문치연 주목 용어 'Cervico-vagopathy' 경추성 미주신경병증 ... 2025

[문형철]

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Re: 문치연 주목 용어 'Cervico-vagopathy' 경추성 미주신경병증 ... 2025

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문치연 주목 'myodural bridge --＞ suboccipital release' 문치연 후두하근 전침법

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전침의 효과 2가지 관점 통시적 탐구(endorphin system, 항염증 system), 통증 최신 기전까지

https://cafe.daum.net/panicbird/OXYY/91

한의학의 역사를 바꿀 문치연 자율신경 전침 치료법... 항암 전침법까지!!

문치연 관점에서 중요한 변수는 2가지

1) 구조 변형에 의한 cervico-vagopathy

2) 만성염증 

아래 논문은 'cervical mal-alignment 구조 변형의 관점'에서

Cervico-vagopathy를 어떻게 이해하고, 해결할 것인가?

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미주신경 구조와 기능의 통찰까지!!

참고) perfusion index

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문치연 치료법

1. 1차 범인을 찾기 --> 염증 vs 굳어짐

    문치연 9진단 및 즉석치료(전신 증상 진단 및 채료)

    만성염증 문제 해결

2. 2차 범인 교정 CMP therapy

Front Neurol

. 2025 Jul 2;16:1572863. doi: 10.3389/fneur.2025.1572863

Cervicovagopathy:

ligamentous cervical instability and dysstructure as a potential etiology for vagus nerve dysfunction in the cause of human symptoms and diseases

Ross A Hauser 1, Danielle Matias 1, Benjamin Ryan Rawlings 1,*

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PMCID: PMC12263383  PMID: 40672458

Abstract

Vagus nerve dysfunction is implicated in the pathophysiology of many different symptoms and diseases that plague humanity. In many cases, the etiology of this condition remains elusive. One potentially implicating factor is cervical spine pathology, as the 2 vagus nerves are located in the carotid sheath just anterior to the cervical vertebrae. We propose that cervicovagopathy occurs primarily by the slow stretching of the posterior cervical ligaments because of a forward head-facedown lifestyle from excessive cell phone and computer usage. While the excessive stretch and compression on the vagus nerve initially just inhibits electrical impulses (conduction block), the condition progresses to ligamentous cervical instability. It ultimately results in a breakdown of the cervical curve (dysstructure), leading to vagus neuron cell death (degeneration), which can be documented by carotid sheath ultrasound. Cervical structural, internal jugular vein, and vagus nerve cross-sectional area measurements are presented from a retrospective chart review of 234 consecutive patients with no obvious cause for 1 of 9 specific symptoms—anxiety, dizziness, fatigue, irritability, lightheadedness, insomnia, sleeping difficulty, neck pain, and neck cracking/popping. Those cases of vagus nerve degeneration from a structural cause require corrective cervical structural therapies such as proper ergonomics, physiotherapy, cervical curve and postural exercises, low-force adjustments, and prolotherapy. A case example is given to demonstrate how cervical structural treatments can open up internal jugular veins and improve a patient’s chronic symptoms. Resolution of symptoms that occur alongside improvements in vagus nerve cross-sectional areas (regeneration), correlating with restoration of the cervical lordotic curve and stability, will prove this hypothesis.

미주신경(Vagus nerve) 기능 장애는

인류를 괴롭히는 다양한 증상과 질환의 병태생리에 관여하는 것으로 알려져 있다.

많은 경우 이 상태의 원인은

여전히 불분명하다.

잠재적인 원인 중 하나로

경추(cervical spine) 병리가 지목될 수 있는데,

이는 두 개의 미주신경이 경추 바로 앞쪽에 있는 경동맥초(carotid sheath) 내에 위치하기 때문이다.

우리는 경미주신경병증(cervicovagopathy)이

주로 스마트폰과 컴퓨터 과사용으로 인한 ‘고개 앞으로 숙인(face-down) 생활습관’ 때문에

후방 경추 인대(posterior cervical ligaments)가 서서히 늘어나면서 발생한다고 제안한다.

C1-2 구조적 변화로 인한 미주신경초 압박은

처음에는 미주신경의 전기적 충동 전달을 단순히 억제(전도 차단, conduction block)하지만,

점차 경추 인대 불안정성(ligamentous cervical instability)으로 진행된다.

결국 경추 만곡(cervical curve)의 붕괴(dysstructure)가 일어나

미주신경 뉴런의 세포 사멸(퇴행, degeneration)을 초래하며,

이는 경동맥초 초음파(carotid sheath ultrasound)로 확인할 수 있다.

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10256391/

경동맥초(carotid sheath) 내에서
미주신경(Vagus nerve)의 정상 단면적(CSA: Cross-Sectional Area)을 초음파로 측정하여
참고값(reference values)을 제시하는 것.

• 건강한 성인을 대상으로 미주신경을 초음파로 관찰.
• 측정 위치:
  • Proximal (총경동맥 분기 직전)
  • Distal (갑상선 하부)
• 결과 (대략적인 정상 범위):
  • 좌측: 약 2.5~2.6 mm²
  • 우측: 약 2.3~2.7 mm²
• 성별 차이: 남성이 여성보다 우측 미주신경 CSA가 약간 더 큼.
• 연령, 체중, BMI 등 다른 인자와는 큰 상관관계 없음.

의의

• 미주신경이 비대(enlargement)되거나 위축(atrophy)되었을 때 진단하는 데 기준값으로 활용 가능

본 연구는

뚜렷한 원인이 없는 9가지 특정 증상

(불안, 어지럼증, 피로, 과민성, 현기증, 불면증, 수면 장애, 목 통증, 목 크랙/팝 소리)으로 내원한

234명의 연속 환자를 후향적으로 분석하였다.

경추 구조,

내경정맥(internal jugular vein),

미주신경의 단면적(cross-sectional area) 측정치를 제시한다.

이러한 구조적 원인에 의한 미주신경 퇴행은

올바른 인체공학, 물리치료, 경추 만곡 및 자세 교정 운동, 저강도 교정, 프롤로테라피(prolotherapy) 등의

교정적 경추 구조 치료가 필요하다.

저자들은

한 사례를 통해 경추 구조 치료가

내경정맥을 확장시키고 만성 증상을 호전시킬 수 있음을 보여주었다.

미주신경 단면적의 개선(재생)과 함께 증상이 호전되며,

이는 경추 전만(lordotic curve) 회복 및 안정성과 상관관계가 있음을 증명할 것이다.

Keywords: vagus nerve dysfunction, vagus nerve injury, cervicovagopathy, ligamentous cervical instability, dysautonomia, heart rate variability, prolotherapy

Introduction

Operating far below the level of our conscious minds, the vagus nerve (VN) is vital for keeping our bodies healthy. The VN is our sixth sense, our “gut feeling” (1). It keeps us alive by its innervation of the internal organs of the body and their interactions with the brain, spinal cord, cranial nerves, upper cervical spinal nerves, and sympathetic nervous system. The VN innervates all the portals of entry or filters for pathology from toxins, microorganism invaders, and allergens that can enter the human body, namely the respiratory and gastrointestinal epithelial mucosal surfaces. Since the VN meanders and extends branches to multiple tissues and organs, its role in health is im mense, regulating homeostasis by connecting 3 interwoven systems—the nervous, endocrine, and immune systems.

In Latin, vagus means a “fugitive” or “wanderer.” It is the longest and most widely extended of the nerves of the body, carrying both sensory and motor information to and from the brain, traversing through the neck to innervate the organs (see Figure 1). The VN works as a 2-way messenger, passing electrochemical signals between the organs and brain regarding heart rate, blood pressure, circulation, breathing, internal organ distension, secretions, and inflammation. In the neck, the VN has direct connections to the inferior, middle, and superior cervical sympathetic ganglia, as well as the upper cervical nerves and many of the cranial nerves and descends all the way down to the celiac plexus in the abdomen and beyond (2).

서론

미주신경(Vagus nerve, VN)은

우리의 의식적인 마음보다 훨씬 깊은 수준에서 작동하며,

우리 몸을 건강하게 유지하는 데 필수적인 역할을 한다.

미주신경은 우리의 여섯 번째 감각,

이른바 “직감(gut feeling)”이라고 할 수 있다(1).

미주신경은

몸의 내부 장기를 지배하고,

뇌·척수·뇌신경·상부 경추 신경·교감신경계와 상호작용함으로써

우리를 살아 있게 한다.

또한

독소, 미생물 침입자, 알레르겐 등

병원체가 인체로 들어올 수 있는 모든 입구(호흡기와 위장관 상피 점막 표면)를 지배한다.

미주신경은

여러 조직과 장기에 가지를 뻗으며 돌아다니기 때문에

건강 유지에 매우 중요한 역할을 한다.

신경계·내분비계·면역계라는

세 가지 시스템을 서로 연결하여 항상성(homeostasis)을 조절한다.

라틴어로

vagus는 “도망자” 또는 “방랑자”를 의미한다.

미주신경은

인체에서 가장 길고 가장 광범위하게 분포하는 신경으로,

뇌와 장기 사이에 감각 정보와 운동 정보를 양방향으로 전달한다.

목을 지나 장기를 지배하며(Figure 1 참조),

심박수, 혈압, 혈액순환, 호흡, 내부 장기 팽창, 분비물, 염증 등에 관한

전기화학적 신호를 주고받는 2-way 메신저 역할을 한다.

목 부위에서 미주신경은

하부·중부·상부 경추 교감신경절, 상부 경추 신경, 여러 뇌신경과 직접 연결되어 있으며,

복부의 복강신경총(celiac plexus)까지 내려가고

그 너머까지 이어진다(2).

Figure 1.

1. 미주신경의 구성 비율

• 감각신경(Afferents): 80% → 몸속 장기에서 뇌로 정보를 보내는 역할 (주로 입력)
• 운동신경(Efferents): 20% → 뇌에서 장기로 명령을 내리는 역할 (주로 출력)

2. 감각신경(Sensory Afferents) — 80% 미주신경은 몸속 거의 모든 내부 장기의 점막을 감지하여 뇌에 전달.

감지하는 주요 정보

• 혈압, 혈액순환
• 심박수, 에너지 대사
• 장내 미생물 상태
• 장 호르몬
• 염증, 감염
• 장벽(점막) 건강
• 포만감(배부름)

3. 운동신경(Motor Efferents) — 20% 미주신경이 장기에 내리는 주요 명령

• 심박수와 혈압 낮추기
• 폐와 장의 점막 보호 (tight junction 강화)
• 소화관 운동·분비 촉진 (음식 소화, 연하)
• 비장(Spleen)과 연결되어 전신 염증 조절 (항염증 효과)

4. 미주신경이 지배하는 주요 장기

• 뇌 → 목 → 가슴 → 복부까지 길게 뻗어 있음
• 심장, 폐, 기관지, 간, 비장, 신장, 위, 췌장, 소장, 대장 등 거의 모든 내장 장기를 지배

---

한 줄 요약 미주신경은 80%는 몸속 정보를 뇌로 보내고, 20%는 뇌의 명령을 장기에 전달하는 양방향 통신망으로, 심장·호흡·소화·염증 조절의 핵심 역할을 합니다.

The vagus nerve.

The role of vagus nerve function in health and disease cannot be overemphasized. The hallmarks of dysautonomia (parasympathetic dysfunction causing sympathetic dominance, or what is termed “sympathovagal imbalance”) are paramount to understanding the pathophysiology of most medical conditions (3, 4). The cause of vagal or parasympathetic dysfunction has many chemical and emotional etiologies, including diabetes, heavy metals, medications, and emotional or financial stress, but a cause that is overlooked is structural injury (5). As the list of symptoms and diseases continues to grow, including chronic pain, depression, tinnitus, migraine headache, seizures, heart failure, Alzheimer’s dementia, and systemic inflammation, it is prudent that clinicians and the patients they treat understand the VN anatomy, injury, and the potential pathophysiology it causes (6–8) (see Figure 2).

미주신경

미주신경 기능이 건강과 질병에서 차지하는

역할은 아무리 강조해도 부족하다.

자율신경실조증(dysautonomia)

즉, 부교감신경 기능 저하로 인해 교감신경이 우세해지는 상태,

소위 “교감-미주 불균형(sympathovagal imbalance)”의 특징은

대부분의 의학적 질환의 병태생리를 이해하는 데 핵심적이다(3, 4).

미주신경 또는 부교감신경 기능 장애의 원인은

당뇨병, 중금속, 약물, 정서적·경제적 스트레스 등

다양한 화학적·정신적 원인이 있지만,

종종 간과되는 원인이 바로 구조적 손상(structural injury)이다(5).

만성 통증, 우울증, 이명, 편두통, 발작, 심부전, 알츠하이머 치매, 전신 염증 등

관련 증상과 질환의 목록이 계속 늘어나고 있는 만큼,

임상의와 환자들이 미주신경의 해부학, 손상 기전,

그리고 이로 인한 잠재적인 병태생리를 이해하는 것은 매우 중요하다(6–8)

(Figure 2 참조).

Figure 2.

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A list of diseases/conditions/symptoms that potentially involve the vagus nerves.

Pertinent vagus nerve cervical anatomy

The right and left vagus nerves are most vulnerable to stretch, traction, and compression in the cervical region, as they lie in a specific area called the carotid space. The carotid space is a paired space defined by the carotid sheath, a connective tissue boundary in the neck that is made up of superficial, middle, and deep layers of the cervical fascia (9). The suprahyoid (above hyoid bone) area of the carotid space contains the internal carotid artery, internal jugular vein (IJV), cranial nerves IX-XII, the ansa cervicalis (a loop of the first 3 cervical nerves), the sympathetic plexus, and deep cervical lymph nodes (10).

The peripheral hub of the whole autonomic nervous system is the upper cervical spine, as the inferior (nodose) ganglion of the VN lies right in front of C1, and the superior cervical sympathetic ganglion (SCSG) lies just anterior to C2 and C3 (11, 12). In the upper cervical region, the vagus neurons connect with the trigeminal, facial, glossopharyngeal, spinal accessory, and hypoglossal nerves (cranial nerves V, VII, IX, XI, and XII, respectively), along with the connections to the cervical sympathetic trunks and C1–C3 spinal nerve roots (13, 14). One especially important aspect is the inhibitory effect of the VN on the SCSG (see Figure 3). The SCSG innervates the eye and lacrimal gland, causes vasoconstriction of the iris and sclera, pupillary dilation, and widening of the palpebral fissure, and reduces tear production. It has been implicated in many conditions and symptoms that include elevated intraocular pressure, glaucoma, photophobia, and macular degeneration (15–17).

미주신경의 경부 해부학 (Pertinent vagus nerve cervical anatomy)

미주신경은 경부(목)에서 가장 취약하며,

신전(stretch), 견인(traction), 압박(compression)을 받기 쉽다.

이는

미주신경이 경동맥 공간(carotid space)이라는

특정 부위에 위치하기 때문이다.

경동맥 공간은

경동맥초(carotid sheath)로 둘러싸인 한 쌍의 공간으로,

경부 근막(cervical fascia)의 표층·중층·심층으로 이루어진 결합조직 경계이다(9).

경동맥 공간의 설골 상부(suprahyoid) 영역에는 다음과 같은 구조물이 포함된다:

• 내경동맥(internal carotid artery)
• 내경정맥(internal jugular vein, IJV)
• 뇌신경 IX~XII번
• 안사경신경(ansa cervicalis, 제1~3경신경의 고리)
• 교감신경총(sympathetic plexus)
• 심부 경부 림프절(deep cervical lymph node)

자율신경계 전체의 주요 허브(peripheral hub)는

상부 경추(upper cervical spine)이다.

경동맥초(Carotid Sheath, CS)는
목 부위에서 양측성으로 존재하는 섬유성 터널로,
주요 혈관·신경 구조물을 보호·수송.

주요 해부학적 내용

• 구성 요소 (경동맥초 내부):
  • 혈관: Common carotid artery (CCA) → Internal carotid artery (ICA, suprahyoid), External carotid artery (ECA, sheath 밖으로 나감)
  • 정맥: Internal jugular vein (IJV)
  • 신경: Vagus nerve (CN X) — sheath 내에서 ICA와 IJV 사이에 위치
  • 기타: 교감신경총 (sympathetic chain/plexus), deep cervical lymph nodes (림프절), 때때로 ansa cervicalis 일부
• 상경골상부 (Suprahyoid portion):
  • 이전 사용자 이미지와 정확히 일치 — Internal carotid a., IJV, CN IX~XII (Glossopharyngeal, Vagus, Accessory, Hypoglossal), Ansa cervicalis, Sympathetic plexus, Deep cervical lymph nodes 포함.
  • Styloid process 및 관련 근육/인대(stylopharyngeus 등)가 CS를 prestyloid/poststyloid 공간으로 구분.
• 하경골하부 (Infrahyoid): CCA, IJV, CN X 중심.
• 벽 구조: Loose connective tissue로 이루어져 있으며, 감염·종양 확산 경로가 될 수 있음.

임상적 고려사항 (Clinical Significance)

• 수술 관련:
  • 경부 림프절 절제술(Neck dissection), Carotid endarterectomy, Paraganglioma 제거, Skull base surgery 등에서 CS 손상 위험.
  • CN X 손상 → 성대 마비, CN XII 손상 → 혀 편위 등 합병증.
• 병리:
  • Neural sheath tumors (schwannoma, neurofibroma)
  • Paragangliomas (carotid body tumor)
  • Metastatic lymph nodes
  • Infection (phlebitis, abscess)
  • Vascular complications (dissection, aneurysm)
• 영상 진단: CT/MRI angiography에서 CS 위치와 내용물 확인 중요.

결론 및 강조점

• CS는 단순한 “혈관 통로”가 아니라 복잡한 신경혈관 림프 구조물의 보호막이며, 해부학적 지식이 부족하면 심각한 수술 합병증을 초래할 수 있음.

미주신경의 하부(결절) 신경절(inferior/nodose ganglion)은

C1 바로 앞에 위치하고,

상부 경추 교감신경절(superior cervical sympathetic ganglion, SCSG)은

C2와 C3 바로 앞에 있다(11, 12).

상부 경추 부위에서 미주신경 뉴런은

삼차신경, 안면신경, 설인두신경, 척수부신경, 설하신경(뇌신경 V, VII, IX, XI, XII)과 연결되며,

경추 교감신경 줄기와 C1~C3 척수신경 뿌리와도 연결된다(13, 14).

1. 삼차신경 (Trigeminal nerve, CN V)

• 연결: 상부 경추와 미주신경을 통해 trigeminal spinal nucleus(척수 삼차신경핵)와 연결.
• 질병 연관성:
  • 편두통, 안면통, 삼차신경통
  • Cervicovagopathy(경미주신경병증) 시 목 불안정 → 미주신경 자극 → 삼차신경 과활성화 → 만성 두통, 안면통, 이마·턱 통증
• 임상: 목 문제로 인한 “cervicogenic headache”의 주요 기전.

2. 안면신경 (Facial nerve, CN VII)

• 연결: 미주신경과 직접/간접 교통(branchial motor, parasympathetic 공유).
• 질병 연관성:
  • 안면 마비, Bell’s palsy, 안면 경련
  • 미주신경 기능 저하 → 안면신경 조절 이상 → 안면 근육 긴장, 침 분비 이상, 미각 장애

3. 설인두신경 (Glossopharyngeal nerve, CN IX)

• 연결: Jugular foramen에서 함께 나가며, 상부 경추에서 강한 상호 연결.
• 질병 연관성:
  • 설인두 신경통 (극심한 목·귀·인두 통증)
  • 삼킴 장애, 미각 이상(혀 뒤쪽)
  • 심장 부정맥, 혈압 이상 (carotid sinus reflex 공유)

4. 척수부신경 (Spinal Accessory nerve, CN XI)

• 연결: Jugular foramen에서 미주신경과 합류 후 상부 경추에서 연결.
• 질병 연관성:
  • 승모근·흉쇄유돌근 약화 → 목·어깨 통증, 자세 불균형
  • Cervicovagopathy 환자에서 흔한 목 크랙/팝 소리, 목 불안정과 직접 관련.

5. 설하신경 (Hypoglossal nerve, CN XII)

• 연결: 상부 경추에서 미주신경과 연결 (혀 운동 조절).
• 질병 연관성:
  • 혀 마비, 발음 장애, 삼킴 곤란
  • 미주신경 문제 시 수면 무호흡, 목 근육 불균형 악화.

6. 경추 교감신경 줄기 & Superior Cervical Sympathetic Ganglion (SCSG)

• 연결: 미주신경이 SCSG를 억제 (inhibitory effect).
• 질병 연관성:
  • SCSG 과활성화 → 동공 확대, 안압 상승, 녹내장, 광공포증, 눈물 감소, 황반변성
  • 미주신경 기능 저하 → 교감신경 우세(sympathovagal imbalance) → 불안, 심계항진, 만성 염증, 수면 장애

MR Imaging of the Superior Cervical Ganglion and Inferior Ganglion of the Vagus Nerve: Structures That Can Mimic Pathologic Retropharyngeal Lymph Nodes | American Journal of Neuroradiology

7. C1~C3 척수신경 뿌리

• 연결: 상부 경추 신경절을 통해 직접 연결.
  • 경추 불안정 → 미주신경 견인/압박 (Cervicovagopathy 핵심)
  • 두통, 어지럼증, 이명, 자율신경실조증(dysautonomia), 전신 염증

특히 중요한 점은

미주신경이 SCSG에 미치는 억제 효과이다(Figure 3 참조).

SCSG는

눈과 눈물샘을 지배하며,

홍채와 공막의 혈관 수축,

동공 확대,

눈꺼풀 틈새 확대,

눈물 생산 감소를 일으킨다.

이는

안압 상승, 녹내장, 광공포증, 황반변성 등

많은 안과적 질환과 증상과 관련이 있는 것으로 알려져 있다(15–17).

Figure 3.

Interconnectedness of vagus nerves. 

(A) Anterior craniocervical junction (a. Jugular ganglion CN X, b. Nodose ganglion CN X, c. Superior ganglion CN IX, d. Inferior ganglion CN IX). 

(B) At level of brainstem and spinal cord (a. Dorsal motor nucleus of the vagus, b. Nucleus solitarius, c. Trigeminal nuclei, d. Nucleus ambiguus).

The nodose ganglion provides vital sensory information such as mechanoreception (stretch) and nociception (pain) from the ear, tympanic membrane, and parts of the dura mater that interact with the spinal trigeminal nucleus of the brainstem, its importance cannot be overemphasized. It surveys the physiological state of the internal body by relaying sensory information from the larynx, heart, lungs, and gastrointestinal tract to the brainstem and brain (18). The nodose is approximately 5 times the size of the jugular ganglion, is the key sensor of the parasympathetic nervous system of the body and is the ganglion that sits right in front of C1 (19) (see Figure 4). These neurons in the nodose ganglion are critical in relaying information such as elevations in blood pressure, changes in blood oxygenation and respiratory rate, passage of contents through the esophagus and intestines, and distention of the heart, stomach, and lungs to the dorsal nuclei of the VN in the medulla and central nervous system for optimization of visceral function health. Each nodose ganglion neuron in the digestive tract interacts with thousands of enteric neurons for coordination of optimum digestion, absorption, appetite, and systemic changes in energy utilization. These neuronal pathways influence the release of hundreds of metabolic hormones and neurotransmitters, blood glucose levels, enzyme secretion, gallbladder contraction, gut motility, gastric acidification, gastric emptying, hydration status, and nutrient levels, as well as assessing microbiome-derived metabolites and other potential pathogens, toxins, or food allergens (18, 20, 21).

결절신경절(Nodose Ganglion)

결절신경절은

귀, 고막, 그리고 경막(dura mater) 일부로부터

기계수용(mechanoreception, 신장·팽창 감지)과 통각수용(nociception, 통증) 정보를 받아

뇌간의 척수 삼차신경핵(spinal trigeminal nucleus)으로 전달하는 중요한 감각 정보를 제공한다.

그 중요성은

아무리 강조해도 부족하다.

결절신경절은

후두(larynx), 심장, 폐, 위장관 등으로부터 감각 정보를 받아

뇌간과 뇌로 전달함으로써 우리 몸 내부의 생리적 상태를 감시한다(18).

결절신경절은

경정맥신경절(jugular ganglion)보다 약 5배 크기이며,

몸 전체 부교감신경계의 핵심 센서 역할을 한다.

이 신경절은 C1 바로 앞에 위치한다(19)

(Figure 4 참조).

Nodose Ganglion 신경세포체(Neuron Cell Bodies, Soma)의 기능 

Nodose ganglion(결절신경절)은
미주신경(vagus nerve)의 주요 감각신경절로,
pseudounipolar sensory neuron의 세포체가 모여 있는 곳.

(Figure 1에서 보이는 위치: 내경동맥·내경정맥 근처, C1 바로 앞)

세포체 자체는
신호 전달의 ‘중간 정류장’이 아니라,
대사·합성·수용체 발현의 핵심 허브 역할.

1. 기본 역할 (고전적 이해 + 최신 확인)

• 감각 정보 중계의 중심: 장기(심장, 폐, 후두, 위장관 등)에서 오는 기계수용(mechanoreception: stretch, distension), 화학수용(chemosensation: nutrient, pH, 산소), 염증·통각 정보를 받아 뇌간(NTS: nucleus tractus solitarius)으로 전달.
• 세포체에서 이온채널, 수용체, 신경전달물질을 합성·수송하여 말초 axon(장기 말단)과 중추 axon(뇌간)으로 공급.

2. 2024~2025 최신 연구에서 밝혀진 주요 기능

• 염증 사이토카인 실시간 인코딩 (Neural representation of cytokines) 2025 Nature Communications (Huerta et al.)
  • Nodose ganglion 세포체에 IL-1R1, TNFR1 등 cytokine receptor가 직접 발현 (면역염색 확인).
  • In vivo calcium imaging으로 개별 neuron이 IL-1β, TNF, IL-10 등을 구별해서 반응하는 것을 최초로 실시간 관찰.
  • 일부 neuron은 특정 cytokine에만 반응, 일부는 여러 cytokine을 다른 패턴으로 encoding.
  • 대장염(colitis) 모델에서는 baseline activity↑, evoked response↓ → 만성 염증 시 excitability 변화. → Nodose soma가 body-brain neuroimmune axis의 첫 번째 신경 스테이션이라는 새로운 개념 제시.
• 대사·영양 감지 및 gut-brain axis 조절 2025 International Journal of Molecular Sciences (Lansbury et al.)
  • Right nodose ganglion neuron cell bodies에 GLP-1, CCK, PYY receptor가 co-expression‎.
  • 장에서 분비되는 호르몬을 직접 감지하여 식욕, 에너지 대사, 포만감을 조절하는 핵심 역할.
  • Left vs Right nodose ganglion 간 기능적 비대칭(asymmetry) 확인 (right가 대사 조절에 더 중요).
• 분자적 이질성(Molecular heterogeneity) 및 atlas 2025 bioRxiv (NodoMap) + 2024 Journal of Neuroscience
  • Single-cell RNA-seq로 27개 이상의 neuron subtype 확인 (mechanosensor, nociceptor, chemosensor 등).
  • Myelinated/unmyelinated, Nav1.8/Nav1.1 발현 차이로 신호 전달 속도와 감각 종류 구분.
  • Satellite glial cell과의 crosstalk도 활발 (신경세포체를 둘러싸며 대사·염증 지원).

한 줄 요약

Nodose ganglion의 신경세포체는
단순한 ‘신경세포 주차장’이 아니라,
cytokine·호르몬·영양 신호를 직접 감지하고 실시간으로 encoding하는 지능형 센서 허브

Nodose ganglion 이어지는 설명

https://www.nature.com/articles/s41467-025-59248-6

논문 핵심 내용 (간단 요약)

• Nodose ganglion의 감각신경 세포체(soma)에서 사이토카인 수용체(IL-1R1, TNFR1 등)가 실제로 발현됨을 면역염색으로 확인.
• In vivo calcium imaging (생체 내 칼슘 영상) 기술로 개별 neuron이 IL-1β, TNF, IL-10 등 사이토카인을 실시간으로 구별해서 반응하는 것을 최초로 증명.
• 일부 neuron은 특정 사이토카인에만 선택적으로 반응, 일부 neuron은 여러 사이토카인을 다른 패턴으로 encoding (신경 코드화).
• 대장염(colitis) 모델에서는 baseline activity(기저 활성)는 증가하지만, 사이토카인에 대한 evoked response(유발 반응)는 감소 → 만성 염증 시 nodose neuron의 excitability(흥분성)가 변화.
• 결론: Nodose ganglion neuron이 body-brain neuroimmune axis의 첫 번째 신경 스테이션으로서 사이토카인을 실시간으로 encoding한다는 새로운 개념 제시.
  
  

결절신경절의 뉴런들은

혈압 상승,

혈액 산소 농도 변화,

호흡수 변화,

식도와 장 내용물의 이동,

심장·위·폐의 팽창 등의 정보를

연수(medulla)의 미주신경 배측핵(dorsal nuclei of the VN)과

중추신경계로 전달하여 내장 기능의 최적화를 담당한다.

특히

소화관에 있는 각 결절신경절 뉴런은

수천 개의 장신경계(enteric neuron)와 상호작용하여

최적의 소화, 흡수, 식욕 조절, 전신 에너지 이용 변화 등을 조정한다.

이 신경 경로는

수백 가지 대사 호르몬과 신경전달물질의 분비,

혈당 조절, 효소 분비, 담낭 수축, 장 운동성, 위산 분비, 위 배출, 수분 상태, 영양소 수준을 조절하며,

장내 미생물 유래 대사물, 잠재적 병원체, 독소, 음식 알레르겐 등을 평가하는 역할도 한다(18, 20, 21).

Nodosa ganglion으로 올라온 미주신경 자극

NTS로 전달

인간에서의 Supranuclear Modulation (상위 조절)

• Insula, Anterior Cingulate Cortex (ACC), Motor cortex (M1/SMA) 등으로부터 gain modulation (이득 조절) 받음.
• 인간 특유의 언어(speech), 삼킴, 사회적 행동, 복잡한 interoception에 대응해 layered control 강화.
• NTS는 passive relay가 아닌 context-aware adaptive control center.

NTS(Nucleus Tractus Solitarii, 고립로 핵)는

척추동물에서 고도로 보존된(highly conserved) 뇌간 구조로,

내장 감각(visceral sensory) 통합의 중심 허브 역할.

전통적으로 심혈관·호흡 반사(relay)로 알려졌으나,

최근 연구에서는 다양한 afferent 신호를 context-dependent하고 adaptive한 반응으로 변환하는

integrative node로 재평가됩니다.

이 리뷰는

발생학적 기원 → 척추동물 비교 해부 → 인간에서의 supranuclear modulation을 통합적으로 다루며,

종 간 차이를 “완전한 회로 재배선”이 아닌

기존 회로 내 기능적 가중치(reweighting)로 해석합니다.

주요 내용 요약

1. 발생학적 기원 (Developmental Origins)
   • Dorsal alar plate (rhombomere r7~r11)에서 유래.
   • Branchial motor nuclei(Phox2b 등)와 달리 Nkx2.2/Nkx2.9 등 전사인자에 의해 독립적으로 결정.
   • Epibranchial placodes(geniculate, petrosal, nodose ganglion)에서 오는 afferent 입력.
   • 감각-운동 분리-기능적 결합 원리 강조: 발생학적으로 별개지만, 성체에서 정교하게 연결.
2. 척추동물 비교 조직 (Comparative Organization)
   • 모든 척추동물에서 viscerotopic organization (미각 rostral, 인두·후두 intermediate, 심혈관·호흡·위장 caudal) 유지.
   • 그러나 종 특이적 functional reweighting 존재 (예: 호흡-섭식 전략, 생태적 요구에 따라 강조점 다름).
   • 최근 viral tracing 연구: 엄격한 organ-specific segregation이 아닌 overlapping & distributed integration (다차원 코딩).
3. 인간에서의 Supranuclear Modulation (상위 조절)
   • Insula, Anterior Cingulate Cortex (ACC), Motor cortex (M1/SMA) 등으로부터 gain modulation (이득 조절) 받음.
   • 인간 특유의 언어(speech), 삼킴, 사회적 행동, 복잡한 interoception에 대응해 layered control 강화.
   • NTS는 passive relay가 아닌 context-aware adaptive control center.
4. 임상적 함의
   • 연하곤란(dysphagia), 만성 기침(cough hypersensitivity), 구토/구역 → 단일 반사 arc 실패가 아닌 NTS-centered network imbalance (gain down/up).
   • Vagus Nerve Stimulation (VNS): 비특이적 전기자극이 아닌 patterned afferent input으로 NTS network plasticity 유도.

NTS는

진화적으로 보존된 플랫폼이며,

인간에서는 상위 뇌의 강력한 modulation을 통해 고도의 행동 적응성을 얻었다.

Nucleus Tractus Solitarius (NTS, 고립로 핵 / Solitary Nucleus)의 기능 

NTS는
뇌간(medulla oblongata)에서 가장 중요한 내장 감각(interoceptive) 통합 허브로,
미주신경(X), 설인두신경(IX), 안면신경(VII) 등의 내장·미각 afferent를 1차 수용.

단순한 relay가 아니라
감각-운동 통합, 자율신경 조절, 항상성 유지의 핵심 센터.

주요 기능 (Rostrocaudal 구분)

• Rostral NTS (미각부): 미각(taste) 입력 처리 → 시상(VPMpc) → 섬엽(insula)로 투사. 침 분비, 미각-감정 연계.
• Intermediate NTS: 인두·후두 관련 (삼킴, 기도 보호).
• Caudal NTS: 심혈관(압수용기·화학수용기), 호흡, 위장관(포만·구토) 입력 통합.

핵심 역할 요약

1. 자율신경·항상성 조절 (Autonomic Homeostasis)
   • 혈압·심박수 (baroreflex, chemoreflex)
   • 호흡 조절 (혈액 pH, O₂, 폐 stretch receptor)
   • 위장관 운동·분비·포만 신호
2. 반사 통합 (Reflex Integration)
   • 구토(vomiting), 기침(cough), 재채기, 구역(gag), carotid sinus reflex 등.
3. 고차 기능 연계
   • Interoception (내장 감각) → 감정·행동·식욕 조절 (편도체, 시상하부, 대뇌피질)
   • 수면-각성, 스트레스 반응, 학습·기억 (A2 noradrenergic neurons 등)
4. 최신 강조점 (2025~2026)
   • Interoceptive hub: 내부 장기 신호를 topographic map으로 조직화 → 행동·생리 반응 조절.
   • Gain modulation: 상위 뇌(insula, ACC, motor cortex)로부터 descending input 받아 reflexive 반응을 context-dependent하게 조절 (삼킴, 기침 과민 등).
   • 척추동물 전반에서 고도로 보존된 구조 (visceral sensory-motor integration). 인간에서는 언어·사회 행동에 맞춘 supranuclear modulation 강화.

20% 미주신경 원심전달 경로  

Figure 4.

The cervical vagus nerves. (A) Anterior view. (B) Lateral view. The vagus nerves run dangerously close to the anterior cervical vertebrae, which is especially true at the atlanto-axial joint, where it is very vulnerable to traction stretch.

Fully 80% of parasympathetic sensory afferents are from the VN (cranial nerve X), a mixed nerve composed of 20% efferent fibers sending signals from the brain to the body and 80% afferent (sensory) fibers carrying information from the body to the brain (22, 23). A key point is that because the VN is the body’s sensor, it is primarily through the VN that the brain knows what is happening in and to the body.

경부 미주신경

(A) 전면도 (Anterior view). (B) 측면도 (Lateral view).

미주신경은

경추 전방 척추와 매우 가까이 지나가며,

특히 ** atlanto-axial joint (C1-C2 관절)** 부위에서 견인 신전(traction stretch)에 매우 취약하다.

부교감신경 감각 구심성 섬유(afferent)의 80%가

미주신경(뇌신경 X)에서 유래한다.

미주신경은 혼합신경으로,

80%는 구심성(afferent, 감각) 섬유(몸 → 뇌로 정보 전달),

20%는 원심성(efferent, 운동) 섬유(뇌 → 몸으로 신호 전달)로 구성되어 있다(22, 23).

핵심은

미주신경이 몸의 센서라는 점이다.

뇌가 몸에서 무슨 일이 일어나고 있는지 알 수 있는

주요 통로가 바로 미주신경이다.

Vagus neurons need to be kept healthy and alive, as there are not as many of them compared to other tissues. The VN is extremely small, given its massive importance. In 1961, Drs. Hoffman and Schnitzlein published that the number of nerve fibers in the mid-cervical vagus nerve of man varied from 45,110 to 153,123 fibers (right average was 105,375, left average was 87,300) (24). The VN has 1/1,000th of the number of nerve fibers as the enteric nervous system. There are approximately 1 million neurons in each eye, 100 + million in the spinal cord, and 100–500 million neurons in the enteric nervous system, 0.1% the number of neurons in the brain (100 billion) (25, 26).

미주신경 뉴런은

다른 조직에 비해 수가 많지 않기 때문에 건강하고 살아 있어야 한다.

미주신경은

그 엄청난 중요성에 비해 극도로 가늘고 작다.

1961년 Hoffman과 Schnitzlein 박사는

인간의 중경부 미주신경 내 신경 섬유 수가

45,110개에서 153,123개까지 다양하다고 보고했다(우측 평균 105,375개, 좌측 평균 87,300개)(24).

미주신경의 신경 섬유 수는

장신경계(enteric nervous system)의 1/1,000 수준에 불과하다.

눈 하나에는 약 100만 개,

척수에는 1억 개 이상,

장신경계에는 1억~5억 개의 뉴런이 있으며,

이는 뇌(약 1,000억 개)의 0.1%에 해당한다(25, 26).

주요 결과 (8명 인간 사체 중경부 미주신경 정량)

• 우측 경부 미주신경: 25,489 ± 2,781 개 섬유
• 좌측 경부 미주신경: 23,286 ± 3,164 개 섬유
• 섬유 유형:
  • 무수초(unmyelinated) 섬유 ≈ 2/3 (약 67%)
  • 유수초(myelinated) 섬유 ≈ 1/3
  • 감각(sensory) 섬유 ≈ 73–74% (구심성, afferent)
  • 부교감/내장운동(parasympathetic/visceromotor) ≈ 13%
  • 교감(sympathetic) 섬유 ≈ 13–14%

이 연구는 면역형광염색 + 반자동 정량 기법을 사용해 가장 정확하고 상세한 현대 데이터를 제공

Forward head-facedown lifestyle demise of the cervical spine structure

An estimated 129 million people in the United States—over 35% of the population—have at least one major chronic disease (27). The preval‎ence of chronic disease in the United States has steadily increased over the past 2 decades, with 42% of people having 2 or more chronic diseases, and 12% having at least 5 diseases (28). While there are many contributing factors, including obesity and stress, what are often overlooked are dysfunctional changes in the cervical curve that occur with a forward head-facedown lifestyle due to excessive screen time on electronic devices.

The forecast for the number of mobile cell phone users worldwide is expected to be approximately 7.5 billion in 2025 (29). Daily time spent in front of electronic devices continues to rise, up 60% since 2020, as Americans currently spend almost 7 h per day online, and 92% of jobs in the U. S. require digital skills (30). This prolonged forward head-facedown lifestyle alters spinal posture, especially in the cervical spine, because of slow stretching of the posterior ligament complex of the neck, a process known as “creep” (31) (see Figure 5).

고개 앞으로 숙인(face-down) 생활습관으로 인한 경추 구조 파괴

미국에서는

약 1억 2,900만 명(인구의 35% 이상)이

적어도 하나의 주요 만성질환을 가지고 있다(27).

지난 20년 동안

만성질환 유병률은 꾸준히 증가하여,

현재 미국인의 42%는 2개 이상의 만성질환을,

12%는 5개 이상의 만성질환을 앓고 있다(28).

비만과 스트레스 등 여러 요인이 있지만,

종종 간과되는 중요한 원인은

과도한 전자기기(스마트폰·컴퓨터) 사용으로 인한

forward head-facedown 생활습관 때문에 발생하는

경추 만곡(cervical curve)의 기능적 변화이다.

2025년 전 세계 모바일폰 사용자는

약 75억 명에 이를 것으로 예상된다(29).

전자기기 앞에서 보내는 시간은 2020년 이후 60% 증가했으며,

미국인은 현재 하루 평균 거의 7시간을 온라인으로 보내고,

미국 일자리의 92%가 디지털 기술을 요구한다(30).

이러한

장기간의 고개 앞으로 숙인 자세는

목의 후방 인대 복합체(posterior ligament complex)를

서서히 늘리는 ‘크리프(creep)’ 현상을 일으켜

경추 자세를 변화시킨다(31) (Figure 5 참조).

Figure 5.

Forward head posture from hours of computer work and texting, resulting in cervical ligament laxity, ultimately compressing the internal jugular veins and vagus nerve. “Creep,” which is a term signifying the slow stretching of ligaments, most commonly occurs by a forward head posture from computer work or looking at a smartphone. As cervical vertebrae sublux anteriorly, a stretch compression can occur on the internal jugular veins and autonomic nerves in the anterior part of the neck, including the vagus nerves and cervical sympathetic ganglion.

Inappropriate poor neck posture while looking at a computer screen or texting leads to the manifestation of a host of musculoskeletal, mental health, emotional, and body symptoms commonly known as “text neck syndrome” (32). Forward head posture is the most common cervical postural dysfunction and is associated with myriad symptoms and diseases, including cervicogenic dizziness, vertigo, migraines, and even a decrease in brain function (33–35). The average 5–7 h that people, including children and adolescents, spend looking down at their cell phones potentially causes multifarious changes in the cervical spine, including an elongation or stretching of the posterior ligament complex. This stretch causes ligamentous cervical instability and a breakdown and loss of the cervical curve (cervical dysstructure), as well as overall changes in the sagittal plane, where the upper cervical spine is forward in relation to the lower cervical spine: the very definition of forward head posture (36, 37). While this is likely the primary mechanism causing structural vagus nerve dysfunction, it could also occur because of mandibular malposition and elongated styloid bones (see Figure 6).

컴퓨터 작업과 스마트폰 문자 메시지로 인한

장시간의 고개 앞으로 숙인 자세는

경추 인대의 이완(laxity)을 초래하고,

결국 내경정맥(internal jugular veins)과 미주신경(vagus nerve)을 압박하게 된다.

“크리프(Creep)”이란

인대가 서서히 늘어나는 현상을 의미하며,

주로 컴퓨터 작업이나 스마트폰을 내려다보는 고개 앞으로 숙인 자세로 인해 발생한다.

경추가 앞쪽으로 미끄러지듯 전위(subluxation)되면

목 앞쪽에 있는 내경정맥과 자율신경(미주신경, 경추 교감신경절 등)에

신전 압박(stretch compression)이 일어난다.

컴퓨터 화면이나 스마트폰을 볼 때 잘못된 목 자세는

근골격계, 정신 건강, 감정, 전신 증상을 유발하며,

흔히 ‘텍스트 넥 증후군(Text Neck Syndrome)’(32)으로 알려져 있다.

고개 앞으로 숙인 자세는

가장 흔한 경추 자세 이상으로,

경추성 어지럼증, 현기증, 편두통, 심지어 뇌 기능 저하까지

다양한 증상 및 질환과 연관되어 있다(33–35).

어린이와 청소년을 포함한 사람들이

하루 평균 5~7시간씩 스마트폰을 내려다보는 습관은 경추에 다각적인 변화를 일으킨다.

특히

목의 후방 인대 복합체(posterior ligament complex)가

길어지거나 늘어나는 현상이 발생한다.

이러한 지속적인 신전(stretch)은

경추 인대 불안정성(ligamentous cervical instability)을 초래하고,

경추 만곡(cervical curve)의 붕괴(cervical dysstructure)를 일으키며,

전체 시상면(sagittal plane)에서 상부 경추가 하부 경추에 비해 앞쪽으로 나오는

전형적인 고개 앞으로 숙인 자세를 만들어낸다(36, 37).

이것이

구조적 미주신경 기능 장애의 가장 주요한 기전으로 여겨지지만,

하악 위치 이상(mandibular malposition)이나

경상돌기(styloid bone) 과성장(elongated styloid bones)으로도 발생할 수 있다(Figure 6 참조).

Figure 6.

https://www.youtube.com/watch?v=JB0_9Fc2b6o

Deep mechanoreceptor 

인대의 기능 = 움직임의 방향을 모니터링하여 대뇌로 전달하는 역할

단순한 bone to bone fixation이 아님!!

1. 정상 vs 비정상 (윗줄)

• Normal lordotic cervical spine → 목의 정상 C자 만곡(전만곡)이 잘 유지됨. 미주신경·혈관에 압박 없음.
• Ligamentous upper cervical instability → 상부 경추(C1~C2) 인대가 느슨해져 Atlas(C1)이 앞으로 밀림. 미주신경이 가장 취약한 부위.
• Ligamentous lower cervical instability → 하부 경추(C4 이하) 인대 불안정. C4가 앞으로 밀려 전체적인 불균형 발생.
• Cervical dysstructure → 경추 전체 만곡이 완전히 무너진 상태(가장 심각). 지속적인 압박과 신전 발생.

2. 기타 원인 및 결과 (아랫줄)

• Elongated styloid → 경상돌기(귀 뒤쪽 뼈)가 길어져 미주신경·경정맥을 직접 누름.
• Mandibular malposition → 아래턱 위치 이상으로 인해 Atlas(C1)가 앞으로 당겨짐.
• Forward head posture (가장 흔한 원인) → 스마트폰·컴퓨터로 인한 고개 앞으로 숙임. Atlas가 앞으로 밀려 빨간색으로 표시된 부위(미주신경·경정맥 주변)에 압박 + 신전 발생.
• Excessive thoracic kyphosis → 등(흉추)이 과도하게 굽으면 목이 더 앞으로 나와 악순환.

핵심 메시지

• 빨간색으로 표시된 부위 = 미주신경 + 내경정맥이 압박·견인되는 위험 지역.
• 장시간 스마트폰·컴퓨터 사용 → 인대 크리프(Creep) → 경추 불안정 → 미주신경 기능 저하 → 어지럼증, 불안, 피로, 소화불량, 이명 등 다양한 증상 발생.

Various types of structural dynamic internal jugular vein and vagus nerve compression and stretch.

The cervical region is the spine’s most mobile segment. Its primary stability stems from its ligament structures, especially in the upper cervical region, which is devoid of discs. The forward head posture puts the lower neck (C2–C7) into constant flexion, which necessitates the upper cervical area (C0–C2) to be in extension in order to maintain a stable horizontal gaze (35, 38). The larger the neck flexion angle, the greater the forces on the posterior soft tissue structures in the neck, making cervical instability more plausible (39–42). Ultimately, the upper cervical spine at the atlas subluxes forward, the net effect of these changes resulting in compression of the carotid sheath and its contents at the level of the atlas, including the IJV and VN (43).

내경정맥과 미주신경의 다양한 구조적·동적 압박 및 신전

경추는

척추 중 가장 운동성이 높은 부위이다.

특히

상부 경추(C0–C2)는

디스크가 없기 때문에 안정성이 주로 인대 구조에 의존한다.

고개 앞으로 숙인 자세(Forward Head Posture)는

하부 경추(C2–C7)를 지속적으로 굽힘(flexion) 상태로 만들고,

이를 보상하기 위해 상부 경추(C0–C2)는 신전(extension) 상태가 된다(35, 38).

1. Text Neck Syndrome이란?

• 장시간 고개 앞으로 숙인 자세(Forward Head Posture, FHP)로 인해 발생하는 목 통증 및 관련 증상군.
• 스마트폰·태블릿·노트북을 내려다보는 자세(경추 굽힘)로 인해 발생.
• 현대 사회의 새로운 공중보건 문제로, 특히 청소년·대학생·재택근무자에서 급증.

2. 위험 요인 및 병태생리

• 주요 원인: 장시간 목을 앞으로 숙이는 자세 → 경추에 가해지는 기계적 부하 증가 (무게 중심 앞으로 이동).
• 후방 경추 근육 과긴장 + 전방 근육 약화 → 근육 불균형.
• 상부 경추 과신전 + 하부 경추 과굴곡 보상.
• 관련 증상:
  • 목·어깨 통증, 두통·편두통
  • 턱관절 장애, 팔·전완 통증
  • 호흡 기능 저하, 균형·자세 감각 저하
  • 자율신경 기능 이상, 스트레스 증가
  • 컴퓨터 시각 증후군(Computer Vision Syndrome)

3. 진단

• 병력 청취 + 임상 검사
• Craniovertebral Angle (두개-경추 각도) 측정 (작을수록 FHP 심함)
• 자세 사진 촬영 (Posture imaging)

목의 굽힘 각도가 클수록

후방 연부조직에 가해지는 힘이 커져 경추 불안정성이 발생하기 쉽다(39–42).

고개 앞으로 숙인 자세(Forward Head Posture, FHP)가
상부 경추(C0–C2)의 안정성에 미치는 잠재적 영향을 방사선학적으로 분석하고,
임상적 의미를 논의한 사례 연구(Case Series).

주요 내용

• 기전 설명:
  • FHP는 머리의 무게중심이 앞으로 이동하여 cantilever load(외팔보 하중)가 증가.
  • 하부 경추(C2–C7)는 과굴곡(hyperflexion), 상부 경추(C0–C2)는 과신전(hyperextension) 상태가 되어 상부 경추 인대와 관절에 지속적인 스트레스 발생.
  • Atlas(C1)가 앞으로 전위(subluxation)되면서 경동맥초(carotid sheath)와 미주신경·내경정맥 압박 가능성 증가.
• 방사선 평가 지표 (치료 전후 비교):
  • Redlund-Johnell criterion (C0–C2 거리)
  • Ranawat C1–C2 index
  • 치료(경추 교정) 후 두 지표 모두 개선 (6~13% 감소) → FHP 교정이 상부 경추 안정성을 회복시킬 수 있음을 시사.
• 임상적 연관성:
  • FHP가 유발할 수 있는 질환: 경추 신경근병증, 경추성 두통, 경추성 어지럼증, 경추 불안정성 등.
  • 3명의 실제 환자 사례를 통해 치료 전 FHP + 경추 만곡 소실 → 치료 후 개선 과정을 방사선으로 제시.

결론
고개 앞으로 숙인 자세는 상부 경추 관절의 불안정성을 초래할 수 있으며,
이는 단순한 목 통증을 넘어 미주신경·혈관 압박, 두통, 어지럼증 등 다양한 증상을 유발할 가능성이 있다.

경추 교정과 자세 교정이 효과적인 중재가 될 수 있음을 사례를 통해 보여줌.

결국

Atlas(C1)가

앞으로 전위(subluxation)되면서 경동맥초(carotid sheath)와

그 내부 구조물(내경정맥 IJV, 미주신경 VN)이

Atlas 수준에서 압박받게 된다(43).

Vagus nerve degeneration and conduction block

Vagus nerve degeneration signifies that the electrical impulses in the nerve are hampered, which implies either conduction block or loss of vagal neurons, termed vagopathy or degeneration. Excessive forces on a nerve, whether by stretch or compression, can initially block nerve impulses, but if not removed, will ultimately cause neuron cell death. As little as 6% stretch of a nerve has been shown to block conduction (44). It is well known that cervical flexion significantly lengthens/stretches the cervical spinal cord and nerve roots (up to 18%) and the same must be assumed for the VN (45–47).

When a nerve is subjected to compression or stretch forces long-term, whether from changes in bony or muscular anatomy or within the nerve sheath (cerebrospinal fluid) or the nerve itself (arterial/venous compromise, swelling), neuron cell death can occur, with the larger-diameter fibers typically affected first (48, 49). It has been shown that both slow and fast axonal transport are impaired in the cervical VN by low pressures of around 20–30 mmHg, which are comparable with those found in human compression neuropathies, such as carpal tunnel syndrome (50). Compression of the VN at 20, 30, and 200 mmHg can induce a graded inhibition of both retrograde and anterograde transport of radiolabeled proteins (51). In one study, even slight trauma to the nerve, represented by a pressure at 50 mmHg applied for 2 h, induced accumulation of axonally transported proteins at the level of compression (52). This accumulation caused nerve transmission to be blocked for up to 1 day. When the VN compression was applied for 2 h at a pressure of 400 mmHg, the conduction block lasted up to 3 days. Conduction block and/or vagus nerve degeneration would both have the net effect of causing vagus nerve dysfunction (see Figure 7). Stretch or other deformation injuries to the axons can cause loss of microtubules and neurofilaments, loss of axon transport, and the accumulation of toxic substances that can destroy either transport or the axon itself (53). The carotid sheath contents, including the VN, are highly vulnerable to tissue strain by deformations or deviations from the normal, stable cervical lordotic curve due to their location and length, as the vagus nerves run just anterior to the anterior vertebral bodies.

미주신경 퇴행과 전도 차단

미주신경 퇴행(vagus nerve degeneration)이란

신경 내 전기적 충동 전달이 방해받는 상태를 의미하며,

전도 차단(conduction block) 또는

미주신경 뉴런의 소실(vagopathy or degeneration)을 포함한다.

신경에 과도한 힘(신전 또는 압박)이 가해지면

처음에는 충동 전달이 차단되지만,

이 상태가 지속되면 결국 신경세포 사멸이 일어난다.

신경을 단 6%만 신전시켜도

전도 차단이 발생한다는 것이 밝혀졌다(44).

신경의 스트레치(stretch) 손상에 대한 동물 모델을 개발하여, 신경 긴장도(nerve strain)에 따른 생체 내(in vivo) 신경 전도 변화를 정량적으로 평가했습니다. 이는 신경 수복, 사지 외상, 사지 연장술(limb lengthening) 등의 임상 상황에서 중요한 기초 자료를 제공합니다.

연구 방법

• 동물: 24마리 토끼 (tibial nerve 사용)
• 스트레치 정도: 신경 원래 길이 대비 0% (대조군), 6%, 12% 신장
• 유지 시간: 1시간 동안 지속적인 stretch
• 평가: Stretch 동안과 1시간 회복 기간 동안 복합 활동 전위(compound action potential)의 진폭(amplitude)과 전도 속도(velocity) 측정

주요 결과

• 6% strain:
  • 1시간 후 action potential 진폭 70% 감소
  • 회복 기간 동안 정상으로 회복 (가역적 변화)
• 12% strain:
  • 1시간 후 완전 전도 차단(complete conduction block)
  • 회복 기간 동안 회복 거의 없음 (비가역적 손상)
• 전도 속도: Stretch 정도에 따라 감소 경향 관찰 (진폭 변화보다 먼저 나타남)

신경은 6% 정도의 stretch까지는 비교적 잘 견디지만,
12% 이상에서는 심각하고 지속적인 기능 장애를 일으킨다.

경추를 굽히면

경수와 신경뿌리가 최대 18%까지 길어지는 것으로 알려져 있으며,

미주신경도 동일한 기전에 의해 영향을 받을 것으로 추정된다(45–47).

장기간 압박이나 신전이 지속되면

(뼈·근육 구조 변화, 신경초 내 압력 변화, 혈관 압박, 부종 등),

큰 직경의 섬유부터 손상되기 시작한다(48, 49).

경부 미주신경에 20–30 mmHg 정도의 낮은 압력만 가해져도

축삭 수송(axonal transport)이 저해되며,

이는 수근관 증후군 같은 인간 압박성 신경병증에서 관찰되는 압력과 비슷한 수준이다(50).

20, 30, 200 mmHg 압력으로 미주신경을 압박한 연구에서,

역행성·순행성 단백질 수송이 압력에 따라 점차적으로 억제되었다(51).

또 다른 연구에서는

50 mmHg 압력을 2시간만 가해도

축삭 수송 단백질이 압박 부위에 축적되어 신경 전달이 최대 1일 동안 차단되었다(52).

400 mmHg 압력을 2시간 가하면

전도 차단이 최대 3일까지 지속되었다.

이러한 전도 차단과 미주신경 퇴행은

모두 결과적으로 미주신경 기능 장애를 초래한다(Figure 7 참조).

축삭(axons)에 가해지는 신전이나 변형 손상은

미세소관(microtubules)과 신경섬유(neurofilaments)의 소실,

축삭 수송 장애, 독성 물질 축적 등을 유발하여 수송 기능이나 축삭 자체를 파괴할 수 있다(53).

미주신경은

경추 전만곡(cervical lordotic curve)이 정상적으로 유지되어야 하는 위치와 길이 때문에,

경추 만곡의 변화나 변형에 매우 취약하다.

미주신경은

경추 전방 척추체 바로 앞을 지나가기 때문이다.

Figure 7.

Ligamentous upper cervical instability potential etiology of vagus nerve dysfunction. Vagus nerve dysfunction can result from degeneration or conduction blocks from stretch and compression on the nerve at the level of the atlas (C1).

인대성 상경추 불안정성(Ligamentous Upper Cervical Instability)은

미주신경 기능장애의 잠재적 원인일 수 있다. 

미주신경 기능장애는 

환추(C1, Atlas) 수준에서 신경에 가해지는 스트레치(stretch)와 압박(compression)으로 인한 

신경 변성(degeneration) 또는 전도 차단(conduction block)으로 발생할 수 있다.

In-office vagus nerve testing

Using high-resolution ultrasound, the VN is easily examined, with the most common location of the nerve in the mid-neck lying posterior to the IJV and lateral to the carotid artery (54). The VN cross-sectional area can then be measured (see Figure 8). Normal cross-sectional areas are between 2 and 3 mm (2, 55–58). Studies have shown that the right VN is significantly larger than the left (59). Vagus nerve degeneration is documented by a decrease in the cross-sectional area on ultrasound in the mid-cervical region. The VN cross-sectional area has been shown to decrease with age, as well as with various diseases (up to 30%), including Parkinson’s disease, diabetes, alcoholic-induced dysautonomia, and amyotrophic lateral sclerosis, and can be correlated with symptomatology (60–63). Stretch and tension on the VN can be seen on ultrasound by changes in configuration at various cervical levels and with different head/neck positions (see Figure 9).

진료실에서 시행하는 미주신경 검사 (In-office Vagus Nerve Testing)

고해상도 초음파를 이용하면

미주신경(Vagus Nerve, VN)을 쉽게 관찰할 수 있다.

목 중간 부위(mid-neck)에서 미주신경의 가장 흔한 위치는

내경정맥(Internal Jugular Vein, IJV)의 후방이자

경동맥(Carotid artery)의 외측이다.

초음파로

미주신경의 횡단면적(Cross-Sectional Area)을 측정할 수 있다(Figure 8 참조).

정상 범위:

2~3 mm² (연구에 따르면 오른쪽 미주신경이 왼쪽보다 유의하게 더 크다.)

미주신경 변성은

중경부(mid-cervical region) 초음파에서 횡단면적 감소로 확인된다.

미주신경 횡단면적은 나이가 들면서 감소하며,

파킨슨병, 당뇨병, 알코올성 자율신경장애, 근위축성 측삭경화증(ALS) 등 다양한 질환에서

최대 30%까지 감소할 수 있으며,

이러한 변화는 임상 증상과도 상관관계가 있다.

또한

스트레치와 긴장은

다양한 경추 위치와 머리·목 자세에서

초음파상 신경의 형태(configuration) 변화로 관찰할 수 있다(Figure 9 참조).

Figure 8.

초음파로

미주신경의 횡단면적(Cross-Sectional Area)을 측정할 수 있다(Figure 8 참조).

정상 범위:

2~3 mm² (연구에 따르면 오른쪽 미주신경이 왼쪽보다 유의하게 더 크다.)

미주신경 변성은

중경부(mid-cervical region) 초음파에서 횡단면적 감소로 확인된다.

미주신경 횡단면적은 나이가 들면서 감소하며,

파킨슨병, 당뇨병, 알코올성 자율신경장애, 근위축성 측삭경화증(ALS) 등 다양한 질환에서

최대 30%까지 감소할 수 있으며,

이러한 변화는 임상 증상과도 상관관계가 있다.

Ultrasound of the carotid sheath showing the vagus nerve. (A) Normal. (B) Normal image magnified and measured. (C) Degenerated vagus nerve. (D) Degenerated image magnified and measured.

Figure 9.

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Ultrasound of vagus nerve in mid-cervical region with various neck positions. (A) Neck in neutral position. (B) Neck flexed. (C) Neck extended. (D) Neck rotated left. (E) Neck rotated right. As can be seen, the vagus nerve within the carotid sheath undergoes various structural tensions depending on neck positions.

Vagus nerve degeneration in cohort of consecutive patients

Measurements were taken for 232 consecutive patients aged 20–50 (avg. 37.2 yrs., 50.2% male [n = 121]) going to an outpatient neck center from January 1, 2022 to June 30, 2022 with no obvious cause, including previous traumas, for at least 1 of 9 symptoms: anxiety, dizziness, fatigue, irritability, lightheadedness, insomnia, sleep difficulty, neck pain, and neck cracking/popping (see Table 1). This retrospective study was approved by the WCG Institutional Review Board (Study #1364545). The testing process was previously described (64). The cervical instability and dysstructure found are presumed to “simply” be from a forward head-facedown lifestyle with computer and cell phone usage. The small VN cross-sectional area seen from carotid sheath compression at the atlas is due to a combination of forward head posture and ligamentous upper cervical instability.

2022년 1월 1일부터 2022년 6월 30일까지,

명확한 원인(이전 외상 포함)이 없는 상태에서

아래 9가지 증상 중 1가지 이상을 호소하며

외래 경부센터를 방문한 연속 환자 232명을 대상으로 측정을 시행하였다.

• 대상자 특성: 연령 20~50세 (평균 37.2세), 남성 50.2% (n=121명)
• 증상: 불안(anxiety), 어지러움(dizziness), 피로(fatigue), 과민성(irritability), 현기증(lightheadedness), 불면증(insomnia), 수면 장애(sleep difficulty), 목 통증(neck pain), 목 크랙/팝핑(neck cracking/popping) — (Table 1 참조)

연구자들이 관찰한 경추 불안정성과 구조적 이상은

주로 컴퓨터와 스마트폰 사용으로 인한

Forward Head Posture (전방 머리 자세) 생활습관에 기인한 것으로 추정된다.

환추(Atlas, C1) 수준에서

경동맥초(carotid sheath)의 압박으로 인한 미주신경 횡단면적 감소는

전방 머리 자세(Forward Head Posture)와

인대성 상경추 불안정성(Ligamentous Upper Cervical Instability)이 복합적으로 작용한 결과이다.

Table 1.

Cervical structural analysis and vagus nerve cross-sectional area (CSA) of 232 consecutive patients with various symptoms going to an outpatient neck center.

VitalsSymptomsNVagus Nerve CSAa (nl > 4.2 mm2)IJV CSA C1, Supine (nl > 180 mm2)Depth of Curveb (nl 7–17 mm)C6AIc (nl < 10 mm)Flexion Instabilityd* (nl < 1.0 mm)Extension Instabilityd* (nl < 1.0 mm)C1–C2Instabilitye (nl < 4 mm)Mean

Anxiety	190	2.68	72.07	2.60	41.39	4.51	4.61	7.47
Dizziness	179	2.70	69.30	2.69	41.31	4.46	4.34	7.46
Fatigue	205	2.71	71.41	2.58	40.88	4.41	4.44	7.41
Lightheadedness	178	2.68	71.71	2.77	40.89	4.44	4.38	7.44
Irritability	174	2.69	69.62	2.57	41.69	4.32	4.53	7.33
Insomnia	149	2.77	75.42	2.34	40.51	4.56	4.24	7.19
Neck grinding/cracking	194	2.70	70.07	2.53	40.69	4.55	4.27	7.48
Neck pain	215	2.72	69.91	2.56	40.96	4.41	4.32	7.37
Sleeping problems	179	2.74	75.11	2.52	40.71	4.53	4.38	7.23

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IJV, internal jugular vein; CSA, cross-sectional area; nl, normal limit.

a

Vagus nerve CSA was taken at C4–C5 level, as there was so much compression at the atlas (C1) that it could not be viewed with ultrasound.

b

Depth of curve = horizontal distance in the sagittal plane from posterior inferior C4 vertebra to line drawn from posterior inferior C6 vertebra to top of dens (optimal is 7–17 mm).

c

C6AI = horizontal distance in the sagittal plane of the posterior inferior C6 vertebra to anterior atlas (optimal is <10 mm).

d

Normally, there is little (<1 mm) anterolisthesis or retrolisthesis with flexion and extension, but what constitutes “excessive” pathological movement is dependent on several variables, including symptomatology.

* Ref. Alvarez et al. (107), Copyright © 2022, The Author(s). Published by Wolters Kluwer Health, Inc. http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

e

C1–C2 facet joint = while some overhang of the C1–C2 facet joint on open mouth view is considered acceptable, people can be symptomatic even when the overhang is <2 mm on each side.

Heart rate variability testing

Another beneficial measurement to obtain is heart rate variability (HRV), one of the best predictors of current health status, morbidity, mortality, and a risk factor for future illness, especially regarding cancer, heart disease, and sudden cardiac death (65). Vagus nerve activity can be observed in a noninvasive manner via the measurement of variability of interbeat cardiac intervals, called HRV. There are rings, finger probes, and watches available that can continuously monitor heart rate variability. While HRV measures the heart rate responses around the mean heart rate (generally from an electrocardiogram), in clinical practice, moment-to-moment fluctuations in pulse rate called “pulse rate variability” are utilized by various photoplethysmography sensors on wearable watch devices or finger probes (66). In the office or at home, the patient’s heart rate variability can be assessed during different head and neck motions, or even with different computer heights. HRV is strongly correlated with actual vagal nerve activity and how a person handles stress (67, 68). HRV abnormalities are seen in disorders from headache and schizophrenia to cancer, and its association with threat processing, emotional regulation, and executive functioning makes VN function vital to basically every bodily system and disease (69–72).

HRV is an easy and inexpensive way to assess autonomic nervous system dysfunction. It measures the variability between “RR intervals,” or the time that elapses between 2 consecutive R-waves on an electrocardiogram. Spectral analysis of the RR interval provides a means of quantitating the variability of regular oscillations of the pulse interval over a range of frequencies. The spectral power (variability) is distributed within 3 major frequency bands: very low frequency (approx. 0.04 Hz in humans), low frequency (approx. 0.1 Hz), and high frequency (>0.15 Hz). Overall, sympathetic activity better correlates with the low frequency range (0.04–0.15 Hz), while parasympathetic activity is associated with the higher frequency range (0.15–0.4 Hz) of modulation frequencies of the heart rate. The ratio of low frequency to high frequency (LF/HF) is termed “sympathovagal balance.” Sympathetic dominance is signified by a higher LF/HF ratio, lower HRV, and higher resting heart rate, while a high vagal tone—or parasympathetic dominance—is typically seen by a lower LF/HF ratio, higher HRV, and lower resting heart rate (see Figure 10). HRV is very sensitive to a person’s breathing rate; generally, the slower the breathing rate, the higher one’s HRV (73, 74). HRV improvements can then be verified by therapies that help optimize cervical curve lordosis and stability, including specific chiropractic adjustments, physiotherapy, workstation ergonomics, and prolotherapy (75–80).

심박변이도(Heart Rate Variability, HRV) 검사

또 다른 유용한 측정 지표는

심박변이도(HRV)입니다.

HRV는

현재 건강 상태, 이환율, 사망률을 예측하는 가장 좋은 지표 중 하나이며,

특히 암, 심장질환, 돌연심장사 등의 미래 질환 위험을 평가하는 중요한 지표입니다(65).

미주신경 활동은

심박 간격(interbeat cardiac intervals)의 변동성을 측정하는

HRV를 통해 비침습적으로 관찰할 수 있습니다.

현재

반지, 손가락 프로브, 스마트워치 등

다양한 기기를 통해 HRV를 지속적으로 모니터링할 수 있습니다.

HRV는

심전도(ECG)를 기반으로

평균 심박수를 중심으로 한 순간순간의 심박 변동을 측정합니다.

임상에서는

스마트워치나 손가락 프로브의 광혈류측정(photoplethysmography) 센서를 이용해

맥박률 변동성(pulse rate variability)을 측정합니다(66).

진료실이나 집에서 환자의 HRV를 다양한 머리·목 자세로 평가하거나,

컴퓨터 높이를 바꿔가며 측정할 수 있습니다.

HRV는

실제 미주신경 활동과 스트레스 대처 능력과 강한 상관관계가 있습니다(67, 68).

HRV 이상은

두통, 정신분열증부터 암에 이르기까지 다양한 질환에서 관찰되며,

위협 처리(threat processing), 감정 조절, 실행 기능(executive functioning)과의 연관성 때문에

미주신경 기능은 인체의 거의 모든 시스템과 질병에 핵심적인 역할을 합니다(69–72).

HRV는

자율신경계 기능장애를 평가하는 쉽고 저렴한 방법입니다.

HRV는

심전도상 연속된 두 R파 사이의 시간 간격인 RR interval의 변동성을 측정합니다.

RR 간격의 스펙트럼 분석을 통해

다양한 주파수 대역에서의 규칙적인 맥박 간격 변동성을 정량화합니다.

스펙트럼 파워(변동성)는 주로 3가지 주요 주파수 대역으로 나뉩니다:

• 초저주파 (Very Low Frequency, VLF): 약 0.04 Hz
• 저주파 (Low Frequency, LF): 약 0.1 Hz (0.04~0.15 Hz)
• 고주파 (High Frequency, HF): 0.15 Hz 이상 (0.15~0.4 Hz)

일반적으로

교감신경 활동은 저주파(LF) 영역과 더 관련이 있으며,

부교감신경(미주신경) 활동은 고주파(HF) 영역과 관련이 있습니다.

저주파/고주파 비율(LF/HF ratio)을 교감-부교감 균형(sympathovagal balance)이라고 합니다.

• 교감신경 우위: LF/HF 비율 ↑, HRV ↓, 안정 시 심박수 ↑
• 부교감신경(미주신경) 우위 (높은 vagal tone): LF/HF 비율 ↓, HRV ↑, 안정 시 심박수 ↓ (Figure 10 참조)

HRV는 호흡 속도에 매우 민감합니다.

일반적으로 호흡이 느릴수록 HRV가 높아집니다(73, 74).

https://cafe.daum.net/panicbird/OXYY/89

심호흡이 자율신경안정에 미치는 영향, 최신 논문 탐구!!

HRV 개선은

경추 전만곡(lordosis) 회복과 안정성 강화 치료를 통해 확인할 수 있으며,

구체적으로 특정 카이로프랙틱 교정, 물리치료, 작업환경 인체공학 개선, 프롤로테라피(prolotherapy) 등이 효과적입니다(75–80).

Figure 10.

전체 구조 (Normal | Abnormal)

1. 상단: 경추와 미주신경의 해부학적 상태

• Normal (좌측): 건강한 경추 인대, 내경정맥(IJV)과 미주신경이 정상적으로 열린 상태.
• Abnormal (우측): 인대성 경추 불안정성(Ligamentous cervical instability)으로 인해 경추 인대 손상 → 내경정맥과 미주신경의 압박·스트레치 발생.

2. 중단: 미주신경의 심장 지배 (Vagus Nerve Innervation of the Heart)

• Normal: 미주신경이 심장에 제대로 신호를 전달 (T1~T4 수준 교감신경과 균형).
• Abnormal: 경동맥초(carotid sheath) 내 스트레치와 압박으로 미주신경 기능이 방해받아 심장 부교감신경 지배가 저하됨.

3. 하단: 심박변이도(HRV)와 교감-부교감 균형

• High HRV (정상):
  • RR 간격 변동성 큼 (752, 857, 819 ms)
  • LF/HF 비율 낮음 → 부교감신경(미주신경) 우위
  • 건강한 자율신경 균형
• Low HRV (비정상):
  • RR 간격 변동성 작음 (789, 789, 780 ms)
  • LF/HF 비율 높음 → 교감신경 우위
  • 미주신경 기능 저하로 인한 자율신경 불균형

Connection between ligamentous cervical instability, the vagus nerve, and heart rate variability parameters.

Signs and symptoms of cervicovagopathic dysautonomia

Cervicovagopathic dysautonomia denotes dysautonomia due to vagus nerve pathology from a structural neck issue, but dysautonomia can have many causes. Autonomic dysfunction, or dysautonomia, is an improper functioning of the nerves of the autonomic nervous system. While this paper and study emphasize dysautonomia from parasympathetic hypoactivity from VN degeneration, sympathetic hypoactivity and/or parasympathetic hyperactivity may also be seen in dysautonomia or autonomic dysfunction (81). Dysautonomia can be primary, secondary, or idiopathic; secondary causes include hormone issues (diabetes), infections, autoimmunity, chronic diseases or pain, vascular origins, cardiac disease, or neurological conditions such as Alzheimer’s or Parkinson’s disease, as well as systemic structural conditions such as hypermobility disorders, including Ehlers-Danlos syndrome (82–84).

Dysregulation of the autonomic nervous system has the potential to affect the functioning of every organ of the body, including essential integrative systems such as arterial blood pressure, heart, digestion, and immune function, and body temperature. Imbalance of sympathetic to parasympathetic tone can lead to symptoms. Neurovascular dysautonomia, or hemodynamic instability of vascular origin, which is frequently seen in patients with joint hypermobility, causes autonomic dysfunction with sympathetic hyperactivity (85, 86). This neurovascular dysautonomia can occur from both an arterial component or one involving the cerebral or cervical venous system (84, 87, 88).

While the VN is the main component of the parasympathetic nervous system and makes up about 80–90% of the nerve fibers in the system, the many sympathetic system ganglia run alongside the anterior vertebral bodies from the upper neck to the coccyx. The face and head are specifically provided with sympathetic efferent innervation by the superior cervical sympathetic ganglion, which sits approximately at the level of the second and third cervical vertebrae (C2 and C3). While structural neck postures and disorders can impair the VN function, dysfunctional neck issues also potentially negatively affect the sympathetic ganglia and fibers in the cervical spine, especially the superior cervical sympathetic ganglia: another potential etiology for dysautonomia and chronic symptoms (2, 89, 90).

Dysautonomia is characterized by dysregulation of the autonomic nervous system, with a common pattern being sympathetic dominance or hypofunctioning of the parasympathetic nervous system or low vagal tone. While dysautonomia can contribute to distressing symptomatology in animal studies, VN degeneration can be so serious that widespread arterial vasospasm happens in the body, including the brain, lungs, heart, lymph nodes, and cervical nerves (91, 92). The amount of VN degeneration also correlates with animal survival. Everything that happens involuntarily in the body, including cardiovascular, gastrointestinal, genitourinary, ocular, respiratory, thermoregulatory, vasomotor, and homeostatic functions, and a host of other involuntary reflexes, can be affected by VN dysfunction and degeneration.

The hallmark feature of many cases of dysautonomia may be dysfunction of the VN. This dysfunction can occur even without mechanical pressure on the VN but by the presence of stressors, including chronic pain, which suppress vagus nerve activity (83, 93, 94). The most common symptoms of VN dysfunction (cervicovagopathy and dysautonomia) include chronic pain, fatigue, dizziness, lightheadedness, a spinning or pulling sensation (in a particular direction), weight loss, poor focusing, exercise intolerance, emotional lability, inflammation, heartburn, bloating, diarrhea, tinnitus, headache, anxiety, depression, brain fog, swallowing difficulty, vision changes, and inability to handle stress well. Progressive compression of the carotid sheath by ligamentous cervical instability may be at the forefront of VN degeneration and the symptoms it causes (see Figure 11). This connection would also explain the association between increased cerebral venous pressure, intracranial pressure, and dysautonomia (87, 95).

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경추미주신경병성 자율신경장애(Cervicovagopathic Dysautonomia)의 징후와 증상

경추미주신경병성 자율신경장애란

목의 구조적 문제로 인한 미주신경 병리학적 변화가 원인이 되어 발생하는

자율신경장애를 의미합니다.

다만 자율신경장애(dysautonomia)는 다양한 원인으로 발생할 수 있습니다.

자율신경장애(Dysautonomia)는

자율신경계 신경들의 기능이 부적절하게 작동하는 상태를 말합니다.

본 논문과 연구에서는

미주신경(VN) 변성으로 인한 부교감신경 저활성(parasympathetic hypoactivity)에 초점을 맞추고 있지만,

교감신경 저활성이나 부교감신경 과활성도 자율신경장애에서 관찰될 수 있습니다(81).

자율신경장애는

원발성(primary), 속발성(secondary), 특발성(idiopathic)으로 분류되며,

속발성 원인으로는

호르몬 이상(당뇨병), 감염, 자가면역질환, 만성질환·만성통증, 혈관성 원인, 심장질환,

알츠하이머병·파킨슨병 등의 신경학적 질환,

그리고 엘러스-단로스 증후군(Ehlers-Danlos syndrome) 같은

전신적 과이동성 장애(hypermobility disorders) 등이 있습니다(82–84).

자율신경계의 조절 이상은

동맥혈압, 심장, 소화기능, 면역기능, 체온조절 등

인체의 모든 장기와 통합 시스템에 영향을 미칠 수 있습니다.

교감신경과 부교감신경의 불균형은

다양한 증상을 유발합니다.

신경혈관성 자율신경장애(neurovascular dysautonomia),

즉 혈관 기원의 혈역학적 불안정성은

관절 과이동성 환자에서 흔히 관찰되며,

교감신경 과활성을 동반한 자율신경장애를 일으킵니다(85, 86).

이는 동맥성 문제 또는 뇌·경부 정맥계 문제로 발생할 수 있습니다(84, 87, 88).

미주신경은

부교감신경계의 주요 구성 요소로,

부교감신경 섬유의 80~90%를 차지합니다.

반면 교감신경절은

상경부부터 미골까지 전방 척추체를 따라 분포합니다.

특히 얼굴과 머리는

상부 경추 교감신경절(superior cervical sympathetic ganglion, C2~C3 수준)로부터 교감신경 지배를 받습니다.

목의 구조적 자세 이상이나 장애는

미주신경 기능뿐만 아니라 경추 교감신경절(특히 상부 경추 교감신경절)에도 부정적인 영향을 주어

또 다른 자율신경장애와 만성 증상의 원인이 될 수 있습니다(2, 89, 90).

자율신경장애의 특징적인 양상은

교감신경 우위(sympathetic dominance) 또는

부교감신경 저기능 / 미주신경 긴장도 저하(low vagal tone)입니다.

동물 연구에 따르면

미주신경 변성이 심해지면 뇌, 폐, 심장, 림프절, 경부 신경 등

전신에 광범위한 동맥 경련(vasospasm)이 발생할 수 있으며(91, 92),

미주신경 변성 정도는 생존율과도 상관관계가 있습니다.

미주신경 기능장애는

심혈관계, 위장관계, 비뇨생식기계, 안구, 호흡계, 체온조절, 혈관운동, 항상성 기능 등

인체의 모든 불수의적 기능과 반사에 영향을 미칠 수 있습니다.

많은 자율신경장애 사례에서 미주신경 기능장애가 핵심 특징일 수 있습니다.

이는 미주신경에 기계적 압박이 없더라도 만성통증 등의 스트레스 요인에 의해 미주신경 활동이 억제되어 발생할 수 있습니다(83, 93, 94).

경추미주신경병성 자율신경장애(cervicovagopathy and dysautonomia)의 가장 흔한 증상은 다음과 같습니다:

• 만성 통증
• 피로
• 어지러움, 현기증
• 특정 방향으로 도는 듯한 느낌(spinning or pulling sensation)
• 체중 감소
• 집중력 저하
• 운동 불내성
• 감정 불안정(emotional lability)
• 염증
• 속쓰림, 복부 팽만, 설사
• 이명(tinnitus)
• 두통
• 불안, 우울
• 브레인 포그(brain fog)
• 삼킴곤란
• 시야 변화
• 스트레스 대처 능력 저하

인대성 경추 불안정성으로 인한 경동맥초의 진행성 압박은 미주신경 변성과 이로 인한 증상의 주요 원인일 수 있습니다(Figure 11 참조). 이는 또한 뇌정맥압 상승, 두개내압 증가와 자율신경장애 사이의 연관성을 설명해 줍니다(87, 95).

Figure 11.

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The potential symptoms from ligamentous cervical instability and the pathophysiology it causes, including vagus nerve degeneration and dysfunction.

One clue that a cervical cause of dysautonomia exists is cracking, popping, or grinding in the neck with motion. Muscle tightness and the feeling that the head is too heavy for the neck to support can also indicate instability. Symptoms can also increase when turning the head or when facial movements such as laughing, chewing, or speaking cause what we term “episymptoms,” which are symptoms that are manifested by activities that do not normally cause those symptoms. Episymptoms can include flushing, sweating, temperature dysregulation, headaches, vision changes, electric shocks, palpitations, tachycardia, or other autonomic symptoms. Signs include changes in blood pressure, impaired thermoregulation, fatigue, changes in mental state (such as an increase in stress or lightheadedness), uvula deviation to one side, an inability of the palate to raise normally, decreased gag reflex, and dilated pupils (96–98). Simple signs of VN dysfunction are a reduced or absent gag reflex, a deviated uvula, or a palate that does not elevate (or reduce) to say, “Ahh” (99). The sensory branch of the gag reflex is the glossopharyngeal nerve, and the motor branch is the vagus nerve. The VN innervates the main muscle that raises the soft palate, the levator veli palatini muscle, so if there is VN degeneration on one side, the palate is often higher on that side and the uvula deviates to the opposite side, but if the VN degeneration is bilateral, the palate exhibits decreased elevation to say, “Ahh,” and palate heights are even bilaterally.

경추 원인 자율신경장애의 단서

경추 원인의 자율신경장애가 존재한다는 한 가지 중요한 단서는

목을 움직일 때 발생하는 크랙(cracking), 팝핑(popping), 또는 grinding(갈리는) 소리입니다.

또한

근육 긴장감과 “머리가 목이 지탱하기에 너무 무겁다”는

느낌도 불안정성을 시사할 수 있습니다.

증상은 머리를 돌릴 때 증가하거나, 웃기, 씹기, 말하기 같은 얼굴 움직임으로 인해 ‘에피증상(episymptoms)’이 나타날 수 있습니다. 이는 평소에는 유발되지 않는 증상이 특정 활동으로 인해 나타나는 현상입니다. 에피증상으로는 얼굴 홍조, 발한, 체온 조절 이상, 두통, 시야 변화, 전기 쇼크 감각, 심계항진, 빈맥, 기타 자율신경 증상이 포함됩니다.

징후로는 혈압 변화, 체온 조절 장애, 피로, 정신 상태 변화(스트레스 증가, 현기증 등), 목젖(uvula)의 한쪽 편위, 연구개(palate)가 정상적으로 올라가지 않음, 구역 반사(gag reflex) 감소, 동공 확대 등이 있습니다(96–98).

미주신경 기능장애의 간단한 징후로는

구역 반사 감소 또는 소실,

목젖 편위, “아—” 소리를 낼 때 연구개가 제대로 올라가지 않거나 낮아지는 것 등이 있습니다(99).

구역 반사의 감각 분지는

설인두신경(glossopharyngeal nerve), 운동 분지는 미주신경입니다.

미주신경은

연구개를 올리는 주요 근육인 levator veli palatini를 지배하므로,

한쪽 미주신경이 변성되면 해당 쪽 연구개가 높아지고 목젖은 반대쪽으로 치우칩니다.

양측성 변성인 경우에는

“아—” 소리를 낼 때 연구개 상승이 전체적으로 감소하고 양측 높이가 대칭적으로 낮아집니다.

Improving vagus nerve function by dynamic structural medicine principles

Dynamic structural medicine explains how human structure changes with different postures and motions to give the body health or disease. It involves looking at the 3 pillars of structural health: alignment, posture (spinal curves), and joint stability. Upright cervical motion x-ray (videofluoroscopy) and cone beam CT scanning can be used to determine these parameters for the cervical spine (see Figure 12). Depending on what is found, specific potentially corrective therapies can be prescribed. The cervical misalignment, dysstructure, and/or ligamentous instability can be treated by low-force adjustments (especially of the atlas), therapeutic exercises and ergonomics, and prolotherapy, respectively (see Figure 13). The hallmark of treatment is improvement of ergonomics related to computer and cell phone usage. Improvements in the cervical curve and stability can then be serially monitored.

미주신경 기능 개선 — 동적 구조의학(Dynamic Structural Medicine) 원칙

동적 구조의학은

인간의 구조가 다양한 자세와 움직임에 따라 어떻게 변화하며 건강 또는 질병을 초래하는지를 설명합니다.

이는

구조적 건강의 3대 기둥 — 정렬(alignment), 자세(척추 만곡), 관절 안정성(joint stability) — 을 중시합니다.

직립 경추 운동 X선(비디오투시촬영, videofluoroscopy)과 콘빔 CT(CBCT)를 이용해 경추의 이러한 지표들을 평가할 수 있습니다(Figure 12 참조). 검사 결과에 따라 개별적으로 교정 가능한 치료를 처방합니다.

• 경추 misalignment → 저강도 교정 (특히 환추 교정)
• 경추 dysstructure → 치료 운동 및 작업환경 인체공학 개선
• 인대성 불안정성 → 프롤로테라피(prolotherapy)

(Figure 13 참조)

치료의 핵심은 컴퓨터와 스마트폰 사용과 관련된 인체공학 개선입니다. 경추 만곡(cervical curve)과 안정성의 호전 정도를 지속적으로 추적 관찰합니다.

Figure 12.

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Cervical treatment recommendations based on dynamic upright radiographic studies. Patients often have a combination of ligamentous cervical instability, cervical dysstructure (breakdown of cervical curve), and misalignments, the 3 pillars of cervical structural health. * Some extreme cases of instability require surgery or other methods. ** Optimizing cervical curve is multifaceted and can include ergonomics, exercise, physical therapy, low-force adjustments, and many other physical medicine techniques.

Figure 13.

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Upright digital motion (fluoroscopic) X-ray (DMX) and cone beam CT (CBCT) scan with structural measurements. (A) DMX positioning for open mouth lateral flexion. (B) CBCT setup. (C) Forward head (C6AI*) illustration. (D) C6AI measurement. (E) Depth of curve** illustration. (F) Depth of curve using DMX. (G) C1–C2 instability. (H) Flexion, lower cervical instability. (I) Extension, lower cervical instability. * C6AI = horizontal distance in the sagittal plane of the posterior inferior C6 vertebra to anterior atlas (optimal is <10 mm). ** Depth of curve = horizontal distance in the sagittal plane from posterior inferior C4 vertebra to line drawn from posterior inferior C6 vertebra to top of dens (optimal is 7–17 mm).

직립 디지털 운동(투시) X선(DMX)과 콘빔 CT(CBCT) 촬영 및 구조적 계측

(A) 개구 입 측굴(open mouth lateral flexion) 자세에서의 DMX 촬영 위치

(B) CBCT 촬영 장치 설정

(C) 전방 머리 자세(Forward Head)와 C6AI* 예시

(D) C6AI 측정 방법

(E) 경추 만곡 깊이(Depth of curve)** 개념도

(F) DMX를 이용한 경추 만곡 깊이 측정

(G) C1–C2 불안정성

(H) 굴곡 시 하부 경추 불안정성

(I) 신전 시 하부 경추 불안정성

C6AI = 시상면상 C6 추체 후하연에서 환추(Atlas) 전연까지의 수평 거리 (정상: 10 mm 미만) *Depth of curve = 시상면상 C4 추체 후하연에서 C6 추체 후하연과 치돌기(dens) 상단을 연결한 선까지의 수평 거리 (정상: 7~17 mm)

Like a hinge holding a cabinet door, when one screw of the hinge loosens, every time the cabinet door is opened, not only is that first screw loosening further, but the other screws sustain increased force and are thus more prone to loosening. The best solution in this scenario is a screwdriver to tighten the screws. In the human body, ligaments act like the screws that stabilize a hinge (joint). Just like the progressive loose screw example, ligamentous cervical instability is a progressive disorder, as damage to one cervical ligament puts additional force on the adjacent ligaments. To stop ligamentous cervical instability from progressing, the best treatment is prolotherapy, which is like a screwdriver to tighten loose ligaments. Prolotherapy specifically targets the posterior ligament complex of the neck to induce a tightening and strengthening of the ligaments (100–102). Treatments are generally given every 4–6 weeks. For people with severe upper cervical instability, a period of cervical bracing may be necessary. The number of treatments depends on many factors, but in general, 4–10 sessions are necessary for cases of ligamentous cervical instability-caused cervicovagopathy. An improvement in the person’s structural parameters and neck vital testing, including VN cross-sectional diameters and HRV parameters, generally coincides with their clinical improvement. Cervical vertebral alignment, overall cervical curve, and ligamentous stability are all interrelated. In summary, structural treatments are needed for structural deficiencies, which may include targeting ligamentous cervical instability with prolotherapy and cervical curve correction for patients whose symptoms and/or diseases are related to VN degeneration.

인대성 경추 불안정성의 진행성 메커니즘과 치료 원리

캐비닛 문을 고정하는 경첩의 나사 하나가 풀리기 시작하면, 문을 열 때마다

그 나사가 더 느슨해질 뿐만 아니라

다른 나사들에도 더 큰 힘이 가해져 결국 모두 풀리게 됩니다.

인체에서도

인대(ligament)가 관절을 안정시키는 ‘나사’ 역할을 합니다.

하나의 경추 인대가 손상되면

인접한 인대들에 추가적인 부하가 걸려

인대성 경추 불안정성(ligamentous cervical instability)은 진행성 질환으로 악화됩니다.

이 진행을 막는 가장 효과적인 치료는

프롤로테라피(Prolotherapy)입니다.

프롤로테라피는 느슨해진 인대를 ‘드라이버’로 조이듯,

경추 후방 인대 복합체(posterior ligament complex)를 직접 강화·수축시킵니다(100–102).

치료는 보통 4~6주 간격으로 시행하며,

심한 상경추 불안정성의 경우 일정 기간 경추 보조기(cervical bracing)를 착용해야 할 수도 있습니다.

치료 횟수는 환자 상태에 따라 다르지만,

인대성 경추 불안정성으로 인한 경추미주신경병성 자율신경장애의 경우

일반적으로 4~10회 정도 필요합니다.

치료 후

경추 구조적 지표의 개선(정렬, 만곡, 안정성)과 목 vital 검사(미주신경 횡단면적, HRV 등)의 호전은

임상 증상 개선과 함께 나타납니다.

요약:

구조적 문제에는 구조적 치료가 필요합니다.

미주신경 변성과 관련된 증상이나 질환이 있는 환자에게는

인대성 경추 불안정성에 대한 프롤로테라피와 경추 전만곡 교정이 핵심 치료입니다.

Case example

A 27-year-old female presented to Caring Medical in June 2024 with a constellation of symptoms that occurred with increasing frequency over the course of the last 6 years, including disabling brain fog, anxiety, blurry vision, heart palpitations, headache, fatigue, digestive problems, panic attacks, sensitivity to sound, irritability, tinnitus, dizziness, and sleeping problems. Initial and follow-up cervical structural and neck vitals analyses are presented in tabular form (see Figure 14). Based on the findings of forward head posture, cervical curve correction protocol was initiated that included education on improved ergonomics of her workstation, laying on a Denneroll®, and various neck exercises and Prolotherapy for her multilevel ligamentous cervical instability. Over the course of 6 months, her cervical lordotic curve and stability improved. As of January 2025, she reported significant improvement in all presenting symptoms, specifically 80–95% improvement in vertigo, brain fog, anxiety, digestive problems, heart palpitations, and panic attacks, and 50–75% improvement in fatigue, tinnitus, sound sensitivity, and irritability. This case example showed a positive correlation between the treatment of cervical spine dysfunction, improvement in her vagus nerve cross-sectional area, and a decrease of many of her symptoms.

증례 예시

2024년 6월, 27세 여성이 Caring Medical을 방문하였다.

지난 6년간 점차 악화된 증상들로 고통받고 있었다.

주요 증상:

장애 수준의 브레인 포그(brain fog), 불안, 시야 흐림, 심계항진, 두통,

피로, 소화기 문제, 공황발작, 소리 과민, 과민성, 이명, 어지러움, 수면 장애

초기 및 추적 관찰 경추 구조 평가와 목 vital 검사 결과는 Figure 14 표로 제시되어 있습니다.

치료 내용:

• 전방 머리 자세 교정
• 작업환경 인체공학 교육
• Denneroll®을 이용한 경추 만곡 교정 운동
• 다분절 인대성 경추 불안정성에 대한 프롤로테라피

6개월 후(2025년 1월) 결과:

• 경추 전만곡(lordotic curve)과 안정성이 크게 개선
• 증상 호전율:
  • 현기증, 브레인 포그, 불안, 소화기 문제, 심계항진, 공황발작 → 80~95% 호전
  • 피로, 이명, 소리 과민, 과민성 → 50~75% 호전

이 증례는

경추 구조 이상 치료 → 미주신경 횡단면적 개선 → 다수의 증상 호전 사이에 명확한 양의 상관관계가 있음을 보여줍니다.

Figure 14.

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Improvement in a patient’s cervical curve structure and stability correlates with the opening of her jugular veins (IJVs) and improvement in cross-sectional areas (CSAs) of the vagus nerves. Over the course of treatment, many of her brain, body, and neck symptoms improved significantly.

Discussion

Vagal nerve dysfunction has been implicated in the etiology of many symptoms and diseases, including dysautonomia. The pathology of VN dysfunction that has its etiology in the neck is termed cervicovagopathy. VN degeneration can be documented by measuring VN cross-sectional area by carotid sheath ultrasound, and autonomic nervous system dysfunction by HRV testing. Low HRV and a high LF/HF ratio parameter are seen as confirm‎ing an imbalance in the sympathetic/parasympathetic equilibrium. The forward head-facedown lifestyle (especially due to excessive computer and cell phone usage) stretches the posterior ligament complex of the cervical spine, which can ultimately lead to a breakdown of the cervical lordotic curve (dysstructure), which puts excessive stretch and compression on the VN, leading to dysfunction or degeneration. Disorders and diseases with a VN component may necessitate corrective cervical structural therapies. Dynamic structural medicine principles note that atlas misalignments, cervical dysstructure, and ligamentous cervical instability—especially at the atlanto-axis (C1–C2)—need to be resolved to decrease the destructive forces on the VN.

논의(Discussion)

미주신경(Vagus Nerve) 기능장애는 자율신경장애(dysautonomia)를 포함한 다양한 증상과 질환의 원인으로 implicated되어 왔습니다. 목의 구조적 문제로 인해 발생하는 미주신경 기능장애의 병태를 경추미주신경병증(cervicovagopathy)이라고 합니다.

미주신경 변성은 경동맥초 초음파를 이용한 미주신경 횡단면적 측정으로 확인할 수 있으며, 자율신경계 기능장애는 심박변이도(HRV) 검사로 평가할 수 있습니다. 낮은 HRV와 높은 LF/HF 비율은 교감신경과 부교감신경의 균형이 깨졌음을 나타냅니다.

전방 머리·얼굴 아래로 숙이는 생활습관(특히 컴퓨터와 스마트폰 과사용)은 경추 후방 인대 복합체를 지속적으로 스트레치시켜 결국 경추 전만곡(cervical lordotic curve)의 붕괴(dysstructure)를 초래합니다. 이는 미주신경에 과도한 스트레치와 압박을 가해 기능장애 또는 변성을 일으킵니다.

미주신경 관련 장애나 질환이 있는 경우, 경추 구조 교정 치료가 필요할 수 있습니다. 동적 구조의학(Dynamic Structural Medicine) 원칙에 따르면, 환추(Atlas) misalignment, 경추 dysstructure, 인대성 경추 불안정성(특히 C1–C2 atlanto-axial joint)을 해결해야 미주신경에 가해지는 파괴적인 힘을 줄일 수 있습니다.

Clinical relevance and future directions

Our findings provide new insights into the potential structural causes of vagus nerve dysfunction and degeneration, and thus chronic autonomic dysfunction. Traditional approaches for conditions of autonomic dysfunction, including postural orthostatic tachycardia syndrome and dysautonomia, emphasize pharmacological and non-pharmacologic treatments that reduce symptoms, but the actual underlying etiology often remains elusive (103, 104). As vagus nerve cross-sectional areas are easily measured by B-mode ultrasound, future research should investigate their correlation with standard testing for autonomic dysfunction, including heart rate variability testing, tilt table tests, quantitative sudomotor axon reflex testing, and Valsalva maneuvers. The improvement in chronic symptoms and VN cross-sectional areas in patients with autonomic dysfunction that occurred after cervical curve correction programs could validate the connection between the cervical lordotic curve, vagus nerves, and a balanced, healthy autonomic system. This confirmation would open up a new avenue of objective testing in those patients with autonomic and cervical structural dysfunction and treatment regimen with potential long-term solutions, which could be expedited by the clinical integration of artificial intelligence to enhance the efficiency and speed at which healthcare problems associated with dysfunctions of the vagus nerve and cervical spine are appropriately diagnosed and addressed (105, 106).

임상적 의의와 향후 방향(Clinical Relevance and Future Directions)

본 연구 결과는 미주신경 기능장애와 변성, 나아가 만성 자율신경장애의 잠재적 구조적 원인에 대한 새로운 통찰을 제공합니다.

자율신경장애(기립성 빈맥 증후군, dysautonomia 등)에 대한 기존 치료 접근법은 증상 완화를 위한 약물요법과 비약물적 치료에 중점을 두지만, 근본 원인은 여전히 불분명한 경우가 많습니다(103, 104).

미주신경 횡단면적은 B-mode 초음파로 쉽게 측정할 수 있으므로, 향후 연구에서는 이를 심박변이도(HRV), 기립 테이블 검사(tilt table test), 정량적 발한 축삭 반사 검사, Valsalva maneuver 등 표준 자율신경 기능 검사와의 상관관계를 조사해야 합니다.

경추 만곡 교정 프로그램을 시행한 후 자율신경장애 환자들의 만성 증상 호전과 미주신경 횡단면적 증가가 확인된다면, 경추 전만곡 – 미주신경 – 건강한 자율신경 균형 사이의 인과관계가 입증될 것입니다.

이러한 확인은 자율신경 및 경추 구조 이상을 가진 환자들에게 객관적 검사의 새로운 길을 열어줄 것이며, 장기적인 해결책을 제시할 수 있는 치료 전략을 가능하게 할 것입니다. 또한 인공지능(AI)을 임상에 통합하면 미주신경 및 경추 기능장애 관련 건강 문제를 보다 신속하고 효율적으로 진단하고 치료할 수 있을 것입니다(105, 106).

Funding Statement

The author(s) declare that no financial support was received for the research and/or publication of this article.

Data availability statement

The datasets presented in this article are not readily available because of ethical and privacy restrictions. Requests to access the datasets should be directed to the corresponding author.

Ethics statement

Ethical approval was not required for the study involving humans in accordance with the local legislation and institutional requirements. Written informed consent to participate in this study was not required from the participants or the participants’ legal guardians/next of kin in accordance with the national legislation and the institutional requirements. Written informed consent was obtained from the individual(s) for the publication of any potentially identifiable images or data included in this article.

Author contributions

RH: Conceptualization, Data curation, Investigation, Resources, Supervision, Visualization, Writing – original draft, Writing – review & editing. DM: Investigation, Writing – review & editing. BR: Project administration, Supervision, Visualization, Writing – review & editing.

Conflict of interest

The authors declare that the research was conducted in the absence of any commercial or financial relationships that could be construed as a potential conflict of interest.

Generative AI statement

The authors declare that no Gen AI was used in the creation of this manuscript.

Publisher’s note

All claims expressed in this article are solely those of the authors and do not necessarily represent those of their affiliated organizations, or those of the publisher, the editors and the reviewers. Any product that may be eval‎uated in this article, or claim that may be made by its manufacturer, is not guaranteed or endorsed by the publisher.

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