컴퓨터 전산화촬영(CT)을 이용한 심혈관 질환의 진단

[멋순이]

최근 들어 생활양상의 서구화 및 인구의 고령화로 인해 심혈관 질환의 빈도 및 사망률이 과거에 비해 증가하고 있습니다. 통계청의 2008년도 자료에 따르면 국내의 허혈성 심혈관 질환과 관련한 사망률은 1988년 인구 10만명 당 5.8명, 1998년에 16.2명, 2008년에 25.7명으로 20년간 5배 가량 증가하였습니다. 고혈압, 당뇨병, 비만, 연령, 성별, 이상지질혈증, 담배와 같은 여러가지 위험인자에 의해 복합적으로 발생하고 이를 적절히 중재함으로써 심혈관 질환의 발생률을 낮출 수 있음이 보고 되고 있습니다.
최근 컴퓨터 전산화 촬영 (CT) 기술의 급격한 발달에 의해 관상동맥 CT 혈관 조영술의 임상적 이용이 급속도로 늘어나고 있으며 특히 심혈관 질환 발생 위험도에 대한 평가 및 급성 흉통의 감별진단에서 유용성을 인정받고 있습니다.
하지만 CT촬영의 본질적인 문제로 방사선의 노출과 함께 검사 자체의 이해도가 부족한 상황에서 무차별적으로 사용되는 것은 윤리적, 경제적 관점에서도 지양되어야 할 점으로 허혈성 심혈관질환에서 CT의 역할에 대해서 알아보도록 하겠습니다.

관상동맥 CT의 임상적인 적용은 CT의 초창기부터 시도해 왔으나 낮은 공간 및 시간해상도로 인해 많은 경우 적절한 영상을 획득하는 것이 사실상 어려웠습니다. 하지만 최근에 64 MDCT의 경우 평균적인 민감도와 특이도는 85%와 90%로 보고되고 있습니다. 또한 외래 또는 응급실에서 중요한 애매한 증상을 호소하는 환자에서 관상동맥 질환의 없음을 확신시켜줄 수 있는 검사의 음성 예측도는 83 ~ 99%로 매우 높게 보고되고 있어 적어도 관상동맥 CT에서 관상동맥질환이 없는 경우 애매한 흉통은 관상동맥의 동맥경화증에 의한 증상이 아님을 알 수 있습니다.
관상동맥 CT는 또한 이전에 관상동맥 스텐트 삽입술을 하였거나 관상동맥 우회로 수술을 받은 환자에 있어서도 높은 정확도를 보고하고 있어 침습적인 관상동맥 조영술을 대체할 수 있는 대안이 되고 있습니다.

진단영역 이외에 최근 관상동맥 중재시술 분야에 있어서도 관상동맥 CT는 여러 역할의 시도가 이루어지고 있습니다. 시술 영역에서 전통적으로 가장 난해한 영역으로 알려져 있는 만성 패쇄적 병변의 시술에 있어서 기존의 관상동맥 조영술로는 선행적, 역행적 조영술로 폐색구간을 추측해야하는데 관상동맥 CT를 이용하면 폐색구간의 길이 및 특성등을 알 수 있고 또한 최근기법을 이용하면 관상동맥 조영술 영상과 합쳐 시술 시 큰 도움이 되기도 합니다. 이외에 판막 수술 후 역류, 경피적 대동맥 판막치환술, 좌심방이협착술등에서도 3차원, 4차원 영상을 이용하여 시술의 결정 및 과정에 중요한 가이드 역할을 할 수 있습니다.

(1) 무증상 환자에서의 관상동맥 CT의 역할
관상동맥 CT의 높은 진단 정확도에 인해 무증상의 환자들의 건강검진에서 관상동맥 CT조영술이 포함되는 경우가 많습니다 하지만 현재 진료 지침에서는 무증상의 환자에서는 관상동맥 CT 조영술을 권하지 않고 고위험군의 환자에서는 관상동맥 CT를 이용한 관상동맥 석회화 점수를 이용하는 것이 향후 심혈관 질환의 유병율을 예측할 수 있는 가장 정확한 방법입니다. 띠라서 고위험군의 환자에서 관상동맥 석회화 점수가 높게 나온 경우 좀더 적극적인 생활 습관의 개선 및 약물치료를 통해 심혈관 질환에 의한 사망을 줄일 수 있을 것으로 기대할 수 있습니다.

(2) 응급실에 내원하는 급성 흉통 환자의 감별진단
최근 관상동맥 CT가 가장 활발하게 쓰이는 분야로써 응급실에 급성 흉통을 주소로 내원한 환자들 중 약 10%환자가 급성 관상동맥 증후군으로 알려져 있고 급성 관상동맥 증후군의 환자가 오진으로 인해 응급실에서 퇴실하는 경우 약 10-25%정도는 생명을 위협할 수 있다고 보고하고 있습니다. 이를 진단하기 위한 기존의 전통적인 검사방법은 문진과 심전도, 그리고 심근효소수치로 환자가 응급실 내원 직후와 약 6-8시간 정도 지나서 심전도, 피검사를 시행합니다. 하지만 이 방법은 응급실에서 지체하는 시간이 오래 걸리기 때문에 조금 더 빠르고 정확하게 진단할 수 있는 관상동맥 CT 조영술이 조명을 받게 되었습니다. 최근 외국에 보고된 논문들에서도 애매한 급성 흉통을 주소로 응급실에 내원한 환자를 대상으로 관상동맥 CT를 이용하여 진단하였을 때 다른 임상적 결과는 큰 차이가 없이 응급실의 체류시간을 줄일 수 있고 입원율을 낮출 수 있다고 보고하고 있습니다. 따라서 관상동맥 CT는 응급실에 흉통을 주소로 내원한 경우 급성 관상동맥 증후군 환자 또는 다른 생명을 위협할 수 있는 대동맥 박리 또는 폐색전증과 같은 병을 빠르게 진단할 뿐만 아니라 배제함으로써 빠르고 안전한 치료 결정을 내릴 수 있습니다.

안정형 협심증의 환자에서 스텐트를 이용한 관상동맥 재관류 치료는 약물치료간의 유용성에 대해서 아직까지 논란이 있기 때문에 관상동맥 조영술 후 애매하게 좁아진 혈관의 경우 재관류 치료 여부를 결정하는 것이 쉽지 않습니다. 따라서 핵의학 검사 또는 운동부하 검사와 같은 기능적인 검사를 많이 하게 되고 최근에는 관상동맥 조영술을 시행하면서 바로 분획예비혈류 (Fraction Flow Reserve, FFR)를 시행함으로써 관상동맥병변의 기능적인 검사가 많이 사용되고 있습니다. 최근 연구에서 관상동맥 CT를 통해서도 이러한 분획예비혈류 분석을 계산이 가능하다고 보고하고 있어 미래에는 해부학적 진단부터 기능적 진단까지 한꺼번에 진단할 수 있을 것으로 예상됩니다.

현재 관상동맥 CT는 침습적인 관상동맥 조영술을 제외하고 가장 정확하게 관상동맥의 해부학적 구조 및 진단을 할 수 있는 중요한 검사방법입니다. 따라서 많은 진단 및 치료 분야에서 활발하게 사용 중이고 CT의 기술이 발전되면 점점 더 그 영역은 확대될 것으로 기대하고 있습니다. 하지만 방사선 피폭에 대한 위험성이 있기 때문에 되도록이면 무분별한 CT사용을 줄이는 것이 좋을 것으로 생각합니다.