상해 입원 간병인 사용일당(1일이상) 특별약관

[너구리]

1-52. 상해 입원 간병인 사용일당(1일이상) 특별약관

무배당 삼성화재 운전자보험 안심동행 플러스(2204.4) 1종(연만기·납입면제형)·2종(연만기·일반형)

2022년 7월 11일부터 적용

삼성화재 운전자보험 약관자료

제1조 (보장의 범위)

이 특별약관은 「상해 입원 간병인 사용일당(1일이상)(요양병원 제외)」,「상해 입원 간 병인 사용일당(1일이상)(요양병원)」및 「상해 입원 간호·간병통합서비스 사용일당(1일 이상)」의 총 3개의 세부보장으로 구성되어 있습니다.

제2조 (보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하 「보험기간」이 라 합니다) 중에 상해를 입고 그 직접 결과로 생활기능 또는 업무능력에 지장을 가져 와 병원(요양병원 제외)에 1일이상 계속 입원하여 치료를 받으며 제5조(간병인의 정의)에서 정한 간병인의 간병서비스를 사용한 경우 사용일 1일당 아래에 정한 금액을 상해 입원 간병인 사용일당(1일이상)(요양병원 제외)(이하 「상해 입원 간병인 사용일 당(요양병원 제외)」이라 합니다)으로 보험수익자에게 지급합니다. 다만, 상해 입원 간병인 사용일당(요양병원 제외)의 지급일수는 1회 입원당 180일을 한도로 합니다.

※ 지급기준은 연속적인 간병인 사용일마다 총 사용금액을 총 사용일수로 나눈 금액으로 판단합니다. ※ 간병인 사용일의 연속여부 판단은 날짜를 기준으로 하며, 간병 사용 시작일자와 간병 사용 종료일자 사이에 간병인을 사용하지 않은 날짜가 없는 경우에 간병인 사용일이 연속된 것으로 봅니다. 이때, 간병인을 사용한 시간이 연속적이지 않더라도 간병인을 사용한 날짜가 연속된 경우 간병인 사용은 연속된 것으로 봅니다

② 회사는 피보험자가 보험기간 중에 상해를 입고 그 직접 결과로 생활기능 또는 업무능 력에 지장을 가져와 요양병원에 1일이상 계속 입원하여 치료를 받으며 제5조(간병인 의 정의)에서 정한 간병인의 간병서비스를 사용한 경우 사용일 1일당 이 특별약관 해 당 세부보장의 보험가입금액을 상해 입원 간병인 사용일당(1일이상)(요양병원)(이하 「상해 입원 간병인 사용일당(요양병원)」이라 합니다)으로 보험수익자에게 지급합니다. 다만, 상해 입원 간병인 사용일당(요양병원)의 지급일수는 1회 입원당 180일을 한 도로 합니다.

③ 회사는 피보험자가 보험기간 중에 상해를 입고 그 직접 결과로 생활기능 또는 업무능 력에 지장을 가져와 병원(요양병원 제외)에 1일이상 계속 입원하여 치료를 받으며 제 6조(간호·간병통합서비스의 정의)에서 정한 간호·간병통합서비스를 사용한 경우 사 용일 1일당 이 특별약관의 해당 세부보장의 가입금액을 상해 입원 간호·간병통합서비스 사용일당(1일이상)(이하 「상해 입원 간호·간병통합서비스 사용일당」이라 합 니다)으로 보험수익자에게 지급합니다. 다만, 상해 입원 간호·간병통합서비스 사용일 당의 지급일수는 1회 입원당 180일을 한도로 합니다.

④ 제1항 내지 제3항에서 피보험자가 동일한 상해의 치료를 직접적인 목적으로 2회 이상 입원한 경우 이를 1회 입원으로 보아 제1항 내지 제3항을 각각 적용합니다.

⑤ 제1항 내지 제3항의 경우 피보험자가 의료기관을 이전하여 입원한 경우에도 동일한 상해의 치료를 직접적인 목적으로 입원한 경우에는 계속하여 입원한 것으로 보아 제1 항 내지 제3항을 각각 적용합니다.

⑥ 제1항 내지 제3항의 경우 피보험자가 보장개시일(책임개시일) 이후 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 끝났을 때에도 퇴원하기 전까지의 계속중인 입원에 대하여는 제1 항 내지 제3항에 따라 계속하여 보장합니다.

⑦ 제1항 내지 제3항에서 지급일수는 간병인 또는 간호·간병통합서비스를 실제 사용한 날에 대하여 사용일을 세부보장별로 각각 합산하여 적용하며, 사용하지 않은 일수에 대해서는 보험금을 지급하지 않습니다.

⑧ 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않은 때에는 회사는 보험금의 전부 또는 일부를 지급하지 않습니다.

⑨ 보험수익자와 회사가 제2조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있 습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하 며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제3조 (병원 등의 정의)

① 이 특별약관에서 「병원」이라 함은 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원 또는 의원을 말합니다.

② 이 특별약관에서 「요양병원」이라 함은 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 요양병원을 말합니다.

제4조 (입원의 정의와 장소)

이 특별약관에서「입원」이라 함은 병원 또는 의원 등의 의사, 치과의사 또는 한의사의 면허를 가진 자(이하 ‘의사’라 합니다)에 의하여 상해의 치료가 필요하다고 인정된 경우로 서, 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원 또 는 의원에 입실하여 의사의 관리 하에 치료에 전념하는 것을 말합니다.

제5조 (간병인의 정의)

① 이 특별약관에서 간병인이라 함은 유상으로 간병서비스를 제공하는 활동을 하는 자의 료법 제3조(의료기관)에 소속되어 급여를 받는자 또는 사업자를 등록하거나 사업자 등 록된 업체를 통하여 간병서비스를 제공하고 고객이 해당 서비스에 상응하는 비용을 지불하는 것이 확인된 자에 한합니다.

② 제1항의 사업자는 간병관련 업종에 해당되어야 하며, 국세청 업종코드 기준 「개인 간 병 및 유사 서비스업」 또는 「개인간병인」등 간병인 제공 서비스를 영위하는 사업 에 해당하는 업종으로 등록되어 있어야 합니다.

③ 제1항에서 간병서비스라 함은 간병인이 피보험자가 병원 또는 의원에 입원하였을 경 우 피보험자를 위하여 신체활동 지원, 정서지원, 환경관리, 안전관리, 활동관리 등을 제공하는 것을 말하며, 제6조(간호·간병통합서비스의 정의)에서 정한 간호·간병통 합서비스는 제외합니다.

<예시안내>

[간병인의 주요업무]

침대 높낮이 조정, 화장실 부축, 체위 변경, 휠체어를 이용한 환자 이동, 기저귀 교환, 피부위생관 리, 식사보조, 휴식돕기, 변기사용 보조 등 제6조 (간호·간병통합서비스의 정의) 이 특별약관에서 간호·간병통합서비스라 함은 의료법 제4조의2(간호·간병통합서비스 제공 등)에서 정한 간호·간병통합서비스를 말합니다.

<관련법규>

[의료법 제4조의2(간호ㆍ간병통합서비스 제공 등)]

① 간호ㆍ간병통합서비스란 보건복지부령으로 정하는 입원 환자를 대상으로 보호자 등이 상주하지 아니하고 간호사, 제80조에 따른 간호조무사 및 그 밖에 간병지원인력(이하 이 조에서 "간호ㆍ 간병통합서비스 제공인력"이라 한다)에 의하여 포괄적으로 제공되는 입원서비스를 말한다.

② 보건복지부령으로 정하는 병원급 의료기관은 간호ㆍ간병통합서비스를 제공할 수 있도록 노력하 여야 한다.

③ 제2항에 따라 간호ㆍ간병통합서비스를 제공하는 병원급 의료기관(이하 이 조에서 "간호ㆍ간병 통합서비스 제공기관"이라 한다)은 보건복지부령으로 정하는 인력, 시설, 운영 등의 기준을 준 수하여야 한다.

④ 「공공보건의료에 관한 법률」 제2조3호에 따른 공공보건의료기관 중 보건복지부령으로 정하 는 병원급 의료기관은 간호ㆍ간병통합서비스를 제공하여야 한다. 이 경우 국가 및 지방자치단 체는 필요한 비용의 전부 또는 일부를 지원할 수 있다.

⑤ 간호ㆍ간병통합서비스 제공기관은 보호자 등의 입원실 내 상주를 제한하고 환자 병문안에 관한 기준을 마련하는 등 안전관리를 위하여 노력하여야 한다

⑥ 간호ㆍ간병통합서비스 제공기관은 간호ㆍ간병통합서비스 제공인력의 근무환경 및 처우 개선을 위하여 필요한 지원을 하여야 한다.

⑦ 국가 및 지방자치단체는 간호ㆍ간병통합서비스의 제공ㆍ확대, 간호ㆍ간병통합서비스 제공인력 의 원활한 수급 및 근무환경 개선을 위하여 필요한 시책을 수립하고 그에 따른 지원을 하여야 한 다.

<관련법규>

[의료법 시행규칙 제1조의4(간호ㆍ간병통합서비스의 제공 환자 및 제공 기관)]

① 법 제4조의2 제1항에서 "보건복지부령으로 정하는 입원환자"란 다음 각 호의 어느 하나에 해당 하는 입원 환자를 말한다.

1. 환자에 대한 진료 성격이나 질병 특성상 보호자 등의 간병을 제한할 필요가 있는 입원 환자

2. 환자의 생활 여건이나 경제 상황 등에 비추어 보호자 등의 간병이 현저히 곤란하다고 인정되 는 입원환자

3. 그 밖에 환자에 대한 의료관리상 의사ㆍ치과의사 또는 한의사가 간호ㆍ간병통합서비스가 필 요하다고 인정하는 입원 환자

② 법 제4조의2 제2항에서 "보건복지부령으로 정하는 병원급 의료기관"이란 병원, 치과병원, 한방 병원 및 종합병원을 말한다.

③ 법 제4조의2 제3항에서 "보건복지부령으로 정하는 인력, 시설, 운영 등의 기준"이란 별표 1의2 에 따른 기준을 말한다.

④ 법 제4조의2 제4항 전단에서 "보건복지부령으로 정하는 병원급 의료기관"이란 병원, 치과병원, 한방병원 및 종합병원을 말한다. 다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 의료기관은 제외한 다.

1.「군보건의료에 관한 법률」 제2조 제4호에 따른 군보건의료기관

2.「치료감호법」 제16조의2 제1항 제2호에 따라 법무부장관이 지정하는 국립정신의료기관

제7조 (법령 개정에 따른 특별약관 내용의 변경)

① “간병인”의 정의 또는 “간호·간병통합서비스”의 정의가 「의료법」 및 관련 법령 (이하 “법령”이라 합니다)의 개정에 따라 변경되어 보험금 지급 기준이 변경된 경우 에는 변경된 시점의 법령에 따른 기준을 적용합니다.

② 제1항에도 불구하고 다음 각 호 중 어느 한 가지에 해당되는 경우에는 회사는 객관적 이고 합리적인 범위 내에서 기존 특별약관내용에 상응하는 새로운 보장내용으로 변경 하여 드리며, 보장내용 및 보험료 등의 변경사항을 제3항에 따라 계약자에게 안내합 니다. 1. 법령의 개정에 따라 간호·간병통합서비스가 폐지되어 제2조(보험금의 지급사유) 의 보험금 지급 기준에 대한 판단이 불가능한 경우

2. 법령의 개정에 따라 간병인 또는 간호·간병통합서비스의 정의가 변경되어 제2조 (보험금의 지급사유)의 보험금 지급 기준에 대한 판단이 불가능한 경우

3. 제1호 및 제2호 이외의 법령의 개정에 따라 회사의 건전한 경영을 크게 해칠 수가 있거나 계약자에게 불리한 내용이 있는 등의 사유로 금융위원회의 명령이 있는 경우

③ 회사는 제2항에 따라 안내할 때에는 지체없이 서면(등기우편 등), 전화(음성녹취) 또는 전자문서 등으로 보장내용 및 보험가입금액 변경내역, 보험료 수준, 특별약관내용 변 경 절차 등을 계약자에게 2회 이상 알립니다.

④ 제2항에도 불구하고 계약자가 특별약관 내용의 변경을 원하지 않는 경우 회사는 계약 자에게 이 계약의 “보험료 및 책임준비금 산출방법서”에서 정하는 바에 따라 계약 내용 변경시점의 책임준비금을 지급하고, 이 계약은 더 이상 효력이 없습니다.

⑤ 제2항에 따라 특별약관 내용을 변경하는 경우 보장내용 및 보험가입금액 등이 변경될 수 있습니다.

⑥ 제2항에 따라 특별약관 내용을 변경하는 경우에는 납입보험료가 변경될 수 있으며, 특 별약관 내용 변경 시점 이후 잔여보험기간의 보장을 위한 재원인 책임준비금 정산으 로 계약자가 추가로 납입하여야 할(또는 반환받을) 금액이 발생할 수 있습니다.

제8조 (보험료 납입면제)

① 회사는 1종(연만기,납입면제형)을 가입한 피보험자가 무배당 삼성화재 운전자보험 안 심동행 플러스(2204.4) 1종(연만기,납입면제형) 및 2종(연만기,일반형) 보통약관(이하 「보통약관」이라 합니다) 제5조(보험료 납입면제)에 따라 보험료 납입이 면제된 경우 에는 이 특별약관의 차회 이후 보험료도 납입을 면제하여 드립니다.

② 제1항에도 불구하고 보험료의 납입이 면제되기 이전에 보험료 납입 지연이 있는 경우 에는 보통약관 제32조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지) 에 의해 해지될 수 있습니다.

제9조 (보험금을 지급하지 않는 사유)

① 회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금의 지급사유에서 정 한 해당 보험금을 지급합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기. 그러나 회사가 보장하는 보험금 지급사유로 인한 경우에는 보험금을 지급합니다.

5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동

② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 아래에 열거된 행위로 인하여 제2조(보험금의 지급사유)의 상해 관련 보험금 지급사유가 발생 한 때에는 해당 보험금을 지급하지 않습니다.

1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기 술, 경험, 사전훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩

2. 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포함합 니다) 또는 시운전(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 보장합니다)

3. 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안

제10조 (보험금의 청구)

① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서(회사양식)

2. 사고증명서(진료비계산서, 진료비 세부내역서, 입원치료확인서, 의사처방전(처방조 제비), 한방진료비 계산서·영수증 또는 필요시 진료기록부 등)

3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관 발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)

4. 기타 보험수익자가 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류

② 제5조(간병인의 정의)에서 정한 간병인을 사용한 경우, 보험수익자는 아래의 서류를 추가로 제출해야 합니다.

1. 간병인 사용 기간 및 금액이 기재된 영수증(사업자등록된 업체가 발행한 영수증으 로, 사업자등록번호를 포함하여야 하며, 카드전표 또는 국세청에 통보된 현금영수 증이어야 합니다. 다만, 해당 서류의 제출이 불가능한 경우에는 간이영수증과 거래 방법을 추가로 확인할 수 있는 서류(계좌이체내역 등) 및 피보험자가 실제로 유상 으로 간병인을 사용했음을 확인할 수 있는 사업자등록된 업체의 증빙서류 등으로 갈음할 수 있습니다)

2. 사업자등록증 및 국세청 업종코드를 확인할 수 있는 서류(사업자의 직인 또는 서명 이 담겨있어야 합니다)

③ 제6조(간호·간병통합서비스의 정의)에서 정한 간호·간병통합서비스를 사용한 경우, 제1항 제2호의 사고증명서는 간호·간병통합서비스 사용여부 및 사용일자를 판단할 수 있는 서류여야 합니다.

④ 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의 원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.

제11조 (특별약관의 소멸)

피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 책임준비금 산출방법서"에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 책임준비금을 계약자에게 지급 하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.

제12조 (준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제12조(환급금 의 중도인출), 제13조(만기환급금의 지급)은 제외하며, 2종(연만기,일반형)으로 가입한 경 우 보통약관 제5조(보험료 납입면제) 및 제6조(보험료 납입면제에 관한 세부규정)도 제외 합니다.

[너구리]

https://www.samsungfire.com/publication/pdf/ZPB201151_1_20220711_file1.pdf?X-SFMI-INTLOG=N41014-004607^^Y^^^^^^^^^^^^^^^^^