236. 흉막염과 농흉의 진단

[바람소리]

흉막염과 농흉

진단

흉막염이 있는지 여부는 단순 흉부사진을 포함한 방사선적 검사로 가능하지만 흉막염의 정확한 치료를 위해서는 원인을 감별해야 하고, 원인을 찾기 위해서는 반드시 흉수를 뽑아서 흉수를 이용한 여러가지 검사를 실시해야만 합니다.

1. 방사선적 검사

1) 단순 흉부사진

보통 가슴사진이라고 하는 단순 흉부사진은 가장 간단하면서도 저렴하게 흉막염을 진단할 수 있는 방법입니다.

흉수는 밀도가 폐보다 커서 아래쪽에 고이게 되고, 폐의 구조상 폐의 앞부분에 비해서 뒷부분이 더 아래에 위치해 있기 때문에 흉곽의 뒷부분부터 고이기 시작합니다. 흔히 정면으로 찍게 되는 단순 흉부사진은 보통 선 자세로 사진을 찍게 되는데 300cc 이상 흉수가 고이지 않을 경우 정상으로 보일 수 있으며, 폐의 바깥쪽 부분부터 위로 올라간 초생달 모양으로 보이게 됩니다.

흉수의 양이 많아지면 흉곽의 아래 부분부터 음영이 점차 윗부분으로 증가하게 됩니다.

2) 측와위 흉부사진

단순 흉부사진에서는 흉수의 양이 300cc 이하일 정도로 적을 경우에는 정상으로 보일 수 있습니다. 따라서 흉막염이 강력히 의심되는 경우에는 옆으로 누운 자세로 검사하는 방법을 사용하여 진단합니다.

대개 150cc 정도의 적은 양의 흉수까지 진단이 가능한데, 옆으로 눕게 되면 폐의 아랫부분에 고여 있던 흉수가 옆으로 흐르게 되어 흉곽과 폐 사이에 흉수가 고임으로써 흉부사진에 보이게 되는 것입니다.

측와위 흉부사진을 통해서 흉수의 양을 가늠할 수 있어 흉곽과 폐 사이에 흉수로 인하여 벌어지는 거리가 10mm 이상일 경우에는 흉수천자를 안전하게 할 수 있지만 10mm 이하인 경우에는 양이 적기 때문에 초음파를 이용하여 흉수천자를 하는 것이 안전합니다. 또한 측와위 흉부사진을 통해서 흉막염으로 인한 흉막의 유착이나 소방화 정도를 파악할 수 있어 큰 도움이 됩니다.

3) 흉부 초음파검사

흉부 초음파검사는 CT에 비해서 비교적 저렴하면서도 검사 즉시 흉막염의 유무를 확인할 수 있으며, 필요한 경우에는 흉수천자와 같은 처치를 동시에 할 수 있는 잇점이 많은 검사법입니다. 특히 흉수의 양이 적어서 단순 흉부사진에서는 정상소견을 보이지만 흉막염이 강력히 의심되는 경우에 유용한 검사법이며, 흉막이 유착되어 소방화(loculation)가 된 경우의 진단과 흉수천자의 정확한 위치를 정하는 데 도움 됩니다.

4) 흉부 CT

흉부 CT는 현재 나와 있는 검사방법 중 흉강 내부를 관찰 할 수 있는 가장 좋은 방법이며, 결핵, 폐렴 혹은 폐암과 같은 폐에 동반된 질환을 진단하는데 도움이 됩니다. 또한 흉막염이 동반된 폐농양과 농흉의 감별진단에 특히 유용하게 이용됩니다.

5) 흉부 자기공명영상 (MRI)

흉부 MRI는 흉부 CT에 비해서 더 나은 잇점은 없기 때문에 흉막염 진단에 좋은 검사방법은 아닙니다.

< 흉막염은 대부분 단순 흉부사진 혹은 측와위 흉부사진으로 진단이 가능하나 흉수의 양이 적을 경우 흉부 초음파검사나 흉부 CT가 도움이 됩니다.>

2. 흉수천자

흉막염이 있는 경우에는 흉막염의 원인을 알기 위해서 반드시 흉수를 뽑아야 하고, 흉수의 성상(性狀)이나 흉수를 이용한 각종 검사를 통하여 흉막염의 원인이 되는 질환을 감별진단 할 수 있습니다.

측와위 흉부사진에서 이동하는 흉수에 의해 흉곽과 폐 사이의 벌어진 거리가 10mm 이상일 경우 비교적 안전하게 흉수를 뽑을 수 있지만 만일 10mm 이하일 경우에는 초음파를 이용하여 흉수를 뽑는 것이 안전합니다.

심부전증에 흉막염이 동반된 경우에는 검사에 앞서 우선 심부전증 치료를 먼저 시행하여 흉수가 없어지는지 관찰할 수도 있습니다.

그렇지만 열이 있거나 가슴의 통증이 동반되는 경우, 혹은 양측의 흉수의 양이 차이가 많이 날 경우에는 다른 질환이 동반되었을 가능성이 많기 때문에 반드시 흉수천자를 시행하게 됩니다.

1) 흉수천자 방법

앉은 자세에서 흉막염이 있는 쪽의 등에 국소마취를 시켜 통증을 감소시킨 후에 가는 바늘을 이용하여 흉강까지 진입시켜 흉수를 뽑습니다.

흉수천자를 할 경우에는 1,000-1,500cc까지 진단적 목적과 치료적 목적으로 뽑게 되는데, 때로는 흉수의 양이 많아도 잘 배출이 되지 않기도 합니다.

흉수천자를 하는 동안에 발생할 수 있는 합병증으로는 통증으로 인하여 어지러움증이 발생할 수 있고, 간혹 출혈이 일어날 수 있으며, 폐가 바늘에 찔리거나 공기가 들어가서 공기가 흉강 내에 차게 되는 기흉이 발생할 수 있습니다. 또한 흉수가 밖으로 갑 있 배출되면 폐가 팽창하면서 폐에 부종이 발생할 수도 있습니다. 그러나 대부분의 경우 흉수천자는 비교적 안전한 검사법입니다.

2) 육안적 소견

흉수의 색깔에 따라 원인을 예측할 수 있습니다. 맹물에 가깝게 투명한 색으로 보일 경우 간질환, 심장질환 혹은 신장질환에 이차적으로 발생한 여출성 흉막염일 가능성이 높고, 결핵성 흉막염의 경우에는 볏짚처럼 노란색에 가까운 색깔을 보입니다.

폐렴에 이차적으로 발생한 흉막염의 경우 탁한 색깔을 보이고, 농흉과 같이 고름이 차 있는 경우에는 아주 뿌옇게 보입니다. 피 색깔처럼 빨갛게 보일 경우에는 혈액성 흉수로서 폐 혹은 흉강 내 혈관이 손상된 것을 의미하며, 악성 흉막염이나 폐색전증에 의한 흉막염도 의심할 수 있습니다.

3) 흉수의 화학적 검사

흉수천자를 통하여 뽑은 흉수를 이용하여 여러가지 화학적 검사를 시행하게 됩니다. 흉막의 염증으로 유발된 삼출성 흉막염의 경우에는 여출성 흉막염에 비해 산도(pH)가 산성으로 나타나며, 단백질 혹은 젖산탈수소효소(lactate dehydrogenase, LDH)가 증가되어 있고, 당 수치는 감소되어 있습니다.

이와 같이 화학적 검사 수치의 상승 혹은 감소가 심할수록 흉막염 내 염증이 심한 것을 의미합니다.

췌장염이나 식도의 천공에 동반된 흉막염의 경우나 악성 흉막염의 경우에는 흉수 내에 아밀라제가 증가될 수 있습니다. 결핵성 흉막염의 경우에는 흉수 내 아데노신 디아미나아제(adenosine deaminase, ADA) 수치나 인터페론-감마(interferon-γ) 수치가 증가할 수 있습니다. 백혈구의 수치뿐만 아니라 백혈구의 종류에 따라 각종 삼출성 흉막염의 감별진단에 도움이 됩니다.

4) 흉수의 세포검사 및 배양검사

악성 흉막염의 경우 흉수의 세포검사를 통하여 약 60%에서 진단이 가능합니다. 세균 및 결핵균에 대한 그람염색검사와 배양검사를 통하여 원인균을 밝힐 수 있지만 결핵균이 흉수에서 발견되는 경우는 비교적 드물고, 이미 항생제를 사용한 경우에는 세균이 검출될 가능성이 떨어집니다.

흉수천자를 통하여 얻은 흉수를 이용하여 여러가지 검사를 시행함으로서 흉막염의 원인질환을 감별할 수 있습니다.

3. 흉막 조직검사

흉막염이 있는 환자에서 흉수 검사를 통하여 감별진단이 잘 되지 않는 경우에는 흉막 조직검사를 시행합니다. 흉막 조직검사용 침을 이용하거나, 국소마취 하에서 흉강경 혹은 전신마취 하에서 개흉 흉막 생검을 할 수도 있습니다.

1) 흉막 조직검사용 침 흉막 생검

흉수천자 때와 마찬가지로 피부, 흉벽과 흉막을 국소마취한 후 흉막 조직검사용 침을 이용하여 조직검사를 시행하는 데 악성 흉막염의 40-60%, 결핵성 흉막염의 50-80%에서 진단이 가능합니다. 검사의 주요 합병증으로는 흉수천자 때와 마찬가지로 출혈이나 기흉이 발생할 수 있습니다.

2) 흉강경

일반적인 흉수의 화학적 검사나 침을 이용한 조직검사에서 원인질환을 밝힐 수 없거나 진단이 부정확할 경우에 비디오 흉강경을 이용한 흉막 조직검사는 필수적입니다. 흉강경은 국소마취 하에서 시행할 수 있는 이점이 있습니다. 흉강경을 통하여 직접 흉막을 관찰하면서 조직검사를 할 수 있어 보다 정확하고, 악성 흉막염의 경우에는 진단 후 흉막 유착술과 같은 치료를 동시에 시행할 수 있어 매우 편리한 검사방법입니다. 대부분의 악성 흉막염이 의심되는 모든 환자에서는 권장되는 검사법입니다.

3) 개흉 흉막생검

전신마취 후 흉곽을 개흉하고 흉막 조직검사를 하기 때문에 시야가 충분히 확보되어 충분한 흉막 조직검사를 시행할 수 있는 이점이 있습니다. 대개 흉강경으로 조직검사가 힘든 부위의 검사나 흉강검 검사로 진단에 실패한 경우에 시행할 수 있습니다.

흉막 조직검사는 삼출성 흉막염, 특히 결핵성 혹은 악성 흉막염 진단에 도움이 되며, 비교적 간단한 침 흉막생검과 흉강경 혹은 개흉을 이용한 방법이 있습니다.

4. 기관지내시경검사

흉막염이 있으면서 흉부 CT에서 폐질환이 동반된 경우나 객혈이 있는 경우에는 기관지 내시경을 통하여 폐 병변 혹은 기관지 병변을 검사해 볼 수 있습니다.