심사 과정은 물론 결론을 낸 이후에도 의료기관이나 사고당사자의 입장과 이의제기 등이 전혀 반영되지 않는 구조

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“심평원, ‘일방통행’ 車보험 심사 손 본다” 관련 설명자료

□ 주요 보도내용 (2025.2.19. SBS Biz)

○ “심평원, ‘일방통행’ 車 보험 심사 손본다”

- “자동차보험 심사의 공정성 논란과 함께 차보험 진료비가 갈수록 인상되는 부작용이 잇따르자 제도 손질에 나서기로 했다”는 내용

□ 기사 내용별 사실에 대한 설명

(보도내용 1)

○ 자동차보험 심사 위탁 배경은 차사고 환자의 과잉진료를 막기 위함이나 전문성과 공정성이 떨어진다는 지적이 국정감사 등에서 제기 되어왔음

☞ (우리원 입장) 사실이 아님

○ 국정감사에서 자동차보험심사의 공정성에 대한 지적이 제기된 바 있었으나, 이는 자동차보험심사 운영재원을 민간보험사가 부담하는 것이 적정한지에 관한 것이었음

[보도내용 2)

○ 심사 과정은 물론 결론을 낸 이후에도 의료기관이나 사고당사자의 입장과 이의제기 등이 전혀 반영되지 않는 구조임

☞ (우리원 입장) 사실이 아님

○ 관련 법령에 따라 의료기관 및 보험회사는 심사결과에 대하여 이의가 있는 경우, 심사결과를 통보받은 날부터 90일 이내에 건강보험심사평가원에 이의제기 할 수 있음

* 관련근거: 「자동차손해배상 보장법 시행규칙」제6조의5(이의제기 등)제1항

(보도내용 3)

○ 심평원 측은 “현재 제기되는 문제들에 대한 개선책을 찾고자 위탁 연구를 진행한다”고 밝힘

☞ (우리원 입장) 사실이 아님

○ 심평원은 자동차보험 위탁심사사업의 실증적 효과평가 및 제도 운영의 개선방안 모색 등을 위해 연구를 진행할 예정임

○ 동 연구는 기사에서 언급한 문제점(전문성․공정성 등)을 개선하기 위함이 아닌, 그 간의 자동차보험 심사에서 심평원의 역할을 평가하고 앞으로 심사의 역할을 보다 명확히 개선하고자 하는 목적임. 해당 기사는 관련내용을 파악하지 않은 일방적 주장임

(보도내용 4)

○ 심평원이 심사를 맡으면서 차보험 대인배상 1인당 진료비는 2014년 약 73만 원에서 2023년 약 113만 원으로 55% 증가

☞ (우리원 입장) 1인당 진료비는 다양한 요인에 의해 증가한 것으로 심평원 심사 위탁으로 인해 증가한 것이 아님

○ 1인당 진료비 증가는 지난 10년간의 수가 및 물가인상 요인이 반영되어 있으며,

○ 자동차보험 보상 지급 구조가 진료기간 및 진료량과 비례하여 합의금을 지급하고 있는 것도 원인임

○ 지난 10년간 1인당 진료비는 연평균 5.0% 수준으로 증가하였으나, ’23년에는 전년대비 증가폭이 1.1%로 크게 둔화됨

(보도내용 5)

○ 국회 입법조사처 보고서에서 심평원의 심사수탁 후 서면심사 중심운영으로 인하여 과잉치료ㆍ장기입원 등 심사가 미흡하다고 지적함

☞ (우리원 입장) 서면심사 뿐만 아니라 필요시 현지 확인심사를

통해 과잉진료, 장기입원 등에 대해 심사를 강화하고 있음

○ 자동차보험 진료비 심사는 의료기관이 진료기록부 등에 근거하여 작성한 명세서를 심사하고 있으며, 청구 내용의 사실 여부를 확인할 필요가 있는 경우에는 현지 방문하여 확인심사하고 있음

○ 한편 2022년 하반기부터 경상환자의 불필요한 장기입원에 대해 심사를 강화하고, 매년 사회적 이슈 항목 등을 선정하여 집중심사를 실시하는 등 의료기관의 적정 진료를 유도하고 있음

- 경상환자 입원관리 강화 결과, 한의과 입원일수가 2022년 대비 지난해 1.8일 감소하는 결과를 보임(’22년 7.0일→ ’24년 5.2일)

○ 아울러 지난 해 실시된 감사원 국민제안감사 결과, “심평원의 자보 입원료 심사는 일률적으로 이뤄지지 않았고, 심사지침은 협회 등과 협의를 거쳐 마련했으며, 편파가 아닌 진료 특성을 감안한 정상적인 업무처리”라고 밝힌 바 있음