생명윤리적 관점에서 본 말기환자의 연명- 죽어가는 사람을 더 이상 괴롭히지 말라

[dhleepaul]

초록: 환자의 의학적 상태가 악화될 때 인위적으로 생명을 연장하지 말아 달라는 요청에 대한 법원 심리.

키워드: 말기 질환, 외과적 개입, 강제 의료 치료, 생명의 신성함, 삶의 질, 선언적 안도.

이스라엘 국가 - 법원

텔아비브 지방법원

A. 고렌 판사 앞에서

파일: 형사 사건. 형사 90/1141

신청인:

비냐민 에얄, 변호사 Y. 하셴과 S. 도네비치

응답자:

1. 닥터 나흐만 빌렌스키,
2. 리히텐슈타터 병원,
변호사 이츠하크 메론
3. 보건부,
4. 이스라엘 국가,
변호사 자카이 [텔아비브 지방검찰청(지역)]

판결

1. 신청인이 다음을 청원하는 개시 신청을 통해 제기된 소송 앞에서:

신청인에게 주 사건 심리까지 일시적 선언적 구제를 부여하며, 이에 따라 신청인은 신체 내에서 인공 호흡기 사용을 금지할 권리가 있으며, 이는 의학적 상태가 악화될 때 인위적으로 생명을 연장할 수 있는 것임을 명시한다.

2. 신청의 성격상 법적 절차의 신속한 준비가 필요하기 때문에, 저는 1990년 10월 12일에 당사자들을 심리에 소환했습니다(청구는 1990년 10월 10일에 접수되었고, 다음 날인 10월 11일은 공휴일이었습니다). 앞서 언급한 심리에서 주 측 변호사(자카이 씨)는 신청인이 입원한 병원은 정부 병원이 아니며, 즉 주 소유가 아니므로 피고인 1번(병원장)은 주 정부에 고용되어 있지 않다고 명확히 했습니다.

따라서 일상적으로 신청인과 주 정부 간에 경쟁은 없었고, 다른 한편으로는 적절한 소송 당사자(병원과 의사)가 초대되지 않았다.

동시에, 국가가 해당 병원과 직접 관련자가 아니더라도, 주 주민들의 공익을 대표하고 공공 규제를 유지하는 데 큰 이익이 있다는 점은 분명합니다.

3. 국가가 공익을 대변하기 위해 소송에 참여하는 적절한 절차적 방법은 법원이 법무장관에게 주 검사 중 한 명으로 출석할 것을 제안하는 것입니다.
이와
관련하여 '절차 조례(법무장관 출석)'라는 조례가 있습니다(58). 이 조례는 공공의 이익이 절차에 영향을 미치거나 관련된 경우 법무장관이 법적 절차에 출석할 수 있도록 권한을 부여합니다. 조례는 법무장관이 자신의 재량으로 법적 절차에 출석할 수 있도록 허용하며, 법원은 그에게 출석을 명령하거나 강제할 수 없습니다.
이 사건
에서 법원은 법무장관에게 주 정부가 이 절차에 출석하도록 명령할 것을 권고했다. 실제로 법원의 요청이 긍정적으로 답변된 점을 만족스럽게 주목합니다. 다음은 1990년 10월 16일자 그의 서면 진술서로, 파일에 포함되어 있습니다:

"1990년 1월 12일 존경하는 법원의 판결에 따라, 문제의 절차가 저에게 제기되었습니다. 절차의 틀 안에서 발생하는 문제와 질문을 고려하고 법원의 판결을 고려한 결과, 공공의 이익이 절차에 있어 제 대리인들을 통해 출석할 여지가 있다고 결론지었습니다......

실제로 법무장관 대리인이 청문회에 참여하고 법률 및 의료 질문에 신속히 준비한 모습은, 만약 이 절차가 환자와 의사들 사이에서만 이루어졌다면 표현되지 않았을 문제의 근거를 밝혀주었다.

4. 병원 변호사와 그 대리인(협회 대행 회장이자 경영진 구성원)이 병원의 입장을 존중하는 점을 감안할 때, 이 입장은 병원 자체와 관련된 좁은 이익을 고려하고 공공 전체의 이익과 관련된 일반적인 이익은 고려하지 않는다는 점이 분명합니다. 또한 병원의 입장은 한편으로는 형법 위반에 대한 두려움과 다른 한편으로는 불법행위에서의 광범위한 책임에 영향을 받고 있음이 분명하다.

5. 이 절차에서 발생하는 문제들을 논의하기 전에, 청구의 절차적 측면에 대해 몇 마디 하겠습니다.

이러한 청구는 개시 신청서와 함께 제출되어야 한다는 점에 이견이 없으며, 이는 가장 빠른 진행 방법이며, 환자의 심각한 의학적 상태와 관련된 질문은 긴급한 심리가 필요하기 때문입니다.

또한, 선언적 구제 청구서에는 두 가지 이유로 결함이 없습니다:

1. 신청인과 피신청인은 '경쟁' 소송 당사자가 아니며 분쟁이 없습니다. 그들이 요구하는 것은 해당 문제에 대한 법원의 의견뿐입니다. 각 측이 이에 대해 자신의 입장을 제시한 후에요. 법원의 결정이 내려진 후(이 사건이든 항소 법원에서든) 다른 유형의 법적 분쟁에서 요구되는 강제적 구제책 없이 그 판결이 존중될 것임에 의심의 여지가 없으므로, 선언적 구제 청원만으로도 충분하다.

민사소송법 개정법(소송 당사자로서의 국가) 5718-1958에 따르면, 법원은 금지명령이나 현물 집행을 통해 국가에 대한 구제를 부여할 권한이 없습니다(법률 제5조).
앞서 언급한 법률 제5조의 제한
으로 인해, 판례법에서는 선언적 구제 청구에서도 허용될 수 있는 임시 구제가 개발되었는데, 이는 임시 선언적 구제의 임시 구제입니다. 임시 선언적 구제는 다음 사건들에서 인정되었다:

1) CA 79/144 Yotvin, Engineers 대 이스라엘 국가, IsrSC 34(2) 344.
2) HCJ 80/341 Dweik 대 Bachar (우편국장), IsrSC 35 (2) 197.
3) Beer Sheva 83/441 Maof and Air Lines 대 이스라엘 국가, IsrSC 37 (2) 732.

그러나 모든 경우에 대해 다른 임시 구제와 마찬가지로, 임시 구제는 주 구제에 대한 보완 조치이며, 더 광범위한 청원 없이는 임시 구제를 허가할 여지가 없습니다.

6. 실제로 CA 75/846 Onison 대 Deutsch PD 30(2) 398 판결에서 법원은 다른 주요 구제책 없이 수탁자 임명 청원을 인용했으나, 이러한 절차 규칙에서의 이탈은 민사소송규칙 5744-1984 규정 883조(5723 규정 중 264조)의 문구와 관련이 있는데, 이 조항에는 "그가 공정하고 편리하다고 판단될 경우"라는 요소가 포함되어 있으나, 앞서 언급했듯이 이 임시 구제책은 예외이다.

따라서 주 사건에서 청원인에게 제출한 임시 선언적 구제 청구의 문구는 합법적인 표현이 아닙니다.
청구인
이 임시 구제를 구하지 않는다면, 청원은 '선언적 구제'를 위한 것이어야 하며, '임시 선언적 구제'를 위한 것이 아닙니다.

반면, 청구를 임시 구제 청원으로 본다면, 주요 절차, 즉 임시 구제 심리가 이루어지는 절차가 결여되어 있습니다.

7. 동시에, 저는 이 청구를 결함 있는 절차로 취급하는 것이 적절하지 않다고 판단했습니다. 위에서 언급한 절차적 결함은 청구의 법적 근거를 배제하지 않으며, 이를 정확히 다루면 사법적 오류로 이어질 수 있기 때문입니다. 더욱이 1990년 10월 17일, 영구적 선언적 구제가 포함된 청구 진술서가 파일에 제출되었으며(문서 제출조차도 허가나 통지 없이 이루어졌다).

소송의 절차적 절차를 정당화하기 위해, 저는 이 소원을 실제 선언적 구제 청원이 포함된 소송으로 간주하겠습니다. 이는 소송 심리가 긴급히 열릴 때, 임시 구제 청원 심리와 마찬가지입니다.

8. 그리고 시간5. 사건의 본안에 관해. 신청
자는 1940년에 태어났으며, 근근성 측삭 경화증(이하 해당 질환)이라는 말기 운동 신경 질환을 앓고 있습니다.
1990년 10월 17일자 판결문
에서 내과 및 장애인 재활 전문가인 슐로모 시볼렛 교수는 이 질병에 대해 다음과 같이 밝혔습니다:

"이 병의 경과는 얼굴 근육, 삼킴, 혀, 호흡, 어깨 거들, 그리고 팔과 다리 근육의 광범위한 마비가 특징입니다. 말기 단계에서는 더 이상 삼키거나 말하거나 기침할 수 없고, 호흡 근육이 활성화되지 않아 삶이 지옥처럼 변합니다. 이 조치는 잘 알려져 있으며 되돌릴 수 없습니다."

피고인 1번의 의사 증명서에서, 그는 병원장이자 주치의이며, 다음과 같이 다음과 같이 명시하고 있습니다:

"환자가 앓는 질병은 완치될 수 없으며, 본질적으로 환자의 말을 향해 진행되기 때문이다......

이 의료 데이터에 대해 당사자 간에 사실관계 이견은 없습니다.
"말기 질환"
이라는 용어는 오늘날 의학 발전에 따르면 질병의 부정적 진행을 치료하거나 지연시킬 가능성이 전혀 없는 질병을 의미합니다. 이 악화 과정이 되돌릴 수 없을 때 날이 갈수록 악화되는 질병입니다.

9. 이러한 질병의 특수한 특성 때문에, 환자의 입원은 완치를 위한 것이 아니라 생애의 어렵고 마지막 시기에 감독, 치료 및 완화를 목적으로 한다. 현재 입원 중인 요양 병원과 같은 병원에서는 환자가 의료 감독 하에 완전한 간호 치료를 받습니다. 이러한 병원에서는 환자 치료 환경이 환자 본인보다 더 나은 것이 분명하며, 병원에서 제공되는 치료는 치료 목적이 아니라 간호 목적일 뿐입니다.

10. 병원장인 윌렌스키 박사(피고인 1)의 반대 심문에서 그는 4페이지 11행 이후로 증언한다:

질문: 호흡기계 근육이 아직 손상되지 않았다고 들었습니다.
A: 부상의 징후가 있고, 호흡 동작이 줄어듭니다.
Q: 어쨌든, 지금 상황이 그렇지 않더라도 이것이 질병의 예상 경과인가요?
A: 예상되는 움직임입니다.

나중에 의사는 환자의 호흡 악화에 대해 증언합니다. 그는 5페이지 62줄 이후로 증언하는 내용입니다:

답변: 네, 그렇다면 환자가 조직 내 충분한 산소 포화도를 스스로 달성하지 못하거나, 기관을 열고 기관에 관을 삽입한 후 기계적으로 소생시키는 가능성을 고려할 때 어떻게 해야 할지가 문제입니다.

기계적 환기 과정은 해당 병원 내부에 위치한 소형 기계에서 수행될 수도 있고, 대형 병원에서 볼 수 있는 더 크고 정교한 기계에서 수행할 수도 있습니다. 다난 병원에 있는 기계는 장기 환기를 목적으로 하지 않은 기계입니다(녹취록 6페이지 21행). 따라서 기계 부착 전 수술 절차는 대형 인공호흡기가 위치한 간호 병원이나 주립 병원에서 진행할 수 있습니다.

수술적 개입과 기계와의 연결이 이루어지지 않으면 환자는 산소 부족이나 질식사로 사망할 것임은 의심의 여지가 없습니다(6페이지, 27행).

우리가 다루는 질병의 진행 과정에서 호흡기 손상 단계는 불가피하며, 신청자, 그의 의사, 가족 및 이 임상시험에 관련된 모든 당사자가 알고 있다는 점도 의심의 여지가 없습니다.

11. 환자는 이 예상되는 과정을 인지하고 의사들에게 인공호흡기에 연결하는 침습적 조치를 취하지 말아 달라고 요청합니다. 의사들 역시 딜레마에 처해 있습니다. 한편으로는 환자의 마음을 이해하고 그의 의사를 존중하지만, 다른 한편으로는 법적 관점에서 그에게 동의할 법적 권한이 있는지 확신하지 못하며, 이것이 이번 소송의 논의 근거입니다.
의사들이 처한 딜레마
는 윌렌스키 박사의 진단서에서 알 수 있는데, 그 증명서에는 다음과 같은 내용이 적혀 있습니다:

"신체적 상태에도 불구하고 환자는 시간과 장소를 잘 알고 있고, 자신에게 말하는 내용을 이해하며, 자신의 일을 스스로 결정할 수 있습니다. 환자는 인위적인 수단으로 생명을 연장하는 것에 반대한다고 밝혔다.

호흡 과정에 관해서, 의사는 진단서에 이렇게 말합니다:

"... 그리고 이것이 환자에게 더 큰 고통을 안겨주고, 진정한 희망이 없게 만들 것 같습니다."

그리고 슐로모 슈볼렛 교수는 자신의 의견으로 이 딜레마를 잘 표현했다:

"주치의가 직면한 질문은, 환자가 명시적이고 명확한 의지에 반하는 침습적 행동을 해야 하는지입니다. 환자가 명확한 정신과 완전한 의식을 가지고 있을 때 이러한 행동을 거부할 때, 그가 반드시 해야 할 의무가 있는가입니다.

윤리적인 관점에서 환자의 고통을 연장하고 인공호흡기에 연결해야 할 의무는 없다고 생각합니다. 저는 환자를 돌보겠다고 약속했으며, 이 약속에는 환자의 의사에 따라 시행될 수 없는 침습적 수술을 통해 상상할 수 없는 고통을 통해 생명을 연장할 의무가 포함되어 있지 않습니다."

12. 심리 과정에서, 환자가 인공호흡기에 연결되어야 할 필요가 생기기 전에 가족들이 환자를 집으로 돌려보내 의사들이 한편으로는 고민에서 벗어나 환자의 의사를 충족시킬 수 있을 가능성이 제기되었다. 가족은 이러한 해결책에 반대했으며, 시볼렛 교수는 자신의 의견에서 다음과 같이 말합니다:

"그런 환자를 집으로 보내는 것은, 제 생각에 환자와 그의 가족에게 잔인한 조치입니다."

실제로 가장 사랑스럽고 헌신적이며 회복력 있는 가족이라도 이런 어려운 상황을 견디기 어려울 것입니다.

13. 시볼렛 교수는 주치의에게 다음과 같은 권장 접근법을 취할 것을 제안합니다:

"의사의 선서에서 나는 환자들을 치료하고 고통을 덜어주겠다고 맹세했으며, 내 생각에 이 맹세는 탈출구가 없는 말기 질환에서 고통을 연장하도록 강요하지 않는다. 비슷한 경우에는 고통을 덜기 위해 의식을 잃을 정도로 진통제를 복용할 것입니다."

의료계는 법률계가 환자에게 올바른 치료 방식을 결정할 것이라고 기대해서는 안 된다는 점은 분명합니다. 법원은 특정 경우에는 기계적 시술을 시행해야 한다고 판결하지 않으며, 다른 경우에는 고통과 고난을 완화하기 위해 약물 치료를 시행해야 한다고 합니다.

동시에, 법원은 이러한 딜레마에 직면했을 때 전문 의사가 고려해야 할 기준을 제시할 것을 요청받았으며, 최종 결정은 법원이 아닌 의사가 내립니다.

14. 저는 A. 샤피라 교수의 유익한 논문 "의료 처치에 대한 정보에 기반한 동의 – 관통적이고 바람직한 법"을 읽었습니다. Iyunei Mishpat, 제14권, 522쪽. 저자는 자신의 글 8장에서 "강제 의료 처치"라는 주제를 논의하고 있다. 그는 문제를 제시하기 위한 목적만을 위해 우리 앞에 있는 문제를 언급하며, 그의 말은 다음과 같습니다:

"코탐 사건은 '호의적 수여'라고 불리는 문제를 일반적이고 단순하게 다룰 필요가 없다는 점을 주목해야 한다.

이 문제는 복잡하고 격동적인 문제로, '생명의 신성함' 원칙과 이를 지지하는 사회적 가부장주의, 그리고 '삶의 질', '존엄한 죽음', 개인의 삶과 죽음을 통제할 권리 사이의 투쟁을 위한 전쟁터를 정의합니다. 환자 그룹과 질병 상태는 매우 다양합니다:

임박한 죽음을 맞이하는 말기 환자들; 불가피한 사망이 반드시 즉각적이거나 임박하지 않은
환자들; 치명적이지 않은 고통을 동반하는 심각한 질병을 앓는
환자,
지속적이고 되돌릴 수 없는 무의식 상태에 있지만 악성 질환에 걸리지 않는 '식물'; 질병에 걸리지 않았음에도 생을 마감한
사람들(예: 사고로 몸 전체가 마비된 사람),
결함 있는 선천 환자;
멍청이;
만성 질환;
자신의 상태를 통제하는 의식이 있는 환자와
, 의식이 없거나 의식이 없는 환자(오직 타인만이 결정할 수 있는 경우); "생전 유언장"을 준비하는
데 수고를 한 환자와 그렇지 않은 환자들.

이러한 다양한 환자군과 질병 상태에 직면하여, 의료 치료를 제공하거나 예방하는 다양한 방법이 제시될 수 있습니다. 적극적 의료 수단(주사 투여 또는 인공호흡기 연결 등)과 수동 의료(심장마비 상태에서 CPR 실패)를 구분하는 것이 일반적이며(여러 면에서 문제가 있습니다) ...

이 문제에 대한 가능한 의사결정자 목록도 방대합니다:

환자 본인(가능할 때),
가까운 가족,
후견인(법, 법원 임명 또는 '생전 유언서'에 의한 후견인),
주치의,
자극 의료 기관의 윤리 위원회,
법원.

물론 적절한 의사결정 과정이 있어야 하며, 이를 통해 환자 건강 상태와 개인 의사 등 관련 사실을 신뢰할 수 있게 판단하고, 다뤄야 할 모든 데이터와 가치(의료 윤리 원칙 포함)에 대한 합리적 판단을 할 수 있습니다. 현대 의료 기술의 극적인 발전과 오늘날 사회적 사망 현상에 대한 가치관의 침식이라는 배경 속에서, 생명 주기의 종말이라는 흥미로운 딜레마를 다루는 것은 적절하며, 실제로 필요하다. 이러한 대립은 본 조항의 경계를 넘어섭니다." (강조점 – A.G.)

그러나 이 투쟁은 이 판단의 경계를 벗어나지 않는다. 제게 앞에 놓인 사건은 원시지를 갈기 시작하면서 수년에 걸쳐 발전할 수 있는 여러 초기 기준을 설정하는 데 적합한 사례라고 생각합니다.

15. 이런 사건의 문제는, 법적, 의학적, 사회적, 종교적, 윤리적 관점에서 문제가 복잡할수록, 법원이 1심에서 그 문제를 다룰 수 있는 시간이 짧아지고, 환자가 청원에 대한 답변을 요청할 수 있는 기간이 매우 짧아진다는 점입니다. 몇 달, 몇 주가 아니라 짧은 날만 가능하며, 따라서 이정표만 설정할 수 있습니다.

16. 이 문제에 대한 이스라엘의 직접적인 판결은 매우 제한적입니다. 저의 존경하는 동료(존경하는 마차 판사)도 비슷한 어려운 문제를 다루었으며, 이는 C.P. (텔아비브) 88/779 시민권 협회 외 대 사페드 정부 병원 판결 5749 B. 240쪽에서 논의된 사건입니다. 그곳에서도 청원의 심리는 신청인이 병원에 대해 선언적 구제를 허가하는 내용에 초점을 맞췄으며, 건강이 악화될 경우 생명을 연장하기 위한 치료를 거부할 권리가 있다는 내용이었다. 하지만 환자가 언급된 사건에서 특별했던 점은 겨우 두 살 반의 아픈 여자 아기였다. 따라서 그녀의 청원은 어머니와 자연 후견인을 통해 제출되었으며(위에서 언급한 동일한 협회도 청원에 동참했다).
그 문제
에서 미성년자 청원에만 해당하는 문제가 발생했으며, 이 문제는 제가 앞둔 사건에서는 발생하지 않았습니다. 그 사건에서 발생한 문제는, 신청인의 청원의 주제가 미성년 자녀의 후견인이라는 이유로 부모가 자녀를 대리할 권한이 있는 사안 중 하나가 아니었다는 점이다. 마차 판사는 신청인의 미성숙함을 이유로 청구를 즉시 기각했으며, 그의 추천이 성인 환자들의 의사를 직접 언급하지 않았기 때문입니다. 그 미성년자 청원인에 관해, 법원은 246쪽에서 글자 G와 반대편에 다음과 같이 판시했다:

"그러나 limine 신청의 기각은 어쨌든 제가 위에서 제시한 두 번째 질문(4항)에 대한 부정적 답변을 요구합니다. 즉, 현행법이 불치병인 환자가 자신의 생명에 대한 선언적 구제를 위해 소송을 제기할 권리를 인정한다고 가정하더라도, 이 권리는 성인이고 능력이 있는 환자에게만 주어지며, 미성년자나 법적 무능력 환자에게는 주어지지 않습니다. 어쨌든 청원 문제는 미성년자의 후견인 권리에 따라 미성년자의 부모에게 위임된 사안에 포함되지 않으며, 부모는 이를 대리하고 의사를 표현할 권리가 있다.

먼저 강조하고 싶은 점은 핵심입니다: 모든 면에서 능력이 있고 자신의 병이 불치임을 아는 대다수 성인 환자들은 죽음을 생명보다 선호하는 자발적 입장을 형성할 능력이 없습니다. 특히 아픈 미성년에게는 더더욱 그렇다..." (강조는 제 A.G.)

이 심리에서 제기되는 문제와 관련해, 성인 환자가 자신의 병과 상태를 알고 유언장에 명시된 상태일 때, 같은 판결문 542쪽 G자 맞은편에 다음과 같이 명시되어 있습니다:

"지금까지는, 환자가 자신의 생명을 연장하기 위해 의사들에게 소생 조치를 취하지 말라는 지시의 유효성에 관한 문제입니다. 이 조치들은 환자가 아직 자신의 운명을 스스로 결정할 수 있을 때 미리 시행한 것이고, 의사들이 생명 연장 조치를 거부한 그의 명령 이행은 환자의 사생활 존중과 일치하는 정당한 누락으로 간주될까요, 아니면 환자의 죽음을 앞당긴 형사적 누락으로 간주될까요? 그리고 이러한 상황을 규제할 법률이 없고, 직접적이고 포괄적인 사법적 판결에 이르지 않은 한, 우리는 알지 못할 것이며, 의사들도 이 질문에 대한 이스라엘 법의 답을 알 수 없습니다. 하지만 제 앞에 놓인 사건에서는 말할 필요도 없이, 이 질문은 전혀 제기되지 않습니다."

즉, 청구가 후견인에 의해 제기되었기 때문에 법원이 인정하지 않은 권리라는 이유로 즉시 기각되었기 때문에 이 문제는 아직 검토되지 않은 것이다.

17. 마차 판사의 판결에 대해 대법원에 항소가 제기되었다. 항소는 1988년 9월 11일에 기각되었다(CA 88/506). 대법원의 판단 논리는 아직 공개되지 않았으나, 청원 기각의 문구를 통해 대법원 결정의 중요한 요소 중 하나가 신청인의 미성년자임을 알 수 있으며, 이는 여기서 결정된 것이다:

"우리는 양측 변호인의 주장을 들었고, 심리 중과 후에 그들이 제출한 자료를 눈앞에 두었습니다. 우리는 이 수많은 쟁점에서 발생하는 어렵고 복잡한 문제들과 우리 앞에 놓인 사건의 특수한 상황에 주의와 마음을 기울였으며, 여러 차례 검토한 끝에 요청된 선언서는 제출되지 않아야 한다고 결론 내리고 항소를 기각합니다. (강조는 제가 합니다, A.G.).

18. 최대한의 주의를 기울여 저 앞에서 변론한 국가검사의 주장을 통해, 법무장관의 입장은 보수적이지 않으며, 의학의 발전과 법학의 발전을 고려하여 현대 시대에 신중하게 적응하려 하고 있음을 결론지을 수 있습니다. 이 모든 것은 기존 법률과 이스라엘의 유산을 무시하지 않는 상태입니다.

현 사건, 즉 법적 능력이 있고 인공호흡기 치료에 단호한 입장을 표명한 말기 환자의 경우에 한정된 변호사의 입장은 기록된 세부 사항 33페이지 17줄 이후의 그녀의 발언에서 명확히 표현되어 있다:

"가장 자유로운 해석에 따른 법적 상황에서는, 관련 시점, 즉 의사가 예인지 아니오인지 결정해야 할 시점에 환자가 의식이 있고 치료를 거부할 때, 의사는 환자가 치료를 거부하는 입장 등 여러 관련 고려사항 중 하나를 고려할 수 있으며, 적절한 경우에는 의사가 하는 것처럼 다른 사람들과 이 고려를 저울질할 수 있다고 말할 수 있다. 우리의 의견으로는, 법이 이를 존중할 수 있도록 허용한다고 말할 수 있습니다."

이로부터 알 수 있듯이, 국가의 입장은 그러한 상황이 존재한다면, 공소는 심리에서 언급된 형법 조항에 따라 의사의 실패(환자에게 소생기구를 연결하도록 강요하지 않음)를 형사 행위로 간주하지 않을 것이라는 것이다. 이 중요한 지침은 의사가 결정을 내려야 하는 것과 그의 고용주(병원)에게도 관련이 있으며, 병원은 대리 책임을 질 수 있습니다.

더불어, 법원이 국가의 제안을 채택하고 위에서 언급한 의사의 행동 규범을 정당화한다면, 이는 의사와 병원을 불법행위 소송으로부터 방어할 수 있는 방어가 될 것입니다. 특히 이 경우 환자의 가족이 제 사건의 시작자이며, 병원과 의사는 병원과 의사가 이들에 대한 모든 책임에서 면제된다고 공개적으로 선언했기 때문입니다.

19. 국가 대표의 발언을 고려한 결과, (제 생각에는) 과거 입장과 달리 현행법 틀 내에서 진보와 관용성을 나타내는 것들이기 때문에, 적어도 이 제안된 기준은 법원의 판결로 인정받아야 한다고 생각합니다. 하지만 제 생각에는 기존 법률의 틀 내에서 이러한 문제를 한 단계 더 넘어서는 것이 여전히 가능하다고 봅니다.

자카이 씨의 이 말은 두 가지 제한 조건으로 제한된다:
1) "운명적인" 결정 시점에 환자가 아직 의식이 있을 것;
2. 사망 과정의 시작에 연결이 필요할 때 결정이 내려져야 한다는 점.

20. 국가 대표의 발언에 비추어 열린 좁은 여지는 가능한 한 확장될 수 없다. 왜냐하면 법원의 권한(청원의 모든 이해를 포함하여) 형법 원칙과 '생명의 신성함' 원칙에 따라 제한되기 때문이다.

"생명의 신성함에 대한 고려는 부인할 수 없으며, 증거가 필요 없는 가장 유명한 것 중 하나라고 말하고 싶다. 종교나 국적에 관계없이 모든 곳에서 인간의 생명은 소중한 자산으로 간주되며, 반드시 신중하게 보존되어야 한다"(CA 62/462 Zim Israel Sailing Company et al. v. Shoshana Maziyar PD 17 1319, p. 1337).

이러한 '생명의 신성함'에 대한 고려는 형법에 나오는 모든 처벌적 조항의 모티프이자 중심 개념적 근거로, 그러한 질문에 직면했을 때 행동하거나 하지 말아야 할 의무를 부여한다.

21. 그런데 이게 무슨 의미인가요? 어떤 행동이 생명을 구할 가능성이 있는 경우, 모든 행동이 단지 법에 대한 막연한 두려움 때만 이루어지는 것은 아니며, 이 행동이 환자에게 불필요한 고통을 초래할 때는 아닙니다.

생명은 신성화되어야 하며, 때로는 환자나 보호자의 의사에 반하는 경우도 있습니다. 예를 들어 CA 63/322 Rich, Minor, Gerti 대 이스라엘 국가 사건, IsrSC 449 사건처럼. 이 사건에서 주 정부는 미성년자의 다리 절단과 무릎 아래 왼쪽 다리 절단에 대한 보상을 청구했습니다. 항소 근거는 수술이 부모의 동의 없이 이루어졌으므로 의사들의 행동을 '폭행'으로 간주해야 한다는 것이었습니다.
같은 사건
에서 법원은 (항소법원도 마찬가지로) 환자의 생명을 구하거나 건강 손상을 청구하는 공공의 이익이 우선되어야 한다고 보았다(환자의 동의 없이 몸을 해치지 않으려는 이익보다 우선시).
앞서 언급한 사건
에서 미성년자의 의학적 상태가 비상사태임이 사실로 판단되었고, 의사들은 미성년자의 생명을 구하는 사회적 이익이 더 낫다고 가정하여 아버지의 동의 없이도 즉시 수술을 시행했다.

그러나 "생명의 신성함"이라는 중요한 원칙은 의료 행위가 생명을 구하거나 환자의 의학적 상태를 개선할 경우에만 한정됩니다. 의사들의 행동이 환자의 치유나 상태 개선, 심지어 상태 보존에 아무런 이익을 가져오지
못할 때, "생명의 신성함" 원칙은 그리 신성하지 않다.

22. 종교적 성격을 가진 단체가 운영하는 병원을 대표하는 메론 변호사는 내 앞에서 아브라함 스타인버그 박사의 유교 법 입장을 저에게 알렸습니다. 이 글은 아브라함 스타인버그의 유익한 글 "할라카의 빛 아래 자비에서 나온 살인"(Assia, 1978, 제5권 3호, 5-38쪽; 세페르 아시아 III, 424-457쪽)에 명시되어 있습니다.

가장 도덕적인 율법으로 알려진 유대교 법은 앞서 언급한 "생명의 신성함" 원칙을 강하게 옹호합니다. 이 원칙의 할라카적 근거는 위에서 인용한 짐 판결에서 고(故) 실버그 판사의 판결에서 찾을 수 있다.

동시에, 유대교 율법은 인도적인 법으로서 죽어가는 사람을 괴롭히지 말아야 한다는 필요성을 인정하며, 탈무드에 '아름다운 죽음'이라는 용어를 확립했습니다. 이 용어는 사형수 집행에 관해서도 인간의 슬픔과 고통에 대한 고려를 소진시킵니다.
아픈 사람의 생명을 단축시키는 적극적인 행위
를 다룰 때, 이는 할라카에 의해 절대 금지되어 있습니다. 예를 들어, 환자가 이미 CPR에 연결되어 있었다면, 할라카에 따르면 CPR에서 분리하는 행위는 아마도 금지된 행위일 것입니다.
하지만 무행동, 즉 모든 인공적인 노력으로 죽어가는 사람의 생명을 연장하는 상황을 다룰 때, 포스킴들은 이 문제에 대해 의견이 다릅니다. 어쨌든, 앞서 언급한 443쪽 기사에서 표현된 것처럼 환자의 생명을 인위적으로 연장할 이유가 없다고 주장하는 이들도 있다:

"반면에, 고통을 겪는 사람의 생명을 연장하는 것은 금지된다고 주장하는 이들도 있습니다. 예를 들어, "고통받는 사람의 생명을 잠시라도 연장하기 위한 조치를 취하는 것은 확실히 금지되어 있습니다."

그리고:

"임종에 가까운 사람에게는, 의사들의 의견에 따르면 약물 투여가 불가능한 경우, 사망을 몇 시간 늦추기 위해 주사를 놓아서는 안 된다."

23. 유대교 법 분야에서 이 주제에 대한 추가 발전은 『하시딤』 저자의 판결에서 표현된 '예방 장치의 제거'라는 용어에서 찾을 수 있다. "예방적 제거"란 영혼이 몸을 떠나기 어렵게 만드는 특정 행동을 하지 않는 것을 의미하며, 이는 오늘날 적어도 부분적으로 수동적 안락사로 정의됩니다.
포스킴 논의
에서는 '예방 요소를 제거한다'는 원칙이 적용되는 사례가 제시된다.

나는 토라 법에 따라 할라카를 판단하는 데 소박하고 부족하며, 병원의 법률 고문인 종교적 비밀에 대해 가장 해박한 사람 중 한 명조차도 요약에서 병원 행정이 이 문제에 대해 할라카 판결을 신청했다고 언급했다.
어쨌
든, 제가 앞에 놓인 논의의 목적상, 환자의 의지를 존중하고 마지막 순간에 특별한 고통을 막는 원칙이 유대 율법에 부합하지 않으며 일부 판결에서도 받아들여지고 있음을 판단하는 것만으로도 충분합니다.

24. 이 판결문 18항의 인용문에 표현된 바와 같이 주 대표가 일반 진술에서 두려는 제한에 대해 논의할 일이 남아 있습니다.

첫 번째 제한 조건은 의사가 결정을 평가하는 동안 환자가 의식을 유지해야 한다는 조건입니다. 윌렌스키 박사의 말에서 환자가 앓는 질병의 심각함에도 불구하고 이 환자들이 쉽게 의식을 잃지 않는다는 점을 알게 되었지만, 이 경우의 상황에서는 이 제한이 불필요하다고 생각합니다(다른 경우의 상황에서는 이 제한이 정당하지 않다고 판단하지 않는 한 말입니다).

이번 경우에는 병원에서 잘 알려진 베테랑 환자를 다루고 있으며, 병원장은 그의 상태가 악화되기 전후로 그를 알아갈 기회를 가졌습니다. 병원장은 이것이 환자의 단호하고 진실하며 단호한 바람이며, 환자의 의지를 존중할 권리는 불운하여 숨을 잃기 몇 분 전에 필요를 잃은 경우에만 침해되어서는 안 된다고 확신했다.

외국인 환자나 의사에게 충분히 익숙하지 않아 자신의 진짜 의지가 알려지지 않았는지 알 수 없는 환자에 대해 인공소생술을 시행할 때, 환자가 특정 시간에 의식이 있어야 한다는 요구가 중요할 수 있습니다.

그러나 이 사건의 상황에서 신청인은 진술서, 테이프 사진, 의사들의 증언 등 모든 면에서 성공했으며, 의료 결정 순간에 이 입장을 반복할 필요가 없습니다.

25. 주 대표가 부과한 두 번째 제한은 의사의 결정 날짜와 시기입니다. 즉, 주 검사의 의견에 따르면, 법원과 의사는 의사가 사망 시 어떻게 행동할지 미리 결정할 필요가 없으며, 오히려 임종 과정의 시작 단계에서 이 결정을 내려야 합니다. 일반적으로 죽음은 지속적인 과정이며, 여러 가지 기준에 따라 사망 날짜가 결정되는데, 그 중 하나는 뇌 활동이 중단된 상태에서 신체의 다른 부위가 여전히 활동하는 경우입니다.
의사의 결정은 미리 내려져서는 안 되며, 관련 날짜가 올 때만 해야 한다는 데 동의합니다.
그러나 우리 앞에 놓인 사건의 상황에서는, 의사가 환자의 몸에 외과적 삽입을 고려하여 인공 인공호흡기에 연결해야 할 바로 그 순간에 결정이 내려져야 한다는 점이 분명합니다. 왜냐하면 그 순간부터 환자의 임종 과정이 시작되기 때문입니다.

26. 세 번째 제한(주 정부가 제기하지 않고 제가 제기한 것)은 그러한 결정을 어떤 의사나 병원 직원도 내릴 수 없다는 점입니다. 의학 지식, 도덕적 가치, 종교, 윤리와 관련된 이처럼 중대한 결정은 모든 고려사항을 고려할 수 있는 선임 의사만이 내릴 수 있습니다. 따라서 저는 이 결정은 병원장이나 부서장과 같은 수준의 의사만이 내리길 권합니다.

물론, 환자의 의사를 존중하는 것은 환자가 말기 환자를 상대할 때만 고려될 수 있으며, 그 환자가 충분히 표현할 수 없는 방식으로 의사를 표현한 경우에 한정되어야 하며, 이는 본 사건의 상황에서 제가 만족할 만큼 입증되었습니다. 의료 제거가 아닌 인위적인 수명 연장을 포함하는 의료 절차도 마찬가지입니다 짧은 시간 동안 환자에게 고통과 신체 및 존엄성에 손상을 주는 행위.

27. 위의 모든 점을 고려할 때, 저는 이 청구를 일부 수용하기로 결정했으며, 병원장이나 그곳의 고위 의사가 환자 비냐민 에얄이 의학적 상태가 악화되고 호흡 근육 활성화 시스템이 손상될 때 인공호흡기에 연결하지 않으려는 의사를 고려할 권리가 있음을 선언합니다.

이 판결문은 급히 작성되었으며, 이 재판에서 제기된 모든 복잡한 문제를 해결하려는 의도는 없으며, 환자와 가족이 겪는 긴급한 문제와 고통을 해결하고, 환자의 의사를 매우 민감하고 이해한 주치의에게 지시를 제공하기 위한 목적이었습니다. 앞으로 대법원이 더 명확하고 단호하며 심도 있는 지침을 제시할 것 같습니다.

공개 발표, 오늘, 1990년 10월 25일

( - ) A. 고렌, 판사

*출전참조: ALS 환자에게 인공 호흡을 자제하라고 요청하는 것 / 판사 A. 고렌

בקשת חולה ALS להימנע מהנשמה מלאכותית / השופט א. גורן