어지럼 환자의 진단과 치료 (신경과개원의협의회 학술특집)

[byungin]

어지럼 환자의 진단과 치료
글, 그림; 한병인 

대한 신경과 개원의 협의회 2006년 학술특집

1, 어지럼
어지럼은 자신이나 주위 환경이 이전에 경험하지 못하는 상태로 움직이는 것 처럼 느끼는 불쾌한 상태를 말한다. 어지럼은 신체의 여러 평형기관들로부터 들어오는 신호들이 서로 일치되지 않을 때 느끼는 혼란스러운 느낌으로 질병의 이름이 아니라 증상이며, Brandt(1999)는 자신이 진료한 환자 중에서 20 % 정도가 어지럼을 호소했다고 하였다. 주위가 천천히 움직이는 듯한 느낌을 dizziness, 주위가 빨리 회전하는 느낌을 vertigo 라고 표현하고 있다. Vertigo는 라틴어로 to turn이라는 뜻이다. 일본에서는 眩暈(현훈)이라고 하고, 한방에서는 眩氣(현기)라고 한다. 임상적으로 dizziness인지 vertigo인지 구별하는 것은 별로 의미가 없으므로, 대한평형의학회에서는 "어지럼"이라는 용어로 통일하여 사용하고 있다. 어지럼은 움직이는 놀이기구를 탈 때, 높은 곳에서 아래쪽을 볼 때, 차를 타고 진행방향과 다른 방향을 볼 때, 고개를 과도하게 신전하거나 굴곡하고 움직이는 구름이나 강물을 볼 때 누구나 느낄 수 있다(그림 1). 같은 상황에서도 개개인에 따라 어지럼의 정도가 다르므로, 어느 정도 이상의 어지럼을 질병이라고 할 수 있는지는 상황에 따라 다를 것이다. 사람은 두 발로 직립보행 하기 때문에, 평혈기능과 관련된 신경계가 다른 동물보다 더 발달되어 있다. 고성능의 기계가 단순한 기계보다 고장이 더 많은 것처럼, 사람은 다른 동물 보다 신체의 여러 상황에 의해서 어지럼을 느낄 확률이 훨씬 높다. 만약 사람이  높은 곳이나 흔들리는 곳에 가지 않고 자동차도 타지 않는 단순한 생활방식으로 산다면, 어지럼을 느낄 상황이 훨씬 줄어들 것이다. 이 글에서는 평형에 가장 중요한 역할을 하는 전정기관에 대하여 알아보고, 어지럼 환자를 진찰하는 요령과 대표적인 말초성 어지럼을 나타내는 3 가지 질환인 BPPV, 정정신경염, 메니에르병에 등에 대해서 설명하고자 한다.

2, 전정기관((vestibular apparatus)
평형(balance or equilibrium)은 시각, 전정기관, 체성감각(somatosensory system) 에 의하여 유지된다(그림 2). 평형에 가장 큰 역할을 하는 전정기관(vestibular apparatus)은 '전정'과 3 개의 '반고리관'으로 이루어져 있다.
전정(vestibule; 前庭)은 외이도에서부터 달팽이관이나 반고리관으로 가기 전에 있는 앞마당이란 뜻이며(그림 3), utricle과 saccule로 구성되어 있다. 그 안에는 각각 utricular macula와 saccular macula라는 감각기관이 있다(그림 4). Macula들은 주로 선형가속도에 자극되기 때문에 머리가 기울어지거나(그림 5), 앞으로 넘어지는 것을 감지한다(그림 6). 이런 기능은 macula의 구조에서도 잘 나타난다. utricular macula는 수평면으로 위치하고 있고, 그 위를 덮고있는 hair들이 중력방향의 vertical linear acceleration에 잘 구부러지게 배열되어 있다(그림 7), saccular macula은 수직으로 위치하고, hair들이 lateral방향으로 향하고 있어서 forward linear acceleration에 잘 구부러지게 배열되어 있다(그림 8). 이들 hair의 표면에는 otoconia(耳石)들이 붙어있다. 이것이 떨어져 나와서 반고리관으로 들어간 것을 otolithic debris, otolithic particle, otolithic clot, canalith 등으로 부르고, 우리말로는 이석(耳石)이라고 번역한다(그림 9). 현재 우리말은 otoconia와 otolithic debris를 구별하지 않고 있다.
반고리관(semicircular canal)은 3 개가 서로 직각으로 위치하고 있는데, 반고리관에 가해진 angular acceleration의 힘을 받은 내림프가 kinocilium을 stereocilium쪽으로 굴곡시킬 때, 반고리관 각각의 해당 방향으로 안구운동을 유발한다 (Ewald 1 법칙). 수평반고리관은 수평보다 30 도 상방을 향하고 있는데, 인간이 네 발로 서 있을 때는 수평이 된다(그림 10). 각 반고리관의 한 쪽 끝에는 굵어진 부분이 있어서 ampula(팽대부)라고 하고, 그 안에는 crista ampularis(팽대부릉)과 cupula ampularis(팽대부릉정)가 결합되어 붓 처럼 생긴 감각기관이 있다. (이 감각기관을 한 마디로 cupula라고 말하는 문헌들도 있으므로, 여기서도 cupula라고 부르기로 하자.) Cupula의 핵심 부분은 hair cell들인데 kinocilium(운동모)이라는 굵은 hair가 구부러져서 stereocilia(부동모)라는 감각 hair에 부딪히면, sterocilia가 자극되어 신호를 유발한다. Hair cell들은 반고리관내의 endolymphatic fluid의 움직임에 따라 구부러지는데, 한 쪽 방향에만 더 예민하게 자극된다. 이런 성질에 의해서 수평 반고리관은 yaw plane에서 내림프가 ampulopetal 방향으로 움직일 때(고개를 회전 때) 최대의 안진을 일으킨다(Ewald 2 법칙). 앞과 뒤 반고리관은 pitch plane에서 내림프가 ampulofugal 방향으로 움직일 때 자극을 받는다. 즉, 고개를 신전할 때는 뒤 반고리관, 고개를 굴곡할 때는 앞 반고리관이 최대의 안진을 유발 한다 (Ewald 3 법칙). 이런 기전에 의하여 반고리관은 안구를 목표물에 고정하는 역할을 하여, 걷거나 뛸 때 머리가 흔들리더라도 전방의 길과 장애물이 잘 보이도록 시선이 흔들리지 않게 한다. 이것은 탱크가 움직이더라도 포신이 목표물을 계속 조준하게 하는 것과 탱크에 탑재된 자동 조준장치의 원리와 같은 것이다.
한편, 달팽이관(cochlea = snail's shell)은 청각을 담당하는 기관으로, 전정기관보다 앞에 있으며 달팽이가 뒤를 향하여 거꾸로 매달려 있는 모습을 하고 있다(그림 11). 전정기관과 달팽이관을 모두 합하여 미로(labyrinth)라고 한다.

3, 어지럼 환자의 문진
어지럼 환자를 진찰할 때 가장 먼저 해야 할 것이 중추성 어지럼인지 감별하는 것이며, 특히 어지럼이 시작된 지 24시간이 지나지 않았다면 혈관성 원인을 가장 먼저 찾아야 할 것이다. 어지럼의 유형, 환자의 병력, 신체 상태, 그리고 특정 체위나 머리의 움직임으로 어지럼이 유발되는지가 유용한 감별점이라 하겠으나, 가장 도움이 되는 것은 어지럼의 지속시간으로, 간질, BPPV 에서는 대개 초 단위이고, TIA는 분 단위, Meniere disease는 시간 단위이며, 돌발성 난청, 전정신경염, 내이염 등은 일 또는 월 단위의 지속시간을 나타낸다. 또한, 뇌혈관 질환의 위험인자가 있거나, 머리를 뒤로 젖히거나 기립시에 어지럽다면 혈관성일 가능성이 높다. 발병 후에 24시간이 지나도 호전이 없다면 뇌촬영을 고려해야 한다. 필자의 경험에서 어지럼을 주소로 내원하여 신경학적 검사에서 정상이었던 환자들 중에 aortic aneurysm과 myocardiac infarction으로 급격히 사망한 예가 있었던 것을 생각할 때, 초기 어지럼 환자의 진료시에 문진과 진찰에 최선을 다 해야 한다는 것을 강조하고 싶다.   

4, 어지럼 환자의 진찰

(가) "신체의 평형상태"를 관찰함으로써 간접적으로 전정기능을 검사하는 방법
1846년 Rombergr가 tabes dorsalis환자에서 눈을 감고 두 발을 모으고 서 있을 수 없는 것을 관찰하였고, Barany가 Romberg자세를 유지하는 데 전정기능이 관여한다는 것을 밝혔다. 이 검사법을 Romberg test(롬버그 검사) 라고 한다. Mann test(= Tandem Romberg test, 일자 롬버그 검사)와 단각기립검사는 Romberg test보다 바닥의 지지면이 점차 좁아져서 Romberg test보다 예민하게 나타난다(그림 12). 세 가지 검사에서 대부분 전정기관이 손상된 쪽으로 넘어지는데, 기간이 경과함에 따라 정상 쪽으로 넘어지는 경우도 있기 때문에 예민한 검사법이 아니며, 이 검사들을 사용하여 장애부위를 추정할 수는 없다. 그러나, 말초성과 중심성의 감별진단에는 도움이 되는데, 이들 검사에서 눈을 뜬 상태에서는 넘어지지 않지만 눈을 감은 상태에서 넘어진다면 전정기관의 병변일 가능성이 높고, 눈을 뜨거나 감은 상태에서 차이가 없다면 소뇌나 대뇌의 병변일 가능성이 높다. 비슷한 검사로는 Pastpositioning test(지시 검사)와 stepping test (제자리 걷기 검사)가 있다.
Brandt에 의하면 정상인이 가장 어지럼을 많이 느끼는 자세는 한 발로 서서 팔장을 끼고 고개를 들어 천장을 바라볼 때라고 한다. 젊은 정상인들도 눈을 감은 상태에서 Mann test와 단각기립경사를 하면 넘어지는 경우를 많이 볼 수 있다. 따라서 이 검사들의 진단적 가치는 크지 않으며, 질환의 정도, 치료효과, 치료의 판정, 경과 등을 관찰하는 데 더 유용하다. 

(나) "안구의 평형상태"를 관찰함으로써 간접적으로 전정기능을 검사하는 방법
안구의 평형상태는 안구의 운동을 관찰함으로써 알 수 있다. 먼저 환자가 앉아서 움직이지 않는 상태에서 자발안진(spontaneous nystagmus)이 있는지 확인하고 (자발안진 검사), 환자를 여러 방향으로 보게 하여 주시안진(gaze nystqgmus)이 있는지 확인하는데(주시안진 검사), 측방으로는 30도 이내의 각도로 주시하게 하여야 한다. 곁눈질 하듯이 30도 이상의 각도로 주시하면  정상인에서도 생리적인 극위안진(end position nystagmus)이 나타난다. 비정상적인 자발안진이나 주시안진이 관찰된다면 기록을 한 후에 다음 단계로 넘어간다. 다음 단계에서는 환자의 머리의 위치를 천천히 여러방향으로 움직이면서 안진을 관찰하거나(Positional nystagmus test;두위안진 검사), 머리를 빨리 움직인 후에 나타나는 안진을 관찰한다(Positioninig nystagmus test; 두위변환 안진 검사).  대표적인 Positioninig nystagmus test가 Dix-Hallpike maneuver인데, 환자를 뒤로 눞히면서 머리를 검사대 끝에 떨어뜨린 현수두위(head hanging position)에서 두위안진(positional nystagmus)이 있는지 확인한다 한다. 지금까지의 단계에서 안진이 없다면, 환자의 고개를 30도 숙이고, 좌우로 2 Hz의 빈도로 20-30회 머리를 흔든 후에 안진을 관찰한다.(Head-shaking nystagmus test; 두진 후 안진 검사)(그림 13)  

5, 질환별 진단과 치료

(1) Benign paroxysmal positional vertigo(BPPV; 양성 돌발성 체위성 현훈)
어지럼을 호소하는 질환 중에 가장 흔한 것이 BPPV이다. BPPV에는 반고리관의 위치에 따라 "anterior(앞), posterior(뒤), 수평(또는 가쪽)(horizontal or lateral)" 의 세 가지 type이 있다. BPPV중에서 가장 먼저 알려진 것이 posterior type인데, 1921 년에 Barany에 의해 그 임상 양상이 처음 보고되었고, 1952 년에 Dix와 Hallpike가 처음으로 진단방법을 개발하여 Dix-Hallpike검사라고 명명하였다. 1969 년에 Schuknecht가 BPPV환자들의 부검소견을 보고하면서 정석이론(cupulolithiasis)을 제창하였고, 1979 년에 Hall이 유동석 결석(canalolith)이 내림프강에서 움직여서 안진을 발생시킨다는 관석이론(canalolithiais)을 제창하였다. 1980 년에 Epley가 Epley maneuver를1980 년에 Brandt와 Daroff가 Brandt-Daroff exercise라는 치료방법을 개발하였다. 1988 년에 Sermont가 Sermont manuever를, 1993 년에는 Herdman이 modified Epley maneuver를 개발하였다. 1985 년 이전에는 posterior type만이 알려져 있고 다른 type의 존재에 대해서는 알려지지 않았으므로, 이 싯점 이전의 문헌에서 BPPV라 함은 posterior type만을 가리킨다고 할 수 있다. 1985 년에 McClure가 Dix-Hallpike 검사에서 새로운 양상의 안진을 발견하고 horizontal type일 것이라고 발표하면서 canalolithiais 이론으로 설명하였다. 1995 년에 Baloh가 McClure가 관찰했던 horizontal type과는 다른 양상의 안진을 보고하였고, 2001 년에 Bisdorff가 이것을 cupulolithiasis 이론으로 설명하였다. 이 type의 치료법으로는 1994 년에 Lempert가 270도 barbecue rotation 치료법을, 1994 년에 Baloh가 360 도 barbecue rotation 치료법을 개발하였고, 1997 년에 Vannucchi가 forced prolonged position 치료법을 개발하였고, 1998 년에 Nutti가 forced prolonged position이 barbecue rotation 보다 효과적이라고 하였다. Anterior type은 1997 년에 Baloh가 처음 보고 하였고, 1999 년에 Honrubia 가 BPPV중에서 2 % 만이 anterior type이었다고 하면서 reverse Epley 치료법으로 50 %의 성공율을 경험하였다. 2002 년에 Rahko가 자신의 치료법을 발표하였고, 2003 년에 Crevits가 prolonged forced position procedure를 개발하였다.
Mizukoshi(1988)는 전체 BPPV의 발생빈도가 년 인구 100,000 명당 10.7 명이라고 하였고,  Froehling(1991)은 년 인구 100,000명당 107 명이라고 하였다. 국내에서 Han(2004)은 전체 어지럼 환자의 13.6 % 가 BPPV라고 하였다. Moon(2003)은 BPPV 중에서 posterior type이 61.5 %, horizontal type이 32 %, anterior type이 2 % 라고 하였고, 전체 BPPV환자 중에서 여자가 76.8 %, 남자가 23.2 %로 여자에게 많이 발생하였으며, BPPV의 발병연령은 19-92 세로서 평균연령은 60.9 세였고, 증상발현에서 진단까지의 기간은 0-60 일이었다고 보고하였다. 또한, BPPV를 경험할 확률은 70 세의 나이에 이를 때 까지 약 30 %인 것으로 알려져 있다(Brandt 1999). von Brevern(2004)는 오른쪽으로 누워 자는 사람이 많기 때문에 BPPV가 오른쪽에 더 많이 발생한다고 하였다. BPPV의 원인으로는 50 % 정도가 특발성, 30 % 정도가 두부 외상, 12 % 정도가 전정신경염(Baloh 1987)이며, 3 % 정도가 prolonged bed rest이다. Utricle에는 3 개의 반고리관과 연결되는 5 개의 통로가 있는데, 3 개의 ampulla는 cupula 때문에 막혀있으므로, 수평 반고리관으로 통하는 통로와, 앞과 뒤반고리관의 공통 통로인 common crus만 utricle과 연결되어 있다. Utricular macula에서 떨어져 나온 otolithic debris가 이들 두 개의 통로를 통하여 반고리관 3 개 중에 하나로 들어가면 BPPV가 발생하는 것이다(그림 14)
Posterior type에서는 주로 새벽에 잠자리에서 일어날 때 1 분 정도 천장이 빨리 도는 듯한 어지럼을 경험한다. Utricle안에 있는 utricular macula에서 떨어져 나온 耳石이, 뒤로 누울 때 후반고리관으로 들어가서 발병하는 것으로 알려져 있다(그림 15). 밤에 잠자는 동안에 이석 부스러기들이 반고리관의 밑바닥에 가라앉아서 큰 덩어리를 이루면, 아침에 머리를 들고 일어설 때 심한 어지럼을 유발하는 것이다. 낮에 활동할 때는 어지럼을 못 느끼다가 밤에 잠자리에 누울 때에 어지럼을 느끼기도 한다. Horizontal type보다는 어지럼이 비교적 약하고 어지럼을 느끼는 기간도 짧다. Dix-Hallpike maneuver 시에 땅바닥을 향하는 geotropic nystagmus(지향성 안진)을 관찰할 수 있는데, 검사자에게는 upbeat nystagmus로 보인다. 치료에는 Epley 방법을 많이 사용하는데, Serafini(1996)의 경험에 의하면 성공율이 50-70 % 정도로 높았다(그림 16). 그림 17에서, A 그림은성공적으로 이석이 정복되는 것을, B 그림은 치료가 실패하여 이석이 되돌아 가는 것을, C 그림은 cupulolithiasis 의 경우에 치료가 실패하는 과정을 나타내고 있다 (그림 17). Horizontal type는 옆으로 누울 때 수평 반고리관으로 耳石이 들어가서 발병하는 것으로 알려져 있다(그림 18). 주로 새벽에 첫 어지럼을 겪는데, 누운 자세에서 고개를 양 옆으로 돌릴 때에 천장이 빨리 도는 듯한 어지럼을 표현하고, posterior type 보다 어지럼이 심하고 구토를 하는 경우가 더 많다. 구토를 하는 것은 어지럼이 심한 것을 나타낼 뿐, 진단에 의미가 있는 것은 아니다. Horizontal tyoe에는 두 가지  subtype이 있는데 canalolithiasis(or canalithiasis; 반고리관 결석)와  cupulolithiasis(팽대부릉 결석)이다. 전자에서는 누운 자세에서 고개를 옆으로 돌리는 head rolling test시에 geotropic nystagmus(지향성 안진)을 보이고, 후자는 head rolling test시에 apogeotropic nystagmus(원지성 안진)을 나타낸다. canalolithiasis type의 치료는 barbecue rotation이나 forced prolonged position이고(그림 19), cupulolithiasis type은 Brandt-Daroff exercise 로 이석을 떼어낸 후에, canalolithiasis type으로 전환된 상태에서 canalolithiasis에 해당하는 치료를 한다. 치료를 위해서는 병변 쪽을 찾는 것이 어려울 경우가 있었으나, Han & Oh 가 발견한 누울 때 생기는 안진이 상당히 도움이 되는 것으로 나타났다. Anterior type은 아주 드물기 때문에 생략하기로 한다.      
BPPV의 치료로는 PRM(Particle repositioning maneuver= CRT(canalolith repositining therapy))과, positional exercise(=otolith liberatory maneuver)을 이용한 도수정복이 추천된다.  이 PRM에 해당되는 것은 modified Epley, barbecue rotation, forced prolonged position이 있고,  positional exercise로는 Brandt-Daroff exercise가 있다. 정복된 otolithic debris들은 dark cell들에 의해서 탐식되어 없어지는 것으로 알려져 있다(그림 20). BPPV에서 약물은 특별히 도움이 되지 않으나, 급성기의 구토와 심한 어지러움에는 대증요법으로 약물을 사용한다. 또한 회복이 된 후에도 어지럼에 대한 두려움을 느끼는 경우가 많으므로 약물을 처방해야 하는 경우가 많다. 우리나라의 환자들은 영양이 부족하여 어지러운 줄로 알고 음식을 잔뜩 먹고 내원하여 심하게 토하는 경우가 많으므로, 초기에는 부피가 있는 음식을 먹지 않도록 지시하는 것이 좋다. 우리나라의 정서를 감안한다면 식사 대신에 꿀물이나 설탕물을 먹으라고 권유하는 것이 좋을듯 하다. BPPV는 치료하지 않아도 2-6 주만에 자연회복을 한다고 알려져 있다(Zucca 1998). 필자의 진료실을 방문하는 사람들 중에, 아주 심한 어지럼을 한 두 차례 겪은 사람들은 많지만, 일상생활을 못 할 정도로 고통받는 사람은 없다는 사실이 이를 뒷받침한다. 따라서, 24시간이 지나도 어지럼이 호전되지 않으면 다른 질환을 의심해 보아야 한다.
 
(2) Vestibular neuritis (전정 신경염)
어지럼을 호소하는 질환 중에 BPPV 다음으로 흔한 질환이다. 한쪽 혹은 양쪽 온도안진 검사(caloric test)에 이상을 보이면서 어지럼을 호소하는 질환들을 난청이 없는 특발성 "급성 한쪽 말초성 전정장애(acute unilateral vestibulopathy)"라는 질병군으로 묶어서 다루는데, 전정신경염, 미로염, 신경미로염, 현훈을 동반한 돌발성 난청 등이 있으나 병리적인 확진이 어렵고 증상과 회복과정이 비슷하므로, 전정신경염이라는 하나의 질환명으로 통일하여 사용하고 있다. 1952 년에 Dix와 Hallpike가 Vestibular neuronitis 라는 이름을 처음으로 사용하였으나, 1999 년에 Brandt가 Vestibular neuritis라는 용어로 통일할 것을 제안하여 지금에 이르고 있다. 대부분의 전정신경염은 원인을 찾기가 어렵지만, Schuknecht(1981)나 Hirata(1989)는 전정신경이나 미로의 바이러스 감염이 원인일 것이라고 하였고, Duncan(1975), Huang(1985), Magnusson(1991) 등은 내이를 공급하는 혈관분지의 허혈이 원인일 것이라고 하였다. Bohmer(1996)에 의하면, 남녀의 차이는 없고 30대에서 발병율이 가장 높았으며 평균연령은 41.5세였는데, 이런 사실은 바이러스 감염이 주 원인이라는 것을 시사한다고 하였다. Brandt(1999)는 전정신경염이 전체 어지럼의 원인 중에 BPPV다음으로 흔한 질환이라고 하였다.
전정신경염에서의 어지럼은 갑자기 시작한다는 점에서는 BPPV의 어지럼과 비슷하다. 그러나, 머리를 움직이지 않고 앉아 있거나 서 있을 때, 마치 술취한 것처럼 주위가 빙빙 돈다거나, 주위가 병변 쪽 방향으로 휙휙 돌아간다는 느낌이 하루 종일 지속된다고 호소하는 점은 BPPV와 다른 점이다. BPPV 환자는 누워서 머리를 돌릴 때, 또는 누울 때나 일어나 앉을 때 1분-3 분 정도 어지럽다고 호소한다. 심한 어지럼은  2-3일 정도 경과하면 사라진다. 전정신경염의 급성기 때에는 Romberg, stepping  검사에서 병변쪽으로 넘어지는 소견을 많이 보이다가, 2-3 일 경과하면 시고정에 의하여 넘어지지 않게 된다. 만약에 24시간이 지나도 증상이 호전되지 않는다면 뇌간, 소뇌, vestibulobasilar insufficiency 등과 같은 중추성의 원인을 의심하여야 한다.
전정신경염에서의 안진은 정상쪽을 향하는 "수평 회전성 자발안진"이다. 주로 앞 반고리관, 수평 반고리관, 난형낭(utricle)을 침범하기 때문이다(그림 21). 병변쪽으로 누우면 더 어지럽다 (Alexander law). 만약 안진이 순수한 수평성분만을 보인다면 BPPV의 가능성이 더 크고, 순수한 수직성분이나 순수한 회전성분만을 보인다면 중추성일 가능성이 더 크다. 전정신경염의 발병 초기에는 자발안진을 관찰할 수 있지만 보통 3-5일 경과하면 자발안진은 나타나지 않는다. 이 때에는 head-shaking nystagmus test (두진 후 안진 검사)를 한다. Frenzel glass를 씌우고 관찰하면 1 달 후에도 자발안진이 관찰되는 경우가 있고, 두진 후 안진 검사시에 사용하면 안진이 더 잘 보인다. 전정신경염에서는 두진(head-shaking) 후에 정상쪽을 향하는 안진을 보인다. 발병 후에 수 일이 경과하면 정상쪽을 향하는 안진이 짧게 끝나고 병변쪽으로 향하는 reverse pahse nystagmus(역상기 안진)가 더 뚜렷이 나타나는 경우가 있어서 병변을 진단하는데 혼란을 겪기도 한다. 전정신경염을 진단하고 경과를 추적하는데 가장 유용한 검사법은 thermal caloric nystagmus test (온도 안진 검사)이다. Okinaka(1993)에 의하면 발병 1 개월 뒤에 90 %, 6 개월 뒤에 80 %에서 전정기능의 마비를 나타내었고, Meran(1975)에 의하면 2 년 뒤에는 28 %에서만 전정기능의 저하를 보였다고 하였다. 어지러운 느낌은 보통 6 주 후에는 사라지지만, 머리를 움직일 때에 느끼는 2-3 초간의 어지럼은 오래 지속된다(Brandt 1999). 전정신경염이 재발하는 경우가 있는데 이를 decompensation이라고 한다. Alcohol이 decompensation을 유발하는 것으로 알려져 있고(Brandt 1999),  필자의 경험으로는 과음, 피로, 다른 질환 등에 의하여 신체의 기능이 떨어질 때에 재발하는 듯 하다. 또한 전정신경염을 앓았던 환자에서 흔히 BPPV가 발병하므로 BPPV에 대한 세심한 진찰이 필요하다. 
전정신경염의 치료는 시기에 따라 다르다. 급성기에 어지럼과 구역이 심할 때에는 머리를 움직이지 않게 하고, 부피가 있는 음식의 섭취나 경구 투약을 금지하고, 주사제로 증상을 경감시키는 데 주력한다. 2-3 일 후에 구역이 사라지면 dimenhydrinate이나 benzodiazepin으로 경구투약을 시작하면서 전정기능의 compensation(보상)을 촉진하는 운동을 시작하도록 권유한다. Benzodiazepin은 안압을 올릴 수 있다는 점을 주의해야 한다. Vestibular rehbilitation(전정재활)은 Cawthorne과 Cooksey(1940)가 처음 시작하고 1980 년대부터 활성화되었다. 지금의 전정재활은 Cawthorne과 Cooksey가 고안한 방법이 널리 사용되고, Hamid(1992)가 고안한 방법도 함께 사용되고 있는데, 발병한지 2-3 일 후에는 누워서 안구와 머리를 반복하여 움직이는 운동을 하고, 그 다음날에는 앉은 자세에서 운동하다가, 4-5 일 지나면 서는 연습을 하고, 점차 걷거나 계단을 오르게 한다. 눈을 감고 운동함으로써 효율을 높일 수 있다. 나이가 많은 환자는 회복이 늦다. 재활운동 시작 3 개월 이내에 호전이 없으면 재활치료가 효과가 없는 것으로 판정하고 중단한다.

(3) 메니에르 병 (Meniere's disease)
어지럼을 호소하는 질환 중에 전정신경염 다음으로 흔한 질환이다. 1861년 프랑스의 Meniere가 어지럼, 난청, 이명을 나타내는 내이의 질환을 처음으로 보고하였고, Schuknecht(1981)가 endolymphatic hydrops(내림프수종)이 원인일 것이라고 하였다. 메니에르 병은 어지럼, 난청, 이명의 3대 증상이 모두 또는 일부가 반복적으로 나타나서 수 시간 지속하다가 사라지는 양상을 보인다. 특히 질병의 초기에는 어지럼 없이, 이충만감을 느낀 후에 난청이나 이명이 나타났다가 사라지기도 하는데, 점차 질병이 진행하면서 3 가지 증상이 다 나타나게 된다. 이명이나 난청이 없이 어지럼만 나타나는 경우는 거의 없다고 알려져 있지만, Brandt(1999)는 3분의 1에서 어지럼이 있기 전에 ear fullness, 이명, 청력저하가 나타난다고 하였다. 평소에 이명과 난청이 있는 환자들은 발작시에 이명과 난청이 더 심해진다고 한다. 발작 직전에 느끼는 ear fullness 또는 aural pressure(이충만감)는 다른 이과질환에서는 드문 메니에르병의 특징이다. 이런 발작은 수 시간에 걸쳐서 서서히 회복되지만 약한 어지럼과 불균형감은 며 칠 지속될 수도 있다. 일부에서는 어지럼이 짧은 기간동안에 여러 번 나타나기도 하고, 일부에서는 수 주나 수 개월 또는 수 년에 한 번씩 어지럼이 나타나기도 한다. 이런 발작이 수 개월이나 수 년에 걸쳐 반복되면 전정기능과 청력이 점차 나빠지게 된다. 발병 연령은 40-60 세이고, 여자는 30대, 남자는 40대에 가장 많이 발생한다(Mizukoshi 1979). 어린이에게는 드문 질환이다 (Watanabe 1981). 또한, Meniere병이 오래된 환자일수록 양측에 발병하는 비율이 많다(Morrison 1986) 
1888 년에 프랑스의 화가 고호가 메니에르병으로 인한 심한 이명과 이충만감 때문에 자신의 귀를 잘랐다고도 하지만, 이 질환에서 가장 환자를 괴롭히는 것은 어지럼이다(Cohen 1995). 어지럼은 서서히 시작되는 경우도 많지만, 예고 없이 갑자기 심한 어지럼과 구토로 시작되는 경우도 있으므로 환자들은 불안해 하고 우울해지기도 한다(Coker 1989). 어지럼의 발작시에는 병변쪽으로 향하는 수평회전성의 자극안진(irritative nystagmus)을 관찰할 수 있다. 이 때, 반대쪽의 전정신경염이라고 진단할 소지가 많으므로 주의해야 한다. 어지럼의 지속 시간은 수십 분에서 수 시간에 이르지만 대개 2-3 시간 정도이며, 발작이 끝나면 환자는 편안함을 느낀다. 발작의 말기에는 정상쪽으로 향하는 안진이 나타나고, 발작이 없는 시기에는 안진이 나타나지 않는다. 발작의 빈도는 점차 증가하다가 내이가 파괴되어 가면서 점차 감소한다.   
급성기의 치료는 전정신경염의 치료와 같으며, 비발작시의 치료로는 소금의 섭취량을 줄이고, 술과 카페인을 금하고, 이뇨제, Acetazolamide, 혈류개선제 등을 복용한다.
  
(4) 노인성 어지럼 (Vertigo in the Elderly)
어지럼은 65세 이상의 노년층의 약 30 %에서 경험하며, 75 세 이상에서는 아주 흔한 증상이다. 노화에 따라 전정기관이나 이에 관련된 중추신경의 세포들이 소실되고, 내이로 가는 세동맥의 혈류가 감소하기 때문이다. 노인에서 어지럼의 원인은 순환기계 질환이 28 %, 말초성 어지럼이 18 %, 중추신경질환이 14 % 였다(Lawson 1999). 노인에게 기립성 저혈압의 빈도가 높지만 BPPV의 빈도가 높다는 것을 주의해야 한다. 또한, 파킨슨병도 기립성 저혈압을 잘 유발하고, 전립선질환이나 파킨슨병의 치료제 중에도 기립성 저혈압을 유발하는 약물이 있다. 말초신경의 퇴행성 변화로 인한 체성감각의 장애나 기저핵과 소뇌의 퇴행성 변화로 인한 평형장애를 어지럼으로 호소하는 경우에는 증상의 호전을 기대하기 어렵기 때문에 낙상방지에 주력하는 것이 좋다고 생각한다.  

6, 어지럼의 응급처치
어지럼이 갑자기 생기는 경우는 전정기관 질환일 가능성이 많으나, 항상 뇌혈관질환일 가능성을 생각해야 한다. 어지럼의 원인을 알지 못하는 싯점에서는, 우선 환자로 하여금 머리를 움직이지 말고 고정된 자세로 누워 있게 한다. 만약, 환자가 졸리거나, 눈에 촞점이 안 맞고 사물이 여러 개로 보이거나, 팔 다리의 힘이 약해졌다고 하면 뇌혈관질환의 가능성이 높고, 가슴이나 배가 아프다면 심장이나 대동맥의 질환일 가능성이 있으므로 즉시 해당 검사가 가능한 곳으로 옮겨야 한다. 또한, 당뇨병이 있어서 저혈당의 위험이 예상되는 경우를 제외하고는, 아무것도 먹이지 말아야 한다. 간혹, 빈혈이나 영양부족인 줄 알고 음식을 잔뜩 먹고 내원하여 심하게 토하는 경우가 많은데, 주의하여야 한다. 허기가 져서 음식을 먹어야 한다면 꿀물이나 설탕물과 같이 액체로 된 탄수화물 음식이 덜 메스껍다. 구역질이 날 때에는 사탕이나 설탕물, 또는 얼음조각을 혀에 적시는 것이 도움이 된다고는 하지만, 오히려 구역질을 유발할 수 있다. 단백질이나 지방질이 함유된 음식은 구역질을 유발하고 위장에 오래 남아있기 때문에 나중에 구토를 유발할 수 있다. 구역질을 느끼는 도중에 만약 혀 밑에 침이 고인다면 곧 구토가 나올 것이라는 징후이므로, 고개를 숙이고 토할 준비를 해야한다. 위장의 용량은 1 리터 정도이지만 구토량은 보통 500 cc 이하이므로 적당한 그릇을 준비해 두는 것이 좋다. 또한, 손바닥 쪽의 손목주름에서 4 cm 몸 쪽의 지점에 있는 내관(內關: PeriCardium-6)을 자극하면 도움이 된다. 

7, 어지럼의 생활치료
어지럼의 원인이 밝혀지고 치료를 받더라도 상당수의 사람들이 앉아 있거나 걸어다닐 때 잠깐씩 어지럽다고 호소한다. 운전석에서 내릴 때에 어찔하거나, 정차 중에도 차가 움직이는 것 같이 느껴져서 갑자기 브레이크를 밟은 적이 있다고도 한다. 어지럼을 한 번 경험한 이후에 공포증이 생기기 때문이라거나 평형기관이 불안정하게 되었기 때문이라는 등, 이런 현상에 대한 학설은 분분하나 명쾌한 답은 없다. 다만, 약물치료와 건강한 생활방식이 해결책이라 생각한다. 전정기관 질환이나 뇌혈관 질환 모두 중년 이후의 나이에 잘 생기는 질환으로, 근본 원인이 '전정기관'의 혈액순환이 나빠졌기 때문이라고 알려져 있으므로, 담배, 카페인, 매연, 스트레스 등을 피하는 것이 좋다. 특히, 자판기 커피는 카페인, 설탕, 프림, 종이컵 등으로 인하여 몸에 해롭다. 수영이나 사우나와 같이 신체에 급격한 온도변화를 야기하는 활동도 피하는 것이 좋을 것이다. 또한 많이 걷는 것이 혈관에 좋은 운동으로 알려져 있으므로, 따로 운동할 시간이 없는 분들은 걷거나 대중교통을 이용하여 출퇴근 하기를 권하고 싶다.  

8, 맺음말
어지럼 환자를 진찰할 때에는 진찰대에서 여러가지 자세를 취하게 하여 안진을 관찰한다. 그러나, 노인들은 요추의 굴곡근력이 약하여 스스로 누웠다가 일어날 수 없는 경우가 많고, 척추통증 때문에 진찰에 필요한 체위를 취할 수 없기도 하고, 안검이 아래로 처져 있어서 안구를 관찰하기 어려운 경우도 있다. 어지럼은 생리적인 현상이나 불안에 의해서 느낄 수도 있고 위험한 질환의 증상일 수도 있기 때문에, 진단 과정에 시간과 노력이 많이 든다. 또한, 위에 열거한 네 가지 질환의 원인에 대해서 통일된 의견이 없는 상태이므로, 예방법에 대하여 질문을 받는다면 대답힐 것이 별로 없는 것이 현실이다. 신체를 건강하게 유지하는 것이 만병의 예방이며, 절제된 식사와 적절한 활동을 권유하는 것이 적절한 대답이라고 생각한다.         

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