임상의사에 의한 암 진단 관련 분쟁해결기준
백영화 연구위원 (보험연구원)
암보험 약관상 암의 진단 확정은 임상의사가 아니라 병리과 또는 진단검사의학과 전문의에 의해 내려져
야 하는 것이 원칙이며, 대법원 판례에 의하더라도 임상의사의 진단이 병리검사 결과 없이 또는 병리검사
결과와 다르게 내려진 경우에는 암보험금 지급사유에 해당한다고 보기 어려움. 이처럼 임상의사(주치의)
가 암으로 진단하더라도 암보험금이 지급되지 않는 경우도 있을 수 있다는 점에 유의할 필요가 있겠음
○ 금융감독원은 최근 암보험의 보험금 지급기준 관련 분쟁해결기준을 제시하였음
∙ 비침범성 유두상 요로상피성 암종의 경우 종양의 병리학적 형태는 제자리암에 해당하지만 임상적으로는 방광암으로
진단되는 경우가 있어서 관련 분쟁이 발생하기도 함
- 제자리암은 일반적으로 암세포가 점막의 상피세포층에 국한해서 존재하는 상태를 의미하는 것으로,1) 악성종양으
로 분류되지 않기 때문에 통상 암보험 상품에서는 제자리암에 대해 일반암 보험금보다 소액의 보험금 지급 대상
으로 정하고 있음2)
- ‘비침범성 유두상 요로상피섬 암종’(D09.0)은 방광의 종양 세포가 점막고유층이나 점막근층까지 침범하지 않고
점막의 상피세포층에만 국한되어 있는 상태로, 병리학적으로는 제자리암에 해당하는데, 임상의사 입장에서는 방
광암으로의 진행 가능성과 재발 가능성 등을 고려하여 ‘방광암’(C67)으로 진단하는 경우가 있음
- 이 경우 보험회사로서는 제자리암 보험금 지급 대상으로 판단하고, 소비자 입장에서는 임상의사(주치의)가 방광암으로
진단했으므로 소액의 제자리암 보험금이 아닌 일반암 보험금이 지급되어야 한다고 생각하여 분쟁이 발생하는 것임
∙ 이러한 비침범성 유두성 요로상피성 암종 관련 분쟁사례에 대해서, 최근 금융감독원은 관련 분쟁해결기준을 홈페이
지에 게시하였음3)
- “병리의와 임상의의 진단이 불일치할 경우 병리의의 병리검사 결과에 합치하지 않는 임상의의 진단으로는 약관상
보험금 지급사유인 암의 진단 확정이 인정되지 않을 수 있다”는 것임
○ 암보험금 지급 대상에 해당하기 위해서는 암보험 약관에서 정한 바에 따라 암의 진단 확정을 받는 것이 필요함
∙ 암보험은 피보험자가 보험기간 중 암보장 개시일 이후에 암으로 진단이 확정되었을 때 진단급여금, 치료비 등을 보장하
주석
1) 0기암 또는 상피내암이라고 표현하기도 하며, 암의 전암(前癌) 상태라고 볼 수 있음
2) 제자리암의 경우 악성종양으로 보기 어렵기 때문에 과거에는 암보험의 보장 대상에서 아예 제외되어 있었는데, 현재는 향후 암으로 전이될
가능성 등을 고려하여 암보험의 보장 대상에 포함은 시키되 일반암 보험금의 10~30% 수준의 보험금 지급 대상으로 하는 경우가 일반적임.
한편 제자리암에 대해 일반암과 동일한 수준으로 보험금을 지급하는 암보험 상품이 출시되기도 하였음
3) https://www.fss.or.kr/fss/job/fncCnflPrcdnt/view.do?prcdntSlno=9&menuNo=200517&pageIndex=1
는 보험으로, 암보험금 지급 대상에 해당하기 위해서는 약관에서 정한 바에 따라 암의 진단 확정을 받는 것이 필요함
- 암보험 약관에서는 일반적으로 “암의 진단 확정은 병리과 또는 진단검사의학과 전문의 자격증을 가진 자에 의하
여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(Fixed Tissue)검사, 미세바늘흡인(Fine Needle Aspiration)검사 또는 혈액
(Hemic System)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다. 그러나 상기에 따른 진단이 가능하지 않을
때에는 피보험자가 암으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니
다”라는 내용으로 정하고 있음
<표 1> 암보험 약관상 암의 진단 확정
구분 내용
원칙
진단 주체 병리과 또는 진단검사의학과 전문의 자격증을 가진 자에 의해 내려질 것
진단 방법 조직검사, 미세바늘흡인검사 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 할 것
예외 상기 병리학적 진단이 불가능한 경우 임상학적 진단 인정
∙ 이처럼 암보험 약관에 의하면 우선 암의 진단 확정은 병리과 또는 진단검사의학과 전문의(이하, ‘병리과 의사’)에 의
해 내려져야 하는 것이 원칙임
- 통상 암의 진단은 ① 임상의사(주치의)가 환자를 진찰하고 → ② 병리과에 조직검사를 의뢰하여 → ③ 병리과에
서 조직검사 후 결과보고를 하면 → ④ 임상의사가 이를 토대로 진단서를 발급하는 절차에 의하게 됨
- 경우에 따라서는 병리과 의사와 임상의사 사이에 특정 질병의 진단에 대한 견해가 다른 상황도 발생하는데, 병리
학적 진단은 현재 상태에서의 종양의 실질을 가장 정확하고 객관적으로 파악하는 방법이라면, 임상학적 진단은
치료의 관점에서 환자의 예후나 향후 악성으로 변할 가능성 등 다양한 요소를 종합적으로 참고하여 내리는 방법
으로서 진단하는 의사에 따라 달리 판단될 가능성도 있음4)
- 병리학적 진단과 임상학적 진단 중 의학적으로 어떤 방법이 더 합리적이라고 말하기는 어려울 수 있겠으나, 암보
험 약관에서는 둘 중에서 좀 더 객관적인 방법이라고 할 수 있는 병리학적 진단에 따르도록 원칙을 정해놓은 것
으로 이해됨5)
∙ 암보험 약관에서는 암의 진단 방법에 대해서도 정하고 있는데, 즉 암의 진단 확정은 조직검사, 미세바늘흡인 검사
또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 한 것이어야 함
∙ 한편, 암보험 약관에 의하면 원칙적으로 암의 진단 확정은 조직검사 등을 통한 병리학적 진단에 따르되 다만 병리학
적 진단이 가능하지 않을 때에는 예외적으로 임상학적 진단도 인정되는데 이는 피보험자의 신체 상태나 종양의 발생
부위 등의 이유로 병리학적 검사를 진행하는 것이 물리적으로 어려운 경우 등으로 제한적으로 해석됨
- 법원 판례에 의하면 ‘병리학적 진단이 가능하지 않을 때’란 피보험자가 임상학적 진단을 받은 뒤 조직검사 등 병
리학적 진단을 받을 겨를도 없이 십수 일 만에 사망한 경우와 같이 병리학적 진단이 물리적으로 불가능한 경우라
거나, 종양이 발견되었더라도 치료 전에 종양을 일부 떼어내어 조직검사를 하는 것이 불가능하여 임상학적 진단
을 한 후에 수술을 통해 제거한 종양조직을 검사하여 최종 병리학적 암 진단을 하게 되는 경우와 같이 실제 암의
발병 부위나 특성에 따라 암치료 개시 전에 병리학적 진단이 가능하지 않은 경우 등을 말함6)
○ 소비자로서는 임상의사(주치의)가 암으로 진단하더라도 암보험금 지급 대상에 해당하지 않는 경우도 있을 수 있
다는 점에 유의할 필요가 있겠음
∙ 대부분 소비자들은 임상의사(주치의)를 통해서 암의 진단 여부를 확인하게 되는데, 앞서 살펴본 것처럼 암보험 약관
상 암의 진단 확정은 임상의사가 아니라 병리과 의사에 의해 내려져야 하는 것이 원칙임
∙ 대법원 판례에 의하더라도 임상의사의 진단이 병리검사 결과 없이 내려지거나 병리검사 결과와 상충되는 경우에는
암보험금 지급사유에 해당한다고 보기 어려움7)
- 암보험 약관상 암의 진단 확정은 원래 병리과 의사에 의한 진단 확정일 것을 필요로 하는데, 다만 여기에는 병리
과 의사에 의한 진단 확정뿐만 아니라, 환자를 직접 대하여 진단 및 치료를 하는 임상의사가 병리과 의사의 병리
검사 결과 등을 토대로 진단을 하는 것도 포함되는 것으로 해석됨
- 그러나 나아가 임상의사가 병리과 의사의 병리검사 결과 없이, 또는 병리검사 결과와 다르게 진단을 하는 경우에
는 약관 해석상 암의 진단 확정에 포함되지 않는다고 보는 것이 대법원 판례의 입장임
∙ 암과 관련하여 병리과 의사와 임상의사 사이에서 진단이 일치하지 않는 상황도 발생할 수 있는데, 임상의사가 내린
진단이 암보험 약관상 암의 진단 확정으로 인정되기 위해서는 병리과 의사의 병리검사 결과를 토대로 그 결과에 합
치하는 진단을 내린 경우여야 하며, 경우에 따라서는 임상의사가 암으로 진단하더라도 암보험금 지급 대상에 해당하
지 않는 상황도 생길 수 있다는 점을 유의할 필요가 있겠음
<그림 1> 암의 진단 확정 인정 여부