‘반값’ 실손보험 나온다는데, 보험료 최대 50%↓… 도수치료·비급여주사 ×

[슈바 (박병규)]

‘반값’ 실손보험 나온다는데, 보험료 최대 50%↓… 도수치료·비급여주사 ×

■ 연말 출시 ‘새 실손보험’ 가이드

기존보험 과잉치료 부작용 커

보험료 줄고 보장체계 차등화

자기부담률 30%→50% 상향

임신·출산관련 의료비는 보장

2013년 5월前 가입자는 선택

이후에 가입했다면 순차 변경

가입자의 ‘비급여 보장’(건강보험이 적용되지 않는 항목)을 대폭 줄인 신규 실손의료보험이 연말 출시된다. 보험금은 기존 대비 절반 수준으로 줄어드는 장점이 있지만, 도수치료와 같이 과거 비급여 항목으로 부담 없이 받아왔던 일부 치료들을 실손보험으로 처리할 수 없게 되는 단점도 있다.

여기에 당장 가입을 원하지 않더라도 기존 실손보험 가입자들도 약관변경(재가입) 조항에 따라 자동으로 새 보험으로 넘어가게 돼 혼란이 더 커지고 있다. 2013년 5월 이후(실손보험 2세대 후기 가입자 이후) 실손보험 가입자라면 변경 대상에 포함된다.

정부는 약 2000만 건의 실손보험이 향후 10년간 순차적(2026년 7월∼2036년 6월)으로 신규 실손으로 변경될 것으로 예상하고 있다. 다수 가입자의 보험비, 보장 범위가 달라지는 만큼 앞으로 달라질 실손보험에 대해 꼼꼼히 체크해봐야 한다는 지적이다.

◇“9% 가입자가 보험금 80% 받는다”= 실손보험은 국민건강보험으로 보장받지 못하는 본인 부담금과 비급여 의료비를 보장하기 위해 마련됐다. 하지만 불필요한 시술이나 치료를 과하게 받는 과잉치료가 늘어나게 하는 부작용이 나타나고 있다. 지난해 상반기 기준 실손보험 가입자 9%에게 전체 보험금의 약 80%가 지급되는 기형적인 구조다.

과잉치료가 늘어나자 전체 지급 보험료도 지속 상승했다. 금융위원회에 따르면 2017년 7조3000억 원이던 실손 지급보험료는 2023년에는 14조1000억 원으로 2배 가까이 불어났다. 보험사들은 올해 실손보험료를 7.5% 인상하기도 했는데, 일부 가입자에 편중된 지급 보험료가 전체 가입자에게 전가되는 형태가 지속하자 정부는 신규 실손보험을 출시하는 칼을 빼들었다.

◇“아픈 정도만큼 보험금 받는다”= 신규 실손보험은 보험료가 현행 4세대 대비 30∼50% 저렴한 상품으로 출시될 예정이다. 비급여 의료비를 ‘중증’과 ‘비중증’으로 구분해 보장체계를 차등화한 것이 주된 변화다. 보험비가 줄어드는 대신, 보장이 축소된다는 의미에서 ‘반값 실손’이라는 별칭도 붙었다.

신규 실손보험에서는 중증질환(암·뇌혈관질환·심장질환 등)의 경우 기존 4세대와 동일하게 연간 5000만 원까지 의료비를 보장한다. 그러나 비중증 비급여 항목은 보장 한도를 1000만 원으로 축소했다. 자기부담률도 현행 30%에서 50%로 상향됐다. 병의원 입원 시 보상한도도 현행은 없지만, 회당 300만 원으로 제한된다. 도수치료, 체외충격파 치료, 고가 비급여 주사 등은 아예 보장 내역에서 사라진다.

본인 부담금이 있는 급여 의료비 부분에서도 보장 영역이 일부 확대되는 변화가 있다. 이전까지 임신·출산과 관련된 급여 의료비는 실손보험의 보장에 포함되지 않았으나 앞으로는 대상에 포함하기로 했다.

◇1세대 등 초기 가입자들 새 보험 강제 가입되나= 2013년 5월 이전 실손보험 가입자들은 본인이 희망하지 않으면 이전 계약 조건이 그대로 유지된다. 소위 1세대·2세대 전기 실손보험 가입자라고 불리는 이들이 여기에 해당하며, 정부는 약 1600만 건으로 추산하고 있다.

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🟦 새로 바뀌는 ‘반값 실손보험’ 핵심 요약 ✅ 1. 보험료는 절반, 보장은 축소

• 보험료 최대 50% 인하, 대신 보장항목 축소

• 도수치료·비급여 주사 등 일부 치료는 보장 제외

• 자기부담률 **30% → 50%**로 증가

✅ 2. 보장 체계 차등화

• 중증(암·뇌·심장) 질환: 기존처럼 연 5000만원까지 보장

• 비중증 비급여: 보장한도 연 1000만원 제한

• 입원비도 회당 300만원 한도 신설

✅ 3. 임신·출산 의료비 보장 확대

• 기존엔 제외되던 임신·출산 관련 급여 의료비도 포함

✅ 4. 기존 가입자 자동 전환 주의

• 2013년 5월 이후 가입자: 2026년부터 순차적 전환

• 2013년 5월 이전 가입자: 전환 선택 가능, 유지 가능

  • 단, 진료비 낮은 가입자는 전환 시 보험료 절감 가능성

✅ 5. 보험사·정부의 입장

• 정부: 과잉진료 억제, 손실률 개선 목적

• 비판: 보장 줄이고 보험사만 이득이라는 소비자·의료계 우려

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