신청인은 고령으로 소·대변을 조절하지 못하는 상황으로 도움이 필요하다며 이의신청. 재조사 결과 원처분과 기능상태는 동일하며 노환으로 방광기능이 나빠진 것으로 호전을 기대하기 어려워 인용으로 결정.
⇒ 따라서, 신청인의 주장이 “이유있다” 할 것임
전문요약
사 건 명 : 장기요양 불인정처분 취소 신청
결정내용 : 피신청인이 신청인에게 행한 장기요양 불인정처분은 취소하고 1등급으로 변경한다.
사건요지신청인은 장기요양 갱신인정 신청을 해, 피신청인 공단(이하 “피신청인”이라 한다)은 인정조사를 실시했으며 장기요양등급판정위원회(이하 “등급판정위원회”라 한다)에서 급성기에 해당한다며 장기요양 불인정처분으로 통보했다.
신청인은 고령으로 소·대변을 조절하지 못해 도움이 필요하다며 이의를 제기했다.
결정이유접수된 신청인의 이의신청서와 피신청인의 답변서 및 관계법령에 근거해 살펴본다.
신청인의 주장을 객관적으로 확인하기 위해 공단 소속 직원으로 하여금 현지 방문 조사를 실시한 결과 신청인은 2019년 1월부터 기력저하가 심해져 실내 이동 시 부축을 받아야 했으며, 2019년 5월 중순 잦은 설사 및 고열 증세로 병원 입원해 열흘 정도 요로감염 및 방광의 신경·근육기능장애 진단 및 치료를 받아왔음이 확인된다. 원처분 인정조사 당시 신청인은 완전와상상태로 모든 움직임에 부축도움과, 위생 등 일상생활에 전적인 수발도움이 필요하며 유치도뇨관 삽입 중으로 입원 전·후 신체기능상태의 변화가 있었음이 확인된다. 그러나 인정조사 당시 제출한 의사소견서에서는 의학적 치료가 더 필요하다고 확인되는 등 6개월 이상 일상생활을 스스로 할 수 없는 자로서의 기능상태를 정확하고 객관적으로 판단하기 어렵다는 이유로 급성기 기각 결정한 원처분은 적법·타당하다 할 것이다. 다만, 신청인의 이의신청으로 실시한 재조사 시에도 기력이 회복되지 않고 모든 움직임 및 일상생활에 전적인 수발도움이 필요한 점 등 원처분 시의 심신기능상태와 차이가 없음이 확인돼, 이는 고령의 노인들에게 방광기능장애에 대한 호전가능성이 낮고 이러한 상태상이 고착화됐다고 볼 수 있다 할 것이다.
위의 내용을 종합하면 신청인은 노환으로 인한 방광기능장애로 심신기능상태의 호전가능성을 기대할 수 없어 고착화됐다고 판단되는 바, 신청인의 현재 심신기능상태를 고려해 “기각” 처분은 취소하고 장기요양 1등급으로 인정하는 것이 타당하다 할 것이고 노인장기요양보험 제도의 목적과도 부합된다 할 것이다.