직장자격신고서

[이기행]

■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제3호서식] <개정 2010.12.15.>

국민연금 [ ]사업장가입자자격취득신고서

건강보험 [ ]직장가입자자격취득신고서

고용보험 [ ]피보험자격취득신고서

산재보험 [ ]근로자고용신고서

※ 유의사항 및 작성방법은 제1쪽 뒷면을 참고하여 주시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.

(제1쪽 앞면)

접수번호

접수일

처리기간

3일(고용보험은 5일)

사업장

사업장관리번호410-92-09708

명칭 승찬태권도

단위사업장 명칭

영업소 명칭

소재지 광주 서구 금호동 740-2 지하107우편번호( - )

전화번호

( 유선) (이동전화) 011 613 7859

FAX번호

보험사무 대행기관

번호

명칭

하수급인 관리번호(건설공사 등의 미승인 하수급인만 해당함)

1

성명

국적

대표자 여부

[ ]국민연금([ ]취득 월 납부 희망)

[ ]건강보험

([ ]피부양자 신청)

[ ]고용보험(계약직 여부:[ ]예, [ ]아니오) [ ]산재보험

([ ]사업장으로 건강보험증 발송 희망)

주민(외국인)등록번호

체류자격

소득월액 (원)

자격 취득 부호

자격 취득일

특수 직종 부호

보수월액 (원)

자격 취득 부호

자격 취득일

보험료

공무원.교직원

월평균보수 (원)

학력

직종

자격 취득일

주소정근로 시간

계약 종료연월 (계약직만 작성)

비고

감면 부호

회계명 /부호

직종명 /부호

이기행

[ 0]예 [ ]아니오

5908251657713

백만원

2

이건운

[ ]예 [0 ]아니오

[ ]국민연금([ ]취득 월 납부 희망)

[ ]건강보험

([ ]피부양자 신청)

[ ]고용보험(계약직 여부:[ ]예, [ ]아니오) [ ]산재보험

([ ]건강보험증 사업장으로 발송 희망)

8302041558516

80만원

3

[ ]예 [ ]아니오

[ ]국민연금([ ]취득 월 납부 희망)

[ ]건강보험

([ ]피부양자 신청)

[ ]고용보험(계약직 여부:[ ]예, [ ]아니오) [ ]산재보험

([ ]건강보험증 사업장으로 발송 희망)

4

[ ]예 [ ]아니오

[ ]국민연금([ ]취득 월 납부 희망)

[ ]건강보험

([ ]피부양자 신청)

[ ]고용보험(계약직 여부:[ ]예, [ ]아니오) [ ]산재보험

([ ]건강보험증 사업장으로 발송 희망)

위와 같이 자격취득을 신고합니다.

년 월 일

신고인(사용자 ㆍ 대표자)

(서명 또는 인)

/ [ ]보험사무대행기관

(서명 또는 인)

국민연금공단 이사장/국민건강보험공단 이사장/근로복지공단 이사장/○○지방고용노동청장(○○○○지청장) 귀하

297mm× 210mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]