계약서식(평택시)총괄 ＜=관급공사용

[부동산은 김진규]

계약서식 (총괄)_1.hwp

<자료=평택시청에서 퍼온 것임>

【공사계약 구비서류】

(계약시)

1. 도급표준 계약서(계약금액 3천만원이상의 경우)

2. 공사계약일반조건 및 공사계약특수조건(3천만원이상 해당)

3. 건설업등록증

5. 사업자등록증

4. 설계내역서

5. 등기부등본(법인일 경우)

6. 사용인장계

7. 보증금지급각서(3천만원 미만 수의계약 금액범위)

3천만원이상 도급표준계약서 작성시 계약이행증권 및 납부서

(보증인 有 10%, 보증인 無 20%)

8. 견적서 (계약금액 2천만원 이상의 타견적 서류는

건설업등록증, 사업자등록증, 법인의 경우 법인인감, 사용인장계, 타견적서)

9.공동도급일 경우 협정서

(착공시) - 공사감독관 경유한 후 계약담당공무원에게 제출

1. 착공계 2부 (내역서 1부)

2. 예정공정표2부

3. 현장대리인계 2부

4. 재직증명서

5. 건설기술자 보유현황(건설기술인협회) ※산재보험은 계약일로부터 14일이내 제출

(준공시)

1. 세금계산서 (지방세․국세완납증명서는 인터넷으로 조회하므로 미제출함)

2. 계좌입금의뢰서

3. 하자보증서( 3천만원미만은 각서, 3천이상은 보증서와 납부서 대체)

5. 계약금액의(1.5%) 경기도지역개발공채 소화

6. 안전관리비, 환경보존비 사용내역서(설계내역서상 명시된 금액)

7. 산재보험, 고용보험, 건강보험, 연금보험료 납부서(설계내역서상 명시된 금액이상)

인지소화기준(인지세법)

1. 1천만원～3천만원이하 : 20,000원

2. 3천만원～5천만원이하 : 40,000원

3. 5천만원～1억원이하 : 70,000원

4. 1억원 ～10억원이하 : 150,000원

공 사 도 급 표 준 계 약 서					계 약 번 호 제 호
					공 고 번 호 제 호
계 약 자	발 주 처		평 택 시(시행부서 : )
	계 약 상 대 자		․상호또는 법인명칭 사업등록번호 . 주 소 대 표 자 (전화 ) (FAX )
	연 대 보 증 인
계 약 내 용	공 사 명
	계 약 금 액		일금 (￦ )
	총 공 사 부 기 금 액		일금 - (￦ )
	계 약 보 증 금		일금 )
	현 장		평택시
	지 체 상 금 율		1 / 1000
	물가변동계약금액 조정방법		-
	착 공 년 월 일
	준 공 년 월 일		(절대공기 일)
	기 타 사 항
하 자 담 보 책 임(복합공종의 경우 공종별 구분기재)
공 종		공 종 별 계 약 금 액		하자보수보증금율(%)및금액		하 자 담 보 책 임 기 간
		￦		( )% ￦ 원		년
				( )% 금 원정
계약담당 공무원과 계약상대자는 상호 대등한 입장에서 별첨의 계약문서에 의하여 위의 공사에 대한 도급계약을 체결하고 신의에 따라 성실히 계약상의 의무를 이행할 것을 확약하며, 연대보증인은 계약자와 연대하여계약상의 의무를 이행할 것을 확약한다. 이 계약의 증거로서 계약서를 작성하여 당사자가 기명날인한 후 각각 1통씩 보관한다. 첨부 1.공사계약일반조건 및 특수조건 1부. 2.설계서 1부. 3.산출내역서 1부 4. 청렴서약서 1부 년 월 일 계약담당공무원 평택시 (분임)경리관 계약상대자 (인) 연대보증인

5. 10억원초과 : 350,000원

시설공사설계변경(증․감)계약서

공 사 명
현 장
계 약 금 액	당 초	일금 (￦ )
	변 경	일금 (￦ )
	증 감 액	일금 (￦ )
총공사부기금액	당 초	일금 - 원(￦ )
	변 경	일금 - 원(￦ )
	증 감 액	일금 - 원(￦ )
계 약 보 증 금	당 초	일금 원(￦ )
	변 경	일금 원(￦ )
	증 감 액	일금 원(￦ )
공사 계획 구분
지 체 상 금 율	1/1000	하자보증금 예치율	공종별
착 공 년 월 일
준 공 년 월 일	당 초	(절대공기 일)
	변 경	(절대공기 일)
하 자 보 증 금 예 치 기 간		공종별
기 성 부 분 금 지 불 회 수		-
상기 시설공사의 변경계약을 체결함에 있어, 계약자는 당초 계약서에 의한 제반규정을 이행 할 것을 수락하며, 위의 금액으로 준공기한내에 변경된 부분의 공사를 완성할 것을 확약하며 변경계약을 체결함.
계 약 년 월 일	20 년 월 일
계 약 담 당 자	직 위
	성 명	(인)
도 급 자	주 소
	상 호
	성 명
	법인등록번호
연 대 보 증 인	주 소
	상 호
	성 명
	법인등록번호

(계약금액3천만원 미만)

계 약 차 액 보 증 금 납 부 서 하자보수
입 찰 번 호	제 호		입찰년월일		20 년 월 일
계 약 건 명
계 약 번 호	제 호	계약년월일		20 년 월 일
계 약(하자) 보 증 금 액	일금
보 증 금 내 역	증권( 계약이행)
계약 이행 기간	20 년 월 일 ～ 20 년 월 일( 년 개월)
계약이행보증기간	20 년 월 일 ～ 20 년 월 일( 년 개월)
계 약 위의 금액을 차 액 보증금으로 납부 합니다. 하자보수 20 년 월 일 주 소 : 상 호 : 전화번호 : 대 표 자 성 명 : (인) 주민 등록 번호 : 평택시 경리(분임)관귀하
세입세출외 현금출납 공무원 성명 : (인) 유 가 증 권 취 급 공 무 원 성명 : (인)

계약보증금 납부각서

1.계 약 명 :

2.계 약 금 액 : 금

3.보증금상당액 : 금

(계약금액 %)

4.계약보증금면제사유 : “지방자치단체를 당사자로하는 계약에관한법률시행령제53조”

상기 공사를 수행함에 있어 실제 준공검사일까지 지방계약법령을 위반

하거나, 계약상의 의무를 이행하지 아니한 경우, 관련법규에 의거 계약보증금

상당액을 즉시 현금으로 귀시에 납부 할 것을 확약 합니다.

20 년 월 일

계약상대자

주 소

업체명

대 표 (인)

평택시분임경리관귀하

(계약금액3천만원 미만) 하자보증금 납부각서

1. 계 약 명 :

2. 계 약 금 액 : 금

3. 보증금상당액 : 금

(계약금액 %)

4. 하자담보책임기간 : 년(20 . . ~ 20 . . )

5. 하자보증금면제사유 : “지방자치단체를 당사자로하는계약에관한법률시행령제71조”

상기 공사의 하자보증금을 면제 받음에 있어, 위 담보책임기간동안

성실히 하자보수의무를 수행할 것이며, 의무를 이행하지 아니한 경우, 관련

법규에 의거, 하자보증금 상당액을 현금으로 즉시 귀시에 납부 할 것을 확약

합니다.

20 년 월 일

계약상대자

주 소

업체명

대 표

평택시 (분임)경리관귀하

공사계약일반조건

본 계약의 일반조건은 이 계약서류에 첨부여부를 불구하고 “공사계약 일반조건

(행정안전부예규)으로 갈음한다.

공사계약특수조건

제1조(목적) 이 공사계약특수조건(이하 “특수조건”이라한다)은 평택시 계약담당공무원 과 계약상대자가 체결하는 공사도급계약의 내용을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(계약보증금) 계약담당공무원은 지방자치단체를당사자로하는계약에관한법률시행령(이하 “지방계약법”이라 한다)시행령 제51조의 규정에 의하여 계약보증금의 전부 또는 일부의 납부를 면제한 경우 당해 계약 보증금을 국고에 귀속시켜야 할 사유가 발생하였을 때는 계약상대자에게 지급할 공사대금 또는 기타 지급금 등에서 이를 공제 수납할 수 있다

제3조(공채의 매입) 계약상대자는 계약 및 대가 청구시 경기도지역개발기금 설치 조례에서 정한 바에 따라 공채의 매입필증을 계약담당공무원에 제출하여야한다.

제4조(장기계속계약의 잔여공사 계약) 장기계속계약의 경우 제2차이후 공사계약은 부기한 총공사 부기금액에서 이미 계약된 금액을 공제한 잔여금액의 범위안에서 계약을 체결하여야 한다.

제5조(선금의 지급) ① 다른규정이 없는 한 선금의 지급은 지방자치단체 계약체결․이행에따른 선금 및 대가지급요령에 의한다.

②계약상의 지급통화는 대한민국 원화로 한다.

제6조(노임지급) 계약담당공무원이 원활한 계약이행을 위하여 필요하다고 인정할 경우에는 공사현장에 종사하는 근로자의 노임지급과 관련하여 계약담당공무원은 당해 공사대금에서 노임을 공제하여 근로자에게 지불할 수 있다. 다만, 현장근로자의 노임을 직접 공제해서는 아니 되는 정당한 사유가 있음을 계약 상대자가 증명한 경우에는 그러하지 아니한다.

제7조(환경오염방지 등) ① 계약상대자는 대기오염, 수질오염, 소음, 진동, 악취등으로 환경 피해 발생 및 인근주민이나 통행인에게 불편이 없도록 대기환경보전법, 수질환경보전법, 소음 ․ 진동규제법, 폐기물 관리법, 오수 ․ 분뇨 및 축산폐수의처리에관한 법률등 관계법령 및 설계서에 의거 발생 오염물질 종류와 예상량, 처리방법 처리시행자등이 포함된 환경오염방지계획서를 수립하여야 한다. ② 계약상대자는 공사착공신고시 제출시 제1항의 환경오염방지 계획서를 계약담당공무원에게 제출하여 승인을 받아야 하며, 계약담당공무원이 보

완을 요청하였을 때에는 이에 따라야 한다. ③ 계약상대자는 환경오염방지계획을 현장에 비치하고, 오염방지 이행실적을 기록 유지하여야 하며, 계약담당공무원의 환경오염방지계획 및 이행 실적 제출 요청시에는 이에 따라야 한다.

제8조(적격심사 관련사항의 준수의무) ① 계약 상대자는 지방자치단체시설공사적격심사세부기준의 규정에 의한 하도급관리계획서를 제출한 겨우 적격심사 당시 제출한 내용대로 철저하게 이행하여야 한다. ② 계약상대자가 공사를 수행함에 있어 불가피한 사유로 제1항의 하도급사항을 변경하고자 할 경우에는 당초의 하도급 조건 이상으로하여 계약담당공무원의 사전 승인을 받아야 한다.

제9조(안전관리비 등의 목적 외 사용금지 및 기술지도 계약) ① 계약상대자가 계약금액에 포함된 안전관리비, 환경보존비 및 건설 근로자퇴직공제부금을 산업안전보건법령 또는 건설기술관리 법령 또는 건설산업기본법령에서 정한 목적 이외에 사용하거나 상기 목적에 사용하지 아니한 경우 그 금액을 감액 조치 한다. ② 계약상대자는 제 1항에서 정한 안전관리비 등을 목적 외에 사용하지 않았음을 이유로 안전관리 및 환경관리를 소홀히 하여서는 아니된다. ③ 계약상대자는 산업안전보건법시행규칙 제 32조 제 3항에 규정된 “노동부령이 정하는 자” 에 해당하는 규모의 건설공사는 기술지도계약을 공사착공후 14일 이내에 체결하고 기술지도계약서를 계약담당공무원에게 제출하여야 한다. 다만 동 조항 단서 각호의 1에 해당하는 공사인 경우에는 그러하지 아니하다 ④ 계약상대자가 산업안전보건법령 등에 의하여 정한 제 3항의 기술지도계약대상공사에 대하여 기술지도계약을 체결하지 아니한 경우에는 산업안전보건법 제30조 제1항의 규정에 의하여 계상한 안전관리비의 20%에 해당하는 금액을 감액하며, 기술지도계약을 지연체결하여 수수료가 조정된 경우에는 조정된 금액만큼 감액한다.

제10조(공사감독관의 지시) 계약상대자는 공사감독관의 구두지시가 있을 경우(지시내용의 이행 전후에 관계없이) 이를 지체없이 서면으로 확인하여야 한다.

제11조(계약상대자에 의한 도면) ① 공사 일부분의 시공상세도면을 계약상대자가 작성토록 설계서에 명시된 경우 계약상대자는 필요한 시공상세도면 ․ 계산서등을 작성 제출하여 당해공종의 착공전까지 공사감독관의 확인을 받아야 한다. ② 계약상대자는 제 1항의 시공상세도를 제출한후 공사감독관이 이에 대한 서면승인을 받기 이전까지 당해 공종을 착수해서는 아니된다. 시공상세도에 대한 공사감독관의 승인은 제1항에 따른 계약상대자의 책임을 감면시키지 아니한다. ③ 공사감독관은 공사전 ․ 공사중 또는 준공여부와 관계없이 계약상대자가 제공한 시공상세도에서의 결합을 발견한 경우에는 그의 시공상세도를 변경 ․ 수정하도록 하고 그에 따라 지시 할수 있다.

제12조(인접공사 계약자에 대한 협조) ① 계약상대자는 공사감독관의 요구가 있을 경우 본 공사현장 내 또는 인접 공사현장(이하“인접공사”라 한다)에서 다음 각호의 자가 행하는 그들의 공사이행에 필요한 적절한 모든 편의를 제공하여야 한다.

1. 평택시청과 계약된 타 계약자 및 그들의 공유인

2. 인접 공사현자의 시공자

② 본 계약의 이행에 있어 공사 체 또는 일부분이 인접공사 계약자에 의한 공사의 적절한 시행 또는 그 결과에 의존할 때에는 계약상대자는 본 계약의 이행에 악영향을 끼칠수 있는 명백한 위반 또는 결함을 조사하여 즉시 서면으로 공사감독관에게 통보하여야 한다. 계약상대자가 이러한 사항을 공사감독관에게 통보하지 아니한 경우 계약상대자는 인접공사게약자에 ㅤㅇㅢㅎ나 상기 작업이 본 공사를 진행하는데 적합함을 인정하는 것으로 본다.

제13조(하자보수 책임승계 등) 전 계약상대자가 이행한 공사를 계속하여 시공하는 계약상대자는 그 자신의 귀책사유로 인하여 하자가 발생하지 아니하였다는 것을 증명하지 못하는 한 전 계약상대자에 의하여 이행된 부분에 대하여도 보수의 책임을 지다. 다만, 하자책임 구분이 분명한 경우는 그러하지 아니한다.

제14조(하자담보) ① 지방계약법시행령제69조에서 정한 하자 담보책임기간은 준공검사를 완료한날로부터 계약서에 정한 바에 따른다. 다만, 공종별 하자담보책임기간은 지방계약법 시행규칙 제68조에서 정한 바에 따르면, 장기계속공사에 있어서 하자담보책임기간은 지방계약법시행령 제69조 제2항에 정한 바에 의한다. ② 지방계약법시행령제71조에서 정한 하자보수보증금은 계약서에 정한 바에 의한다. 다만, 공종별 하자보수보증금율은 시행규칙 제 72조에서 정한 바에 의하며, 장기계속공사에 있어서 하자보수보증금은 시행규칙제50조에 의하여 납부하여야 한다.

제15조(공사관리) ① 계약담당공무원은 계약관리를 위하여 필요하다고 인정할 경우에는 공사현장에 대하여 다음 각호의 사항을 조사 ․ 점검하거나 계약상대자에게 요구할수 있다.

1. 시공상태 2. 안전관리상태 3. 설계변경 등 계약내용 변경에 관한 사항

4. 공사현장 관리상태 5. 하도급에 관한 사항 6. 기타 계약조건 이행사항

② 계약담당공무원은 제 1항에 의한 조사 ․ 점검 결과 계약상대자가 계약조건 및 설계서등의 계약내용과 다르게 시공한 사항에 대하여는 시정토록 조치할수 있다. ③ 계약담당공무원의 위임을 받은 공무원은 공사관리를 위하여 필요한 경우 제 1항 각호의 사항을 조사 ․ 점검하거나 자료의 제출을 요구할 수 있다.

제16조(법령의 준수 등) ① 계약상대자는 각종 법령, 조례, 규칙 또는 공사수행과 관련하여 공공기관에 의해 요구되는 사항을 준수하여야 하며, 법령 및 계약내용 등이 상호 일치되지 않거나 모순으로 계약이행에 어려움이 예상될 경우 계약상대자는 지체없이 계약담당공무원에게 이를 서면으로 확인하여야 한다. ② 계약상대자는 여하한 경우에도 이 계약체결 ․ 이행함이 있어 관련공무원에게 금품 또는 향응을 제고하여서는 아니된다.

제17조(부도 등으로 인한 보증시공 청구) ① 지방계약법시행령제27조 규정에의하여 계약을 해지 ․ 해제할수 있을 경우에는 연대보증인 또는 공사이행보증회사에 보증시공을 청구하거나 공도수급체 구성원에게 잔여공사를 완성하게 할 수 있다. ② 계약상대자의 부도 ․ 파산 ․ 해산 ․ 영업정지 등(이하“부도 등”이라 한다)으로 인하여 준공기한까지 공사를 완성할 가능성이 없다고 인정될 경우에는 계약자의 동의여부에 불구하고 제1항에 정한 조치를 할수 있다. ③ 공동수급체 구성원중 부도 등이 발생한 자에 대하여는 부도등의 발생일로부터 1개월이내에 당해 구성원의 잔여 출자비율을 “0”으로 조정하거나 연대보증인 또는 공사이행보증회사에 보증시공을 청구할 수 있으며, 정당한 이유없이 당초 협정서의 내용대로 공사를 이행하지 않는 경우 잔여구성원 전원의 탈퇴요청이 있으면 당해 구성원의 동의여부에 불구하고 탈퇴조치하고 제1항에 정한 조치를 할수 있다

④ 공도수급체 구성원중 부도 등으로 출자비율을 변경하여 잔여공사지분이 없는 구성원이 있는 경우에는 대가지급신청 ․ 계약내용변경 및 장기계속공사의 착수계약 등은 잔여공사지분이 없는 구성원이 있는 경우에는 대가지급 신청 ․ 계약내용 및 장기계속공사의 착수계약 등으로 잔여공사지분이 있는 구성원만이 서명 날인에 의할수 있다.

제18조(하도급 대가의 직접지급)건설산업기본법(시행령, 시행규칙)의 규정에 따라 공사일부를 하도급하는 경우 하도급거래공정환에관한법(시행령, 시행규칙)의 규정에 대하여 하도급 대가를 아래의 방법 및 절차에따라 평택시에서 직접 지급하기로 함.

○ 지급 방법 및 절차

․ 신청 ․ 계약상대자가 대가청구시(기성금,준공금)하도급자 계약(시공)분을 구분 기재하여 신청

․ 대가청구 - 대가지급 확정금액을 원도급자 시공분과 하도급자 시공분을 구분하여 계좌 입금 의뢰(세금계

산서 및 지역개발공채를 원사업자가 발행) ․ 지급방법 ․ 원도급자와 하수급자에 각각 계좌입금

제19조(기타사항) ① 회계예규 공동도급계약 운용요령에 의거 공동수급체가 제출한 공동 수급협정서는 계약담당공무원의 사전승인 없이는 변경할 수 없다. ② 계약이행과 관련한 기간의 계산은 특별한 규정이 없는 한 민법에서 정한 바에 따른다. ③ 공사계약 일반조건 제28조에 의하여 물가변동에 의한 계약금액을 조정할 경우은(품목조정율, 지수조정율)을 적용한다. ④ 계약상대자는 계약서에 명시된 주소가 변경되었을 때에는 즉시 계약담당공무원, 수요기관의 장 및 공사감독관에게 서면으로 주소변경 신고를 하여야 하며, 주소변경 신고를 하지 아니함으로써 발생하는 불이익은 계약상대자가에게 귀속된다. ⑤ 계약상대자의 전화 ․ 팩스번호등 의사전단 수단의 변경시에도 제4항을 준용한다. ⑥ 계약상대자는 이 계약서류에 첨부여부를 불구하고 입찰공고 또는 계약시점에 적용되는 회계예규인 공사입찰유이서, 공사계약일반조건, 선금지급요령을 숙지하고 이를 수락할 책임이 있으며 정하여 있지 않은 공사관계 사항에 대하여는 계약담당공무원과 협의하여 결정한다.

공사현장안전관리수칙

시설공사의 시공자는 당해 공사시공으로 인한 낙반, 건축물이나 공사용 공작물의 도궤, 기타 낙하물 및 고압전선등에 인한 인적 물적 재해와 화재등 예방을 위하여 시공현장에서 다음 각항을 준수하여야 한다.

1. 공사현장 주위에는 건축법 규정에 따른 규격의 가설and 울타리와 낙하물 장비망을 설치하여야 한다.

2. 공사현장을 수시점검하여 위해가 예상되는 장소에 “위험표시와 안전작업요령”을 부착하여야 한다.

3. 작업요원에 대하여는“작업순서 및 안전작업요령”을 부착하여야 한다.

(1) 작업장에는 흡연,화기등 발화원인이 되는 행위금지

(2) 인정된 용접공 이외에는 용접 및 전단작업 금지

(3) 중기 및 기계장비의 시동을 걸어둔 채 기름을 넣은 행위 금지

(4) 항타기 작업중에는 필요한 인원외의 출입통제

(5) 화약 및 기타 폭발물과 발파기제는 지정된 유자격자외의 취급 및 사용금지 등

4. 작업요원은 작업과정에 따라 필요한 안전장비를 반드시 착용 또는 휴대하도록 하여야 한다.

(1) 물체가 낙하할 우려가 있는 곳에서는 안전모 착용

(2) 눈을 해칠 우려가 있는 작업시는 보호환경 착용

(3) 높은 곳에서 작업하는 경우에 안전대 및 로프착용

(4) 화기를 사용하거나 용접 등 화재의 위험이 있는 작업시에는 소형소화기 휴대등

5. 공사용 시멘트 철근 및 골재등 중량물은 무너져 내려도 위해가 없을 것으로 판단되는 장소를 선정하여 안 전하게 저장하여야 한다.

6. 가연성 액체나 인화물질등은 다른 자재와 분리 안전하게 보관하여야 한다.

(1) 열, 화기 및 직사광선을 피하고 환기가 잘되는 장소에 보관

(2) 보관장소는 불연재료에 의한 차단벽 설치 등 구획조치

(3) 소화기등 소방장비 비치등

7. 공사현장에 고압선이 설치된 경우에는 위험표시와 절연시설등 충분한 안전조치를 하여야 한다.

8. 대형건축물 등 중요 구조물 공사에 있어서는 시공중의 돌발적인 화재발생에 대한 즉각적인 소화작업이 가능토록 물저장탱크, 임시소화전 설비, 소화약, 기타 소방도구를 충분히 비치함과 동시에 자체 소방대를 편성 운영하여야 하며 특히 발주관서의 요청이 있을 때에는 시공현장에 소방파출소등 특별소방서를 설치하여야한다.

9. 기타 주요공사 시공의 경우는 인근 소방서와 유기적인 협조체제를 구축, 소방대책을 강구하여야 한다.

10. 공사현장에는 시공건물 또는 구축물 및 기타 자재 적재장소까지 소방차의 통행이 자유롭도록 소방통로를 개설, 유지하여야 하며 시공에 소요되는 각종 자재 및 장비는 일정장소에 질서있게 적재, 비치하는 등 공 사현장이 혼잡하지 않도록 항상 잘 정리하여야 한다.

11. 기타 발주기관이나 현장감독관이 안전관리상 필요하여 요구하는 사항에 대하여는 즉시 조치하여야 한다.

※ 시공자는 본 안전관리수칙 및 안전관리지역 인적사항을 시공현장내의 적당한 위치(여러사람이 잘 볼 수 있는 위치)에 게시하여야 한다

각 서

공 사 명 :

계약금액 : 금 원

※ 총공사부기금액( )

당사는 위 공사 도급계약을 체결․시공함에 있어 시공현장에 관계법령에 의한 소정의 자격을 소지한 안 전관리자를 배치하여 타 업무의 겸임없이 안전관리업무만 전담토록 할 뿐만 아니라 공사현장에서 발생할

우려가 있는 각종 위해 예방조치에 최선을 다할 것이며, 위의“안전관리수칙”을 준수할 것을 확약함과

동시에 만일 안전관리자배치 의무 불이행, 기타 위해예방 조치를 소홀히 하거나“안전관리수칙”을 위반

하여 공사 시공과정에서 사고등 물의가 야기되었을 경우에는 관계법규에 의한 처벌은 물론 귀청의

어떠한 조치도 이의없이 감수할 것을 서약합니다.

주 소

회 사 명

대 표 자 (인)

평택시 (분임)경리관 귀하

청렴계약 이행 서약서

당사는 부패없는 투명한 기업경영과 공정한 행정이 사회발전과 국가 경쟁력에 중요한 관건이 됨을 깊이 인식하며, 국제적으로도 OECD뇌물방지 협약이 발효되고 부패기업 및 국가에 대한 제재가 강화되는 추세에 맞추어 청렴계약제 시행 취지에 적극 호응하여 「평택시」에서 시행하는 공사(용역, 물품) 입찰에 참여함에 있어 당사 및 하도급 업체의 임직원과 대리인은

1. 입찰가격의 유지나 특정인의 낙찰을 위한 담합을 하거나 다른 업체와 협정․결의․합의하여 입찰의 자유경쟁을 부당하게 저해하는 일체의 불공정한 행위를 않겠습니다. 이를 위반하여 경쟁입찰에 있어서 특정인의 낙찰을 위하여 담합을 주도한 것이 사실로 드러날 경우 「평택시」 및 「산하기관 」그리고 「읍.면.동」에서 발주하는 입찰에 입찰참가자격제한 처분을 받는 날로부터 2년동안 참여하지 않겠으며, 경쟁입찰에 있어서 입찰자간에 서로 상의하여 미리 입찰가격을 협정하거나 특정인의 낙찰을 위하여 담합을 한 사실이 드러날 경우 「평택시」 및 「산하기관 」그리고 「읍.면.동」에서 발주하는 입찰에 입찰참가자격제한 처분을 받는 날로부터 1년동안 참여하지 않고 위와 같이 담합등 불공정행위를 한 사실이 드러날 경우 독점규제및공정거래에관한법률에 따라 공정거래위원회에 발주관서가 고발하여 과징금등을 부과토록 하는데 이의를 제기하지 않겠습니다.

2. 입찰, 계약체결 및 계약이행 과정에서 관계공무원에게 직․간접적으로 금품․향응 등의 뇌물이나 부당한 이익을 제공하지 않겠습니다. 이를 위반하여 입찰, 계약의 체결 또는 계약이행과 관련하여 관계 공무원에게 뇌물을 제공함으로써 입찰에 유리하게 되어 계약이 체결되었거나 시공중 편의를 받아 부실하게 시공한 사실이 드러날 경우에는 「평택시」 및 「산하기관」 그리고 「읍.면.동」 에서 발주하는 입찰에 입찰참가자격제한 처분을 받는 날로부터 2년동안 참여하지 않겠으며 입찰 및 계약조건이 입찰자 및 낙찰자에게 유리하게 되도록 하거나, 계약목적물의 이행을 부실하게 할 목적으로 관계공무원에게 뇌물을 제공한 사실이 드러날 경우에는「평택시」 및 「산하기관」 그리고 「읍.면.동」에 입찰참가 자격제한 처분을 받는 날로부터 1년동안 참가하지 않고 입찰, 계약체결 및 계약이행과 관련하여 관계공무원에게 뇌물을 제공한 사실이 드러날 경우에는 「평택시」 및 「산하기관」 그리고 「읍.면.동」에 입찰참가자격제한 처분을 받는 날로부터 6개월동안 참가하지 않겠습니다.

3. 입찰, 계약체결 및 계약이행과 관련하여 관계공무원에게 뇌물을 제공한 사실이 드러날 경우에는 계약체결 이전의 경우에는 낙찰자결정 취소, 공사 착공전에는 계약취소, 공사착공이후에는 발주처에서 전체 또는 일부계약을 해지하여도 감수하고 민․형사상 이의를 제기하지 않겠습니다.

4. 회사 임․직원이 관계 공무원에게 뇌물을 제공하거나 담합등 불공정 행위를 하지 않도록 하는 회사윤리 강령과 내부비리 제보자에 대해서도 일체의 불이익처분을 하지 않는 사규를 제정토록 노력하겠습니다.

6. 본건 관련 하도급계약체결 및 이행에 있어서 하도급자로부터 금품을 수수하거나 부당 또는 불공정한 행위를 하지 아니하겠습니다.

위 청렴계약이행서약은 상호신뢰를 바탕으로 한 약속으로서 반드시 지킬것이며, 낙찰자로 결정될시 본 서약내용을 그대로 계약특수조건으로 계약하여 이행하고, 입찰참가자격제한, 계약해지등 「평택시」의 조치와 관련하여 당사가 「평택시」를 상대로 손해배상을 청구하거나 당사를 배제하는 입찰에 관하여 민․형사상 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

20 . . .

서 약 자 : 대표자 : (인)

< 별지 1 >

각 서

업 체 명		소 재 지
대 표 자		업 종(등 록)

상기 본인(법인)은 귀 청과 수의계약을 체결함에 있어서 붙임 결격사유중 어느 사유에도 해당되지 않으며 차후에 이러한 사실이 발견된 경우 계약의 해지(해제) 및 부정당업자의 제재처분을 받아도 하등의 이유를 제기하지 않겠습니다.

20 . .

업체명 : 대표자 : (인)

경리관(또는 분임경리관) 귀하

< 붙임 >

ⓐ 수의계약 견적서 제출일 현재 부도·파산·해산·영업정지 등이 확정된 사실

ⓑ 「건설산업기본법」에 의한 일반공사 또는 「엔지니어링기술진흥법」에 의한 기술용역의 경우 수의계약 견적서 제출일 현재 기술자 보유 현황이 당해공사 시공에 필요한 업종등록 기준에 미달하는 사실

ⓒ 부정당업자 제재가 진행중인 사실

ⓓ 수의계약 안내공고일 기준 최근 1년 이내에 지방계약법 시행령 제92조 또는 다른 법령의 규정에 의하여 부실시공, 담합행위, 입찰 및 계약서류 위조 또는 허위제출, 입·낙찰 또는 계약이행 관련 뇌물제공자로서 부정당업자 제재처분을 받은 사실이 있는 자

ⓔ 수의계약 안내공고일 기준 최근 1년 이내에 당해 자치단체의 입찰 및 계약, 계약이행 과정에서 10일이상 계약이행 지연, 시공과정에 정당한 이행명령 거부, 하자보증기간내 5회 이상 하자보수, 기타 당해 자치단체와의 계약이행 과정에서 물의를 일으키는 등 신용이 떨어져 계약체결이 곤란하다고 판단되는자

ⓕ 수의계약 안내공고일 기준 최근 1년 이내에 당해 자치단체 계약체결과 관련하여 계약에 응하지 않거나, 포기서를 제출한 사실이 있거나 계약이행도중 정당한 이유없이 포기서를 제출한 사실이 있는 자

ⓖ 수의계약체결일 현재 지방계약법 제33조에 해당되는 자

합 의 서

공 사 명

당사는 귀시와 계약체결하여 시공하고 있는 상기 공사에 대하여 다음과 같이 계약내용이 변경됨에 합의하고, 하등의 이의를 제기치 않고 계약자로서의 의무를 성실히 이행 할 것을 확약합니다. 합 의 내 용 (단위 : 원)

구 분

당 초

변 경

감 액

비 고

계약금액 변 경

금 차 분

총공사부기금액

준공기간 변경

합 의 내 용

20 년 월 일 계약담당공무원 회 사 명 : 평택시(분임)경리관 대 표 자 :

결 재

담 당 자

계약관리담당

회계과장

경 리 관

감독관경유

착 공 계

공 사 명 :

계 약 금 액 : ￦

계약년월일 : 20 년 월 일

착공년월일 : 20 년 월 일

준공예정일 : 20 년 월 일

실제준공일 : 20 년 월 일

위와 같이 착공계를 제출합니다.

20 . .

주 소 :

상 호 :

대표자 (인)

평택시(분임)경리관 귀하

현 장 대 리 인 계

1. 공 사 명 :

2. 현장대리인

주 소 :

성 명 :

주민등록번호 :

자 격 사 항 :

위의 사람은 현장대리인으로 선정하였기에 이에 제출합니다.

20 년 월 일

주소

상호

대표자 (인)

평택시경리(분임)관 귀하

감독관경유

준 공 계

공 사 명 :

계 약 금 액 : ￦

계약년월일 : 20 년 월 일

착공년월일 : 20 년 월 일

준공예정일 : 20 년 월 일

실제준공일 : 20 년 월 일

위와 같이 착공계를 제출합니다.

20 . .

주 소 :

상 호 :

대표자 (인)

평택시(분임)경리관 귀하

준 공 검 사 원

공사감독자 경유 (인)

공 사 명 :

공 사 위 치 :

계 약 금 액 :

계 약 년 월 일 :

착 공 년 월 일 :

준 공 기 한 :

실제준공년월일 :

첨부서류 : 준공사진

위 공사의 도급시행에 있어서 공사전반에 걸쳐 공사설계도서, 제시방서, 품질

관리기준 및 기타 약정대로 어김없이 준공하였음을 확인하오며 만약 하자책임

기간내에 공사의 시공․감독 및 검사에 관하여 하자가 발견시는 즉시 실액변상

또는 재시공할 것을 서약하고 이에 준공검사원을 제출합니다..

20 년 월 일

계약 당사자 :

주 소 :

대 표 이 사 : (인)

전 화 번 호 :

안전관리비사용내역서

공 사 명 :

공사기간 :

상호명 :

주 소 :

대표자 :

평택시 (분임) 경리관 貴下

산업안전보건관리비 사용내역서
	건설업체명		공 사 명
	소 재 지		대 표 자
	공사금액		공사기간
	발 주 자		누계공정율
	계 상 된 안전관리비		공사진척도에따른 사용 기준금액
	사 용 금 액
	항 목		금회사용금액		누계사용비율 (%)
	계
	1. 안전관리자 등 인건비 및 각종 업무수당 등
	2. 안전시설비 등
	3. 개인보호구 및 안전장구 구입비 등
	4. 안전진단비 등
	5. 안전보건교육비 및 행사비 등
	6. 근로자 건강관리비 등
	7. 건설재해예방 기술지도비
	8. 본사사용비
건설업산업안전보건관리비계상및사용기준 제10조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 사용내역서를 작성하였습니다. 20 년 월 일 작 성 자 대표이사 (서명 또는 인)

항 목 별 사 용 내 역
	항 목	사용일자	사 용 내 역	금 액
	1. 안전관리자 등 인건비 및 각종 업무수당 등
	2. 안전시설비 등
	3. 개인보호구 및 안전장구 구입비 등
	4. 안전진단비 등
	5. 안전보건교육비 및 행사비 등
	6. 근로자 건강 관리비 등
	7. 건설재해예방 기술지도비
	8. 본사사용비
※ 주 : 사용내역은 항목별 사용일자가 빠른 순서로 작성

환경보존비 사용내역서

공 사 명 :

공사기간 :

상 호 명 :

주 소 :

대 표 :

평택시 (분임)경리관 귀하

【별지제1호서식】 (앞쪽)

환경관리비 사용내역서
	건설업체명		공 사 명
	소 재 지		대 표 자
	공사금액		공사기간
	발 주 자		누계공정율
	계 상 된 안전관리비		공사진척도에따른 사용 기준금액
	사 용 금 액
	항 목		금회사용금액		누계사용비율 (%)
	계
	1.
	2.
	3.
	4.
	5.
	6.
	7.
	8.
건설업산업안전보건관리비계상및사용기준 제10조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 사용내역서를 작성하였습니다. 20 년 월 일 작 성 자 대표이사 (서명 또는 인)

(뒤쪽)

항 목 별 사 용 내 역
	항 목	사용일자	사 용 내 역	금 액
	1.
	2.
	3.
	4.
	5.
	6.
	7.
	8.
※ 주 : 사용내역은 항목별 사용일자가 빠른 순서로 작성

건강 및 연금보험료 정산서(총괄)

□ 공 사 명 :

(단위 : 원)

보 험 명	설계내역보험금액 (A)	집 행 금 액 (B)	잔 액 (C=A-B)	비고
합 계
국민건강보험료
국민연금보험료

위 보험료에 대하여 지방자치단체를당사자로하는계약에관한법률 시행령 제89조 및 지방자치단체입찰 및 집행기준(행정자치부 예규 제252호 - 2007.9.20) 제42조의 규정에 의거 정산 합니다.

붙임 : 보험료 세부 집행 내역서 1부.끝.

위 내용과 붙임자료가 사실임을 확인 합니다.
공사감독관(감리자)
직 급		성명	(인)

20 년 월 일

업체주소 :

업 체 명 :

대 표 자 : (인)

평택시 경리(분임)관 귀하

(붙 임)

보험료 세부 집행 내역서

□ 공 사 명 :

(단위 : 원)

구분	보 험 가 입 자 내 역				공사참여일수		사 용 자 부 담 월납입액	정산액 (월단위)	비고
	소속	직위	성명		배치기간	참여일수
합계
소계
국 민 건 강 보험료
소계
국 민 연 금 보험료

붙임 : 1. 영수증 부.

2.원가계산내역서(정산) 1부.

사 용 인 장 신 고 서

사용인장

귀 청과 계약체결하는 제반사항에 대하여 상기인장을 사용하겠기에 사용인장신고서를 제출합니다.

20 년 월 일

주소 :

상호 :

대표 : (인)

평택시(분임)경리관 귀하

계 좌 입 금 의 뢰 서

계 약 명
계 약 자	주소 : 상호 : 성명 :
입금의뢰액	작성예 : 금113,560원(금일십일만삼천오백육십)
거 래 은 행
계 좌 번 호
예금주성명
SMS 문자서비스	○ SMS 문자메지를 받으시겠습니다? □ 예 □ 아니오 내용 : 계좌입금 의뢰하신 금액이 송금 되었습니다. -평택시- ○ 예금주 핸드폰 연락처 :

위와 같이 계좌입금을 의뢰하오니 송금하여

주시기 바랍니다.

20 년 월 일

의뢰자 (인)

평택시경리관 귀하

※ 반드시 신고된 사용인장을 사용하시기 바랍니다.

선금급 신청 및 각서
1.사 업 명
2.계약금액
3.사업기간
4.선금 신청액
5.선금의 조건	① 선금은 선금사용계획서에 의거 인건비 및 자재비, 보험료 등에 우선 사용 하고 이를 위반 시 관련 규정에 따라 즉시 귀 시에 반납하기로 함. ② 계약해지 또는 해제 기타 발주자가 관계규정에 의거 반납을 요구하는 경우 에는 즉시 반납하기로 함. ③ 지급받은 선금은 별도의 계좌에 관리하고 선금전액 사용 시에는 사용내역서 를 제출하게로 함. ④ 선금을 전액 정산하기 이전에는 계약에 의하여 발생한 권리의무를 제3자 에게 양도하지 않기로 함. ⑤ 지방재정법 및 지방자치단체를 당사자로 하는 계약에 관한 법률 및 회계 예규(지방자치단체 계약체결.이행에 따른 선금 및 대가 지급요령)등 제반 선금관련 모든 법규 및 제도를 이행할 것을 확약함.
지방재정법시행령 제96조 제1항13호에 따라 위와 같이 선금의 지급을 신청합니다. 붙임 : 선금사용계획서 1부. 20 년 월 일 신청인 : (인) 평택시경리관 귀하

현장설명 참가 신청서

( 공사)

업체현황	회사명		법인등록번호
	주 소		연 락 처
	대표자		사업자등록번호
현장설명참가자	성 명		주민등록번호
현장설명 참가자 인장(현장 설명 참석시 지참) (인)

위 공사의 입찰공고사항을 모두 승낙하고 별첨서류를 첨부하여 현장설명에 참가를

신청합니다.

붙임서류 1. 현장설명 참석자 재직증명서

2. 국가기술 면허(수첩) 또는 건설기술자 경력수첩 사본(원본지참)

3. 사업자등록증사본

4. 시공실적증명서

5. 위 임 장

20 . .

회사명 : 대표자 : (인)

법인또는사용인감

평택시 경리관 귀하

(별지 제7호 서식)

000000 공사

(NO : )

회 사 명	전화번호: ( )
참 여 자	(서명)

구 분	지 참 여 부(0)	비 고
위 임 장
재 직 증 명 서		사업자등록증
사업자등록증
공사실적 증명서	도로개설 및 확장 L = km B = m	【실적기준】 도로개설 및 확포장 L= km, B= m 이상 (2005. 1.16 ～ 3.16발행분)
국가 기술 자격 수 첩 사 본 (원 본 제 시)		기술사 또는 기능장 토목기사(직무분야5년이상)
경 력 증 명 서 경 력 수 첩		특급기술자(직무분야) 고급기술자(시공경험3년이상종사) 산업기사(직무분야 7년이상 종사)

※공사실적유효기간 : 년 월 일 이후실적만 인정

현장설명청취조서

일 시 :

입찰공고번호 :

공 사 명 :

설명장소 :

설 명 자 : 소속 건설과 직 성 명

입 회 자 소속 회계과 직 성 명

【현장설명 참가자 명부】

연번	사업자등록번호	회 사 명	대 표 자	청 취 자	서 명	비 고

연번	사업자등록번호	회 사 명	대 표 자	청 취 자	서 명	비 고

연번	사업자등록번호	회 사 명	대 표 자	청 취 자	서 명	비 고

연번	사업자등록번호	회 사 명	대 표 자	청 취 자	서 명	비 고

연번	사업자등록번호	회 사 명	대 표 자	청 취 자	서 명	비 고

연번	사업자등록번호	회 사 명	대 표 자	청 취 자	서 명	비 고

연번	사업자등록번호	회 사 명	대 표 자	청 취 자	서 명	비 고

연번	사업자등록번호	회 사 명	대 표 자	청 취 자	서 명	비 고

연번	사업자등록번호	회 사 명	대 표 자	청 취 자	서 명	비 고

연번	사업자등록번호	회 사 명	대 표 자	청 취 자	서 명	비 고

연번	사업자등록번호	회 사 명	대 표 자	청 취 자	서 명	비 고

연번	사업자등록번호	회 사 명	대 표 자	청 취 자	서 명	비 고

연번	사업자등록번호	회 사 명	대 표 자	청 취 자	서 명	비 고

연번	사업자등록번호	회 사 명	대 표 자	청 취 자	서 명	비 고

연번	사업자등록번호	회 사 명	대 표 자	청 취 자	서 명	비 고

연번	사업자등록번호	회 사 명	대 표 자	청 취 자	서 명	비 고

연번	사업자등록번호	회 사 명	대 표 자	청 취 자	서 명	비 고

연번	사업자등록번호	회 사 명	대 표 자	청 취 자	서 명	비 고

연번	사업자등록번호	회 사 명	대 표 자	청 취 자	서 명	비 고

연번	사업자등록번호	회 사 명	대 표 자	청 취 자	서 명	비 고

연번	사업자등록번호	회 사 명	대 표 자	청 취 자	서 명	비 고

연번	사업자등록번호	회 사 명	대 표 자	청 취 자	서 명	비 고

연번	사업자등록번호	회 사 명	대 표 자	청 취 자	서 명	비 고

연번	사업자등록번호	회 사 명	대 표 자	청 취 자	서 명	비 고

연번	사업자등록번호	회 사 명	대 표 자	청 취 자	서 명	비 고

연번	사업자등록번호	회 사 명	대 표 자	청 취 자	서 명	비 고

연번	사업자등록번호	회 사 명	대 표 자	청 취 자	서 명	비 고

연번	사업자등록번호	회 사 명	대 표 자	청 취 자	서 명	비 고

연번	사업자등록번호	회 사 명	대 표 자	청 취 자	서 명	비 고

연번	사업자등록번호	회 사 명	대 표 자	청 취 자	서 명	비 고

< 별 표 5 >

하 도 급 관 리 계 획 서

공사관리번호 :

공 사 명 :

(단위 : 천원)

하 수 급 예 정 자				하도급할 공사			하수급예정자와 계약 할 금액 (지급자재금액)	비 고
상 호 및 대 표 자	소재지	면허종류 (시공능력 평가액)	선정 방법	공사 종류	규 모 (물량)	금 액
○○건설 (주) 홍길동(인)	서울	토공사업 (2,000,000)	수의	토공사	1 식	1,800,000	1,620,000 ( )
○○건설산업(주) 김길동(인)	충남	철근콘크리트 공사업 (3,000,000)	지명 경쟁	구조물 공 사	1 식	1,500,000	1,320,000 ( )
입찰가격(A) : 10,000,000				합 계		3,300,000 (B)	2,940,000 (C)
				하도급비율( B/A):30.0%			하수급금액 비율(C/B) 89%

※ 서식에 기재된 내용은 “예시”임

위와 같이 0000건설공사에 대한 하도급 관리계획서를 제출함에 있어 위의 하도급 관리계획서에 정한 하수급 예정자와 하도급 조건대로 계약을 체결한 후 성실시공이 이루어지도록 최선을 다하겠으며, 위에 선정된 하도급업체는 부정당업자 제재 기간 중이거나 영업정지중인 업체가 아님을 확약하오며 만일 이와같은 내용이 사실과 다르거나 정당한 사유없이 하도급관리계획대로 이행치 아니할 경우에는 어떠한 불이익을 받더라도 이의를 제기하지 아니할 것임을 확약하고 하도급관리계획서를 제출합니다.

20 년 월 일

입찰자(제출자) 대표회사 상 호 :

대표자 :

구성원(공동 도급구성원 모두 기재)

상 호 :

대표자 :

< 별표 6 >

하도급 관리계획 등의 적정성 평가

심사항목	등급별 평점			비 고
	등급	규모별 평점
		추정가격 100억원이상	추정가격 100억원 미만 50억원이상
단일공종공사 등	단일공종 공사 등	12	10	전문, 전기, 정보통신, 소방공사 등 단일공종공사는 만점으로 평가함
①하도급 비율	A : 40%이상 B : 30%이상	4 3	3 2	하도급비율은 입찰가격(관급제외) 대비 하도급할 공사(지급자재 제외)의 합계금액으로 평가 (별표5)의 예시에서 (B/A×100)
②의무하도급비율 대비 지역소재 전문건설업체에게 하도급할 금액비율	의무하도급비율 대비 20%이상	2	1	하도급할 금액은 지급자재금액 제외
③하도급할 공사의 총금액(B) 대비 하수급예정자와 계약할 총금액의 비율(C)	A:77%미만 B:77%이상～ 80%미만 C:80%이상～ 82%미만 D:82%이상	2 3 4 5	2 3 4 5	하도급할 부분의 총금액은 하도급할 부분의 금액을 모두 합산한 금액임 (별표5)의 예시에서 (C/B×100)
④최근 1년간 하도급대금 직불실적	A: 10%이상 B: 10%미만	1.0 0.5	1.0 0.5	세부 평가방법은 별표 <6-1>에 의함
계		12	10

< 별표 6-2 >

각 서

(하도급관리계획 등의 적정성평가 관련)

공사명 :

당사는 위 건 적격심사와 관련하여 제출한 하도급관리계획 등의 적정성 평가 자료를 신의성실의 원칙에 따라 작성하고 사실과 틀림이 없으며, 만약 부정 또는 허위로 작성된 사실이 발견되거나 또는 정당한 사유없이 하도급관리계획서 내용대로 이행하지 않을 경우 적격낙찰대상에서 제외 또는 취소, 계약의 해제 또는 해지 및 부정당업자 입찰참가자격제한조치 등 어떠한 제재 또는 처분을 받아도 하등의 이의를 제기하지 않겠습니다.

20 년 월 일

주 소 :

회사명 :

대표자 : (인)

(발주기관) 귀하

<

<별첨양식 1> 공종별 동일공사 실적 명세서 (공사실적 리스트) 신청공사명 :
	동일공사 실적 내용
	공 사 명	신청 공종	규 모	금 액 (관급포함)	시공자	준공일자
	소 계
	소 계
	소 계
본 공사에 대하여 동일공사 실적을 위와 같이 제출하오니 위 제출내용에 따라 평가하여 주시기 바라며 자료의 누락 또는 착오등으로 인한 불이익은 귀청의 판단에 따라 처리하여도 하등의 이의를 제기하지 않겠습니다 200 . . . 제 출 자(공동수급체 대표자) 주 소 : 성 명 : 대 표 자 : (인)
주) 1건의 동일실적은 중복하여 신청할 수 없음.

< 별첨양식 2 >시설공사 시공실적증명서

Ⅰ. 일반적인 사항

1)공 사 명

2)발주기관 (발주자)

1-1) 공사 위치

3)시 공 자 (대 표)

3-1)회사명

3-2)면허번호

3-3)대표자

3-4)영업 소재지

3-5)전화번호

4)계약 및 준공 (장기계속 또는 계속비 공사는 총공사 기준 작성)

4) 총 공 사 기 준

4) 금 차 공 사 기 준

4-1) 계약일자

4-4)공사금액 (계약＋관급)

4-1) 계약일자

4-4)공사금액 (계약＋관급)

4-2) 착공일자

4-5) 준공금액

4-2) 착공일자

4-5) 준공금액

4-3)준공검사완료일

4-6) 관급금액

4-3)준공검사완료일

4-6) 관급금액

5)공사 성질

건설 공사

신규공사( ), 확장공사( ), 개ㆍ보수공사 ( ) ※ 해당란에 ○표

전기 통신

설치(신설, 증설, 이설, 개설)공사, 보수공사( ) ※ 해당란에 ○표

6)공동도급 여부

공동이행방식( ), 분담이행방식( ), 단독도급( ) ※ 해당란에 ○표

7)실적의 종류

개념설계( ), 기본설계( ), 실시설계( ), 시공( ), 감리( ), 품질,공사관리( ), 시운전( ), 기자재제작설치( ), 기자재설치( ), 기타( ) ※ 해당란에 ○표

Ⅱ. 시공실적의 내용		＊ 공동수급체 구성원별로 구분 작성
구 분	시 공 자 (대표)		시 공 자	시 공 자
1)회 사 명
2)대 표	(인)		(인)	(인)
3) 공사금액 (계약+관급)	(지분율: %)		(지분율: %)	(지분율: %)
3-1)전체공사 시공금액 (관급포함)	(기성률: %)		(기성률: %)	(기성률: %)
4)전체공사 계약규모: 구체적인 시공물량 표시
5)시공회사별 실적공종, 시공규모, 방법(공법)
6)시공회사별 실적공종의 금액
6-1)시공회사별 실적공종의 준공금액
6-2)시공회사별 실적공종의 관급금액
7)하도급 내용	＊하도급자별로 구분작성(전문건설업자에게 하도급한 경우는 “해당 없음”으로 표기)
7-1)하도급자
7-2)하도급공사 규모 및 내용
7-3)하도급금액 (준공＋관급)

Ⅲ. 붙 임
1) 기타 실적내용을 증명할 수 있는 서류
위와 같이 공사(총공사) 준공실적이 있음을 증명하여 주시기 바랍니다. 20 . . . 귀하 주 소 : 회 사 명 : 대 표 :
위 내용을 증명함 (발급기관명)

< 별첨양식 3 >

시설공사 연도별시공실적명세서

회 사 명							대 표 자
영업소재지							전화번호
업 종 별 면허번호		토 건		토 목
		제 호		제 호	제 호		제 호	제 호	제 호
최근 연도별 시설공사 시공금액 내용 (금액단위 : 관련협회에서 결정)
구 분	건 수		시공금액			비 고
년도						주 1) 입찰공고일 기준, 가장 최근에 관련협회에서 통보한 최근연도 기준으로 역산하여 최근 3년간 실적을 적용함. 다만, 관련협회에서 당해공사의 업종에 대하여 별도로 실적관리를 하지 않는 경우에는 입찰공고일 기준으로 기산하여 최근 3년이내에 준공이 완료된 동일 업종별 실적누계금액으로 평가하며, 이경우에는 발주기관에서 직접 발급받은 실적으로 평가함 2) 입찰공고상의 해당공사만 기재(예: 토목공사일 경우 토목, 건축공사일 경우 건축, 전기공사일 경우 전기만 기재) 3) 적격심사의 당해 회사별로 작성 4) 관련협회가 없거나 관련협회에서 발급받을 수 없는 업체는 관련협회와 같은 금액단위로 처리함
년도
년도
년도
년도
합 계
붙 임 : 1. 연도별 준공건수 및 금액에 대한 실적명세서 매 2. 연도별 준공건수 및 금액에 대한 실적증명서 매
1. 위와 같이 최근 3년간 우리 회사에서 시공한 공사의 시공실적명세서(실적증명서 포함)를 제출하오며, 2. 만약 제출된 서류가 부정 또는 허위로 작성된 것으로 판명되어 입찰참가자 및 적격자선정에 지장을 초래케 한 경우에는 발주기관의 기준에 따라 부정당업자 제재 등의 조치를 취하여도 하등의 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다. 20 . . . 주 소 : 성 명 : 대 표 자 : (인)

< 별첨양식 3-1 >

시설공사 시공실적증명서

Ⅰ. 일반적인 사항
1)공 사 명							2)발주기관 (발주자)
1-1)공사위치
3)시 공 자 (대 표)	3-1)회사명			3-2)업종 및 면허번호			3-3)대 표 자
	3-4)영업소재지						3-5)전화번호
4)계약 및 준공	4-1)계약일자				4-4)계약 금액
	4-2)착공일자				4-5)시공누계금액
	4-3)준공검사완료일				4-6)미 시공금액
6)계약의 종류	원도급( ), 하도급( ), 기타( ) ※해당란에 ○표

Ⅱ. 시공실적의 내용
구 분		시 공 자(대표)		시 공 자	시 공 자
1) 회 사 명
2) 대 표		(인)		(인)	(인)
3) 시 공 금 액		지분율: %		지분율: %	지분율: %
4)업종(면허)별 당년도 공사내용
5)업종(면허) 별당년도 시공금액	시공금액
	기성금액
	관급금액

Ⅲ. 붙 임
*하도급을 받은 공사의 경우는 하도급계약서 및 당년도 시공금액에 대한 세금계산서를 첨부하여함
년도중 위와 같이 공사 시공실적이 있음을 증명하여 주시기 바랍니다. 200 . . . 주 소 : 회 사 명 : 대 표 :
위 내용이 틀림없음을 증명함 (원도급사명)
위 내용이 틀림없음을 증명함 (발급기관명)

< 별첨양식 4 >

건설기술자 보유증명서

(단위 : 명)

구분	기술 분야	기술자 종류	적용 공사	학력․경력 기술자 수	국가기술자 격법에의한 기술자 수
일 반 기 술 자	토목	항만및해안, 도로및공항, 토목, 토목시공, 철도, 철도보선, 수자원개발, 상·하수도,농어업토목, 토질 및 기초, 건설재료시험, 토목품질시험, 토목구조, 측량 및 지형공간정보 등	당해 공종이 토목분야인 공사(도로, 교량,공항,댐,간척,항만, 철도, 지하철, 터널, 준설, 상수도, 하수도 등)
	합 계(학력ㆍ경력+자격기술자)
	건축	건축기계설비, 건축설비, 건축시공, 건축, 실내건축, 건축구조, 건축품질시험 등	당해 공종이 건축분야인 공사(청사, 관람집회시설, 전시시설, 공동주택등)
	합 계(학력ㆍ경력+자격기술자)
	기계 ․ 환경	건설기계, 공조냉동기계, 생산기계, 일반기계, 용접, 대기관리, 수질관리,소음진동,폐기물처리 등	당해 공종이 산업․환경설비분야인 공사(에너지저장시설, 발전소, 쓰레기소각로, 폐수·하수종말처리장 등)
	합 계(학력ㆍ경력+자격기술자)
	전기	전기공사, 전기응용, 전기철도, 철도신호, 원자력발전, 발송배전, 건축전기설비,공업계측제어	당해 공종이 전기분야인 공사(송전,변전등)
	합 계(학력ㆍ경력+자격기술자)
시 공 지 원 기 술 자	기술자 종류			학력․경력 기술자수	국가기술자 격법에의한 기술자 수
	산업안전, 건설안전, 공정관리, 비파괴검사, 도시계획, 화약류관리, 광산보안, 승강기, 교통, 지하수, 조경, 소방설비 등
	합계(학력․경력+자격기술자)
위와 같이 우리회사의 기술자 보유 내용이 신고된 기술자와 같음을 확인하여 주시기 바랍니다. 200 . . . 주소 : 회사명 : 대표자 : (인)
(발급기관명) 위 사실을 확인함.
※ 주 : 1) 기술자 보유증명은 당해 기술분야별로 작성하여야 함. 2) 경력기술자는 “별첨양식5”를 첨부하여야 함.

< 별첨양식 4-1 >

건설기술자 보유현황표

가. 일반기술자현황

구 분	회 사 별 보 유 인 원 수							비고
	ㅇㅇ회사	ㅇㅇ회사	ㅇㅇ회사	ㅇㅇ회사	ㅇㅇ회사	ㅇㅇ회사	합계
일반기술자 (인 원 수)
시공지원기술자 (인 원 수)
경력기술자 (점 수)

나. 경력기술자 현황

번호	성명	소속	주민등 록번호	기술자 등 급	공 사 명	참여 기간	점수	비고
								증명서 첨 부
합 계

< 별첨양식 5 >

건설기술자 경력사항 확인서

소 속		직 위			공종
성 명		주민등록번호 (여권번호)			참여기간
기술분야	기술자 종류	기술자등급		건설분야 종사기간
○ 해당분야 공사 참여 실적 * 금액 : 관급포함 및 천원단위 기재
발주자	공 사 명	해당공종 공사규모 및 금액	공사금액		참여기간		담당업무
위와 같이 우리회사 소속 직원의 기술자 경력사항을 확인하여 주시기 바랍니다. 200 . . . 주 소 : 회사명 : 대표자 : (인)
(발급기관명) 위 사실을 확인함.
* 주 : 1) 초급기술자 이상 기술자로서 당해공사와 동일 또는 유사한 종류(준공금액 10억원이상)의 공사현장에 3년이상 (자격취득 전후 포함) 종사한 기술자의 경우에 해당됨. 2) 공종의 공사규모 및 금액이 불분명한 경우에는 평가에서 제외할 수 있다. 3) 기술자등급란에는 건설기술관리법의 학력․경력기술자등급 또는 국가기술자격법의 기술자등급 기재

<별첨양식 6 >

( )결산서 감사 보고서

상 호

대표자

영 업 소재지

전 화 번 호

업 종

토목, 건축

토목

면 번

1. 경영상태 검토내용

구 분

경영비율(%)

산출근거(단위:협회별로 결정)

부채비율

타인자본

자기자본

유동비율

유동자산

유동부채

차입금의존도

차입금

총자산

영업이익 대비 이자보상배율

영업이익

이자비용

매출액 영업이익율

영업이익

매출액

매출액 순이익율

순이익(법인세차감전)

매출액

총자산 순이익율

순이익(법인세차감전)

총자산

총자산 대비 영업현금흐름

영업활동으로 인한 현금흐름

총자산

자산회전율

매출액

(기초총자산+기말총자산)/2

건설부문 기술개발투자비율

기술개발투자액

총매출액

2. 검토기준 가. 결산서 작성사유 : 나. 결산서의 종류 : 다. 결산서 작성 연월일 : 라. 감사의견 : 적정, 한정, 부적정, 의견거절 등 명시 마. 기 타 : 매출액은 결산서 작성일자 매출액임. 바. 금액단위는 관련협회가 없거나 관련협회에서 발급받을 수 없는 업체는 관련협회와 같은 단위로 함

상기 내용은 위 기재업체의 최근에 업계 전체 평균비율이 산정된 이후 최초결산서 또는 합병, 분할, 사업양수도에 따라 등기일이나 수리일 또는 1개월이 경과한 월말을 기준으로 작성된 결산서, 반기결산서, 정기결산서에 대한 감사보고서로서 주식회사외부감사에관한법률의 규정에 따른 감사보고서 작성절차를 거쳐 감사의견을 작성하였음을 확인합니다. 200 년 월 일 사무소 : 주 소 : 연락처 : 감사인 : (인)

< 별첨양식 7 >

경영상태 등의 확인서

감사의견

상호

대표자

영업소재지

전화번호

공사업종류, 등록번호

토목건축공사업(등록번호0000호)

공사업별시공능력공시액 (금액단위 : 관련협회별로 결정)

토건공시액

토목공시액

건축공시액

1. 경영상태 평가자료

구 분

경영비율

산출근거(단위 : 관련협회별로 결정)

부채비율

부채총계

자기자본

유동비율

유동자산

유동부채

차입금 의존도

차입금

총자산

영업이익 대비 이자보상배율

영업이익

이자비용

매출액 영업이익율

영업이익

총매출액

매출액 순이익율

순이익(법인세 차감전)

총매출액

총자산순이익율

순이익(법인세 차감전)

총자산

총자산 대비 영업현금흐름비율

영업활동으로인한 현금흐름

총자산

자산회전율

매출액

(기초총자산+기말총자산)÷2

건설부문기술개발 투자비율

건설부문기술개발투자비

건설부문 총매출액

기술개발 투자비율

기술개발투자액

총매출액

발급기준:1.경영항목: 20 . 일 기준 (년말결산서,반기결산서, 월말결산서, 최초결산서)에 의거 발급

2. 시공여유율 평가자료 단위 : 백만원
구 분		금 액		산 출 근 거
최근년도 미기성총액				최근년도 국내공사 실적신고금액기준중 시공잔여공사금액의 합계액 적용
최근년도 시공능력공시액 (도급한도액)				건설관련법령 등에 의거 공시된 당해업체의 시공능력공시액(도급한도액)으로 가장 큰 공시액 적용
발급기준 :
3. 시공경험 평가자료 단위 : 백만원
연도별 실적 업종별	년도		년도		년도	년도	년도
연도별 실질자본금
상기 내용은 건설관련법령에 의거 우리협회에 위탁된 업무에 따라 작성하였음을 확인합니다. 200 년 월 일 0000 협회장(인)

<별첨양식 8 >

하도급대금 직불(직접지급)실적 신고서

신청인	(1) 상호		(2) 대표자
	(3) 영업소 소재지		(4) 업종 및 등록번호

행정자치부예규 “지방자치단체 시설공사적격심사세부기준”〔별표6〕에 따라 다음과 같이 공사 및 하도급대금 직불내역을 신고합니다.

공사 및 하도급대금 직불내역

(5) 발주기관	(6) 공사명	(7) 계약기간	(8) 총하도급 계약건수	(9) 합의에 의한 직불건수	(10) 적용 직불건수(9)/(8)
		～
		～
		～
		～
(11) 합 계

o 구비서류

- 건별 하도급대금 직불(직접지급) 합의서 및 인정확인서(<별첨양식8-2><별첨양식 8-3>)

년 월 일

신청인 상 호 :

대표자 : (인)

대한건설협회(발주기관) 귀중

<별첨양식 8-1>

하도급대금 직불(직접지급)실적 증명서

신 청 인
상 호			대 표 자
주 소			업종 및 등록번호
하도급대금 직불실적 내역 ( 년도)
평가대상관급공사건수			직불실적비율(%)
적용직불건수의 합

행정자치부예규 “지방자치단체 시설공사적격심사세부기준”〔별표6〕에 따라 건설산업기본법 제35조, 동법 시행규칙 제29조, 하도급거래공정화에관한법률 제14조 및 동법시행령 제4조에 의하여 위와 같이 합의에 의한 직불실적이 있음을 확인합니다.

20 년 월 일

신청인 상 호 :

대표자 : (인)

상기 내용을 확인합니다.

대 한 건 설 협 회 장 (인) 또는 ○○○기관장 (인)

<별첨양식 8-2>

하도급대금 직불(직접지급) 합의서

원도급계약사항	공 사 명
	최초 계약금액
	계약기간
하도급계약사항	공사명(공종명)
	최초 계약금액
	계약기간
	원수급인	상호 및 대표자
		주 소
	하수급인	상호 및 대표자
		주 소

1. 상기 공사계약에 의한 수급인과 하수급인간의 하도급계약에 있어 하도급대금은 건설산업기본법 제35조, 동법 시행규칙 제29조, 하도급거래공정화에관한법률 제14조 및 동법시행령 제4조에 따라 하수급인에게 직접지급하기로 합의합니다.

2. 하도급대금 직접지급 방법 및 절차

- 기성검사 및 준공검사시 하수급인이 시공한 부분에 대한 내역을 구분하여 신청하고 하도급대금의 지급청구도 분리청구하는 것을 원칙으로 하고, 부득이한 경우 수급인이 일괄신청 및 청구할 수 있으나 하도급대금은 하수급인에게 직접 지급하기로 함

․예금계좌

수급인

하수급인

- 발주자의 수급인에 대한 대가지급 채무와 수급인의 하수급인에 대한 하도급대금 지급채무는 하도급거래공정화에관한법률 제14조의 규정에 따라 그 범위내에서 소멸한 것으로 본다.

20 년 월 일

발 주 자 : ____________________________________________ (인)

수 급 인 : 상호 _______________ 대표자 _______________ (인)

하수급인 : 상호 _______________ 대표자 _______________ (인)

<별첨양식 8-3>

하도급대금 직불(직접지급) 인정 확인서

원도급계약사항	공 사 명
	계약금액
	계약기간
하도급계약사항	공사명(공종명)
	계약금액
	계약기간
	원수급인	상호 및 대표자
		주 소
	하수급인	상호 및 대표자
		주 소

상기 공사계약에 의한 수급인과 하수급인간의 하도급계약에 있어 수급인이 건설산업기본법 제35조, 동법 시행규칙 제29조, 하도급거래공정화에관한법률 제14조 및 동법시행령 제4조에 따라 하수급인에게 하도급대금을 직접지급하기를 요청하였으나 하수급인의 요청에 의해 이를 원치 않음을 확인합니다.

※확인자인 관련협회는 하도급인이 하도급대금 직불을 원하지 않는다는 사항을 통장사본 등을 통해 확인하여야 함

20 년 월 일

발 주 자 : ___________________________________________ (인)

수 급 인 : 상호 _______________ 대표자 _______________ (인)

하수급인 : 상호 _______________ 대표자 _______________ (인)

확 인 자	관련협회	확 인
		(직인)