통증치료의 기본, 신경차단술

[昌蛙]

통증치료의 기본, 신경차단술

<신경차단술의 종류>

통증치료실의 가장 기본적인 치료방법인 신경차단술은 그 종류를 크게 4가지로 구분할 수 있다. 

첫째로 진단적 신경차단술로서 이는 통증의 해부학적 원인과 침해성 경로를 확인하는데 사용될 수 있으며 연관성 체성통과 국소통증을 감별하기도 하고 내장통과 체성통의 감별에도 사용되며 교감신경계와 통증의 연관성을 확인하며 사경이나 전사각근증후군 혹은 이상근 증후군과 같은 반사성 근육 연축과 국소 병변을 감별하는 데도 유용하다.

두번째로는 예후판정성 신경차단술을 들 수 있는데 신경절제술로 인한 감각변화 및 기타 효과나 부작용을 경험하게 하고 신경절제술을 시행하기 전에 효과를 평가하는데 꼭 필요한 수기이다.

셋째로는 예방적 신경차단술을 들 수 있는데 가장 빈번히 사용되는 경우는 술후 통증의 발현을 늦추고 빈도를 낮추기 위하여서이다. 수술 후 특히 절개부위를 중심으로 통증을 경험하는 것은 우리가 수술을 받게 될 때 가장 두려워하는 이유로 꼽을 수 있는 바, 술후 통증치료를 통하여 평안한 상태에서 수술로부터의 회복이 가능하고 합병증의 발병율이 현저히 떨어진다면 누구도 수술을 기피할 까닭이 없으리라고 생각한다. 수술 후 통증의 치료를 위하여 주로 사용되는 방법은 우선 경막외강내에 카테터를 거치하여 적정량의 진통제를 주입함으로써 가능하고 요즈음은 이에 환자 조절형 통증조절장치를 부착하여 경막외강이나 정맥내로 약제를 투여하는 방법이 인기를 얻고 있다. 이외에도 국소침윤이나 적절한 신경의 차단, 혹은 지주막하강내로의 약제 투여 등 다양한 방법이 사용될 수 있다. 따라서 이러한 신경차단술을 통하여 술후, 외상 후 및 내장통의 합병증을 예방할 수 있고 병원 입원기간 및 회복기간을 줄일 수 있게 되었음은 무척 다행한 일이다. 예방적 신경차단술은 이외에도 반사성 교감신경 위축증이나 환지통의 발생을 막기 위하여 시술될 수 있다.

네번째로는 치료적 신경차단술을 들 수 있는데 수술후나 외상후 혹은 급성내장질환에 의한 자기제어성 병변의 통증완화를 위하여 쓰이고 악순환이나 중추신경계의 이상 양식으로 인한 통증인 반사성 교감신경 위축증 혹은 작열통의 치료에 쓰이며 견인이나 조작(manipulation)과 같은 다른 종류의 치료를 시행할 때 나타나는 통증을 막기 위하여도 사용되고 암환자의 식욕, 영양, 신체상태의 개선에도 중요하며 교감신경 차단을 통하여 말초혈액순환을 향상시킬 수도 있다. 신경차단술에 의한 통증의 치료시 어떤 신경을 대상으로 하는 가는 그 통증의 위치나 정도 같은 특징에 따라 정해져야 하며 정확한 해부학적 구조의 이해 하에 시술하여야 원하는 결과를 얻을 수 있다.

<신경차단술의 방법>

신경차단술의 방법으로는 우선 국소침윤법이 있는데 이에는 급성통증 중에 점액낭염, 건염, 혹은 근육 연축, 그리고 만성통증 중에 반흔의 통증, 신경종, 근근막통증후군, 관절염, 척추간관절증후군 등에 사용되는 가장 간단한 형태의 국소침윤이나 구강, 인후, 방광 등의 점막의 통증에 사용하는 표면마취가 기본이 된다.

둘째로 척수신경의 차단법을 보면 통증의 위치에 따라 해당되는 척수신경을 하나씩 혹은 다수의 신경근이 모여 형성하는 신경총을 차단하는 방법이 사용될 수도 있고, 이러한 신경근들이 모여 형성하는 말초신경을 차단할 수도 있는데 대상은 후두신경통을 시작으로 딸꾹질, 상지의 통증, 늑간통, 몸통이나 등판의 통증, 허리, 하지의 통증 등에 두루 사용될 수 있으며 회음부의 통증에도 이용된다. 우선 경부에서는 방척추 차단, 후두신경 차단, 경추2번 신경절 차단, 횡격신경차단, 상완신경총 차단, 정중신경이나 척골신경, 요골신경의 차단을 할 수 있으며 흉부에서 역시 방척추 차단, 늑간신경 차단, 그리고 요부 및 천부에서 방척추 체신경차단, 경천추 차단, 대퇴신경 차단, 외측대퇴피신경 차단, 좌골신경 차단, 음부신경 차단, 음경신경 차단 등을 시행할 수 있다.

셋째로 교감신경의 차단은 많은 통증의 치료에 사용되는데 대표적인 것은 성상신경절 차단술로서 적응증이 굉장히 광범위하게 제시되고 있으나 실제로는 환자를 잘 선택하여 차단에 대한 반응을 잘 관찰하면서 시술하여야 성공률이 높으며 이외에도 상지의 통증이나 다한증에 사용되는 흉부 교감신경 차단, 암이나 췌장염 등의 원인에 의한 복부 및 등쪽의 통증에 사용되는 복강신경총 차단, 내장신경 차단, 하 장간막신경총 차단, 상 하복신경총 차단 등이 있고 난치성 회음부 통증의 치료법으로서 외톨이 교감신경절 차단도 사용되고 있으며 하지의 반사성교감신경성위축증이나 작열통, 요통에 수반되는 잘 낳지 않는 하지통, 다한증 등 다양한 경우에 사용되는 요부 교감신경 차단이 있다.

넷째로는 정맥내로 직접 약제를 투여하여 정맥 부위 차단을 시행할 수도 있는데 이에는 정맥 교감신경 차단과 정맥 부위신경 차단을 상, 하지의 통증에 이용하며 치료가 잘 안 되는 신경병증성 통증에 국소마취제의 지속적 정주를 하기도 한다.

다섯째로 신경축차단은 통증치료실에서 가장 흔하게 쓰이는 차단술의 하나로서 지주막하 차단을 실시하기도 하나 대개의 경우 경막외 차단법을 사용하는데 추간판탈출증, 척추간협착증 등을 위시한 여러 가지 경우에서 신경근이 자극을 받고 눌려서 나타나는 목, 어깨, 허리의 통증과 이에 수반된 상?하지로의 방사통에 주로 사용되고 몸통이나 등판의 통증 및 회음부의 통증, 좌골신경통 등에 시술되어 좋은 효과를 보고 있다. 요즈음은 치료가 어렵거나 수술을 받은 후에도 지속되는 요통이나 방사통에 유착부위로 단단한 카테터를 전진시켜 국소마취제, 스테로이드, 고장성식염수 등의 치료제의 투여를 가능케 하는 경막외강 유착용해술이 사용될 수 있다.

이에 더불어 더욱 발달된 방법으로서 경막외강을 직접 들여다보고 유착부위를 특별히 고안된 카테터를 이용하여 용해시키고 염증이 있는 부위를 식염수로 세척하고 염증치료 약물을 투여하여 그 자체로의 치료효과는 물론 향후 경막외강내로 약제를 투여시 치료 이전에는 약제가 침투할 수 없던 부위로 약제의 투여가 가능하게 하는 내시경적 경막외강 신경성형술이 각광을 받고 있다. 요즈음은 경막외강 유착용해술로 제거가 어려운 심한 유착이 있는 환자에게 먼저 경막외강내 내시경적 신경성형술을 시행하여 유착을 최대한 제거시킨 뒤 다시 경막외강 유착용해술의 치료약제를 투여하는 방법도 시행되고 있다.