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헌혈자 혈액정보 통보서 | ||||||||||||||
혈액원 |
명칭 |
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주소 |
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전화번호/팩스번호 |
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헌혈자 정보 | ||||||||||||||
성명 |
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주민등록번호 |
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주소 |
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혈액형 |
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전화번호 |
휴대폰 : 직장 : 자택 : | |||||||||||||
헌혈종류 |
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헌혈일시 |
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헌혈증서번호 |
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헌혈혈액검사결과 | ||||||||||||||
Anti-HIV 검사 |
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HIV 핵산증폭검사 |
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Anti-HCV 검사 |
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HCV 핵산증폭검사 |
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HBsAg 검사 |
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매독 검사 |
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간기능검사(ALT) |
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기타 |
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혈액제제 제조·공급·폐기 현황 | ||||||||||||||
혈액제제명 |
제조일자 |
공급일자 |
공급처 |
폐기일자 |
폐기사유 | |||||||||
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※ 자체소비를 위한 공급현황 포함 | ||||||||||||||
「혈액관리법」 제8조제5항과 동법 시행규칙 제11조의2에 따라 헌혈자의 혈액정보를 위와 같이 통보합니다. 년 월 일 | ||||||||||||||
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혈액원장 |
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인 |
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대한적십자사총재 귀하 | ||||||||||||||
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)) |
첫댓글 우와..감사합니다 ㅠㅠ