전방십자인대파열 손상 수술과 후유장해 보상방법

[태양신]

안녕하세요. 친근한 손사 이팀장입니다. 제가 손해사정 일을 시작한 것이 2004년부터니까 벌써 햇수로 16년에 접어드는데요. 뒤늦게 시작한 대학원 공부로 그동안 정신이 없다가 이번에 경영학 보험금융전공 박사학위를 취득했습니다. 4년정도 학교를 오가며 공부한 것이 이제야 결실을 보네요. 여담이 길었습니다. 오늘은 전방십자인대파열 손상 수술과 후유장해 보상방법에 대해서 알아보도록 하겠습니다.

사례자 J님은 2019년 1월 운동중 넘어지면서 무릎이 꺾이는 사고를 당했습니다. 사고 직후 극심한 통증으로 병원을 찾았는데요. 의사선생님의 이학적 검사와 MRI검사를 시행한 결과는 "우측 전방십자인대파열" 이었습니다. 전방십자인대파열은 그 정도에 따라 수술여부를 결정하게 되는데 통상 무릎의 불안정성이 7-8mm정도라면 수술을 시행하게 됩니다.

▶ 전방십자인대파열 재건술의 종류

전방십자인대파열로 시행할 수 있는 수술 또는 시술방법은 몇가지가 있습니다.

1. 십자인대손상이 50% 이하로 심하지 않은 경우 : 관절경을 이용해 손상된 십자인대를 봉합해주는 봉합술을 시행합니다.

2. 십자인대가 약 50%이상 파열되거나 완전히 끊어진 경우 : 관절경을 이용해 파열된 십자인대를 제거하고 새로운 인대로 치환해주는 십자인대 재건술을 시행합니다. 이때 치환해주는 인대는 자신의 인대나 남의인대(동종건)를 사용하는 경우와 인공합성인대(타가건)을 사용하는 경우로 나뉩니다. 물론 주치의의 기준에 따라 다르긴 하지만 대부분 인공합성인대를 사용하는 경우가 많습니다. 

J님의 경우 척수마취 후 약 2시간 정도 수술을 시행했는데요. 출혈량은 10cc정도 였습니다. 수술한 직후는 보조기 착용하에 침상안정을 취해야 하는데요. 통상 3-4일 정도가 지나면 조금씩 움직일수 있고, 늦어도 1주일 이내에는 관절운동을 시작해서 혈행을 자극하게 됩니다. J님도 수술 후 특별한 문제가 없어 일반적인 절차에 따라 관절운동을 시작해서 각도를 만들고 보행 및 재활치료를 시행했는데요. 재활치료의 주내용은 대퇴사두근의 강화로 슬관절의 불안정성을 경감시키는데 있습니다. 

 ▶ 개인보험 후유장해보험금 신청방법

J님은 운동 중에 개인적으로 발생한 사고라 손해배상이나 합의금을 산정할 일은 없었습니다. 다만 개인적으로 가입한 보험에서 상해후유장해 특약, 재해장해특약이 있었는데요. 갖고 계신 보험증권에 이런 특약이 확인되면 후유장해보험금을 신청할 수 있습니다. 단, 십자인대 파열에 대한 후유장해는 2005년 4월 기준으로 이전/이후의 장해기준이 다릅니다. J님의 경우에도 2005년 4월 이전에 가입한 보험과 이후에 가입한 보험이 있었는데요. 각 기준은 아래와 같습니다.

- 2005년 4월 이전에 가입한 보험 : 

"6급 : 수시보조기 착용을 요하는 동요관절" 에 따라 보험금 지급여부가 결정

- 2005년 4월 이후에 가입한 보험 :

"건측 대비 환측의 무릎 흔들림(동요)이 5mm이상이면 5%"

위 서류는 J님의 후유장해진단결과입니다. 요약 내용은 다음과 같습니다.

- 장해진단병원 : 제3의 대학병원

 수술을 시행한 주치의에게 장해를 요구하는 것은 집을 지은 목수에게 하자증명서를 발급해 달라는 것과 같습니다. 그렇다고 해서 아무곳에서나 장해발급을 요청하면 거절하거나 장해가 없다는 결과로 의무기록만 쌓일수 있으므로 공정하게 진행이 가능한 제3의 대학병원을 선정해서 진행했습니다.

- 장해진단내용 : 건측 0mm, 환측 8mm

J님은 2005년 4월 이전 보험인 6급 장해와 2005년 4월 이후 동요 mm에 따른 지급률을 따지는 보험을 모두 갖고 계셨습니다. 특히 2005년 4월 이전 보험은 동요mm에 관계없이 "수시로 보조기 착용을 요하는 동요관절" 여부만을 요구하고 있기 때때문에 의사의 판단이 더 중요합니다. 아무리 동요가 심하다고 해도 "수시로 보조기 착용"할 정도는 아니라고 하면 6급 상태에 미달하는 거니까요. 서류를 보면 확인되듯이 "건측대비 환측 8mm, 수시로 보조기 착용을 요하는 영구장해"  라는 내용을 한장의 장해진단서에 모두 받았습니다.

 위 사진은 J님의 검사결과 사진입니다. 위와 같은 X-RAY 검사결과를 토대로 mm를 측정합니다. 이때 중요한 점은 첫째, 검사할 때 어느정도의 힘으로 무릎을 밀것인지, 둘째, 검사 후 mm측정시 기준점을 어디로 둘 것인지 입니다. 만약 아무리 무릎이 많이 흔들린다고 해도 검사할 때 살살 민다면 동요는 그만큼 안 나올수 밖에 없으니까요. 그래서 공정한 검사가 중요하다는 것입니다.

J님의 후유장해보험금을 청구한 후 보험회사에서는 위와 같은 소견서를 치료병원에서 받아보겠다고 했습니다. 하지만 위의 파란 박스 내용과 같이 수술한 의사가 J님의 상태에 대해 "현재 상태가 고정되어 영구히 회복이 불가능한때"에 해당한다고 체크해주실 확률이 얼마나 될까요? 보험사는 위와 같은 식의 질문을 주치의에게 함으로써 부지급의 명분을 만듭니다. "우리는 주려고 했지만 주치의분이 위와 같이 판단해서 줄수가 없다."는 식으로 모양을 만들고 환자의 의사의 싸움으로 화제를 돌려버리죠. 그래서 후유장해보험금 신청은 후유장해진단을 받는것도 중요하지만 청구 후 심사에 대응하는 방식도 중요합니다.

 보험회사와 다소 분쟁이 있었지만 결국 청구한 후유장해보험금 전액을 수령하고 사건이 종결됐는데요. J님은 보험료 받아가듯 보험금도 장해만 받으면 쉽게 나올거라고 생각했는데 생각보다 복잡한 절차에 당황스러웠다고 소감을 밝히셨습니다. 많은 분들이 "내가 보험료를 내는 고객인데 당연히 잘해줄것."이라고 막연한 기대를 갖고 있습니다. 하지만 보험회사에서 나는 보험료를 내는 사람일 뿐이고 보험회사에서 중요한 고객은 "주주"입니다. 주식회사의 주인은 "주주"니까요. 이점을 잊지 않고 항상 눈을 크게 뜨고 지켜보는 소비자가 됐음 좋겠습니다.

궁금한 점은 아래를 이용해 주세요.

참, 제가 자문을 맡은 드라마가 있는데요. "사랑의 불시착"이라는 드라마 입니다. 이것도 본방사수해주시면 감사하겠습니다.^^