CRRT Continuous Renal Replacement Therapies

[윤희정]

약물정보는 아니지만....알면 좋을듯 ~~~

CRRT Continuous Renal Replacement Therapies

목적

-CRRT는 수분조절, 산염기 균형, 전해질 조절, 고질소혈증(azotemia)관리, 면역조정(immune modulation)등의 목적으로 사용된다. 이 방법들은 혈액투석으로 인한 빠른 체액, 전해질의 교환을 혈액 역동학적으로 감당하지 못하는 중환자나 용질과 혈류량의 조절이나 지속적인 제거가 필요한 환자에게 사용된다.

사전지식

-CRRT는 손상된 신장기능을 대신하여 하루 24시간 지속적으로 시행되는 신대체요법으로 체외순환을 통해 혈액을 정화하는 치료이다.

-투석시 체액과 용질을 조정하는 확산, 초여과, 삼투압, 교질삼투압, 정수압의 원리에 관한 지식

◈ 확산: 고농도 영역에서 저농도 영역으로 반투막을 통한 용질의 수동적 이동◈ 대류이동: 압력 경사에 의해 물이 막을 통과할 때 어떤 용질은 물과 같이 이동하지만 농도경사 없이 이동하는 물질도 있다(solute drag라 부른다). 대류이동은 용질과 물 사이의 마찰력에 의해 발생하며.큰 분자량을 가진 물질 제거에 가장 효과적이다.

◈ 초여과: 압력의 이동을 이용하여 용질과 용매가 반투막을 통과하는 이동량.용질 분자의 크기(반투막을 통해 이동할 수 있는 분자 크기)는 초여과(UF)수준을 결정한다.

◈ 삼투현상: 고농도 영역에서 저농도 영역으로 반투막을 통한 용매의 수동적 이동◈ 교질 삼투압: 체액을 혈관 내에 정체시키거나. 혈관 밖에서 혈관내로 이동하는 현상은 혈장 단백질에 의해 압력이 형성되기 때문이다.◈ 정수압: 혈관 안의 체액이 혈관 밖으로 이동하는 것은 동맥압에 의해 이루어진다.

◈ 흡수: 약물 분자가 막이나 경계를 통하여 체액으로 들어가는 과정

-종류

-CRRT는 두 개로 분리된 구획(혈액 부분과 투석액 부분)의 반투막을 가진 인공 신장(혈액여과기, 투석기)을 이용한다. 반투막은 저분자(전해질)와 중분자(크레아티닌, 혈관 활성화 물질)들이 환자의 혈액에서 투석액으로 이동하도록 하지만 고분자(적혈구, 혈장 단백질)들은 통과하지 못하게 한다.

-각각의 투석기는 4개의 port를 가지고 있다: 혈액이 통과하는 두 개의 port가 양 끝에 있다(혈액이 들어가는 쪽, 나가는 쪽). 대부분의 경우 혈액과 투석액은 역 방향으로 투석기를 통과한다.

-섬관형 투석기(hollow-fiber dialyzer) 사용 시 혈액은 hollow-fiber의 중심을 통과하여 흐르고, 투석액은 hollow-fiber의 바깥쪽으로 흐른다. hollow-fiber filter의 장점은 priming volume이 적고 flow에 대한 저항이 낮으며 표면적이 매우 넓다는 것이다. 주된 단점은 작은 섬유 크기로 인해 이차적인 혈액응고 가능성이 있다는 것이다.

-평판형 투석기(parallel-plate dialyzer)는 지지 구조물 사이로 여러 장의 얇은 막이 배열되어 있으며, 혈액과 투석액은 투석기의 각기 다른 공간을 통과하여 이동한다.

-CRRT는 펌프 시스템(pumped system), 또는 비펌프 시스템(nonpumped system)을 사용할 수 있다. 피펌프 시스템은 환자의 동맥압이 순환하는 혈액을 투석기로 밀어낸다. 펌프 시스템은 기계의 롤러 펌프로 순환하는 혈액을 밀어낸다. 비펌프 시스템은 혈압, 혈류, 시스템 효율의 변화와 동맥 천자와 관련된 부작용이 있기 때문에 펌프 시스템이 선호된다, 환자의 혈류량과 혈청 전해질은 일반 혈액 투석에 비해 부작용이 거의 없을 정도로 점차적으로 변한다.

준비물품
-마스크, goggles, 모자, 향균비누, Sharps 보관함, Hemostats, 10ml와 3ml 주사기 2개씩, 투석 기구 및 장치, 3L의 멸균 생리 식염수, 4x4 거즈/반창고/멸균포, 드레싱 용품(멸균포, 거즈, 투명드레싱, 반창고), Povidone-iodine액/swabs 혹은 chlorhexidine bacterial 용액, 멸균 bowel, 주입펌프, 혈액펌프와 통합 펌프 시스템, 헤파린, 보충액, Fliud warmer, 19G 바늘 2개, 투석액, 멸균장갑, 알코올솜, 소독타월, 배액백

환자 및 가족 교육

-환자에게 CRRT의 목적을 설명한다. 왜 치료를 받아야 하며 기대되는 임상효과에 대해 설명한다.
-치료과정, 위험요소, 예상되는 치료기간, 환자자세에 대해 설명하고 환자가 궁금해 하는 것에 답변한다.
-치료 과정은 멸균이 엄격히 지켜져야 함을 설명한다.
-치료받는 동안 체액 및 전해질 불균형 증상이 나타나는데 이에 대한 주의깊게 관찰이 필요함을 설명한다.
-CRRT동안 나타날 수 있는 합병증과 이에 관련된 증상을 설명한다.
-CRRT에 사용되는 장치에 대해 환자와 가족에게 설명한다.

간호 중재
-치료를 시작하기 전에 환자의 체중과 혈압, 말초 순환상태, 중심정맥압이나 부종, 폐동맥압, 시간당 수분섭취량과 배설량 등의 체액상태, 기타 전해질, 혈액응고 검사, 동맥혈 가스검사 등을 점검한다. 치료방법에 맞는 카테터와 여과막, 혈액라인 등의 기구와 장비를 준비하고 각 부분의 연결을 완전하게 하여 갑작스런 분리로 인한 혈액의 누출이나 공기색전을 예방한다. 여과기의 공기를 완전히 제거하고 투석막이 생리식염수로 충분히 적셔지도록 하여 혈액과 접촉할 때의 응고경향을 최소화한다.

-카테터 삽입은 무균적으로 이루어져야 하며 삽입부위는 멸균 드레싱으로 보호한다.

-혈액 여과 시스템이 효과적으로 유지되기 위한 적절한 혈류를 지속시키는 것
환자의 평균혈압 유지, 여과액의 배출속도와 혈관에 걸리는 압력사정, 잦은 혈액응고 검사를 통한 헤파린 주입량 조절, 적절한 보충액 주입을 통한 혈액의 점도 감소 등으로 투석기나 혈액라인 속의 혈액의 흐름이 변화될 수 있는 모든 사항을 계속 감시, 조정하여 혈류가 잘 유지될 수 있도록 한다.

-이외도 저체온이나 저혈당 및 고혈당에 빠지지 않도록 따뜻한 담요를 제공하고 혈당을 주기적으로 측정하여 적절한 중재를 시행하고 필요시마다 신경학적 상태를 사정하여 환자의 의식상태의 변화를 파악해야 한다. 동맥의 압력이나 펌프의 힘으로 혈액이 체외순환 함에 따라 공기 색전의 위험은 치료가 완전히 종료될 때까지 존재하는 심각한 합병증이므로 치료를 시작하기 전에 모든 튜브와 장치가 완전하게 준비되었는지 모든 연결부위는 단단히 조여지고 잠겼는지 확인하고 치료 중에도 계속 혈액라인 내에 공기가 있는지, 환자에게 공기 색전(흉통, 기침, 청색증) 증상이 있는지를 점검한다.

-혈액의 흐름을 유지하기 위해 치료 중 계속 투여되는 헤파린은 치료중이나 후에도 출혈경향을 일으킬 수 있다. 시작 전과 치료 중에 주기적으로 혈액응고 검사를 실시하여 헤파린 량을 조절하며 필요시 헤파린주입을 중지하거나 protamine을 투여한다. 바늘이 제 위치에 있는지 삽입부위에 출혈이 있는지에 대해서도 치료 중 계속 사정하며 환자가 수평자세로 침상 휴식을 잘 유지하도록 한다. 치료 종료 시 카테터 혹은 바늘제거 직후 수 분간 직접 압박을 가하고 큰 정맥이나 동맥이 이용되었다면 이 후에도 약 4시간 동안 압박드레싱과 모래주머니를 적용한다. 전해질 불균형이나 체내 수분 불균형을 예방하기 위해 치료 전 활력징후와 검사결과를 확인하고 환자의 신체 상태에 맞추어 혈압약 투여를 조절하며 초여과율과 보충액의 주입속도를 정하였다 하더라고 치료가 시작된 후에 주기적으로 산, 염기, 전해질 불균형의 증상이나 수분불균형의 징후를 면밀히 감시하여 필요시 재조정해야 한다.

-치료를 종료하기 위해 인체 밖의 혈액을 신체로 되돌리는 과정은 신체가 적응할 때까지 혈역학적으로 부담을 주는 것이 되므로 모든 과정은 환자의 상태에 맞는 속도로 이루어져야 하며. 카테터 또는 바늘 제거시 무균적으로 시행하고 마지막 순간까지 공기 색전의 위험이 있으므로 주의한다. 카테터 또는 바늘의 삽입부위는 출혈과 감염을 막기 위해 적절한 시간동안 직접 압박 후 멸균드레싱을 적용한다.

-치료를 종료한 뒤 다시 환자의 체중과 혈압, 말초 순환상태, 폐동맥압, 전해질 및 동맥혈가스 검사 등을 시행하여 치료 전 환자의 상태와 비교하고 추후 치료계획을 설정한다