235. 직장탈출증의 치료

[바람소리]

직장탈출증

치료

직장탈출증의 치료방법은 수술이 유일한 방법입니다. 수술방법은 접근하는 방법에 따라 복강을 통한 수술방법(복부접근술)과 회음부를 통한 수술방법(회음부접근술)로 나누어 집니다. 치료의 목적은 탈출증의 교정과 더불어 배변조절의 회복, 변비나 불완전 배변의 방지에 있습니다. 그러나 이러한 치료목적을 달성할 수 있는 이상적인 치료방법은 없고 현재까지 수술방법이 100여 가지 넘게 소개될 정도로 다양하기 때문에 외과의사로서는 수술방법을 선택하는데 어려움을 느끼기도 합니다.


수술방법이 다양하게 소개된 이유는 각 수술의 장단점이 있기 때문이고, 앞서 말한대로 확실한 수술방법이 없기 때문이기도 합니다. 따라서 치료목적을 달성하기 위해 외과의사는 환자의 증상과 건강상태, 직장탈출의 정도, 배변장애 및 변실금 등 동반된 기능이상의 정도와 수술 후 회복가능성, 수술의 위험도 수술 선호도 등을 종합적으로 검토하여 적절한 수술법을 선택하게 됩니다.

1. 복부접근술

다양한 복부접근술이 사용되고 있으며 대부분의 수술방법은 직장을 천골에서 완전히 분리한 다음 다시 천골에 튼튼하게 고정해 주는 것입니다. 천골 고정에 이용되는 물질에 따라 크게 두 가지 방법으로 나눌 수 있는데 첫째, 다양한 조직보강인조물질(나일론, 테프론, 말렉스, 이발론, 고어텍스, 흡수봉합사 등)을 이용하는 방법과 둘째, 단순 봉합으로 고정하는 방법으로 나누게 됩니다. 조직보강물질을 사용하는 이유는 이물반응에 의해 직장, 천골 고정효과가 극대화 되어 재발방지에 도움이 될 것이라는 생각 때문에 사용합니다. 그러나 수술 후 효과는 큰 차이를 보이지 않고, 다만 의료용 조직보강물질을 이용하는 경우 그 물질에 의한 합병증(직장천공, 변비, 골반염증)이 일부 나타날 수 있습니다.


최근에는 복강경을 이용한 수술이 시도되고 있는데, 기존의 개복수술과 동일한 치료효과를 얻을 수 있으면서 복부상처가 거의 없으며 통증이 적고 회복이 빠른 장점 때문에 선호되고 있습니다. 복강경 직장고정술식은 전신마취 하에서 시행하는데, 대개 5 내지 10 mm 지름을 가진 5개의 투관침을 이용하여 수술을 합니다. 직장을 후방의 천골로부터 완전히 분리시킨 다음, 직장을 충분히 위로 끌어올린 후 직장간막을 천골골막에 비흡수성 봉합사를 이용하여 단단히 봉합고정 시킵니다. 심한 변비가 동반되어 있는 경우에는 동시에 장을 절제하여 변비를 완화시킵니다.

2. 회음부접근술

1) 티르쉬술식

간단하고 보존적인 방법으로, 강선(철사) 혹은 다양한 대체물질로 항문 밖을 둘러싸서 항문을 좁혀 줌으로써 직장탈출을 기계적으로 방지시키는 것입니다.
이 수술은 수술에 의한 손상이 아주 적고, 부분마취로도 쉽게 할 수 있으며, 만약 수술 경과가 만족스럽지 못하면 강선을 쉽게 제거할 수 있을 뿐만 아니라, 필요하면 두세 번 더 재 삽입이 가능하다는 장점이 있습니다. 또한 기계적으로 탈출을 지지·봉쇄해 주고, 항문주위 조직을 자극하여 힘이 없는 괄약근을 보강해 주어 섬유화가 일어나게 합니다.


하지만 단지 일시적인 치료이기 때문에 직장탈출을 완전히 치유 할 수 없고, 배변조절 역시 회복시킬 수 없으며, 재발률도 높다는 단점이 있습니다. 수술 후 대변이 항문에 걸려 잘 나오지 않거나, 감염, 강선이 절단되거나, 점막탈출 등의 합병증이 많아 단독으로는 잘 추천되지 않습니다.

2) 경회음 직장에스결장절제술

이 수술은 회음부를 통하여 탈출된 직장 및 결장 일부를 절제하는 방법으로서 대개 척추마취로 수술이 가능하기 때문에 전신마취가 어려운 고령의 수술 위험도가 높은 환자에서도 안전하게 수술이 가능합니다. 수술방법은 탈출된 직장에 전층으로 환형절개를 하고 장이 더 이상 내려오지 않을 때가지 항문쪽으로 잡아 당겨내어 나온 장의 장간막을 잘라 냅니다. 동반된 골반저의 결손을 회복시키기 위하여 항문거근을 서로 봉합한 후. 여분의 장을 절제하고 대장 항문문합을 합니다. 합병증으로는 문합부 파열, 농양, 직장협착증 등이 있으나 흔하지 않습니다.

3) 델로르메 술식

이 수술은 회음부를 통하여 탈출된 직장의 점막을 벗겨 내고 남은 근육층에 주름을 잡은 후 재문합하는 방법입니다. 이 방법 역시 전신마취가 불필요하여 고령의 수술 고위험 환자에서도 안전하게 수술이 가능합니다. 직장 전체를 제거하지 않고 점막층만 제거하기 때문에 경회음 직장에스결장 절제술에 비하여도 상당히 간단하고 안전한 수술이므로, 가장 많이 시행되는 수술 중 하나입니다. 합병증은 드물지만 재발이 비교적 흔하고, 문합부파열에 의한 출혈과 항문협착 등이 생길 수 있습니다.

4) 간트·미와 술식

항문을 통한 간트·미와 방법은 일본에서 흔히 사용되는데, 20~30개의 탈출된 직장점막의 봉합 결찰에 의한 주름 형성으로 점막의 수축을 통해 탈출된 직장을 정복(술)시키는 방법입니다.

5) 델로르메·티르쉬 술식

경회음 직장에스결장 절제술 혹은 델로르메 술식 등 회음부 접근술은 시간이 경과하면서 재발이 증가되는데, 이는 수술 후에도 약화된 직장천골 부착부가 배변 시 하강하여 더욱 약화되고 항문괄약근이 이완되어 있어 직장을 지지해 주지 못하기 때문으로 설명됩니다. 회음부접근술로는 직장천골부착부를 강화하는 것이 어렵기 때문에 수술 후 이완되어 있는 항문 괄약근을 티르쉬 술식으로 교정해 주는 재발가능성을 감소시킬 수 있습니다. 델로르메-티르쉬 술식 후 재발률은 1% 미만으로 복부접근술보다 열등하지 않고 합병증은 매우 경미하여 안전하고 효과적인 수술방법입니다.

<복부접근술과 회음부 접근술의 장단점 및 효과적인 적응>

• 복부접근술의 장점은 수술 후 재발이 적고 변실금 개선효과가 높다는 점입니다. 그러나 전신마취가 필요하며, 수술이 복잡하고, 비용이 많이 들며, 치핵 등 동반된 항문질환을 치료할 수 없습니다. 또한 젊은 남성에서 수술 후 성기능장애 및 배뇨기능장애가 나타날 수 있습니다. 따라서 복부접근술은 직장탈출증 환자 중 젊은 남성에서는 수술 후 성기능 장애의 걱정 때문에 적용할 수 없고, 수술 위험도가 높은 고령 환자에서는 전신마취의 위험 때문에 적용하기 어렵습니다.
  회음부 접근술은 수술 후 직장이 절단되어 없어지거나 단축되어 대변저장용량이 감소되기 때문에 변실금 개선효과는 복부 직장고정술에 비해 결과가 좋지 않고 재발이 높은 단점이 있습니다. 그러나 수술이 간단하고, 동반된 항문질환과 점막직장탈을 동시에 치료가능하며, 전신마취가 불필요하며 수술 후 성기능장애의 걱정이 없습니다. 따라서 모든 종류의 직장탈출증 환자에서 시술할 수 있습니다.