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한국방송통신대학교 간호학과
 
 
 
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자유 게시판 스크랩 의료서비스 적정성 평가, 환자 안전 강화한다!
강현옥 추천 0 조회 682 18.02.28 09:01 댓글 0
게시글 본문내용

의료서비스 적정성 평가, 환자 안전 강화한다!

보건복지부-과장 이재란044-202-2770/보험평가과 담당자이승은044-202-2780
건강보험심사평가원-부장 변의형033-739-1901/평가운영부 담당자고미선033-739-1925

- 신생아중환자실, 마취 평가 신규 도입 등 2018년도 요양급여 적정성 평가계획 공개  -

□ 보건복지부(장관 박능후)와 건강보험심사평가원(원장 김승택)은 1월 26일(금) 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)를 통해‘2018년도 요양급여 적정성 평가* 계획’을 공개하였다.
 * 건강보험으로 제공된 진찰, 수술 등 의료서비스 전반에 대한 의약학적 및 비용효과적 측면의 적정성 여부 평가 (붙임1 참고)

□ 올해 적정성 평가는 환자안전 평가 강화, 목표 중심 평가 확대, 의료계와 소비자가 ‘함께하는 평가’ 등 의료 이용의 안전과 국가 의료 질을 높이는 평가를 목표로 한다. 이에 신생아 중환자실, 마취 등 새롭게 추가되는 평가 항목 3개를 포함해 총 34항목에 대한 평가를 추진한다.  (붙임2, 붙임3 참고)

□ 2018년도 요양급여 적정성평가 주요 세부 내용은 다음과 같다.

1. 감염관리 등 환자안전에 대한 적정성 평가 강화
 ○ 환자안전과 밀접한 관련이 있는 신생아중환자실 평가와 마취영역에 대한 평가를 올해 본격적으로 실시.
    - (신생아중환자실) 중환자실 평가는 2014년부터 시행되었으나, 성인과 다른 신생아 특성을 반영하여

         신생아중환자실 평가체계를 별도로 마련하였다.
    · 2016년 평가지표 개발 및 2017년 예비평가를 거쳐, 올 상반기 중  감염관리 등 평가지표를 보완하고 올해

      하반기부터 신생아중환자실 평가를 처음 시행하게 된다. 
    - (마취) 인체 활력징후의 급격한 변화가 수반되어 환자 안전관리에 각별한 주의가 요구되는 마취 영역

         평가도 처음 시행된다. 
    · 종합병원 이상 의료기관을 대상으로 전신마취, 척추마취 등을 시행받은 환자에 대한 의료서비스의 적정성

      을 평가할 예정이다.

  ○ 항생제 내성 관리와 결핵 치료 질 향상 유도를 위해 항생제 적정사용 평가를 강화하고 결핵 평가를 시행.

    - (급성상기도감염 항생제) 급성상기도감염 항생제 처방률 평가결과에 따라 진료비 가산 또는 감산 지급

         률을 ±1%에서 ±5%로 확대하고, 항생제 처방률 70% 이상 기관은 집중 관리한다.
    - (수술의 예방적 항생제) 수술의 예방적 항생제 사용* 평가는 지난 해 평가대상 수술범위를 확대(15개→

         19개)한데 이어, 올해도 추가 확대를 지속 검토한다.

     * 수술 부위 감염 예방을 위해 사용하는 항생제의 투여시기 및 기간 등 평가

 ○ (결핵) 경제협력개발기구(OECD) 최고 수준인 결핵 발생률과 사망률을 줄이기 위한 결핵 관리 대책의

        일환으로 지난해 예비평가를 거쳐 올해부터 결핵 적정성평가를 통해 결핵 치료 의료기관의 질 향상을

        유도한다.

 
 2. 국가 의료질 향상을 위한 목표 중심의 평가 확대
  ○ 그간 질병과 사회적 이슈 중심으로 평가가 우선적으로 이루어져서 의료 서비스 전반에 걸친 균형적인

        질 향상이 어려운 점이 있었다.
    - 앞으로 국가 차원의 균형적인 의료질 향상이 이루어질 수 있도록 6개 영역* 18개 목표를 중심으로 평가

         가 확대된다.

     * 국가 의료질 향상을 위한 6개영역 목표 : ①환자안전, ②효과적인 진료, ③환자중심성, ④의료전달체계

          구축, ⑤의료이용의 형평성, ⑥건강보험의 효율성

 ○ 이를 위해 지난해에는 평가가 미흡했던 영역을 중심으로 13개 신규 평가 후보 항목을 의료계 등과 함께

       발굴하였다. (붙임4 참고) 

   - 발굴된 항목에는 MRI, 초음파 등 건강보험 보장성 강화와 관련된 항목들도 포함되어 있다.

   - 이 항목들은 올해 평가지표 개발을 위한 연구를 시작으로 향후 5년간(‘18~22년) 단계적으로 평가를 도입

       하게 된다. 


  <적정성평가 신규 발굴 13항목> 
 의료전달체계, MRI, 초음파, 만성뇌졸중관리, 적정재원일수, 중증 상부위장관 출혈, 내시경실 환자안전관리, 검사 및 치료 영역에서 의료방사선 피폭의 적절성 및 안전관리, 슬관절치환술, 고관절치환술, 대장종양절제술, 골다공증, 신경차단술

 ○ 한편, 올해 치과 분야에서는 처음으로 평가가 도입되는데 근관치료* 평가를 통해 국민의 구강 건강 향상

       을 뒷받침할 예정이다.

    * 근관치료 : 치수(치아 속에 있는 연조직) 및 치근단(치아뿌리) 조직의 병적 상태를 치료하여 자연치아의

        상태로 기능하도록 하는 시술(신경치료를 포함)

   - 또한, 중소병원과 정신건강영역에 대한 예비평가 진행 등을 통해 지속적으로 평가사각지대를 해소해 나

       갈 예정이다.

 ○ 당뇨병, 고혈압, 요양병원 등 기존 항목에 대한 적정성 평가도 수행하는 한편 평가항목에 대한 재점검 및

       개선도 추진된다.

   - 평가가 지속됨에 따라 상향 평준화된 평가항목은 평가주기 개선 또는 종료 여부 등을 검토한다.


 3. 환자경험 평가 최초 결과 발표 및 확대 검토
  ○ 지난해 처음 도입하여 국민이 체감하는 의료의 질을 평가하고자 한 ‘환자경험 평가’는 전화조사*가 완료

        된 상태이다.

    * ’17.7월~11월, 500병상 이상 95개 의료기관의 입원환자 1만4,980명에 대한 전화 설문조사

   - 올해 자료 분석을 거쳐 결과를 발표하고, 2차 환자경험 평가는 조사 대상기관 확대 등을 검토하여 추진

       할 계획이다.
 

 4. 의료현장, 소비자단체 등과 “함께하는 평가” 추진

 ○ 국민과 의료계 등이 ‘함께하는 평가’를 위해 평가항목 발굴에서 부터 우선순위 선정, 결과 공개까지 모든

       과정에 이해관계자의 참여를 확대할 계획이다.

  - 평가항목 발굴을 위한 이해관계자별 제안 설명회를 정례화 하여 연간 2회(반기 1회) 제안 요청을 실시한다.

  - 제안된 항목은 의학계의 동료평가(peer review)를 거쳐 최종 의료평가조정위원회*에서 우선순위를 선정하

    게 된다.

    * 의료평가조정위원회:건강보험 적정성평가 주요사항 심의·의결 합의기구(의약계,소비자,복지부등 총18명)

○ 또한, 앞으로 평가 은행(Bank)* 개설을 통해 대국민 고객접점을 확대하고, 평가지표 이력조회와 평가항목

    제안 메뉴 운영 등 상시적 쌍방향 소통 시스템을 구축할 예정이다.

   * 평가 은행(Bank) : 적정성 평가지표를 포함한 내?외부의 평가지표를 총망라하고, 지표의 시작부터 소멸

     까지 이력을 알 수 있도록 내용을 집적한 시스템 


  5. 질 향상 지원활동 및 보상과 연계 강화

 ○ 평가결과 공개 후 의료기관별 의료 질 격차 해소를 위한 교육과 컨설팅도 이해관계자와 현장 중심으로

       확대 할 예정이다.

  - 의료단체, 지역사회, 질 향상 지원활동(QI) 전문학회 등과 협력체계를 구축하고 의료계의 니즈에 따른

    맞춤형 특화 QI 교육과정을 개발 운영할 계획이다.
 ○ 실질적인 의료의 질 향상을 견인하기 위하여 적정성 평가결과에 따른 가감지급사업 규모 등을 등을 확대

       한다.

  - 아울러, 국가의료질 향상 목표에 부합한 평가항목을 단계적으로 개발 확대하여 의료질평가지원금과 연계

    하는 방안을 검토할 계획이다.


 □ 한편 보건복지부와 건강보험심사평가원은 “수요자 특성에 맞는 환자 안전 관리, 환자 중심의 의료서비스 평가 강화 등을 통해 국민이 안심하고 의료서비스를 이용할 수 있도록 지속적으로 노력하겠다.”고 밝혔다.


 □ 평가 항목별 추진계획은 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)공지사항 또는 E-평가자료제출시스템(aq.hira.or.kr)에서 확인할 수 있으며 신규 평가에 대한 세부평가계획은 별도로 공지할 예정이다.


[붙임]

1. 요양급여 적정성평가 개요
ㅇ (적정성평가) 건강보험으로 제공된 진찰․수술 등 의료서비스 전반에 대한 의약학적 및 비용효과적 측면의 적정성 여부 평가

    * (법적근거) 국민건강보험법 제63조(심평원 업무) 및 제47조제5항(가감지급)

   - (평가대상) 암·심장질환 등 34개 항목 대상(’18년)

   - (평가내용·방법) 진료비 청구명세서, 의료기관 현황자료 등을 활용하여 진료행위의 평가기준* 부합 정도

      를 측정

   * 진료지침 등을 기반으로 외국지표 참고 및 각계 의견을 수렴하여, 진료과정․결과 등의 적정성을 평가하는

     평가기준 마련
- (결과활용) 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)에 의료기관별 평가결과를 공개하여 국민의 알

                  권리 보장, 평가결과를 바탕으로 진료비 가감지급

 ㅇ (가감지급) 급성기뇌졸중, 항생제처방률 등 8개 항목*의 적정성평가 결과 상‧하위 또는 개선기관에 따라

                    진료비의 1~5%를 가‧감산

     * 급성기 뇌졸중, 수술의 예방적 항생제 사용, 약제급여 3개항목

         (항생제 처방률, 주사제 처방률, 약품목수), 혈액투석, 당뇨병, 고혈압

2. 2018년도 요양급여 적정성평가 추진 항목

구분(34항목)

평가항목(61개 세부항목)

신규

(3)

환자안전(1)

마취

치과(1)

치과 근관치료

중환자실(1)

신생아중환자실

계속

(31)

급성질환(5)

급성기뇌졸중, 폐렴, 관상동맥우회술

허혈성심질환(급성심근경색증, 경피적관상동맥중재술)1

만성질환(5)

고혈압, 당뇨병, 천식, 만성폐쇄성폐질환, 혈액투석

암질환(5)

대장암, 유방암, 폐암, 위암, 간암 진료결과

약제(7)

약제급여(주사제처방률, 항생제처방률, 약품목수, 투약일당약품비, 성분계열별 항생제 처방률)2,

유소아중이염 항생제, 수술의예방적항생제(19개 수술)3

정액수가(3)

요양병원, 의료급여정신과, 질병군포괄수가(7개 질병군)4

중환자실(1)

중환자실

진료량(1)

진료량(4개 수술)1,5

일반질(2)

병원표준화사망비, 위험도표준화재입원비

감염질환(1)

결핵

환자중심의료(1)

환자경험

예비 및

연구

예비평가

정신건강 영역, 중소병원 영역

지표개발연구

치매, 신규 제안 후보 항목6

1) 연구 결과(’16) 참조하여 향후 평가방향 협의 예정

2) 골관절염 평가 2017년 종료, 약제급여 6항목5항목

      주3) 19개 수술(위수술, 대장수술, 복강경하담낭수술, 고관절 및 슬관절치환술, 자궁적출술,

          제왕절개술, 심장수술, 개두술, 전립선절제술, 녹내장수술, 갑상선수술, 유방수술, 척추수술,

     견부수술, 후두수술, 허니아수술, 백내장수술, 폐절제술)

 주4) 7개 질병군(수정체수술, 편도 및 아데노이드수술, 탈장수술, 충수절제술, 항문수술,

      제왕절개분만, 자궁적출술, 기타 자궁 및 자궁부속기 수술)

    주5) 4개 수술(고관절치환술, 식도암수술, 췌장암수술, 조혈모세포이식수술)

6) 신규제안 항목(13개 항목): 의료전달체계(상급종합병원 내원 외래환자의 중증도 산정), MRI, 초음파, 만성뇌졸중(관리), 적정 재원일수, 중증상부위장관출혈, 내시경실 환자안전관리, 사 및 치료 영역에서 의료방사선 피폭의 적절성 및 안전관리, 슬관절치환술, 고관절치환술, 대장종양절제술(내시경), 골다공증, 신경차단술


3. 2018년도 신규 항목 적정성평가 계획안
□ 신생아 중환자실 적정성평가

  ○ (평가대상) 상급종합병원, 종합병원 신생아중환자실에 입원한 환자

  ○ (대상기간) 2018년 7월 ~ 2018년 12월 진료분(6개월)

  ○ 추진일정(안)

    - 평가 지표 등 세부기준 검토(‘18.1~3월)

    - 신생아중환자실 1차 평가계획 공개 및 설명회(‘18.4~5월)

 □ 마취 적정성평가

  ○ (평가대상) 상급종합병원 및 종합병원  마취료를 청구한 의과 입원환자(낮병동 제외)

  ○ (대상기간) 2018년 10월 ~ 2018년 12월 진료분(3개월)

  ○ 추진일정(안)

    - 평가 지표 등 세부기준 검토(‘18.1~4월)

    - 마취 1차 평가계획 공개 및 설명회(‘18.6~7월)

 □ 치과근관치료 적정성평가

  ○ (평가대상) 상급종합병원, 종합병원, 병원, 치과병원, 치과의원  외래 근관치료 환자

  ○ (대상기간) 2018년 7월 ~ 2018년 12월 진료분(6개월)

  ○ 추진일정(안)

    - 평가 지표 등 세부기준 검토(‘18.1~3월)

    - 치과근관치료 1차 평가계획 공개 및 설명회(‘18.4~5월)


4. 2017년도 신규 평가 후보 항목 발굴 경과 및 현황

□ 추진배경
 ○ 평가 후보항목 발굴 시스템의 전환 필요성 대두
   - 기존 심사평가원 중심의 Top down 방식에서 이해관계자의 자율성에 기반한 Bottom up 방식으로 전환

□ 추진경과(2017년)
 ○ (신규항목 제안 설명회) 의학계 및 시민단체 등 대상 신규 평가항목 제안 요청(8월)
   - 의학계(대한신장학회등 15개) 및 심평원 등에서 총 67개 항목 수집(9월)
     ※ 신속한 의사결정을 위해 의료평가조정위원회 소위원회 성격의 평가기획단 구성(8월)
 ○ (평가기획단, 1차) 신규후보 항목의 우선순위 선정을 위한 의학회 Peer Review 요청(9월) 
 ○ (Peer Review) 의약학적 중요성 및 개선가능성에 대한 의학회 동료평가(9월)
 ○ (의료평가조정위원회) 평가후보항목 및 우선순위 선정 프로세스 마련 요청(9월)
 ○ (평가기획단, 2차) 신규후보 항목 선정 알고리즘 및 계량화·종합화(안) 도출(9월)
 ○ (의료평가조정위원회) 신규 평가 후보 13항목 및 우선순위 선정(10월)
 

□ 신규 후보 평가항목 현황
    ※ 예산, 인력, 요구도 등 평가 수행 여건 감안하여 추진 일정 검토
 ○ 신규 발굴 13항목
   - 의료전달체계(상급종합병원 내원 외래환자의 중증도 산정), MRI, 초음파, 만성뇌졸중(관리), 적정 재원일수, 중증상부위장관출혈, 내시경실 환자안전관리, 검사 및 치료 영역에서 의료방사선 피폭의 적절성 및 안전관리, 슬관절치환술, 고관절치환술, 대장종양절제술(내시경), 골다공증, 신경차단술

 ○ 기 발굴 3항목
   - 치매, 호스피스·완화의료, 치과임플란트

 ○ 시범사업 관련 5항목
   - 의뢰-회송, 신포괄수가제, 난임시술의료기관, 재활의료기관, 감염병전문병원

 
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