응급실내원진료비보장 특별약관[상품명:무배당355간편건강보험(세만기형)(Hi2208)(간편심사Ⅴ) 1종(표준형)]

[김영미]

3-2 응급실내원진료비보장 특별약관

상품명:무배당355간편건강보험(세만기형)(Hi2208)(간편심사Ⅴ) 1종(표준형)

판매개시일:2022.08.12

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현대해상 장기보험약관자료

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제1조 (보험금의 지급사유)

회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 ‘응급환자’로 ‘응급실’에 내원하거나 ‘응급환자’에 해당되지 않으나 상해 또는 질병으로 ‘응급실’에 내원하여 진료받은 경우에는 내원 1회당 아래의 금액을 보험수익자에게 보험금으로 지급합니다.(이하 ‘특별약관’은 ‘특약’, ‘이 특별약관의 보험기간’은 ‘보험기간’이라 합니다) 이 때 응급실 도착전 사망하였거나 외부에서 병원을 옮겨 응급실에 내원 한 환자도 보상합니다. 다만, 응급실이 아닌 곳에서의 야간진료 또는 외래진료를 받은 경우는 제외합니다.

제2조 (응급실, 응급환자의 정의 및 진단확정)

① 이 특약에서 ‘응급실’이라 함은 응급의료에 관한 법률 제2조(정의) 제5호에서 정하는 응급의료기관(중앙응급의료센터, 권역응급의료센 터, 전문응급의료센터, 지역응급의료센터, 지역응급의료기관), 응급 의료에 관한 법률 제35조의 2(응급의료기관 외의 의료기관)에서 정하 는 시장・군수・구청장에게 신고된 응급실 및 종합병원의 응급실을 말합니다.

② 이 특약에서 ‘응급환자’라 함은 응급실에 내원하여 진료를 받은 자 중 응급의료에 관한 법률 시행규칙 제2조(응급환자)에서 정하는 자 로 「응급증상 및 이에 준하는 증상」 또는 「응급증상 및 이에 준 하는 증상으로 진행될 가능성이 있다고 응급의료종사자가 판단하는 증상」이 있는 자를 말합니다.

제3조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대 해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3 자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정 한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의 료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제4조 (보험금을 지급하지 않는 사유)

① 회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보 험금을 지급하지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없 는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금을 지급합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다 른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동

② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동 목적으로 아래에 열거된 행위로 인하여 제1조(보험금의 지급사유)의 상해관련 보험금 지급사유가 발생한 때에는 해당 보험금을 지급하지 않습니다.

1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내 리거나 특수한 기술, 경험, 사전훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩

2. 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로상에서 시운 전을 하는 동안 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 보장합니다)

3. 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하 고 있는 동안

③ 회사는 제1항 및 제2항 이외에도 ‘응급환자’에 해당하지 않으며, 한국표준질병사인분류에 있어서 다음 중 어느 한 가지의 경우에 의하 여 ‘응급실’에 내원하여 진료받은 경우에는 보험금을 지급하지 않 습니다.

1. 정신과질환 및 행동장애(F04~F99)

2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수 정관련 합병증(N96~N98)

3. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 통원한 경우(O00~O99)

4. 선천성 뇌질환(Q00~Q04)

5. 비만(E66)

6. 비뇨기계 장애(N39, R32)

7. 직장 또는 항문질환 중 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않 는 부분(I84, K60~K62)

8. 건강상태 및 보건서비스 접촉에 영향을 주는 요인(Z00~Z99)

④ 회사는 제1항 내지 제3항 이외에도 ‘응급환자’에 해당하지 않으며, 다음 중 어느 한 가지의 경우에 의하여 ‘응급실’에 내원하여 진료 받은 경우에는 보험금을 지급하지 않습니다.

1. 건강검진, 예방접종, 인공유산. 다만, 회사가 보상하는 상해 또는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다.

2. 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진과 관련된 치료. 다만, 회사가 보상하는 상해 또는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다.

3. 아래에 열거된 치료

가. 단순한 피로 또는 권태

나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점(모반), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환

다. 발기부전(impotence)·불감증, 단순 코골음, 단순포경 (phimosis), 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 제1항([별표22] ‘비급여대상’참조)에 의한 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환

4. 외모개선 목적의 치료

가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대·축 소술, 지방흡입술, 주름살제거술 등

나. 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술

다. 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술

라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술

마. 그 외 외모개선 목적의 치료로 건강보험 비급여대상에 해당하는 치료

5. 사람면역결핍바이러스(HIV)감염으로 인한 치료비 (다만, 의료법에 서 정한 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV감염은 해당진료기록을 통해 객관적으로 확인되는 경우는 제외합니다.)

제5조 (보험금의 청구)

① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서(회사양식)

2. 사고증명서(사망진단서, 진료비계산서, 진료비세부내역서, 응급실 기록지 사본 등)

3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명 사실확인서 포함)

4. 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류

② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국 내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.

제6조 (특약의 소멸)

피보험자가 사망한 경우 이 특약은 그 때부터 효력이 없습니다.

제7조 (약관상 보장하지 않는 원인으로 사망시 지급금)

① 피보험자가 보험기간 중 사망하였을 경우에는 ‘보험료 및 책임준비 금 산출방법서’에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 이 특약의 사 망당시 책임준비금을 계약자에게 지급합니다.

② 제1항 및 제6조(특약의 소멸)의 ‘사망’에는 보험기간에 다음 어느 하나의 사유가 발생한 경우를 포함합니다.

1. 실종선고를 받은 경우 : 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅니다.

2. 관공서에서 수해, 화재나 그밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경우 : 가족관계등록부에 기재된 사망연월일을 기준으로 합니다.

제8조 (준용규정)

이 특약에서 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 제15조(중도인출금) 및 제17조(만기환급금의 지급)의 규정은 제외 합니다.

[김영미]

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