킴리아 카티 주입후 ICANS

[나무그늘]

지난 12일 

원발 서혜부 뇌 연수막 전이.재발된 DLBCL 4기환자 

채집 한달 후 킴리아 주입했어요.

병변이 컸고 완전관해 된 기간 없이 계속 불응성이었으며

가교항암 폴라이비BR 도 반응 있었으나 더 번진 상태로 주입

참 어려운 조건이죠..

하루만에 바로 신경학적 부작용 ICANS가 나타났어요. 

지속적인 전신 고열은 동반하지 않았고 병변 부위들 열감.

통증. 의식저하등은 심하게 나타났고 아직은 힘든시간 보내고 있습니다ㅠ  ICANS는 뇌병변 없었던 환우 카티부작용으로 나타나기도 하지만 뇌병변이 있으면 더욱 가능성 커서 저희도 혹시나 예상은 했지만 부작용이..ㅠ 생각보다  세서 계속 놀라고 있는중 입니다..

혈액이나 뇌척수에서 암 찌꺼기가 엄청 나온다고 수액을 통해 소변으로 계속 배출했고요. 얼마전 찍은 뇌 MRI상 병변이 좀 줄었다고 합니다. 

카티주입 하루만에 약스테로이드. 얼마간은 고용량 스테로이드. 들어갔고요.

카티 주입직전 머리와 눈에 대상포진도 왔었기에 항바이러스 수액 등 온갖 약들도 들어가고 있습니다.

스테로이드 치료는 외줄타기처럼 매일 용량 증감해가며 쓰고있고 카티나 ICANS 부작용 경우는 삼성이 케이스가 가장 많다고는 하나 국내자체에 데이타가 적고 케이스가 사람마다 다르기도 해서 주치의쌤이나 교수님께서도 논문 찾아보시고  해외 병원들과 직접 의견 물어가며 치료중이십니다. 삼성에서 코마상태로 2~4주만에 깬 환자 케이스도 있다고는 하구요.. 저희는 의식은 있는 상태로 온몸으로 부작용의 고통을 부딪히는 중입니다. 24시간 몰핀 들어가고요..

오늘 10일차 점점 심해졌던 부작용이 한 불 꺼지고 약간의 의식이 돌아와 간단한 유의미한 대화 가능. 물 섭취 가능. LD수치도 살짝 감소세. 

그와중 백혈구 호중구는 최저.

증상만으로 안심하기에는 ..다른것보다 페리틴 수치가 점점 증가해서 최고점을 찍었어요.

CRS,  ICANS 뒷쪽으로 오는 세번째 부작용 혈구감소증과 페리틴 수치가 관련이 있을까요? 부작용 매일 용량 조절해 가며 쓰고는 계시는데 페리틴 수치가 걱정이네요. 주입날부터 매일 피검중이고 오늘 최고점 4800 입니다. 

스텔라님 바쁘신와중 혹시 카티주입과 페리틴 수치관련 자료가 있으실까요~ 펠로우 선생님은 카티가 열심히 싸우고 있다고만 표현하시는데 걱정은 하시는 느낌이고요..

그리고 만약(느낌상 높은가능성으로) 카티 실패시 5월에 새로 허가나는 약으로 치료플랜이 있다고 하시는데 약도 궁금한데 찾아봐도 모르겠네요..

우선은 부작용 잡는게 급하긴 합니다..

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https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5448406/ 이 논문의 도표 3입니다. 51명 환우에게 카티셀을 투여하고 한 달간 다양한 마커들의 수치 변화를 기록하며 중위값을 낸 것입니다. 사이토카인방출증후군(CRS)과 신경독성 증후군(ICANS)은 일관되지는 않지만 1) 투여 전 암의 볼륨이 크고 2) 여러 바이오 마커들의 수치가 양호하지 않고 3) 중추신경계 침윤 등이 위험 요소 중에 있습니다. 아래 도표에서 그레이드 1~3에 해당하는 성인 9명의 한달 간 페리틴 최고치 중위값은 35,246 (2,191–220,657)이었습니다. 그레이드 4~5에 해당하는 3분은 각각 100,000, 266,190, 234,811 으로 높았고요. 지금 그레이드가 어느 정도인지는 모르지만 4000이면 걱정하실 수치는 아닌 것 같습니다. 한 달 동안 카티셀이 잘 반응하여 최고의 결과 있으시길 기원합니다.

[나무그늘]

CRS도표기는 하지만 큰 도움 되었습니다. 더 안다고 보호자가 할 수 있는게 있는것은 아니지만.. 덕분에 수치가 올라가는 것에 대한 막연하고 큰 공포감은 좀 가라앉았습니다! 정말 감사합니다~

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https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2473952921003657
ICANS와 페리틴의 연관은 이 논문이 더 자세하긴 합니다. 킴리아가 아닌 예스카타 투여 환자들입니다. ICNAS에 관련해서 이 논문에서는 1583 이상을 높은 페리틴 수치로 보긴 했네요. 페리틴 수치가 CRS 보다는 ICANS와 더 관련이 있다고 나오긴 했습니다. 1) 혈청 CRP 2)LDH, 3) IL-6, 4) 페리틴 5) MCP-1 수치 6) 혈소판 수치 모두 연관이 있을 겁니다. CAR-T-치료 당일 측정한 CRP 및 페리틴 수치가 주입 또는 그 직후 중증 CRS 및 ICANS의 위험 증가와 관련이 있다고 나오고요. 이런 측정 시스템이 나오는 건 고위험 환자들을 미리 식별해 내서 예방을 하거나 대비를 하는 것을 제안하는 거라 생각합니다. 결국 의료진은 많은 환자들을 임상적으로 거치가며 해외 다양한 사례들을 습득해 적절한 부작용 대처를 해야하는 거죠. 다행히 해외는 이미 십 년이상 테이터들이 쌓여 있으니 국내 메이저에서도 많은 자체 연구가 되어 있을 거라 생각합니다 .

[나무그늘]

논문이 길고 어려워서 읽다가 다 못보겠는데 이렇게 정리해 주신 내용 너무 감사합니다. 주치의 선생님 보니 저희경우에 페리틴 수치가 스테로이드등 쓰는데 중요한 요인 같기는 하더라구요..1583.. ㅠ 1600정도부터 고용량스테로이드(1000ml) 바꾸긴 한거같아요. 수치들이 부디 말 잘들어주길 기도하고 기다리는 수밖에 없겠네요 ㅠㅠ CRP는 조금 높아졌다 정상수치고 LDH는 높아졌다가 카티 주입전보다는 낮긴한데 같이 움직이는 수치들은 아닌가봐요~ 이러나 저러나 어렵습니다 ㅠ

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https://www.koreahealthlog.com/news/articleView.html?idxno=45078 김석진 교수님 인터뷰 내용입니다.
보통 토실리주맙과 스테로이드를 투여/조절하며 부작용 관리를 합니다. 토실리주맙과 스테로이드가 잘 듣지 않으면 아나킨라라는 약을 사용할 수 있는데 승인이 났는지 잘 모르겠습니다.

[나무그늘]

네 저도 봤는데 토실리주맙은 쓰는데 아나킨라는 아직 못쓰는게 맞나봐요~스테로이드는 카티 초기에는 결과에 부정적 영향미친다가 지배적이었는데.. 요즘은 근거가 없다. 라고 말씀은 하시면서도 되도록이면 최소로 쓰시려고 하는 모습이시고요.. 우선 부작용이 크니 이러나 저러나 약을 쓸수밖에 없더라구요~ ㅠ
입원동안 카티치료후 혈구감소증으로 잘못 되시거나 걱정하시는 다른 환우분 모습도 보고. 주치의쌤이 저희도 걱정하시길래 크게 눈에띄는 수치인 페리틴과 관련이 있나 했어요~

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위에 언급된 다양한 마커들 대부분이 안 좋다면 부작용이 당분간 진행될 가능성이 높을 거라 생각하지만 보통 한 달 이내 잡힌다니 지켜 보실 수 밖에요.

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신경독성의 경우는 투여 전 혈소판이 6만 이하와 골수 침윤과 함께 블라스트가 5% 이상이면 위험도가 증가한다 나와 있습니다. 아직 열흘밖에 되지 않아 아직은 판단하기가 이릅니다. 5월에 허가나는 약은 의료진에게 여쭤 보십시오 . 저도 궁금합니다.

[나무그늘]

네 약 이름도 여쭙고. 늦게라도 댓글 달겠습니다. 감사합니다!!