위장관계학 Acute Pancreatitis(급성 췌장염)

[승태(05)]

Acute Pancreatitis(급성 췌장염)

급성 췌장염은 갑작스러운 복통과 혈중 췌장효소치의 증가를 특징으로 하는 췌장의 염증성 질환이다.

급성 췌장염은 합병증이 없이 대부분 저절로 호전되는 경증 췌장염에서부터 중환자실 치료까지 필요한 중증 괴사성 췌장염에 이르기까지 다양하다.

모든 급성 췌장염에서 그 원인을 규명하여 교정하는 것은 췌장염의 재발을 방지하기 위해 매우 중요하다.

 빈도와 사망률

급성 췌장염의 빈도는 영국에서 10만명당 5.4명이고 미국에서는 10만명당 24.2명이며 전세계적으로 알코올 소비의 증가와 진단기술의 발달로 인해 빈도가 증가하고 있다. 우리나라의 경우 1995년에는 10만명당 15.6명이었으나 2000년에는 19.4명으로 증가하였다. 연령별 분포는 40대와 50대에서 가장 많았다. 성별 분포는 30-60대에서는 남성에서, 60세 이상에서는 여성에서 높은 빈도를 보였다. 중년 남성에서 빈번한 이유는 술과 관련된 것으로 생각되며60세 이상의 여성에서 증가되는 이유는 담석 질환과 관련되는 것으로 생각된다.

급성 췌장염은 전체 입원환자의 사망률이 많게는 10% (2-22%)에 이르고 중증 급성 췌장염의 경우에는 사망률이 30%까지 보고되고 있는 등 염증성 질환 치고는 사망률이 매우 높은 질환이다. 발병 첫 2주는 전신 염증반응 증후군과 다발성 장기 부전으로, 2주 이후에는 패혈증과 그에 따른 합병증으로 사망할 수 있다. 최근 치료법의 발달로 급성 췌장염의 사망률은 옛날보다 감소하고 있는 추세이다.

 원인

급성 췌장염의 가장 흔한 원인 두 가지는 담석과 장기간의 지나친 음주이다.

 1) 담석

   담석에 의한 급성 췌장염은 전체 췌장염의 35%를 차지하고 여자에서 더 흔하다. 담낭 담석이 총담관을 따라 내려가다가 췌

   관과 만나는 십이지장 유두부를 통과하는 과정에서 췌장액의 흐름을 막아 급성 췌장염이 일어나게 된다. 담낭 담석이 있는   

   환자의 3-7%에서 담석에 의한 췌장염이 발생한다고 알려져 있고 정상인에 비해 췌장염이 발생할 위험도는 20배 정도이다.

   1cm 이하의 담낭 담석을 가진 환자에서 췌장염의 위험도가 높은 데 이는 작은 담석일수록 담도를 통해 십이지장 유두부로

   내려가기 쉽기 때문이다.

   좌측 CT사진에서 담낭 내에 여러 개의 담석이 보이고 (화살표), 이 담석들로 인해 우측 CT사진의 췌장에 췌장염이 와있다   

   (화살표).

  좌측 담도 내시경 사진에서 담도 끝에 돌이 박혀 있고 이를 절개도로 절개 후 담석을 꺼내는 모습이다. 이와 같은 담도 결석도

  췌장관을 막아 급성 췌장염을 일으킨다.

 2) 알코올

   두 번째로 흔한 원인은 알코올로 급성 췌장염의 원인 중 15-30%를 차지하며 대부분 남자에서 일어난다. 알코올은 췌장의 선

   방세포로 하여금 췌장효소의 합성을 증가시켜 췌장염을 일으키며 보통 하루 80g 이상 (소주 1병 정도)의 알코올을 5-10년

   이상 섭취하면 급성 췌장염이 온다고 알려져 있다. 그러나 술의 종류와 췌장염과는 관계가 없다.

 3) 고중성지방혈증

   1000 mg/dL 이상의 고중성지방수치는 급성 췌장염을 일으킬 수 있으며 급성 췌장염의 1.3-3.8%를 차지한다. 고중성지방혈

   증의 원인으로 선천적 지질대사장애, 비만, 당뇨병, 갑상선기능저하증, 임신, 호르몬 치료 등을 들 수 있다.

 4) 고칼슘혈증

   어떤 원인의 고칼슘혈증도 급성 췌장염을 유발할 수 있다. 칼슘이 췌관내에 침착되어 췌장 실질내의 트립시노겐을 활성화시

   키기 때문으로 알려져 있다. 고칼슘혈증의 가장 흔한 원인은 부갑상선기능항진증이다.

  5) 약물

   급성 췌장염의 약 2-5%는 약물에 의해 발생한다. 급성 췌장염을 일으킬 수 있는 약물로는 AIDS 치료제, 항생제, 이뇨제, 염

   증성 대장질환 치료제, 면역억제제, 칼슘, 여성호르몬 등이 있다. 약물에 의한 췌장염은 대부분 가벼운 경과를 밟으며, 예후

   가 좋은 것으로 알려져 있다.

  6) 외상

   좌상이나 관통상의 형태로 복부외상을 입는 경우 췌장에 손상을 초래하여 급성 췌장염이 유발될 수 있다. 이 경우 급성으로

   췌관의 파열과 췌장성 복수가 생길 수 있고, 췌관 손상이 치유되는 과정에서 췌관 협착이 발생하여 폐쇄성 췌장염에 이르게

   된다. 

  7) 췌장기형

   분할췌는 가장 흔한 췌장의 기형이다. 발생학적으로 췌장의 관은 등쪽 췌관과 배측의 췌관이 정상적으로는 합쳐져야 하는 데

   합쳐져지 못하고 따로 떨어져 있는 것이 분할췌이다. 분할췌가 있게 되면 대부분의 췌장액이 주유두보다 좁은 부유두를 통해

   배액되므로 췌관의 상대적 폐색이 발생하게 되어 동통 및 췌장염을 유발할 수 있다. 그러나 분할췌가 있는 환자의 95%는 무

   증상이므로 정말로 분할췌가 췌장염을 유발하는 지에 대해서는 논란이 있다.

  8) 혈관 질환

    혈관염, 혈전증, 수술중 저혈압, 출혈성 쇽이 있는 경우 췌장에 허혈이 초래되어 췌장염이 생길 수 있다.

  9) 내시경적 역행성 담췌관 조영술 (ERCP)후

    내시경적 역행성 담췌관 조영술은 췌관에 여러가지 조작을 가하게 되므로 ERCP 시행후 무증상의 아밀라제 상승이 35-70%

    의 환자에서 일어난다. ERCP후 고아밀라제혈증과 함께, 상복부 통증, 구토가 있는 경우는 시술에 의한 급성 췌장염을 의심

    해야 하는 데3-5% 정도로 보고되고 있고 젊은 여자에서 흔하며 대부분은 경증 췌장염이다.

  10) 유전성 췌장염

    췌장염은 췌장효소에 관여하는 특정 유전자의 이상에 의하여도 발병할 수 있으며 전체 췌장염의 1% 정도를 차지한다

  11) 원인미상의 췌장염

    병력과 혈액검사, 방사선 검사를 시행하여도 급성 췌장염의 원인을 알 수 없는 경우가 20-30% 정도 된다. 최근 진단 기법의

    발달로 췌장염의 원인을 모르는 경우는 감소하고 있다.

 기전

급성 췌장염은 췌장의 자가소화에 의해 생긴다. 자가소화란 췌장의 단백분해효소가 정상적으로는 장관 내에서 활성화되어야 함에도 어떤 원인으로 췌장 내에서 활성화되어 췌장과 주위 조직을 소화시키는 것을 의미한다. 내독소, 외독소, 바이러스 감염, 허혈, 직접 외상 등이 이들 전 효소를 활성화시키는 것으로 생각되고 있다. 

 증상

갑작스러운 상복부 통증이 급성 췌장염의 주증상이고 90%의 환자에서 나타난다. 5-10%의 환자는 통증을 못 느낀다. 통증은 심하고 지속적이며 꼼짝 못할 정도의 동통이 나타나고 수일 동안 지속되어 응급실을 방문하게 되는 경우가 많다. 특징적으로 통증은 심와부 및 배꼽 주위에 나타나고 종종 등으로 띠 같은 양상으로 방사된다. 복통은 흔히 환자가 바로 누웠을 때 심해지며 상체를 구부리거나 무릎을 굽히는 경우에는 호전된다. 위장관의 운동이 떨어지고 복막염으로 인한 구역, 구토, 복부팽만 등이 흔히 동반된다. 환자는 침체되고 불안해 보이는 경우가 많다.

알코올성 췌장염의 경우에는 폭음 이후 1-3일 정도 경과하여 췌장염이 나타나는 경우가 많고 90%의 환자에서 오심과 구토가 동반된다. 중증 급성 췌장염의 경우 쇽이 오거나 의식을 잃기도 한다.

 신체검진소견

신체검진상 발열, 빈맥, 저혈압 소견이 보일 수 있다. 복부 압통 및 근육 강직은 다양한 정도로 나타날 수 있는 데 심한 통증에 비해서는 현저하지 않은 편이다. 중증 췌장염에서는 복부 팽만이 나타난다. 호흡은 염증 삼출물로 인해 횡경막이 자극되어 얕으며 흉수가 있는 경우 호흡곤란이 있을 수 있다. 복강 내 출혈로 인한 배꼽 주위의 청색 변화 (쿨렌 징후)나 옆구리 부위의 청홍색 변화 (터너 징후)가 나타나기도 한다. 췌장염의 원인이 담석인 경우 담석에 의해 총담관이 막히게 되면 황달이 올수도 있다.

 혈액검사소견

급성 췌장염의 진단은 보통 혈청 아밀라제의 증가로 확인되는 데 정상 상한치의 세배 이상이면 진단이 가능하다. 혈청 아밀라제는 췌장염 발생 6-12시간 이내부터 상승하기 시작하여 3-5일 정도 상승이 지속된다. 그러나 혈청 아밀라제는 타액선질환, 장의 천공이나 경색이 있을 때도 상승할 수 있으므로 이런 질환들이 배제되어야 한다. 그리고 아밀라제치의 상승 정도와 췌장염의 중증도와는 상관 관계가 없다. 혈청 리파제의 상승으로도 급성 췌장염을 진단할 수 있는 데 리파제는 췌장에서만 나오므로 아밀라제와 같이 측정하는 경우 진단율을 높일 수 있고 특히 아밀라제치가 증가할 수 있는 다른 질환과의 감별에 유용하다.

체내 염증을 반영하여 백혈구증가증과 C 반응단백질의 상승이 종종 나타난다. 췌장염이 심한 경우는 후복강 내로의 혈장의 손실로 인해 혈액 농축이 일어나기도 한다. 고혈당증이 흔히 나타날 수 있는 데 이는 인슐린 분비의 감소, 글루카곤 분비의 증가 등에 의한다. 25% 정도에서 저칼슘혈증이 나타난다. 담석에 의한 췌장염인 경우 간기능 검사의 이상이 나타난다.

 방사선검사소견

  1) 복부 단순 촬영

    복부 단순 촬영은 장천공이나 장폐쇄와 같은 복통의 다른 원인을 감별하는 데에 유용하고 급성 췌장염에서 장의 운동이 떨

     어지는 경우가 많아 장마비의 소견이 나타나기도 한다.

  2) 복부 초음파

     급성 췌장염의 경우 복부초음파에서 전체적으로 커져있는 저에코성의 췌장이 관찰된다. 복부 초음파는 담낭 담석을 잘 볼

     수 있기 때문에 담석에 의한 췌장염을 감별할 수 있다. 그러나 췌장염에서는 장마비가 흔히 동반되며 이로 인한 장관 가스

     로 인해 3분의 1의 경우에는 췌장을 제대로 관찰하지 못하므로 복부 초음파의 역할은 제한적이다.

  3) 복부 CT

    복부 CT는 췌장염과 그 합병증의 진단 및 췌장염의 중증도를 판정하는 데 있어 가장 중요하고 정확한 검사이다. 췌장염이  

    의심되는 경우 복부 CT를 반드시 시행하며, 보존적인 치료로 호전이 없는 급성 췌장염과 췌장염에 의한 합병증이 의심되는

    경우에도 시행하여야 한다.

    복부 CT 소견으로 급성 췌장염의 중증도를 판단하며 5단계로 나눌 수 있다.

    A- 정상 췌장에 경증 췌장염이 동반된 경우

    B- 국소적 혹은 미만성의 췌장의 종대가 있으나 췌장 주위에 염증은 없는 경우

    C- B 등급에다가 췌장 주위에 염증이 있는 경우

    D- C 등급에다 하나의 고인 췌장액이 있는 경우

    E- C 등급에다 두 개 이상의 고인 췌장액 혹은 췌장 및 후복막에 가스가 있는 경우

  4) 복부 MRI

   복부 MRI는 CT와 달리 조영제를 사용하지 않으므로 신부전 환자에게도 안전하며 체액을 잘 볼 수 있어 췌장염으로 인한 고

   인 췌장액, 가성 낭종, 괴사, 출혈 등을 잘 볼 수 있다. 그러나 우리나라에서는 췌장염 환자에서 MRI는 보험 적용이 되지 않는

   다.

 경과

급성 췌장염 환자에서 중증 췌장염으로 발전할 수 있는 환자들을 선별하는 것이 중요한 데 중증 췌장염은 높은 사망률을 보이기 때문이다. 호흡부전, 쇼크의 존재, 신부전, 위장관 출혈, 혈액 농축, 고령, 비만이 있는 경우 예후가 나쁘다.
급성 췌장염의 합병증으로 환자는 종종 2-3주 후에 염증성 종괴를 동반하는 데 이는 췌장괴사에 의하거나 농양, 가성 낭종인 경우가 많다. 

 치료

급성 췌장염 환자의 80% 정도는 치료 시작 후 3-7일 내에 저절로 좋아진다. 반면 중증 췌장염에서는 합병증의 발생이 흔하다. 급성 췌장염의 치료는 원인을 제거하고 췌장의 염증 자체를 호전시키는 데에 초점을 맞춘다.

즉 담석에 의한 췌장염은 담석을 제거해주고, 고중성지방혈증에 의한 췌장염은 중성지방수치를 정상으로 만드는 것이다. 급성 췌장염의 가장 중요한 치료는 금식인데 이는 췌장액 분비를 억제하여 췌장을 쉬게 하는 목적이다. 그외 통증의 경감을 위한 진통제의 사용, 혈관내 혈량의 유지를 위한 정맥내 수액제나 교질 용액제의 사용이 주를 이룬다.

경증 췌장염 환자는 수일간 수액요법, 금식을 하다가 유동식부터 시작하여 정상식으로 진행한다. 경구 섭취 재개의 기준은 복통이 해소되고 배고픔을 느끼며 장기 기능 부전이 있다가 호전되는 경우이다. 복부 CT에서 지속적인 염증성 변화와 혈청 아밀라제, 리파제의 상승은 췌장염이 호전되어 수개월까지 지속될 수 있으므로 환자가 무증상이고 배고픔을 느끼면 복부 CT 및 췌장 효소치가 정상이 아니라도 식이진행을 해볼 수 있다.

중증 췌장염은 심장, 폐, 신장 기능의 손상을 동반한 생명을 위협하는 합병증으로 발전할 수 있기 때문에 이러한 합병증을 조기 발견하고 대응하는 것이 중요하다. 췌장염으로 인해 급성 신부전이 온 경우 일시적인 투석이 도움이 될 수가 있고 폐손상이 온 경우 인공호흡기가 필요하다. 따라서 이런 경우 중환자실에서 치료가 필요한 경우가 많다.

중증 췌장염의 경우 금식 치료 기간이 길기 때문에 비경구적 수액요법을 시행하여야 한다. 두 가지 방법이 있는 데 중심정맥관을 통한 영양공급과 췌장을 거치지 않고 경비관을 통해 소장에 바로 영양을 공급하는 경장 영양 공급법이 있다.

일단 괴사성 췌장염으로 발전하면 예방적 항생제의 사용을 권장한다. 급성 췌장염에서 예방적 항생제를 사용하면 패혈증과 이에 연관된 사망률은 20% 정도 줄일 수 있는 것으로 알려져 있다. 따라서 췌장 괴사가 증명된 환자에서는 예방적 항생제의 조기 투여가 추천되며 이는 괴사된 췌장조직의 2차 감염을 방지하여 2차 감염으로 인한 환자 사망을 줄일 수 있다. 이외에 췌장 손상을 감소시키기 위해 가벡세이트 같은 약물을 사용한다.

중증 괴사성 췌장염의 경우 췌장조직에 광범위한 손상과 감염을 일으키는 경우가 많다. 이렇게 되면 괴사된 감염 조직의 제거가 치료를 위해서는 필요한 데 개복수술을 하는 경우도 있고 배액관을 삽입하여 괴사조직을 배액시키기도 한다. 

 췌장가성낭종

췌장 가성낭종은 대개 급성 췌장염 발병후 1-4주후에 나타나는 데 조직, 액체, 조직파편, 췌장효소, 혈액 등으로 이루어지며 급성 췌장염 환자의 15%에서 나타난다. 진성낭종과는 달리 가성낭종은 상피세포를 지니고 있지 않다. 가성낭종은 85%가 췌장의 체부 및 미부에 위치하고 15% 정도가 두부에 위치한다. 가성낭종의 주증상은 등쪽으로 방사되기도 하는 복통이 주증상이다. 중앙부 또는 좌상복부에서 압통성 종괴가 만져질 수 있다. 75%의 환자에서 혈청 아밀라제치가 증가하며 수치의 변동이 심할 수 있다.

가성낭종의 25-40%는 자연치유되나 직경이 6cm 이상이고 6주 이상 지속되는 가성낭종은 배액술을 고려하여야 한다.

=출처. 건국대학병원 소화기 내과 =

[[08]고은실]

하...ㅜㅜ 왜 난 이것에 걸렸는가..ㅜㅠㅜ 금식하긴 하더라구요...ㅋㅋㅋ 치료기간이 5일인데 병원비만 40들고ㅎㅎㅎ 거기다 앞에 입원한 할머니 두분 다 중증크리... 한분 간암 한분 간경화.. 간경화 있던 할머니는 퇴원하는 날 체인스톡호흡크리.. 나 체인스특 호흡을 그때 실제로 봤어요....