당뇨발괴사

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당뇨발괴사

발에 충분한 혈류가 공급되지 안을 때 나타날 수 있는 초기 증상은 보행 시나, 특히 오르막을 오를 때 종아리에 쥐가 자주 나는 현상이며 하지에 혈류의 공급이 작아질수록 점점 보행 가능 거리가 짧아집니다. 혈관병증이 주인 당뇨 병성 족부 환자에서 발에 주로 나타나는 증상은 발가락이나 발이 검게 변하면서 마르는 건성 괴사가 주요한 특징으로 나타나고 어떤 원인이 되었던 일단 상처가 발생하면 상처가 잘 낫지 않고 수개월 이상 상처가 유지 되는 임상적인 특성을 가집니다.

이 환자 군의 치료는 우선적으로 혈류를 개선 시키는데 목표를 두어야 합니다. 적절한 혈류의 공급은 산소와 백혈구 항생제등 감염조절에 필수적인 물질들을 공급하고 산소, 영양분, 상처치유에 필요한 여러 호르몬 등 상처치유에 필수적인 물질을 공급하는 역할을 합니다. 임상적으로 발과 발목에서 맥박을 촉지할 수 있거나 이동식 핸드 도플러 초음파 검사상 삼상파가 관찰 된다면 발에 충분한 혈류가 공급되는 것입니다.

만약 발과 발목에서 맥박을 촉지할 수가 없거나 이상파 또는 단상파가 도플러 초음파상 관찰된다면 비침습적인 혈류 검사를 시행 합니다. 비침습적 검사중, 족과절-상완 지수(ABI:ankle-brachial index)는 혈관의 석회화가 많이 관찰되는 당뇨환자에서는 믿을 수가 없고 하지의 측정 부위에서 얻을 수 있는 PVR(pulse volume recording)이 믿을 만합니다.

만약 PVR이 10mm이하이면 하지에 허혈이 분명이 있다고 단정 지을 수가 있습니다. 발가락 혈압은 발가락에 분포하는 혈관에는 석회화가 거의 오지 않음으로 믿을 만하며 30mmHg이하이면 허혈이 있다고 판단할 수 있으나 국내 사정상 발가락의 혈압을 측정할 수 있는 혈압계를 구하기는 힘듭니다.

Tc PO2 또한 임상적으로 믿을 만한 허혈 정도를 알려주는 검사방법이나 검사 하는 방법이 번거롭고 국내에 도입된 수가 매우 적고 고가입니다. 그럼으로 일반 정형외과 외래에서 시행해 볼 수 있는 혈관병증의 진단은 도플러 초음파와 혈관 조영술입니다. 당뇨 환자에서는 혈관 석회화로인해 혈관이 딱딱해진 경우에는 맥박이 촉지 되지 않는 경우가 많아 이를 정확히 확인 하기 위해 도플러 초음파 검사를 시행 합니다.

고전적인 혈관조영술은 무릎 이하의 작은 혈관 상태를 파악 하기 쉽고 혈류흐름을 보여 주어 혈관의 기능을 어느 정도 파악 하기 용이 하나 조영제의 사용 양이 많고 (특히 신장의 상태가 좋지 않는 만성 당뇨병환자에서는 신장기능악화의 원인을 제공합니다. 또한 침습적인 검사 방법이라는 점에서 제한이 있습니다. 최근 다 channel을 가진 CT와 MRI를 이용한 동맥조영술이 많이 사용되고 있는 추세인데 이들은 비교적 적인 양의 조영제를 사용하고 덜 침습적이어서 내원 후 혈관의 전반적인 평가에 많이 이용됩니다. 특히 MR 동맥조영술은 신장에 무리를 주지 않아 말기 신장병증이 있는 환자에게 적합합니다. 그러나 혈관병증 당뇨병성 족부 환자들은 대부분 심장에 허혈성 심질환을 가지고 있고 심박조절기를 가지고 있는 경우가 종종 있어 이런 경우 MRI 검사자체가 금기시 됩니다. 만약 환자가 이미 신장 투석을 하고 있는 환자라면 혈관 영술 검사를 시행한 후에 바로 투석을 할 수 있게 스케줄을 조정합니다.

당뇨병 환자만 발생하는 특징적인 혈관병증은 없습니다. 다만 몇 가지 관찰 되는 임상적인 특징이 있습니다. 병리학상에서는 동맥죽상경화증과 동맥중막의 비후가 관찰됩니다.

혈류개선에 대한 치료로 가장 먼저 시행 해야 할 항목은 생활습관의 개선입니다. 대부분 혈관이 막혀 있는 환자는 흡연을 하고 있는 경우가 많음으로 반드시 금연을 시켜야 합니다. 이외에도 엄격한 혈당 조절과 커피, 바나나 등의 혈관을 수축 시킬 개연성이 있는 음식들을 제한 하여야 합니다.

혈관병증이 주병인인 당뇨환자의 경우 발에 괴사가 있다면 매우 심한 통증을 가지고 있게 되며 수개월에서 많게는 1년 이상 통증으로 인한 수면의 장애를 가지게 됩니다. 이러한 통증은 마약성 진통제를 사용하여 도 잘 조절이 되지 않는 경우가 많으며 입원하게 되면 통증에 대한 치료도 동시에 시작 하여야 합니다. 그러나 당뇨환자의 경우 발가락에 건성 괴사가 있어도 신경 병증이 동시에 있는 경우가 종종 있어 괴사에 대한 통증이 약화 되는 경우가 많습니다.

그러나 주로 혈관병증을 가진 환자는 매우 심한 통증을 호소 함으로 이에 대한 전문적인 처치가 필요합니다. 발가락에 괴사가 있으면서 통증을 호소하는 경우의 대부분은 괴사가 발생한 부위와 아직 괴사가 되지 않는 곳의 경계에서 주로 통증을 호소하는 경우가 많습니다. 이 경우 경계부위에 수분의 증발을 막을 수 있으면서 자극이 없는 연고나 국소 마취제가 포함되어 있는 연고를 도포 하는 것이 도움이 됩니다.

혈관확장제로서 효과가 매우 효과가 있어 전세계적으로 인정 되는 약은 아직까지는 없으나 혈관 확장에 도움이 되는 여러 가지 가능성을 배재 할 수 없기에 사용한다. 일반적으로 혈행의 부전으로 인한 발의 괴사는 건성 괴사의 형태로 나타나나 건성 괴사가 근위부로 진행 되다가 어느 정도 혈행이 있는 부분에 이르게 되면 경계를 형성하거나 경계가 있는 부분에서 습성 괴사로 바뀌게 되거나 발가락에 괴사가 있으면서 발가락 굴곡건을 따라 염증이 상부로 진행하여 중족부에 염증과 감염 증상이 발생한 경우를 제외하면 응급으로 괴사된 조직을 절단하거나 제거할 이유가 없습니다. 만약 혈행 부전이 있는 발에 감염이 발생하면 발은 감염이 있는 부위를 중심으로 괴사 진행이 빠르게 나타납니다. 이때는 응급으로 변연절제술을 시행 하여 감염이 상부로 진행되는 것을 막아야 합니다.

약물 치료 이외에 혈관병증에 대한 치료로는 침습적인 방사선 시술을 이용한 풍선 확장술과 스텐트의 삽입이 있고 수술적 치료로는 죽상 경화제거술 및 팻취 성형술, 개재 혈관 이식술등을 사용할 수가 있습니다. 이중 무릎 상부의 경우 풍선 확장술 및 스텐트 삽입술과 인조 혈관 또는 자가 정맥 개재 이식술 모두에서 단, 중 추시 상 우수한 결과를 보이나 무릎 아래 의 경우에는 매우 저조한 결과를 보이며 보통 2-4개월 내에 다시 막히게 됩니다.

지금까지 발표 되었던 연구 결과를 분석 해보면 당뇨환자나 일반 환자의 혈관 개통율은 일반 환자 군과 다르지 않으나 무릎 하부에서의 결과는 혈관 성형술이나 인조 혈관을 이용한 개재 혈관 이식술은 결과가 좋지 않고 그 중 비교적 양호한 경과를 보이는 경우는 자가 정맥을 이용한 혈관 이식술입니다. 혈관내 시술은 동맥의 병변이 짧은 경우(3-5cm)에만 시행 할 수 있습니다. 이보다 길거나 막힌 곳이 다발성이라면 개재 이식술을 시행하여야 합니다. 일반적으로 대복재정맥을 이용한 개재 혈관이식이 합성 혈관 이식물질보다 결과가 우수합니다. 혈관이식술이나 시술은 국소 허혈이 있는 환자에서 시행이 가능하며 특히 대 절단이 고려 되는 환자에서는 항상 혈관이식을 고려 해야 합니다. 일단 발에 혈행의 장애로 인해 발의 괴사나 잘 낳지 않는 상처가 있고 혈관 시술이나 수술적인 치료로 혈류의 개통이 되었다면 말단부의 상처치유는 매우 우수한 결과를 보입니다.

혈류의 재개통이 있은 다음에는 반드시 금연을 시행 하게 해야 하면 복구 혈관의 개방성을 유지하기 위한 약물의 사용에 대해서는 아직까지는 논란이 있지만 사용을 권합니다. 시술이나 수술로서 혈류의 개통일 일어 후 남아 있는 발의 상처에 대한 수술이나 절단술은 4-10일 이후 시행 하여야 합니다. 혈류는 개통이 되었지만 괴사 부위나 허혈이 있었던 부위에 충분히 재혈류화가 되기까지 시간이 필요합니다. 최근 유전자 치료나 기저세포 이식을 이용한 재혈관화가 시도 되고 있고 우수한 결과도 보고 되고 있지만 아직까지 확립된 치료 방법은 아닙니다.

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