의료급여제도
생활유지 능력이 없거나 생활이 어려운 저소득 국민의 의료문제를 국가가 보장하는 공공부조제도로서 건강보험과 함께 국민 의료보장의 중요한 수단이 되는 사회보장제도임
‑생활유지능력이 없거나 생활이 어려운 국민들에게 발생하는 의료문제 즉, 개인의 질병, 부상, 출산 등에 대해 의료서비스(진찰・검사, 치료 등)제공
용어의 정의
「의료급여법」 제2조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다. 1. “수급권자”란 이 법에 따라 의료급여를 받을 수 있는 자격을 가진 사람을 말한다. 2. “의료급여기관”이란 수급권자에 대한 진료・조제 또는 투약 등을 담당하는 의료기관 및 약국 등을말한다. 3. “부양의무자”란 수급권자를 부양할 책임이 있는 사람으로서 수급권자의 1촌의 직계혈족 및 그 배우자를 말한다. |
수급권자
‑의료급여법에 의한 의료급여를 받을 수 있는 자격을 가진 사람을 말함
수급자
‑이 법에 의한 의료급여를 받고 있는 사람을 말함
‑의료급여법에 의한 의료급여를 받을 수 있는 자격을 가진 사람을 말함
지원 유형
의료급여 수급권자는 「의료급여법」 제3조제2항 및 동법 시행령 제3조의 규정에 의하여 1종 수급권자와 2종 수급권자로 구분
‑1종 수급권자
∙국민기초생활보장수급자:근로무능력가구, 산정특례 등록한 결핵질환자, 희귀 질환자, 중증난치질환자 및 중증질환(암환자, 중증화상환자만 해당) 등록자, 시설 수급자
∙행려환자
∙타법적용자:이재민, 의상자 및 의사자의 유족, 입양아동(18세 미만), 국가유공자, 국가무형문화재의 보유자, 북한이탈주민, 5・18 민주화운동 관련자, 노숙인
‑2종 수급권자
∙국민기초생활보장대상자 중 1종 수급대상이 아닌 가구
지원대상 및 선정기준소득인정액 산정방식
가. 국민기초생활보장법에 의한 수급권자
● 부양의무자가 없거나 부양의무자가 있어도 부양능력이 없거나 또는 부양을 받을 수 없는 자로서, 소득인정액이 선정기준 이하인 사람
급여 기준
가. 급여내용:진찰・검사, 약제・치료재료 지급, 처치・수술, 예방・재활, 입원, 간호, 이송 등 (의료급여법 제7조)
나. 급여범위 및 급여비용:건강보험과 유사(정신과 입원, 혈액투석, 식대 수가체계 상이)
다.급여절차:3단계
의료기관 중복방문, 약물오남용 등으로 건강상의 위해가 발생할 위험이 높은 수급권자 및 급여상한일수 초과자는 선택의료급여기관* 지정・이용
*수급권자 본인이 자주 이용하는 의원급 기관 선택 원칙, 선택의료급여기관 이외의 기관 방문시에는 선택의료급여기관에서 발급한 의료급여의뢰서(시행규칙 별지 제3호서식, [서식 13]) 필요
【수급권자가 의료기관 등을 이용한 경우 본인이 부담해야 하는 금액】
*보건복지부장관이 고시하는 경증질환[부록 5]으로 종합병원 이상급 기관에서 원외처방전을 발급받아 약국에서 조제 받는 경우 약국약제비 본인부담은 급여비용총액의 3%
**상기 본인부담금은 급여청구분에 대한 것으로 비급여 청구분은 전액 본인이 부담해야 하며 선별 급여시에는 급여항목별로 30∼90% 본인이 부담해야 함
기초의료급여 수급자 선정 기준
가) 소득인정액 기준
소득인정액이 기준 중위소득 40% 이하인 가구
의료급여 본인부담
가. 1종 수급권자
(1) 입원:본인부담 없음
(2) 외래
의료급여 수급권자의 본인부담
‑본인부담:의료급여법 시행령 제13조제1항 및 시행령 별표에 의한 의료급여기금의 부담금을 제외한 의료급여 비용
‑다만, 영 제13조제3항 및 규칙 제19조, 규칙 별표 1의2에 해당하는 경우에는 수급권자가 100/100 본인부담하여야 함
‑ 의료급여법 제7조제3항 및 의료급여법 시행규칙 제9조에 따른 비급여대상은 전액 본인부담함
‑선택의료급여기관 적용자는 의료급여법 시행규칙 별표 1 및 「선택의료급여기관 적용 대상자 및 이용 절차 등에 관한 규정」 고시에 따라 선택의료급여기관 이용 및 선택의료급여기관으로부터 의뢰받아 이용한 경우에 한하여 의료급여 적용
약국(한국희귀・필수의약품센터)의 본인부담금
의료급여2종 부인부담금
※2종 장애인은 1차의료급여기관 외래 진료시 장애인의료비에서 750원만 지원, 1차의료급여기관 입원 및 2차・3차의료급여기관 입원・외래 진료시 본인부담금은 전액 장애인의료비에서 지원