노환으로 기능상태 저하되어 장기요양 도움이 필요하다고 주장하는 경우(인용)

[방문요양]

결정요지

(의결 사항) 인용

신청인은 고령으로 소·대변을 조절하지 못하는 상황으로 도움이 필요하다며 이의신청. 재조사 결과 원처분과 기능상태는 동일하며 노환으로 방광기능이 나빠진 것으로 호전을 기대하기 어려워 인용으로 결정.

⇒ 따라서, 신청인의 주장이 “이유있다” 할 것임

전문요약

• 사 건 명 : 장기요양 불인정처분 취소 신청
• 결정내용 : 피신청인이 신청인에게 행한 장기요양 불인정처분은 취소하고 1등급으로 변경한다.
• 사건요지신청인은 장기요양 갱신인정 신청을 해, 피신청인 공단(이하 “피신청인”이라 한다)은 인정조사를 실시했으며 장기요양등급판정위원회(이하 “등급판정위원회”라 한다)에서 급성기에 해당한다며 장기요양 불인정처분으로 통보했다.
  
  신청인은 고령으로 소·대변을 조절하지 못해 도움이 필요하다며 이의를 제기했다.
• 결정이유접수된 신청인의 이의신청서와 피신청인의 답변서 및 관계법령에 근거해 살펴본다.
  
  신청인의 주장을 객관적으로 확인하기 위해 공단 소속 직원으로 하여금 현지 방문 조사를 실시한 결과 신청인은 2019년 1월부터 기력저하가 심해져 실내 이동 시 부축을 받아야 했으며, 2019년 5월 중순 잦은 설사 및 고열 증세로 병원 입원해 열흘 정도 요로감염 및 방광의 신경·근육기능장애 진단 및 치료를 받아왔음이 확인된다. 원처분 인정조사 당시 신청인은 완전와상상태로 모든 움직임에 부축도움과, 위생 등 일상생활에 전적인 수발도움이 필요하며 유치도뇨관 삽입 중으로 입원 전·후 신체기능상태의 변화가 있었음이 확인된다. 그러나 인정조사 당시 제출한 의사소견서에서는 의학적 치료가 더 필요하다고 확인되는 등 6개월 이상 일상생활을 스스로 할 수 없는 자로서의 기능상태를 정확하고 객관적으로 판단하기 어렵다는 이유로 급성기 기각 결정한 원처분은 적법·타당하다 할 것이다. 다만, 신청인의 이의신청으로 실시한 재조사 시에도 기력이 회복되지 않고 모든 움직임 및 일상생활에 전적인 수발도움이 필요한 점 등 원처분 시의 심신기능상태와 차이가 없음이 확인돼, 이는 고령의 노인들에게 방광기능장애에 대한 호전가능성이 낮고 이러한 상태상이 고착화됐다고 볼 수 있다 할 것이다.
  
  위의 내용을 종합하면 신청인은 노환으로 인한 방광기능장애로 심신기능상태의 호전가능성을 기대할 수 없어 고착화됐다고 판단되는 바, 신청인의 현재 심신기능상태를 고려해 “기각” 처분은 취소하고 장기요양 1등급으로 인정하는 것이 타당하다 할 것이고 노인장기요양보험 제도의 목적과도 부합된다 할 것이다.
  
  따라서 주문과 같이 결정한다.

<노인장기요양보험 웹진 2019년 9월호>