도 성공여부는 사고방식의 차이에 의해 결정된다.
4. 좌절에서의 탈출
어떠한 감량법을 이용하고, 어떠한 과정을 거치던 간에, 결국 원래의 체중으로 되돌아 오게 되면 감량법의 어딘가에 문제가 있고, 실천 방법에 무리가 있었다고 생각된다. 그러나 대부분의 경우, 감량을 시도하는 사람은 어떤 한가지 방법으로 실패하게 되면 실패의 원인을 다시 생각해 보기보다는 곧바로 또다른 새로운 감량법으로 눈을 돌리고, 다시 실패하여 좌절하는 악순환을 반복하는 경우를 흔히 볼 수 있다. 이렇게 반복해 가는 동안에, 자신이 의지박약이라고 죄악감과 자기혐오에 빠져 정신적인 슬럼프에서 헤어나지 못하게 된다. 감량은 흔히 야구의 타자에 비유된다. 최초의 투구에서 홈런을 칠 필요는 없다.삼진을 당했어도 타석에 설 기회는 몇 번이나 있으며,그 시합에서 안타를 때리지 못했어도 또 다른 시합이 있는 것이다. 중요한 것은 슬럼프가 길어져 버리는 것을 피해야 한다는 것이다. 그러기 위해서는 왜 삼진을 당했는지, 안타를 때리지 못했는지, 그 원인에 대해 냉정하게 분석하고, 반성해야만 한다. 그렇지 않고서는 다음 번의 성공을 보장할 수 없기 때문이다. 따라서, 한번이나 두번의 삼진에 기죽지 않고 항상 앞을 보는 태도를 유지하여 몇 번이라도 감량을 시도하는 끈기가 중요하다.그러나 끈기만으로는 헛스윙이 나기 때문에, 냉정한 자기 분석을 빼놓아서는 안된다. 성공하거나 실패에서 정확하게 자신을 분석하는데 가장 도움이 되는 자료는 식사와 생활 활동 일기이다. 반복하여 재검토하면 감량법의 문제점, 특히 개선할 수 있는 방법을 발견할 수있을 것이다. 기록 작성을 계속하고, 이것을 잘 활용할 수 있는가는 감량의 장기 유지에 중요한 수단이 된다.일기를 통한 자신의 특성을 정확히 파악하지 않고서는 효과적이고 장기적인 감량 작전을 계속하기 어려울 것이다.